1ª Consulta de Enfermagem – Acolhimento Data:

Nome:
Idade: Gênero ( ) Masculino ( ) Feminino Est. Civil: Religião:
Profissão: Grau de instrução:
Endereço:

Queixa principal (QP):

História da Doença Atual (HDA)

História da Doença Pregressa (HPP)

História da Doença Familiar (HDF)

História Imunológica

Alergia ( ) sim ( )não

Quais?
História Alimentar

História Social

Hábitos: ( ) sedentarismo ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Drogas ( ) outros

Hábitos: ( ) Caminhada ( ) Ginástica ( ) outros ( )
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Uso de medicação ( )sim ( ) não
Quais?_____________________________________________________________________________
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Outros dados

Exame Físico

Peso: Altura: IMC:

P abdominal: P. Torácico:
PA: P: R: Tax: HGT:
Ausculta cardíaca:
Ausculta Pulmonar:
Ectoscopia geral:

Docente Acadêmico de Enfermagem

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