CONSULTA FARMACÊUTICA HEC

PERFIL DO PACIENTE
Nome do paciente:
Data e horário da 1ª consulta:
Nome da mãe:
É acompanhado por algum farmacêutico em consultório? ( ) Não ( ) Sim. Onde?
Data de Nasc.: Idade: Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino
Escolaridade: Ocupação:
Telefone: ( ) Peso: Altura: IMC:
Endereço:
Com quem mora?
Limitações: ( ) Nemhma ( ) Locomoção ( ) Fala ( ) Visão ( ) Audição ( ) Outras:
Autonomia na gestão dos medicamentos:
( ) Toma medicamentos sem assistência ( ) Necessita de
lembretes ou de assistência ( ) Não consegue tomar sozinho

Tem cuidador? ( ) Não ( ) Sim

Locais de armazenamento dos medicamentos em casa:

ACESSO AOS MEDICAMENTOS

Setor público Setor pricado Difilcudades de acesso? ( ) Não ( ) Sim
Onde:_______________________ ( ) Farmácias privadas
____________________________ ( ) Farmácias magistrais ______________________________________
______________________________________
____________________________ ( ) Programa "Aqui ______________________________________
____________________________ tem Farmácia Popular ______________________________________
____________________________
______________ ______________________________________
_______________

ANAMNESE FARMACÊUTICA
Queixa principal:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______
Sofre de alguma doença? Quais?____________________________________________________________________
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HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA

IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DA FARMACOTERAPIA

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PLANO DE CUIDADO
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FECHAMENTO

ENCAMINHAMENTO PARA