FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Data: ___/___/_____
Dados Pessoais
Nome:
Endereço:
E-mail:
Telefone: Whatsapp:
Data de nascimento: Idade: CPF:
Estado Civil: Gênero: ( ) F ( ) M
Indicação:
Anamnese
Queixa Principal:

História da afecção atual:

Antecedentes pessoais:

Histórico familiar:

Condições e Hábitos de vida:

Fumante ( )sim ( ) não

Diabete
Neoplasias
Doença Infecciosa
Doenças vasculares
Doença autoimune
Hipercolesterolemia
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Outras doenças
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não Local:________________________
( ) sim ( ) não Qual?________________________
( ) sim ( ) não Qual?________________________
( ) sim ( ) não Qual?________________________
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não Qual?________________________
Alteração hormonal ( ) sim ( ) não Qual?________________________
Portador de marcapasso ( ) sim ( ) não
Placas/pinos metálicos ( ) sim ( ) não Local:________________________
Gestante ( ) sim ( ) não Quantas semanas?_____________
Tem filhos ( ) sim ( ) não Quantos?_____________________
Alergias ( ) sim ( ) não Qual?________________________
Medicamento contínuo ( ) sim ( ) não Qual?________________________
Observações:

Exame físico – Tipo de pele

Classificação do tipo de pele segundo Fitzpatrick: _______

1. Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol;

2. Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol;
3. Pele morena clara – queima (moderadamente)– bronzeia (moderadamente) –
sensibilidade normal ao sol;
4. Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia – sensibilidade
normal ao Sol;
5. Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco sensível ao
sol;
6. Pele negra – nunca queima – totalmente pigmentada – insensível ao sol.

Classificação do tipo de pele segundo Baumann:

( ) Oleosa
( ) Seca
( ) Normal
( ) Pigmentada
( ) Não pigmentada
( ) Sensível
( ) Resistente
( ) Enrugada
( ) Firme

ACNE
Classificação da acne:
Localização anatômica:
Tipo de cicatriz de acne:
Localização anatômica:
Observações:

DISCROMIA
Tipo de discromia:
Localização:
Observações:

ENVELHECIMENTO
Grau e local de envelhecimento:

Observações:
Proposta de Tratamento:
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Termo de responsabilidade

Afirmo que todas as informações relacionadas acima são verdadeiras e que não faltei
com a verdade ou omiti qualquer detalhe que possa trazer desconforto perante o
tratamento e concordo plenamente com avaliação e tratamento protocolado e realizado
pela profissional habilitada, assim tem meu consentimento para a realização dos
procedimentos.

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Assinatura do Paciente

Maringá, ___ de __________ de ______