AVALIAÇÃO TERAPIA

OCUPACIONAL

DADOS DA CRIANÇA

Nome: _
Idade: Data de nascimento: / /
Responsável 1: Profissão:
Responsável 2: Profissão:
Irmãos: ( )Sim ( ) Não ____________
Escola: Série: Turno: _______
Telefones:
Cidade:
Religião:

DADOS ATUAIS

História Clínica:
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Diagnóstico: ______________________________________

Médico Responsável: _______________________________

Queixas principais
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PROBLEMAS DE SAÚDE (alergias, neurológico, ortopédico, cardíaco, digestivo,

respiratório)

TRATAMENTOS

DADOS DO DESENVOLVIMENTO (concepção e gestação / criança planejada /

intercorrências, doenças ou problemas emocionais da mãe / uso de medicação, álcool ou
 outras drogas / realizou pré-natal 1º, 2º ou 3º trimestre / gestação de risco)

De quantos meses (semanas) a criança nasceu? __

Houve intercorrências no parto ou puerpério:
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DESENVOLVIMENTO MOTOR (Coordenação motora global e fina)

Marcos motores:
Sustentar a cabeça Sentar
Engatinhar ________Andar
Perde muito o equilíbrio?
Quando anda ou corre tropeça muito?
Em parquinhos costuma descer escorregador, brincar no balanço, na gangorra?
Sabe usar tesoura?_______Escreve?_______Faz colagens?_____
Pintura? Abotoa? Amarra cadarços?

DESENVOLVIMENTO SOCIOAFETIVO

( )Contato visual ( )Aceita, demonstra e busca carinho ( )Identifica sentimentos

( )Medos ( )Ansiedade ( )Empatia
( )Timidez ( )Chupa dedo? ( )Morde objetos ( )Rói unhas?
( )Range os dentes (bruxismo)

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD´s):

Desempenho, nível de independência e observações:

Uso do banheiro:

Cortar as unhas:

Cortar os cabelos:

Tomar banho:
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Lavar as mãos:
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Higienização após o uso do banheiro:

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Escovar os dentes
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Vestir/Despir:
__________________________________________________
__________________________________________________

Calçar e retirar sapatos:

Alimentação:
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ROTINA ALIMENTAR

Usa copo: ( ) sim ( ) não,

Usa Talheres: ( ) sim ( ) não ( )

Mamou no peito? Se sim, por quanto tempo?

Usou/usa mamadeira? Se sim, quanto tempo?
Usou/usa chupeta? Se sim, quanto tempo?

Onde faz as refeições / nível de

independência:

Tem dificuldade para introduzir sabores ou consistências? Se sim, a que?

HÁBITOS DO SONO

(controle de esfíncter / com quem dorme e em que local) ( )

faz xixi na cama ( )
Usa fraldas ( )
Adormece sozinho ( )

Observações:

COMPORTAMENTOS
( ) Dificuldade em aceitar regras, limites ( )Mudança de rotina

( )Birra ( )Baixo limiar de frustração ( )Heteroagressão ( )Autoagressão

( )Respeita tempo de esperar ( ) Estereotipias

BRINCAR (brinquedos/brincadeiras - hiperfoco / brinca com outras crianças / interage com

outras crianças / compartilha brinquedos ou interesses):

SEXUALIDADE

A criança apresenta alguma curiosidade sexual? Se sim, qual comportamento demonstrado?

Atitude dos pais:

VIDA ESCOLAR

Cores ( ) sim - ( ) não — Números ( ) sim ( ) não

Formas geométricas ( ) sim - ( ) não
Alfabeto ( )sim( ) não
Quebra cabeças ( ) sim - ( ) não
Reconhece/escreve seu nome ( ) sim - ( ) não
Presta atenção em histórias ( ) sim - ( ) não

SENSORIAL (tátil, gustativo, visual, auditivo, olfativo, vestibular,

proprioceptivo) Hipersensibilidade:
Hiposensibilidade:
Aversão a algum estímulo:

Busca:

Diagnóstico terapêutico ocupacional (segundo exigência do CREFITO):

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Objetivos:

Data:

Terapeuta Ocupacional
CREFITO