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IDENTIFICAÇÃO
Nome do
informante/parentesco:__________________________________________________
Nome da
criança:______________________________________________________________
DN:____/____/____ Idade_____ Sexo _____ Peso_______
Mãe_______________________________ Idade:_____ Prof:_______ Escol:_____
Pai:_________________________________ Idade:_____ Prof:_______ Escol:_____
Endereço: _________________________________________ Tel ______________
Procedência:_________________________________________________________
QP:________________________________________________________________
HDA:________________________________________________________________
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COMUNICAÇÃO
Área verbal: ( ) inferior aos 18 meses de idade (apenas balbucios) / ( ) superior aos 18
meses (no mínimo palavra-frase)
A criança segura o rosto do adulto para fazê-lo olhar em determinada direção?
A criança pega na mão do adulto como se fosse uma ferramenta para abrir/alcançar
algo?
A criança atende quando chamado pelo nome?
Repete a última palavra ou frase imediatamente ouvida (ecolalia)? Se sim, dê exemplos.
SOCIAL
Em que idade ocorreram os primeiros sorrisos?
Apresentou orientação da cabeça para a face do adulto quando este falava/brincava com
ele(a)? ( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente.
Sorriso espontâneo a pessoas familiares? ( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente
Sorriso espontâneo a pessoas não familiares? ( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente
Sorriso em resposta ao sorriso de outras pessoas? ( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente
Variação na expressão facial (contentamento, frustração, surpresa, constrangimento?
( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente
Expressão emocional apropriada ao contexto? ( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente
Carinhoso? ( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente
Compartilha atividades prazerosas com outras pessoas? ( )Sim ( )Não
( ) Ocasionalmente
Demonstra preocupação se os pais estão tristes ou doentes/machucados? ( )Sim
( )Não ( ) Ocasionalmente
ATENÇÃO COMPARTILHADA
Mostra, traz para perto do rosto do parceiro ou aponta objetos/eventos de interesse
variados apenas para compartilhar?
( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente. Dê exemplos.
Olha para onde o outro aponta? ( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente. Se sim, em quais
situações? (área de interesse ou aleatório)
Responde aos convites para brincar? ( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente. Se sim, a
quais tipos de brincadeira?
RESPOSTA/INICIATIVAS SOCIAIS COM OUTRAS PESSOAS
Iniciativa de aproximação ou interesse em outras crianças? Se sim ou ocasionalmente, é
somente com as mais familiares, ou com qualquer criança? Exemplos.
Responde, mas não toma inciativa. ( )Sim ( )Não ( ) Ocasionalmente. Exemplos.
Fica intensamente ansioso (a) quando na presença de pessoas não familiares? ( )Sim
( )Não ( ) Ocasionalmente. Exemplos.
Ignora ou evita de forma persistente este contato - não familiares ? ( )Sim ( )Não
( ) Ocasionalmente
Agride de forma persistente? Auto e Heteroagressão? Exemplos
SENSORIAL
Seu filho parece se incomodar com sons altos, ou determinados barulhos
(ventilador, liquidificador, locais barulhentos, sons agudos)?
Seu filho parece buscar por sons (procura sempre pelos sons mais altos)?
Seu filho se incomoda com determinadas texturas de roupas? Com etiquetas?
Mangas compridas?
Seu filho se incomoda com meias, calçados, manga longa?
Seu filho tem resistência a texturas do tipo: Gelatinosa, Viscosa, Úmidas,
Melequentas ou outras?
Seu filho parece se incomodar com a claridade ou luzes diversas?
Seu filho parece se incomodar com o contato físico (abraço, beijo, toques)?
Seu filho apresenta restrição com algum sabor? Ou resistência em experimentar
alimentos novos?
ROTINA
Fale-me sobre o dia do(a) filho(a) desde o momento em que ele(a) se levanta até o
deitar e dormir.
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_____________________________________________________________________
Fale-me sobre sua rotina de um final de semana.
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Normalmente, quem cuida/disciplina seu(sua) filho(a):
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Quais métodos você acha que foram mais eficazes para disciplinar/educar sua criança
(usar recompensas, retirar privilégios, isolar, bater, etc?)
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Como seu filho reage à disciplina?
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AUTONOMIA
Come sozinho? Com qto tempo Calça o sapato sozinho?
iniciou?
ALIMENTAÇÃO
Como foi a introdução alimentar? Alguma seletividade? Houve várias tentativas de
apresentação do alimento?
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Como é a rotina de alimentação? Sentam-se a mesa, em família? Uso de telas nesse
momento? Algum alimento, textura de maior preferência:
- café da manhã
- lanche da manhã
– almoço
- lanche da tarde
- jantar
SONO
Como é a rotina que antecede as 2 horas do seu filho dormir? Como é a rotina da casa
a noite? Telas a noite?
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_____________________________________________________________________
Que horas o seu filho está na cama para dormir? _____________________________
Que horas ele dorme? ___________________________________________________
Que horas ele acorda? __________________________________________________
Onde ele dorme? Muda de leito na madrugada? ______________________________
Tem fragmentações no noturno ou sonecas? _________________________________
Ele desperta naturalmente ou precisa ser acordado? ___________________________
Ele ronca ou faz algum movimento anormal enquanto está dormindo? _____________
Ainda faz sonecas? (tempo e horários) ______________________________________
_____________________________________________________________________
BRINCAR
Se interessa por brincar? Quais os brinquedos e atividades favoritas?
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Manipula vários objetos/brinquedos? ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente. Exemplos
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Forma de exploração:
. Predominantemente típica. Exemplos:______________________________________
Predominantemente atípica (interesse em cheiro ou movimento dos objetos, interesse
por partes dos objetos e não pelo objeto inteiro, atividade repetitiva - alinhar, girar
objetos, sem função aparente). Exemplos:
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BRINCADEIRA FUNCIONAL:
Opera consistentemente objeto/brinquedos (aperta/gira; botões; teclas; abre/fecha
tampas; coloca/retira objetos de um recipiente)? ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente.
Exemplos. ___________________________________________________________
Dá a função correta do brinquedo? (carrinho, blocos, massinha e outros).
ESCOLA
Quando começaram as dificuldades escolares da sua criança? A família relaciona
essas dificuldades a algum fato?
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De que forma este problema da dificuldade de aprender de seu (sua) filho(a) afetou
sua família? Quais foram e quais são as atitudes do casal diante dessas dificuldades?
A própria família procurou ajuda ou a escola encaminhou? Até o momento, quais
medidas foram tomadas para lidar com as dificuldades do(a) seu(sua) filho(a)?
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Como foi o processo de alfabetização de seu (sua) filho(a)?
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Em relação à leitura, à escrita e ao cálculo como seu(sua) filho(a) se encontra?
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O que os professores dizem a respeito das dificuldades de seu (sua) filho(a)? Tem
algum dado sobre o que está acontecendo com ele em sala de aula?
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_____________________________________________________________________
Como é o comportamento de seu(sua) filho(a) ao fazer as lições?
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_____________________________________________________________________
E como vocês reagem?
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Você está satisfeito(a) com o programa escolar atual de seu filho? Sim ( ) Não ( )
SEU FILHO
Gosta da escola? ( ) sim ( ) não
Gosta dos professores? ( ) sim ( ) não
Bom relacionamento com os colegas? ( ) sim ( ) não
É organizado [material escolar e/outros] ( ) sim ( ) não
Faz uso do lápis ( ) sim ( ) não
Faz uso da caneta ( ) sim ( )não
Liste os problemas escolares que o(a) aflijam:
Qualidades:
Habilidades:
HISTÓRIA GESTACIONAL:
Gesta:______ Para:______ Abortamento: ______ Causa:_______________________
Idade da mãe na concepção________ Idade do pai na concepção __________
Concepção planejada? ( )sim ( )não Desejada? ( ) sim ( ) não
Utilizava método anticoncepcional? ( )sim ( )não Qual?
________________________________________________________________
Realizou tentativa de aborto? ( )sim ( )não Como?
_______________________________________________________________
Pré-natal ( )sim ( )não Onde?
_______________________________________________________________
A partir do ____mês de gestação. Regularmente? ( ) sim ( ) não
Quantas consultas? ____________________________________________________
Tomou ácido fólico e vitaminas:___________________________________________
Gravidez de risco ( ) Não ( ) Sim Qual?
_________________________________________________
Infecções: ( ) sífilis ( ) HIV ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) citomegalovírus ( ) herpes
( ) Zika vírus ( ) outros
No caso de suspeita de infecção congênita, descreva sorologias/exames realizados na
gestação e parto:
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tratamentos realizados na gestação:
(nos casos de sífilis, descrever tratamento da mãe e parceiro e, nos casos de HIV,
especificar qual antirretroviral foi utilizado)
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_____________________________________________________________________
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Uso de drogas ( ) sim ( ) não Qual? Em que fase da gestação? Como está
atualmente?
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Outras informações sobre a gestação:
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Dados de Parto:
Local:_______________________ Parto: ( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) gemelar
Triagens Neonatais:
Triagem Metabólica: ( ) não ( ) sim :
Resultado:____________________________________________________________
HPP: Há algum tipo de problema médico que acometa seu filho atualmente? Caso
positivo, explique:
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Internação/acidente/cirurgias? Idade? Período de internação?
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Exames/acompanhamento que fez?
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Sua criança não vai à escola frequentemente por causa da doença? Quantas vezes
faltou este ano?
_ sustenta a cabeça
_ balbucia
_ demonstra reciprocidade
_ engatinha
_ pega brinquedos
_ ajuda no vestir-se
_ nomeia desenhos
_ copia comportamentos
_ anda de forma equilibrada, corre, sobe escadas, anda para trás, chuta e arremessa
bola
_ entende o que fazer com utensílios comuns como colher, telefone, escova de
cabelo.
_ conta até 10
CONCLUSÃO:
1-Cognitivo: ________________________ 2-Neuromotor:_______________________
3-Convulsões: ______________________ 4-Sensorial: ________________________
5-Comportamento:___________________ 6-Sindromes:________________________
HD:
TEA
CID 10 - F84 – Transtornos globais do desenvolvimento (TGD)
CID 10 - F84.0 – Autismo infantil;
CID 10 - F84.1 – Autismo atípico;
CID 10 - F84.2 – Síndrome de Rett;
CID 10 - F84.3 – Outro transtorno desintegrativo da infância;
CID 10 - F84.4 – Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a
movimentos estereotipados;
CID 10 - F84.5 – Síndrome de Asperger;
CID 10 - F84.8 – Outros transtornos globais do desenvolvimento;
CID 10 - F84.9 – Transtornos globais não especificados do desenvolvimento.
TDAH
CID 10 - F90 Transtornos hipercinéticos
CID 10 - F90.0 Distúrbios da atividade e da atenção
CID 10 - F90.1 Transtorno hipercinético de conduta
CID 10 - F90.8 Outros transtornos hipercinéticos
CID 10 - F90.9 Transtorno hipercinético não especificado
CID 11 - 6A05 – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
CID 11 - 6A05.0 – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade predominante
desatento;
CID 11 - 6A.05.1 – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
predominantemente hiperativo-impulsivo;
6A05.2 – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, apresentação combinada;
6A05.Y – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, outra forma de
apresentação;
6A05.Z – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, apresentação não
especificada;
CD:
Exames Lab:___________________________________________________________
Exames imagem: _______________________________________________________
Avaliações: ___________________________________________________________
Terapias:
Terapia com Análise com Comportamento Aplicada – ABA – 20 horas semanais. O
tratamento deverá ser realizado em ambiente natural de socialização da criança.
O paciente precisa de 3 a 5 supervisões pela analista de comportamento.
Atividade física