EDUCAÇÃO INCLUSIVA - 2023

ESCOLA :_____________________________________
TELEFONE:___________________
Endereço:__________________________________________
ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO
Professora: ____________________________

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome do aluno (a): _______________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________________________________________________
Idade: ____________ Anos
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Endereço: Rua:__________________________________________________________________
Nº:__________________ Bairro:_________________________________
Telefones do responsável: _________________________________________________________
1.2. FILIAÇÃO
Pai: ___________________________________________________________________________
Idade:__________________________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________________________
Local de Trabalho: _______________________________________________________________
Telefone:_______________________________________________________________________
E-mail:_________________________________________________________________________

Mãe:__________________________________________________________________________
Idade:_________________________________________________________________________
Profissão:______________________________________________________________________
Local de Trabalho:_______________________________________________________________
Telefone:______________________________________________________________________
E-mail:________________________________________________________________________

Obs: No caso de haver madrasta ou padrasto incluir os mesmos dados que, pai e mãe.
1.3. Religião da Família: ( ) Católica ( ) Evangélica ( ) Outros:____________________
É praticante? ( ) SIM ( ) NÃO

2. HISTÓRICO FAMILIAR
2.1. Quantos filhos você tem?_____________________
Meninos:________________________ Idade:______________________
Meninas:________________________ Idade:______________________
2.2. Algum filho adotivo? ( ) SIM ( ) NÃO
2.3.Faleceu algum filho(a)? ( ) SIM ( ) NÃO
Com que idade:________________
Causa: _____________________________________________________________________

2.4. Alguém da família faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiatra:

( ) SIM ( ) NÃO

Quem: ______________________________________________________________________

Por quê?____________________________________________________________________
Concluiu o tratamento?
( ) SIM ( ) NÃO
2.5. Houve alguma tentativa ou mesmo suicídio na família? ( ) SIM ( ) NÃO

2.6. Houve alguma tentativa ou mesmo homicídio na família? ( ) SIM ( ) NÃO

2.7. Há alguém dependente químico na família? ( ) SIM ( ) NÃO

Quem?______________________________________________________________________
Em que? ( ) Álcool ( ) Fumo ( ) Droga Outros:
2.8. Como é a convivência dos pais entre si?
( ) BOM ( ) RUIM ( ) REGULAR
2.9. Os pais são separados? ( ) SIM ( ) NÃO
2.10. Constituíram outras famílias? ( ) SIM ( ) NÃO

2.11. Hábitos familiares:

Sempre Algumas vezes Raramente Nunca

Leem livros
Leemjornais
Leem revistas
Frequentam cinema
Acessa Internet
Assiste TV

3.0. HISTÓRICO DE VIDA DA CRIANÇA

CONCEPÇÃO
3.1. A criança foi desejada? ( ) SIM ( ) NÃO

Idade da Mãe: ____________________ Anos:__________________________

Idade do pai:_____________________ Anos:__________________________

3.2.Os pais tinham alguma expectativa em relação ao sexo do bebê? ( ) SIM ( ) NÃO

3.3.Duração da gestação:_________________ Fez Pré Natal? ( ) SIM ( ) NÃO

3.4. Como foi o parto? ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps

3.5. Houve alguma complicação durante o parto? ( ) SIM ( ) NÃO

3.6. Foi necessário utilizar algum recurso?( ) SIM ( ) NÃO

( ) Oxigênio ( ) Ressuscitador ( ) Transfusão de sangue ( )Outros
 3.7. A mãe apresentou algum problema durante a gravidez? ( ) SIM ( ) NÃO

( ) Emocional ( ) queda mês ( ) medicamento controlado ( ) infecção

( ) rubéola ( ) sarampo ( ) toxoplasmose ( ) outros

3.8. A criança apresenta algum problema de saúde?( ) SIM ( ) NÃO

Qual?
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3.9. Toma ou já tomou algum remédio controlado? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual?_______________________________________________________________________

3.10. A criança faz ou já fez algum tipo de tratamento? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual?_______________________________________________________________________

Continua o tratamento? ( ) SIM ( ) NÃO

4.0. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

4.1. Com quanto tempo:

Sustentou a cabeça: ____ meses Sentou:_______________________________
Engatinhou:___________________________ Andou:________________________________
Depois que começou a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? ( ) SIM ( ) NÃO
Qual?_______________________________________________________________________
Aceitou alimentos sólidos? ( ) SIM ( ) NÃO

Deixou de ser amamentada? ( ) SIM ( ) NÃO

Se SIM, por qual razão_________________________________________________________
4.3. Linguagem
Começou a falar com que idade? _______________________________________________
Depois que começou a falar parou de fazê-lo em alguma ocasião? ( ) SIM ( ) NÃO

Fala corretamente? ( ) SIM ( ) NÃO

Troca ou omite letras? ( ) SIM ( ) NÃO

Gaguejou ou gagueja? ( ) SIM ( ) NÃO

Com que idade controlou a urina durante o dia?___________________________________

E a noite?___________________________________________________________________
Com que idade controlou as fezes durante o dia? _________________________________
E a noite?___________________________________________________________________
Como foi educado para adquirir o controle?
( ) Foi orientado ( ) Não foi orientado ( ) Conseguiu sozinho
COMPORTAMENTOS E HÁBITOS

5.1. Como é o seu comportamento: Em casa

Com sua mãe?
( ) CARINHOSO ( ) AGRESSIVO ( ) RAZOÁVEL
Com seu pai?
( ) CARINHOSO ( ) AGRESSIVO ( ) RAZOÁVEL

Com os irmãos
( ) CARINHOSO ( ) AGRESSIVO ( ) RAZOÁVEL

Na escola?
( ) CARINHOSO ( ) AGRESSIVO ( ) RAZOÁVEL
( ) NÃO OBEDEÇE REGRAS
Na casa de parentes?
( ) CARINHOSO ( ) AGRESSIVO ( ) RAZOÁVEL

Brincando com os colegas?

( ) CARINHOSO ( ) AGRESSIVO ( ) RAZOÁVEL

Em festas?
( )BOM ( ) AGRESSIVO ( ) RAZOÁVEL

Na casa de pessoas amigas?

( ) CARINHOSO ( ) AGRESSIVO ( ) RAZOÁVEL

5.2. Compartilha brinquedos?

( ) SIM ( ) NÃO
5.3. Gosta de brincar com outras crianças?
( ) SIM ( ) NÃO
De que idade?________Preferência por sexo: ( )masculino ( ) feminino
5.4.Tem preferência por algum tipo de brincadeira? ( ) SIM ( ) NÃO
Qual?______________________________________________________________________

5.5 Têm algum tique? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual?_______________________________________________________________________

5.6 A criança dorme durante o dia? ( ) SIM ( ) NÃO

5.7 Como é seu sono: Durante o dia? ( ) TRANQUILO ( ) AGITADO

E a noite?( ) TRANQUILO ( ) AGITADO

5.8 A criança possui independência em seus hábitos diários? Como:

Hábitos Sim Não Ás vezes

e Escovar os dentes
Dormir
Acordar
Estudar
Ir à escola
Tomar banho
Brincar
 5.9 Tem curiosidade sexual? ( ) SIM ( ) NÃO

5.10 Faz perguntas sobre:

() Nascimento ( ) Órgãos genitais ( ) Sexo ( ) Outros

Como: _____________________________________________________________________

5.11 Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?

____________________________________________________________________________

5.12 Quando a criança faz algo que não é aceitável pelos pais, existe algum tipo de
punição?
( ) SIM ( ) NÃO
Qual?
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6.0 CONDIÇÕES SÓCIO – ECONÔMICAS

6.1 Mora em casa:

( ) Própria ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Emprestada
6.2 Quantos cômodos tem sua casa?____________________________________________
Para quantas pessoas?_______________________________________________________
6.3Renda familiar em salários mínimos
( ) Menos de 1 salário mínimo ( ) 1 salário mínimo ( ) Mais de um salário mínimo.
6.4. Possui convênio médico? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _____________________________________________________________________

7.0 . Assinale abaixo, quais objetos que sua família possui:

Objetos Não possui Possui 1 Possui 2 Possui 3 ou mais

Automóvel
Moto
Bicicleta
DVD
Geladeira
Máquina de lavar roupas
Tanquinho
TV
Telefone fixo
Telefone celular
Computador
Vídeo Game
Banheiro

8.0. INFORMAÇÕES ESCOLARES

8.1.Quanto tempo estuda nesta escola?___________________________________________

8.2.Estudou em outras escolas antes?( ) SIM ( ) NÃO
8.3.Quais?___________________________________________________________________
8.4 Atitudes dos pais em relação à escola:
___________________________________________________________________________
8.5.Vêm sempre à escola? ( ) SIM ( ) NÃO
8.6.Consideram parceiros da escola? ( ) SIM ( ) NÃO
8.7.Qual o nome da atual professora do seu filho(a)?
____________________________________________________________________________
9.0 . Observações ou laudos que não constam nesta anamnese e julga ser importante.
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10.0 Reações emocionais do(s) entrevistados durante a entrevista.
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Itamaraju, ______ de ________________________ 20____

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Assinatura do responsável pelas informações