ANAMNESE PARA OS PAIS DE PACIENTES INFANTIS OU ADOLESCENTES

IDENTIFICAÇÃO
Nome completo da criança: ___________________________________________________ Início avaliação: ____/____/____
Data de nascimento: ____/____/____ Idade: _____a _____m Sexo: ( ) M ( ) F
Naturalidade :___________________________________________ Escolaridade: _____________________ (______ anos)
Histórico de repetência: Sim ( ) Não ( ). Em que série?_____________________ Número de vezes: __________________
Dominância manual: _____________________________________________________________________________________
Encaminhado por: ______________________________________________ Especialidade: ___________________________
Motivo do encaminhamento: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO
Rua: _______________________________________________________ Nº: ____________ Complemento: ______________
Bairro: _____________________________ CEP: _______________ Cidade: ______________________________ UF: _____
Telefone residencial: __________________________________ Telefone celular: ____________________________________
Fax e/ou e-mail: ________________________________________________________________________________________

DADOS FAMILIARES
Nome completo do pai: ___________________________________________________________ Idade: _________________
Ocupação:____________________________________________________ Escolaridade:_____________________________
Nome completo da mãe: _______________________________________________________ Idade:_____________________
Ocupação:____________________________________________________ Escolaridade:_____________________________
Estado civil dos pais: casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( )
Outro: ______________________________________Se casados, há quanto tempo: _______________________________
Seu filho(a) vive com os pais biológicos? ( ) sim ( ) não

Se a criança não mora com nenhum dos pais, qual a razão: _____________________________________________________
Se os pais são separados ou divorciados, que idade tinha a criança quando a separação ocorreu? _______________________
Quem tem a guarda da criança? Pai ( ) Mãe ( ) Guarda compartilhada ( )Outro: ________________________________
Nome do padrasto / madrasta: ________________________________________________________ Idade: _____________
Ocupação: ___________________________________________________________________________________________

Esta criança foi adotada? ( ) sim ( ) não. Se sim, quando? ____/____/____

Problemas de Saúde na família? ( ) sim ( ) não. Qual Membro?________________________________________________
Qual(is) doenças?_______________________________________________________________________________________
Informante deste formulário: Mãe ( ) Pai ( ) Madrasta ( ) Padrasto ( ) Outro:

Lista de todas as pessoas que moram na casa onde vive a criança

Nome Relação com a criança Idade

Irmãos que moram fora de casa

Nome Cidade Idade

Primeira língua falada em casa:___________________________ Outras línguas faladas em casa:_____________________

Se a primeira língua do seu filho não é português:

Primeira língua da criança: _____________________________Idade que ela aprendeu português:______________________
MEDICAÇÕES
Liste todos os medicamentos que o seu filho está tomando atualmente:
Medicação Finalidade Dosagem Horário Data de início

LISTA DE CHECAGEM DO COMPORTAMENTO GERAL

Marque um X ao lado do comportamento que você acredita que seu filho apresenta em um nível excessivo ou exagerado
quando comparado com outras crianças da mesma idade.
Área Aspecto X Descrição

Pesadelos

Problemas para dormir

Hábitos alimentares e
de sono Come pouco

Come excessivamente

Prefere ficar sozinho

Excessivamente quieto ou tímido

Mais interessado em objetos do que em pessoas

Dificuldade em fazer amigos

Provocado por outras crianças

Provoca, ameaça intimida outras crianças

Não procurado para estabelecer vínculo de amizade por

seus pares
Desenvolvimento Dificuldade em ver o ponto de vista de outra pessoa (se
Social colocar no lugar do outro)

Não tem empatia com os outros

Confia demais nos outros

Não aprecia o humor

Teimoso

Facilmente Irritável, brava ou ressentida

Birras frequentes

Bate nos outros

Joga ou destrói coisas

Mente

Rouba
Comportamento
Discute com os adultos

Baixa tolerância a frustração

Comportamento desafiador

Foge

Necessita de muita supervisão

 Impulsivo (faz as coisas sem pensar)

Pouca noção do perigo

Falta a escola

Perigoso para consigo mesmo ou com outros

Machuca-se propositalmente

Fala sobre se matar

Medos incomuns, hábitos ou maneirismos

Parece depressivo

Chora com frequência

Excessivamente preocupado e ansioso

Demasiadamente preocupado com detalhes

Demasiadamente apegado a certos objetos

Não afetado por conseqüências negativas

Abuso de drogas

Abuso de álcool

Sexualmente ativo

Problemas de controle vesical / enurese (não durante

convulsão)

Pouco controle esfincteriano / encoprese (se suja)

Tiques motor ou vocal

Reação exacerbada ao barulho

Outras
Reação exacerbada ao toque
dificuldades

Sonha acordado excessivamente e fantasia a vida

Problemas com olfato e paladar

Pouca coordenação motora fina

Habilidades
motoras
Pouca coordenação motora ampla

PROCESSO DE ESCOLARIZAÇÃO
Seu filho tem um método de ensino modificado? Sim ( ) Não ( )
Tem atendimento individualizado na escola? Sim ( ) Não ( )

Você está satisfeito com o método de ensino atual do seu filho? Se não, por favor, explique:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

O seu filho já foi reprovado? Não ( ) Sim ( ) (indique a série _______________________)

O seu filho está em alguma classe de educação especial? Não ( ) Sim ( )
Se sim, por favor, descreva: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Seu filho tem sido suspenso ou expulso da escola? Não ( ) Sim ( )
Se sim, por favor, descreva: _______________________________________________________________________________
Seu filho tem recebido auxílio de professor particular: Não ( ) Sim ( )
Se sim, por favor, descreva: _______________________________________________________________________________
Descreva brevemente as dificuldades na escola ou na sala de aula, se aplicável: _____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

HABILIDADES COGNITIVAS
Classifique as habilidades cognitivas de seu filho em relação a outras crianças de mesma idade.
Acima da média Na média Abaixo da média Dificuldades severas
Fala
Compreensão da Fala
Resolução de Problemas
Span de atenção
Habilidades de Organização
Recordação de eventos
Recordação de Fatos
Aprendizagem a partir de experiências
Entendimento de conceitos

Liste alguma dificuldade específica (marque com um X)

Dificuldades de articulação
Dificuldades em encontrar palavras para expressar seus desejos
Fala desorganizada
Fala agramatical
Fala infantilizada
Aprendizagem lenta
Esquece de fazer as coisas
Distrai-se facilmente
Esquece freqüentemente das instruções
Perde freqüentemente os seus pertences
Dificuldade em planejar tarefas
Não prevê as conseqüências das ações
Pensamento lentificado
Dificuldade em lidar com dinheiro ou com a matemática
Pouca noção temporal

Descreva brevemente alguma outra dificuldade cognitiva que o seu filho apresenta:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Descreva alguma habilidade especial que seu filho apresenta:

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO
Sua criança nasceu: ( ) A termo ( ) Prematuro ( ) Tarde Período de gestação (meses/semanas): _____________________
Tipo de parto: ( ) Normal ( ) Cesariano Uso de fórceps: ( ) Sim ( ) Não
Peso ao nascer: __________ Duração do parto: ____________ Período de hospitalização: ___________________________
Local do nascimento: ____________________________________________________________________________________
Houve alguma complicação durante o parto (exemplo, sofrimento fetal, problemas respiratórios, cordão ao redor do pescoço)?
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Alguns desses eventos ocorreram com a criança na hora do nascimento:
( ) Azul no nascimento ( ) Oxigenação exigida ( ) Icterícia
( ) Fototerapia ( ) Cirurgia(s) ( ) Outros
Qual(is) outro(s): _______________________________________________________________________________________
Usou medicação pela criança logo após o nascimento: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual(is) e por qual(is) motivo(s): _________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Eventos que ocorreram com a mãe na gestação:
( ) Acidente ( ) Uso de álcool ( ) Uso de cigarro
( ) Uso de drogas ilícitas ( ) Doenças ( ) Desnutrição
( ) Problemas psicológicos ( ) Uso de medicamentos (prescritos ou não): _____________________________
( ) Outros problemas: ___________________________________________________________________________________
Durante a infância, seu filho(a) teve problemas com:
( ) Amamentação ( ) Cólicas ( ) Choro
( ) Sono ( ) Alimentação ( ) Vômitos
( ) Perda de peso ( ) Parada respiratória ( ) Problemas de crescimento
( ) Outro(s)
Descreva melhor esse(s) problema(s): ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Alguns dos itens que seguem estiveram presentes (com grau de significância) durante a infância os primeiros anos de vida?
Raramente quieto ou inativo
Não gosta de colo ou afago
Pouco alerta
Dificuldade para se acalmar
Cólicas
Excessivamente inquieto
Sono excessivo
Pouco sono
Batidas na cabeça
Explora tudo o tempo todo
Excessivo número de acidentes em comparação com outras crianças

Por favor, indique a idade aproximada em que seu filho apresentou pela primeira vez os comportamentos que seguem,
marcando na coluna apropriada. Marque “nunca” se seu filho nunca mostrou o comportamento listado.
Cedo Na média Tarde Nunca
Sorrir
Rolar
Sentar sozinho
Gatinhar
Caminhar
Correr
Balbuciar
Primeiras palavras
Sentenças
Amarrar os calçados
Vestir-se sozinho
Comer sozinho
Controle diurno da urina
Controle noturno da urina
Controle de fezes
Andar de triciclo
Andar de bicicleta

Histórico Médico
Qual(is) as especialidades médicas que já utilizou e porquê? _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Hospitalização: ( ) sim ( ) não. Por quê? Quando? ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Dificuldades visuais: Sim ( ) Não ( ) Descreva: _____________________________________________________________
Data da última avaliação da visão: __________________________________________________________________________
Dificuldades auditivas: Sim ( ) Não ( ) Descreva: ___________________________________________________________
Data da última avaliação de audição: _______________________________________________________________________
Outros diagnósticos e/ou problemas médicos/ psicológicos (uso de substâncias): _____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Marque as doenças e condições que seguem, que seu filho já teve:

Doença (condição) Data Idade Descreva
Sarampo, rubéola, caxumba, catapora e/ou coqueluche
Difteria
Meningite e/ou encefalite
Pneumonia
Febre alta, convulsão e/ou perda da consciência
Alergia e/ou envenenamento
Ferimentos na cabeça, fraturas e/ou quedas
Hospitalizações e/ou cirurgias
Otites
Paralisias
Dores de cabeça severas e/ou enxaqueca
Febre reumática
Tuberculose e/ou doenças pulmonares
Doenças ósseas e/ou articulares
Doenças sexualmente transmissíveis
Distúrbios nutricionais e/ou anemia
Icterícia
Diabetes
Câncer
Hipertensão arterial e/ou doença cardíaca
Hemorragia
Eczemas, picadas e/ou problemas de pele
Abuso (físico, emocional, sexual)
Hepatite

Quais as avaliações e/ou tratamentos prévios que seu filho já fez? (listar a conduta de tratamento, a abordagem, o tempo de
tratamento e o profissional):
Avaliação Data Observações
Psiquiátrica
Psicológica
Neuropsicológica
Educacional (psicopedagogia)
Fonoaudiológica

Exames Complementares
Exames Data Resultados
EEG
SPECT
TC crânio
RNM
Punção Lombar
Outros
Recentemente, há fatores de estresse que podem contribuir para as dificuldades de seu filho:
Fatores de estresse Sim Não Quando Observações
Separação ( ) ( )
Novo casamento ( ) ( )
Aumento da família ( ) ( )
Doença de um familiar ( ) ( )
Mortes ( ) ( )
Cirurgias ( ) ( )
Acidentes ( ) ( )
Mudança de residência ( ) ( )
Mudança de escola ( ) ( )
Perda/Mudança de trabalho ( ) ( )
Problemas judiciais ( ) ( )
Problemas financeiros ( ) ( )
Outros ( ) ( )

HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR

Marque as condições ou doenças que algum membro próximo da família (irmãos, irmãs, tias, tios, primos, avós) já teve. Por
favor, anote o parentesco deste membro da família com a criança.
Condição Parentesco
Convulsão ou epilepsia
Déficit de atenção
Hiperatividade
Dificuldades de aprendizagem
Deficiência Mental
Tiques ou síndrome de Tourette
Abuso de álcool
Uso de drogas
Tentativa de suicídio
Abuso físico
Problemas comportamentais na infância
Doença mental
Depressão ou ansiedade
Abuso sexual
Doença ou enfermidade neurológica
Comportamento antisocial (assaltos, roubos, etc.)

OUTRAS INFORMAÇÕES:
Quais são as atividades favoritas de seu filho? ________________________________________________________________

Seu filho tem problemas com limites (lei)? Sim ( ) Não ( )

Se sim, por favor, descreva brevemente: _____________________________________________________________________

Em média, qual a porcentagem de vezes que seu filho cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido?
________________________________________________ _____________________________________________________

Quais as estratégias mais bem sucedidas que você já utilizou com seu filho e deu certo?
_____________________________________________________________________________________________________

Quais são as habilidades mais desenvolvidas do seu filho?

_____________________________________________________________________________________________________

Há alguma outra informação que pode me ajudar a avaliar seu filho?

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