ESPAÇO TERAPÊUTICO

ANAMNESE INFANTIL

Data da Entrevista:

Contato:

Endereço:

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome da Criança:
Data de Nascimento:

Idade:

Sexo:

Nome do Pai:
Escolaridade:

Profissão:

Nome da Mãe:

Escolaridade:
Profissão:
 Irmãos:
( ) sim ( ) não

Nome dos Irmãos Idade Data de nascimento

Antecedentes Familiares:

Problemas psiquiátricos?
não
Reside em:
Deniele

Com quem?
Pai , diego ( pós piloto)
Quem fica mais com a criança:

Escola:

Frequenta escola ou creche:

(x ) sim ( ) não

Nome da Instituição:

______________________________ (ano) ? __________

Com que idade ingressou na escola?

3 anos -

Como foi a adaptação?

____tranquilo__________________________________________________
Como é seu desempenho geral?

____com
dificuldade____________________________________________________

Problemas na socialização?

_______competitivo, líder,
_________________________________________________

Particular ( xx ) ou Pública ( )

Regular ( ) ou Especial ( ) / Horário:

Apoio: ( ) sim (x ) não

•. Apresenta dificuldade na escrita? Sim (x ) Não( )

•. Tem dificuldades para segurar o lápis?

• O acesso à sala de aula possui barreiras? Sim (x ) Não ( )

Queixa:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2- HISTÓRIA DE VIDA:
Gestação: Planejada? ( ) sim ( x ) não

Primeira Gestação? ( x ) sim ( ) não

Fez pré-natal? (x ) sim ( ) não

Alterações:
Doenças durante a gestação:
Fez USG sim ( ) não ( )

Fumou ou bebeu? ( x ) sim ( ) não

Tentativa de aborto? Sim ( ) não ( )

Parto:

Normal ( ) Cesáreo ( )

Quantas semanas:

Problemas no parto:

Pós-Parto:

Mamou no seio? ( ) sim ( ) não ?

Quanto tempo?

_______________________________________________________________

Usou mamadeira? Até quando?

_____________________________________________________________

Era quieto ou chorava mais que o normal

Dormia bem? ( ) sim ( ) não / Alterações:

Desenvolvimento: (tempo)
Sorriu:
Sentou:
Engatilhou:
Andou:
História de Quedas: ____ corte
_____________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Crises Convulsivas? ( ) sim ( x ) não /

Internações:
Controle esfincteriano: Anal – ( x ) diurno ( ) noturno ( ) sem controle /
Vesical – ( ) diurno ( ) noturno ( ) sem controle

3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Diagnóstico:

Data do diagnóstico:

Primeiros sinais:

História clínica:

Medicações:

4.QUADRO DE SAÚDE ATUAL

Refluxo

Anemia

Cirurgias anteriores

Cirurgia programada

Alteração visual
Alteração auditiva
Tem alguma mania
Roer as unhas:
Ranger dentes:

Outros distúrbios:

ALIMENTAÇÃO

Seletividade Alimentar? ( x ) sim ( ) não, o que?

Intolerância? ( ) sim ( ) não, a que?

Evita alguma textura ou cor de alimentos?

( ) sim ( ) não, qual?

Como e a alimentação atual?

Líquido: ( ) SIM ( )NÃO

Pastoso: ( ) SIM ( )NÃO

Sólido: ( ) SIM ( )NÃO

Condições alimentares atuais? (Copo, canudo ou mamadeira)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
x
Dificuldade em mastigar ou engolir a comida? (x ) SIM ( )NÃO - carne
Tosse ou engasga antes, durante ou depois das refeições? ( ) SIM ( )NÃO
Sobra restos de alimento na boca após o engolir? ( ) SIM ( )NÃO

Perda de peso frequente? ( ) SIM ( )NÃO

SONO:
 Dorme bem? (x ) sim ( ) não,

Dorme sozinho? ( ) sim ( ) não, com quem:

Horas de sono: / Outras considerações:

Tratamentos e terapias:

Psicopedagoga Local Data de Data de

Profissional início término

Neurologista x

Fonoaudiólogo

Psicólogo X

Terapia
Ocupacional

Fisioterapia

Outros

ÁREA DO TERAPEUTA:

4- AVALIAÇÃO FUNCIONAL
HABILIDADES SOCIAIS:
Faz contato visual? ( ) sim ( ) não

Mantém por quanto tempo:

Olha quando chamado pelo nome? ( ) sim ( ) não

Iniciativa de Atenção compartilhada? ( ) sim ( ) não

Resposta a Atenção compartilhada? ( ) sim ( ) não /

Segue comandos simples? ( ) sim ( ) não

Imita gestos? ( ) sim ( ) não

Verbal? ( ) sim, funcional ( ) sim, não funcional ( ) não.

Ecolalias? () sim ( ) não

Interação com crianças: ( ) Boa ( ) Agride os colegas ( )

Evita aproximação
Interação com adultos conhecidos:
( ) Boa ( ) Evita aproximação
Interação com adultos desconhecidos:
( ) Boa ( ) Evita aproximação

COGNIÇÃO:

Mantém atenção em uma atividade prazerosa?

 ( ) sim ( ) não – tempo:

Mantém atenção em atividades não prazerosas?

( ) sim ( ) não – tempo:

Boa memória para as coisas que aprendeu?

( ) sim ( ) não
Aprende rápido?

( ) sim ( ) não

Obs:

BRINCAR:

Brinca de forma funcional? ( ) sim ( ) não

Brinca sozinho? ( ) sim ( ) não /

Brinca com amigos? ( ) sim ( ) não /

Prefere brincar sozinho? ( ) sim ( ) não /

Enfileira objetos? ( ) sim ( ) não /

Empilha objetos: ( ) sim () não /

Brinca de faz de conta? ( ) sim ( ) não /

Atribui diferentes papéis para si (médico, professor)?

( ) sim ( ) não

Brinquedos de preferência ou atividades favoritas:

Frequência/ intensidade do brincar:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Resiste a interrupção da brincadeira?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Brincar simbólico:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Aparece sempre nas mesmas situações?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Faz brincadeiras com partes de objetos em vez de objetos como um todo?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________

ROTINA DIÁRIA DA CRIANÇA

Hábitos

Usa ou usou chupeta? Qual tipo? Qual frequência?

_______________________________________________________________

Suga dedo?
_______________________________________________________________

Roi unhas?
_______________________________________________________________

Range os dentes?
_______________________________________________________________

Ronca?
_______________________________________________________________

Baba?
_______________________________________________________________

COMPORTAMENTO:
 Apresenta Birras? ( ) sim ( x) não, com frequência e motivos?

_________________________________________________

Tolerância a frustração? ( ) sim ( ) não

Auto estimulação? ( ) sim ( ) não, frequência e quais momentos?

____________________________________________________

Autoagressão? (x ) sim ( ) não, frequência e quais momentos?

___________________________________________________

Heteroagressão? ( ) sim (x ) não, frequência e quais momentos?

Hiperatividade ou Hipoatividade / Medos? ( ) sim ( ) não, qual?

Estereotipias ( ) sim ( ) não, qual:

Apresenta comportamentos negativos em lugares públicos?

Desenvolvimento de Fala e Linguagem

Com que idade?

_______________________________________________________________
 Sons variados?
_______________________________________________________________

Falou as primeiras palavras?

_______________________________________________________________

Consegue relatar fatos? Transmitir recado?

_______________________________________________________________

Como que a criança se comunica?

_______________________________________________________________

Compreende o que lhe dizem?

_______________________________________________________________

Sua fala e entendida por todos?

_______________________________________________________________

Como a criança reage quando não é entendida

________________________________________________________________

Aspectos sensoriais:

• Sensibilidade a luz
Inclui: Funções de adaptação a escuridão; hipersensibilidade a luz e
fotofobia (hipersensibilidade a luz).

Sim ( ) Não ( ) Quais_______________________________________

• Funções auditivas
Funções sensoriais que permitem perceber sons e discriminar sua localização,
intensidade, ruído e qualidade.

Sim ( ) Não ( ) Quais?________________________________________

 Percepção auditiva
Funções mentais envolvidas na discriminação de sons, tons, intensidade e outros
estímulos acústicos.

Sim ( ) Não ( ) Quais____________________________________________

• Percepção viso-espacial
Função mental envolvida na distinção, através da visão, da posição relativa dos
objetos ou em relação a si próprio.

Sim ( ) Não ( ) Quais?____________________________________________

• Função Gustativa
Funções sensoriais que permitem sentir as qualidades do sabor amargo,
doce, ácido e salgado.

Sim ( ) Não ( ) Quais? _____________________________________

• Percepção tátil
Funções mentais envolvidas na diferenciação de texturas, tais como, estímulos
ásperos ou lisos, detectados pelo tato.

Sim ( ) Não ( ) Quais ? _____________________________________

• Função tátil
Funções sensoriais que permitem sentir superfícies e sua textura ou qualidade.

Sim ( ) Não ( ) Quais? ______________________________________

• Sensibilidade a temperatura
Funções sensoriais que permitem sentir frio e calor.

Sim ( ) Não ( ) Quais? _____________________________________

• Sensibilidade à vibração
Funções sensoriais que permitem sentir tremor ou oscilação.

Sim ( ) Não ( ) Quais?_______________________________________

• Sensibilidade à pressão
Funções sensoriais que permitem sentir pressão contra ou na pele.

Sim ( ) Não ( ) Quais? ______________________________________

• Sensibilidade a estímulos nocivos

 Funções sensoriais que permitem sentir sensações dolorosas ou desconfortáveis.

Sim ( ) Não ( ) Quais?___________________________________

• Funções Vestibulares
Funções sensoriais relacionadas com a posição, equilíbrio e movimento.

Sim ( ) Não ( ) Quais ?

• Função proprioceptiva
Funções sensoriais que permitem sentir a posição relativa das partes do corpo.

Sim ( ) Não ( ) Quais ? __________________________________

REGULAÇÃO DE FUNÇOES FISIOLÓGICAS E CUIDADOS HABITUAIS

Indicar a necessidade, escolher lugar apropriado, manipular a roupa

(antes e depois) e limpar-se.
_________________________________________________________
_________________________________________________________

2. Regulação da defecação
Indicar a necessidade, escolher lugar apropriado, manipular a roupa
(antes e depois) e limpar-se.
_________________________________________________________
_________________________________________________________

3. Comer
Ações coordenadas de comer o alimento servido (utilizando utensílios), cortar em
pedaços, abrir garrafas e latas.

_________________________________________________________
_________________________________________________________

4. Beber
Pegar a bebida, levá-la a boca e consumir.

____________________________________________________________
____________________________________________________________

5. Lavar todo o corpo

________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

6. Secar-se

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7. Despir-se com botões/ pressão e zíper

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

8. Vestir-se? Com botões/ pressão e zíper

__________________________________________________________________
_____________ ____________________________________________________

9. Calçar? Com cadarço?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

10. Tirar o calçado? Com cadarço?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

11. Cuidado dos Dentes

Escovar os dentes e passar o fio dental.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

ASPECTOS MOTORES

Anda?
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Tem desequilíbrio?

______________________________________________________________
_
_____________________________________________________________

Cai muito?

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Anda, corre ou pula nas pontas dos pés?

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Faz movimento de pinça?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Deixa as coisas caírem constantemente?

______________________________________________________________

_____________________________________________________________

Pula corda?

Pula de um pé só?

Anda de bicicleta?

Anda em linha reta?

Anda de costa? Coloca objetos ou brinquedos na boca? Come

objetos não comestíveis?
Sobe escadas?

Desce?

Quais as melhoras desejadas para o tratamento?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR – (PTS):

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

ENCAMINHAMENTOS

Projetos Terapêutico singular

Descrever Resultado e Análise do Portage

Descreva os objetivos que deseja alcançar com o aluno em cada área, levando em
consideração as dificuldades e potencialidades anteriormente levantadas.

1- Socialização

2- Cognição

3- Linguagem

4- Auto-cuidado

6- Desenvolvimento motor

Área Dificuldade O que será desenvolvido?

Programa Selecionado:

ABA, GUIA PORTAGE, ESTIMULAÇÃO COGNITIVA