ENTREVISTA COM OS PAIS/RESPONSÁVEIS/ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO:
Nome do(a) estuda
Data de Nascimento:___|___|_____ Idade: ___ anos e___ meses. Sexo: ( ) M ( ) F
RG: CPF: Recebe o BPC: ( ) sim ( ) não
Nome do Pai: Celular: (xx)
Nome da Mãe: Celular: (xx)
Responsável: Parentesco: Celular: (xx)
Unidade Educacional: Série: Turno:

Outros:

Naturalidade: UF: Possui plano de saúde? Qual?

Endereço: Complemento:
Setor: Ponto de Referência:
Cidade: UF: Telefone de contato\Celular: (xx)
II - MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO (Queixa):
Queixa da escola:

Queixa da família:

III – CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA-CULTURAL DA FAMÍLIA

Nome do membro da família/responsáveis Idade Instrução Profissão Renda Parentesco

01
02
03
04 Acrescentar linhas, caso necessário
Possui outros rendimentos? ( ) Sim ( ) Não.
Quais________________________________________ Valor(es) R$_______________________
Está inserida em algum Programa Social do Governo?
( ) Sim ( ) Não. Qual?_____________________________________________________________
IV – HISTÓRICO FAMILIAR:
Há casos de deficiência, transtornos ou doença mental na família? ( ) Sim ( ) Não.
Qual o grau de parentesco?
_______________________________________________________________
Está em acompanhamento médico e tomando medicamentos? ( ) Sim ( ) Não.
V - SOBRE O DESENVOLVIMENTO:
Alimentação
1) Recebe ajuda na alimentação? ( ) Sim ( ) Não
2) Tem horário para se alimentar? ( )Sim ( ) Não
3) Tem restrição alimentar? ( ) Sim Qual? __________________________( ) Não

Sono
1) Como é o sono do estudante? ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) insônia.

Controle dos Esfíncteres:

1) Tem controle dos esfíncteres/usa o banheiro com independência? ( ) Sim ( ) Não

Saúde:
1) Qual doença teve? (idade, febres, meningite, lesão cerebral, fraturas, desidratação, outros). Houve
hospitalização? Convulsão ou desmaios? Está em algum tratamento? Relatar.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

VI-DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
1) Anda com independência? ( ) Sim ( ) Não
2) Usa órtese ou prótese para se locomover? ( ) Sim ( ) Não
3) Locomove-se com cadeira de rodas? ( ) Sim ( ) Não
4) Preferência por alguma mão? ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Ambas

Atividades Psicomotoras e Rotinas:

1) O estudante realiza com independência as seguintes atividades:
Pintura ( ) Desenho ( ) Passa manteiga no pão ( )
Colagem ( ) Encaixe ( ) Monta Quebra-cabeça ( )
Joga bola ( ) Corre ( ) Pula corda ( )
Joga peteca ( ) Sobe (árvore etc.) ( ) Sabe nadar ( )
Toma banho ( ) Vestir roupa ( ) Abotoar roupas ( )
Escova dentes ( ) Calça sapato ( ) Amarra cadarço ( )
Estende a cama ( ) Corta o pão ( ) Usa talheres ( )

2) Possui outras dificuldades motoras?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3) Consegue andar de bicicleta? ( ) Sim ( ) Não.

VII - LINGUAGEM:
1) Comunica-se verbalmente? ( ) Sim ( ) Não
1.1) Quando começou a falar?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2) Fala corretamente? ( ) Sim ( ) Não.
Se não, apresenta: Gagueira. ( ) Sim ( ) Não. Troca de letras\fonema ( ) Sim ( ) Não.
Fala com funcionalidade. ( ) Sim ( ) Não.
3) Grau e tipo de surdez? (Ver exame audiológico)
_____________________________________________
Uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI)? _____________________________________
4) Em relação à visão? (Somente para estudantes surdocegos, ver laudo médico)
_____________________
5) Utiliza outros recursos na comunicação? __________________________________________________
6) Como acontece a comunicação no cotidiano do estudante:
( ) Usa gestos caseiros ( ) oraliza ( ) faz leitura labial ( ) usa Libras ( ) é bimodal
( ) libras-tátil ( ) fala ampliada ( ) libras em campo reduzido ( ) outro______________
7) Conhece alguns sinais e o alfabeto datilológico? ( ) Sim ( ) Não.
8) No contexto familiar qual é a forma de comunicação utilizada? _______________________________
9) O estudante consegue relacionar a sua forma de comunicação com a escrita do português?
_____________________________________________________________________________________
10) Qual é a comunicação utilizada na escola? _______________________________________________
11) Já consegue ler? ( ) Sim ( ) Não. Já consegue escrever? ( ) Sim ( ) Não.
Desenvolveu a linguagem escrita com que idade? _____________________________________________
VIII - HÁBITOS DELETÉRIOS (prejudiciais à saúde):
Tiques:
1) Tipo (roer unhas, arrancar cabelos, morder lábios e outros): ( ) Sim ( ) Não
Teve início com que idade? _______________________________________________________________
2) Qual foi a atitude tomada pelos pais/responsáveis?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

IX – ESCOLARIDADE
1) Com que idade iniciou a vida escolar?
_____________________________________________________
Como foi a adaptação na escola?
_________________________________________________________
__
Trocou de escola? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quantas vezes?
____________________________________
2) Rendimento escolar: ( ) satisfatório ( ) insatisfatório.
Atitude dos pais em relação ao rendimento escolar:
____________________________________________
3) Marque X na resposta positiva:
Gosta de estudar ( ) Gosta do(a) professor(a) ( ) Gosta da
escola ( )
Relaciona bem com colegas ( )
Os colegas incluem o estudante ( ) Realiza as tarefas de casa ( ) Tem
rotina de estudo (horário e local) ( ) Tem resistência para realizar
as tarefas escolares ( ) Há queixa da escola sobre comportamento
( )
Qual?
_________________________________________________________
_______________________
4) Qual o comportamento diante da realização da tarefa?
______________________________________
5) Quem ajuda nas tarefas?
_________________________________________________________
_____
6) Apresenta dificuldades (D) ou facilidade\habilidade (F) em:
Matemática ( ) História ( ) Ciências ( )
Português ( ) Escrita ( ) Ditado ( )
Informática ( ) Artes ( ) Criatividade ( )

X -SOCIABILIDADE
Tem amigos ( ) Mais velhos ( )
Mais novos ( )
Prefere brincar sozinho ( ) Prefere brincar com colegas ( )

Pratica esporte ( ) Qual? _______________ Tipo de entretenimentos

preferidos:________________________________________________
____________________________
Vai à padaria, supermercado ou a outro local sozinho ( )
Recebe mesada ( ) Quando dispõe de algum dinheiro, o
que faz com ele?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________

XI- OUTRAS INFORMAÇÕES:

Levantamento do cotidiano do estudante (relatar todas as atividades
e horários de um dia normal da semana e fim de semana):

Cite metas que deseja que seu filho (a) atinja:

1- ___________________________________________________
_____________________________
2- ___________________________________________________
_____________________________
3- ___________________________________________________
_____________________________
Responsável pelo (a)
estudante________________________________________________
____________

Professor(a) de
AEE_____________________________________________________
________________

Local e data.