Universidade Federal de Santa Catarina

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Fonoaudiologia
Clínica escola de Fonoaudiologia
Email: clinica.fonoaudiologia@contato.ufsc.br - Telefone (48) 3721-6111

ANAMNESE INFANTIL – ADAPTADA PARA ESTÁGIO DE SAÚDE

COLETIVA

Nome:_________________________________________________________________
D.N.: / / Idade:________________ Sexo: ( ) F ( )M
Naturalidade:___________________________________________________________
Nome da Mãe:____________________________________ Profissão:______________
Nome do Pai:_____________________________________ Profissão:______________
Endereço:______________________________________________________________
Bairro:_________________Cidade:________________Telefone:__________________
Escola:_________________________________Série:__________________________
Encaminhado por:________________________________________________________
Queixa:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Gestação e Parto: ( ) Sem intercorrências ( ) Com intercorrências. Especifique:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Amamentação: ( ) Seio ( ) Mamadeira. Até que idade? _____________

Hábitos orais: ( )Chupeta ( ) Mamadeira. ( ) Dedo ( ) Bruxismo

( ) Onicofagia ( ) Outro. Especifique: ___________________________
Até que idade? _____________
Alimentação: ( ) Se alimenta com todas as consistências sem dificuldade.
( ) Tem dificuldade na consistência:______________________________
( ) Restrição alimentar à:______________________________________
Tem horários regulares para se alimentar? ( ) Sim ( ) Não
Onde come? ( ) Casa ( ) Escola ( ) Outro: _________________________________

Desenvolvimento Motor: Andou com quantos anos? _________

Teve dificuldades Motoras? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Desenvolvimento da Fala: Primeiras palavras:________________________________

Primeiras frases: ________________________________________________________
Apresenta alguma queixa em relação a linguagem atualmente? ( ) Não ( ) Sim.
Especifique:____________________________________________________________
______________________________________________________________________

Audição: Escuta bem ( ) Sim ( ) Não. Especifique:

______________________________________________________________________
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Já consultou com otorrino? ( ) Não ( )Sim: Motivo: ___________________________

Dados Gerais de Saúde: ( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Rinite ( ) Sinusite ( ) Pneumonia

( ) Alergia ( ) Resfriados frequentes ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Diabetes
( ) Hipertensão ( ) Doença cardíaca ( ) Doença Respiratória ( )
Outro._____________
Já realizou cirurgia? ( ) Não ( )Sim. _______________________________________
Faz uso de medicamentos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Está em acompanhamento com ( ) Médico____________________________________
( ) Psicólogo ( ) Fisioterapeuta ( ) Dentista ( ) Psicopedagogo ( ) Fonoaudiólogo
( ) Psiquiatra ( ) Outro: ___________________________
Motivo:________________________________________________________________
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SONO:
A. Comportamento durante o sono
( ) Agitado ( ) Ronca
( ) Tranquilo ( ) Baba
( ) Acorda com a boca seca ( ) Apneia
B. Modo de dormir
( ) Dorme de barriga para cima ( ) Dorme de lado
( )Dorme de barriga para baixo ( ) Dorme na cama sozinho
( ) Dorme com os pais e/ou irmão(s) ( ) Dorme em quarto próprio
( ) Divide quarto com pais e/ou irmão(s)

Escola:
A. Ida à escola
( ) A família costuma comparecer na escola
( ) Vai e volta da escola sozinho
( ) Vai com familiar / amigo
B. Alfabetização
( ) Alfabetizado
( ) Em processo de alfabetização
( ) Faz reforço escolar
( ) Tem alguma necessidade especial
( ) Tem dificuldade escolar
Especifique:____________________________________________________________
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Comportamento: ( ) Agitado ( ) Tranquilo ( ) Quieto ( ) Fala bastante ( ) Se

relaciona bem com outras crianças ( ) Se relaciona bem com adultos ( ) Tem
dificuldade de interação
Outras_________________________________________________________________
Composição Familiar: ( ) Mora com mãe ( ) Mora com o pais ( ) Mora com
avós ( ) Irmãos. Quantos?_____ ( ) Mora em abrigo ( )Outro__________________
Quantas pessoas moram em casa?___________________________________________
Quantas pessoas trabalham?_______________________________________________
Recebe ajuda financeira do governo?
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Grau de instrução do responsável familiar: ( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental

( ) Ensino Médio ( ) Graduado ( )Pós-Graduado
Algum familiar com necessidade especial de saúde e/ou locomoção
( ) Não ( )Sim.
Especifique:_____________________________________________________

Residência e comunidade: Quantos cômodos tem na casa? ______________

( ) Agua encanada ( ) Energia elétrica ( ) Rede de esgoto
( ) Coleta de lixo ( ) Próximo a ribeirinho ( ) Próximo a terreno baldio
( ) Próximo a prédio e/ou terreno abandonado ( ) Encosta de morro
( ) Rua pavimentada ( ) Estrada de chão batido ( ) Abandono de animais na rua
( ) Próximo a pontos de tráfico de drogas ( ) Violência comunitária
( ) Tem comércios na região ( ) Circulação de transporte público
( )Acesso à Centro de saúde ( ) Áreas de lazer
( ) Espaço Cultural (shows, teatros, cinema) ( ) Dificuldade de acesso.
Especifique:____________________________________________________________
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Observações:____________________________________________________________
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