Ficha de Cadastro/ Triagem/ Anamnese

Dados Pessoais
Nome da criança:_____________________________________________ Dt. Nasc.: __/__/_____
Pai (Nome): ___________________________________________________________________
Mãe (Nome): __________________________________________________________________
E-mail para contato: _____________________________________________________________
Telefones para contato: _______________ | _______________ | _______________ |

Queixa
Qual o motivo de sua procura pelo atendimento?
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Residência
( ) própria quitada
( ) própria financiada
( ) alugada
( ) outros _______________________.

Constituição familiar
Idade da criança: _____________
Sexo ( ) Feminino
( ) Masculino
Pai  Idade: _______ Ocupação: _____________________
Mãe Idade: ________ Ocupação: _____________________
Outros dados:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outros filhos (sexo/idade):
1º - ______/ ______
Como está se desenvolvendo:
______________________________________________________________
2° -______/_______
Como está se desenvolvendo:
______________________________________________________________
3º- _____/_______
Como está se desenvolvendo:
______________________________________________________________
Quem mora na mesma casa que a criança?
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________________________________________________________________________________

História médica familiar

Existe na família casos de alguma doença em particular, problemas de desenvolvimento, problemas
de aprendizado, problemas sociais, problemas mentais, problemas genéticos, problemas
neurológicos?
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História médica da criança

Algum aborto ou alguma gravidez na qual a criança nasceu morta?
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Como foi a gestação da criança?
Duração: ________________________________________________________________________
Acompanhamento médico:__________________________________________________________
Alguma doença materna ou fetal: _____________________________________________________
Outros detalhes que acredita ser importante:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Como foi o parto
( )Cesariana
( )Parto normal
Peso da criança ao nascer: __________________
Complicação durante o parto?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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História de alguma doença séria (crônica ou aguda), acidentes, cirurgias, alergias, infecções de
ouvido, hospitalizações, medicações tomadas de forma regular, exames de audição e visão, dentista:
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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A criança foi amamentada:
( )Sim
( )Não
Período: ____________________
Como era a interação com a mãe durante a amamentação? _________________________________
________________________________________________________________________________
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História de desenvolvimento da criança

a) DESENVOLVIMENTO MOTOR
Quando começou a (idade):
Engatinhar: ________________________________________________________________
Andar com ajuda:___________________________________________________________
Andar sem ajuda: ___________________________________________________________
Correr: ___________________________________________________________________
Subir e descer escadas: _______________________________________________________
Pular: _____________________________________________________________________
Apanhar e jogar bola com as mãos:______________________________________________
Apanhar e jogar bola com os pés: _______________________________________________
Outros:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 b) DESENVOLVIMENTO LINGÜÍSTICO E COMUNICATIVO (SE) :
( )Balbuciou
Quando? ______________
( )Disse as primeiras palavras
Quando ? _____________
( )Usou gestos para dizer o que quer
Quando? _____________
( )Usou duas palavras para formar frases
Quando? ______________

c) DESENVOLVIMENTO SOCIAL (SE):

( )A criança demonstrava sinais de gostar de contato social (enquanto bebê)
( )Gostava de ser pegada no colo
( )Beijada
( )Preferia ficar só

Habilidades atuais
( )Se alimenta sozinho
( )Faz uso de talher
( )Abre e fecha a torneira
( )Escova os dentes
( )Lava as mãos
( )Rabisca
( )Colore
( )Escreve
Qual a mão dominante?_______________________________
( )Chuta bola
( )Pega bola
( )Abre botões
( )Brinca com blocos
Outros:
________________________________________________________________________________

Vocabulário
( ) Restrito
( ) Amplo
( )Identifica coisas. Ex: __________________________________________________________
( )Nomeia coisas. Ex____________________________________________________________
Usa para se comunicar
( )Gestos
( )Palavras
Como ele se comunica aos pais o que ele quer:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Parece entender quando os pais falam com ela:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Segue comandos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Responde quando chamada pelo nome:
________________________________________________________________________________
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Habilidades Sociais
( )Tende a se isolar
( )Gosta de ser tocada ou de qualquer outro tipo de contato social
( )Mostra coisas aos pais
( )Tenta chamar a atenção dos pais para coisas de seu interesse
( )Imita os outros
( )Mostra interesse por outras crianças
( )Brinca de faz-de-conta
( )Olha na direção de algo que os pais tentam mostrar à criança
( )Parece reconhecer emoções em outros
( )Brinca de forma interativa com outras crianças ou adultos
( )Ou fica em brincadeiras paralelas
( )Mostra sinais de afeto
Outras considerações:
________________________________________________________________________________
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Desenvolvimento cognitivo e pré-academico

( )A criança consegue parear objetos
Identifica
( ) cores
( ) formas
( ) letras
( ) números
( ) animais
( ) objetos familiares
Nomeia
( ) cores
( ) formas
( ) letras
( ) números
( ) animais
( ) objetos familiares
( )Encontra coisas que foram escondidas na sua frente
( )Consegue prestar atenção a uma estória lida para ela de um livrinho de estórias com gravuras
( )Brinca:
Como ela brinca ?
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Atividades diárias
( )Toma banho
( )Vestir-se
( )Despir-se
( )Lavar mãos
( )Lavar rosto
( )Uso do Sanitário
( )Arrumar cama
( )Lavar louça
( )Arrumar o quarto;
( )Arrumar os brinquedos
( )Arrumar o material escolar

a) Hábitos alimentares:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b) Hábitos de sono:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c) Outras:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Atividades Preferidas (frequência / tempo)

Atividades:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Brinquedos:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Brincadeiras:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Programas de
TV:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Músicas:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alimentos:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outros:__________________________________________________________________________
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Avaliações (resultados, diagnósticos, recomendações) e serviços (frequência)

Avaliações médicas:
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________________________________________________________________________________
Psicológicas :
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________________________________________________________________________________
Audiométricas:
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________________________________________________________________________________
Oftalmológicas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fisioterapêuticas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fonoaudiólogicas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Educacionais:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Onde estuda / Série:

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Serviços terapêuticos recebidos (atualmente):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Faz uso de algum medicamento:

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________________________________________________________________________________
Há quanto tempo ?
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Qual a função?
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Notou diferença?
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Comportamento
Problemas de comportamento:
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Há quanto tempo:
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________________________________________________________________________________
Mudou com o passar do tempo:
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por quanto tempo se mantém:
________________________________________________________________________________
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Frequência:
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Quando tendem a acontecer:
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Horários do dia:
________________________________________________________________________________
Locais específicos:
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Com pessoas específicas:
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Contextos específicos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Como os pais lidam com o problema:
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Alguém se incomoda mais com o problema?
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Já receberam algum tipo de ajuda/orientação,/ informação / estudos:
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Segundo os pais, criança apresenta:

( ) Hiperatividade
( ) Dificuldade de atenção Agressividade
( ) Auto-agressão
( ) Comportamentos destrutivos
( ) Ataques (episódios) freqüentes e intensos de birra/frustração
( ) Dificuldades em lidar/aceitar mudanças de rotina e/ou transições
( ) Desobidiência
( ) Rápidas mudança de humor
( ) Preferência restrita (interesse restrito a poucas coisas, gosta de fazer sempre a mesma coisa e
gosta que as coisas acontençam sempre da mesma forma, mostrando rigidez e teimosia (reagindo
intensamente e negativamente) diante de coisas que não ocorram do jeito que ela queira)
( ) Baixa tolerância, se frustrando facilmente
( ) Estereotipia motora e/ou verbal
( ) Comportamentos repetitivos (alinhar ou apilhar objetos repetitivamente, assitir a mesma cena
de um vídeo repetitivamente, acender e apagar um interruptor de luz repetitivamente)
( ) Medo exagerado de coisas que usualmente não causam medo em crianças da mesma faixa-
etária
( ) Reações emocionais desconectadas do contexto (rir ou chorar por nenhuma razão evidente ou
contrariamente ao contexto)
( ) Reações exageradas a estímulos sensoriais (sons, cheiros, texturas, cores, luzes específicos)
( ) Pouca reação em situações que geralmente causam dores físicas
( ) Fascinação com objetos ou partes de objetos de forma exagerada (espelhos, quinas de objetos,
coisas que giram, ou luzes que piscam, etc.)
( ) Problemas com hábitos alimentares
( ) Problemas com outros hábitos:

Gostaria de dizer algo que não lhe foi perguntado?

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