[LOGOMARCA]

AVALIAÇÃO INICIAL DE PSICOLOGIA HOSPITALAR

PACIENTE

DATA DE
NASCIMENTO

SEXO

TELEFONE

LEITO

PRONTUARIO

DATA DE ENTRADA

CONVÊNIO

Avaliação: Avaliação Inicial de Psicologia

Histórico Pessoal:

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Adoecimento Atual e Comorbidades:

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Estado Psíquico Atual:

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Rede Familiar:

[Endereço – Telefone – E-mail]

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Conduta:

Atendimento psicológico de escuta, de acolhimento e de apoio, por meio de vinculo

terapêutico, visando amenizar as manifestações psíquicas apresentadas pela paciente;

Auxilio no processo de clarificação e ressignificação quanto ao seu contexto clinico e

estado emocional;

Oriento quanto a importância de acompanhamento psiquiátrico e psicológico regular,

pontuado a necessidade destes, estimulando postura de autocuidado, pós alta
hospitalar.

Oriento familiar quanto a necessidade de acompanhamento vigilante à paciente

durante internação;

PLANO DE CUIDADO
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Acompanhamento a familiares:
Complexidade do atendimento:
Próximo contato em:
Há critérios para inclusão na ROP de preservação ao Suicídio?

[Endereço – Telefone – E-mail]

[Endereço – Telefone – E-mail]