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ANAMNESE INFANTO-JUVENIL
ENTREVISTA INICIAL PARA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS
REALIZADA EM: ____/ ____/ _______

DADOS PESSOAIS:
Nome: ________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/_____/______ Idade: _____________ Sexo: __________________
Escola: _______________________________________________________ Série: __________________
Informante(s):
( ) Pai: ______________________________________ ( ) Mãe: _________________________________
( ) Ambos ( ) Outros: _________________________________________________________________
Telefones: _____________________________________________________________________________

1. Queixa Inicial:
1.1. Qual a queixa e como a família lida com a queixa?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. Antecedentes Pessoais:
2.1. Genetograma:
Quem mora na mesma casa com a criança? __________________________________________________
Quem fica com a criança? _________________________________________________________________
A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Obs.: ____________________________________________
Houve tentativa de Aborto? ( ) Sim ( ) Não
Em que momento? ______________________________________________________________________
A mãe fez pré-natal? ( ) Sim ( ) Não Onde? ___________________________________________
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não
Qual(is)? _______________________________________________________________________________
Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não Qual o grau? _________________________
O casal está junto? ( ) Sim ( ) Não À quanto tempo? __________________________________
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3. Condições da Criança Pós-Natal:

Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses.
Tipo de parto: ( ) Normal ( ) Cesária ( ) Fórceps
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não.
Por quanto tempo? ______________________________________________________________________
Convulsões? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência? _____________________________________
Anoxia? ( ) Sim ( ) Não Obs: ___________________________________________________
Quanto tempo após o parto a mãe pôde segurar a criança no colo? _______________________________
Quanto tempo após o parto a mãe pôde oferecer o peito ao bebê? _______________________________
A criança mamou no peito? ( ) Sim Por quanto tempo? ________________________________
( ) Não Por quê? _________________________________________

4. Desenvolvimento:
Sorriu (3m)? _____________ Firmou a cabeça? ______________ Sentou (6 - 9)? __________
Engatinhou (9 - 12)? __________ Andou (12 - 18)? _______________ Início da fala? ___________
Como é a fala da criança? _________________________________________________________________
Controle de esfíncteres: Urina __________________________ Fezes: ____ ___________________
Executa AVDs (atividades de vida diária) sozinha? ( ) Sim ( ) Não
Quais as dificuldades?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. Histórico Médico:
5.1. Pessoal
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
______________________________________________________________________________________
Doenças pré-existentes/cirurgias?
______________________________________________________________________________________
Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não
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5.2. Familiar

- Relate se algum membro da família, por parte da mãe ou parte do pai, apresenta algum dos problemas
relacionados:
. Distúrbios psiquiátricos: _________________________________________________________________
. Crises convulsivas: ______________________________________________________________________
. Dificuldades de aprendizagem: ____________________________________________________________
. Diabetes: _____________________________________________________________________________
. Problemas de tireoide: __________________________________________________________________
. Alcoolismo: ___________________________________________________________________________
. Outras drogas: _________________________________________________________________________
. Outros: _______________________________________________________________________________

6. Comportamentos Específicos:
Tiques/Manias/Birras: ____________________________________________________________________
Uso de mamadeira: ______________________________________________________________________
Uso de chupeta: ________________________________________________________________________

7. Sono:
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo
Dorme às: _____________________________ Acorda às: _________________________________
Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Quem dorme no mesmo quarto? ___________________________________________________________

8. História de Vida:
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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9. Socialização:
( ) Calmo ( ) Agitado Outros: _______________________________________________________
Como normalmente é o humor da criança? ___________________________________________________
Descreva um dia rotineiro de sua vida: ______________________________________________________
Que horas os pais estão em casa com a criança? _______________________________________________
Quais atividades fazem com a criança? ______________________________________________________
Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não Obs.: ____________________________________________
Relacionamento com o pai: _______________________________________________________________
Relacionamento com a mãe: _______________________________________________________________
Relacionamento com irmãos: ______________________________________________________________
Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):
______________________________________________________________________________________
Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não
Faz amizade com facilidade? _______________________________________________________________
Prefere brincar só ou com amigos? _________________________________________________________
Quais as atividades preferidas/Brinquedo/Lazer? ______________________________________________
Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo por dia? ____________________________
O que gosta de assistir? __________________________________________________________________
Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não
Como é a relação? _______________________________________________________________________
A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________

10. Vida Escolar:

Frequenta ( ) Creche? ( ) Escola? Desde qual idade? ________________________________________
Como foi a adaptação da criança? __________________________________________________________
Se não frequenta, por que? _______________________________________________________________
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não Obs.: _______________________________
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Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não Sala de recursos? ( ) Sim ( )
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Quais as atividades preferidas na escola? Como se comporta na escola?
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______________________________________________________________________________________

11. Tipos de Reações:

Como reage a ordens? ___________________________________________________________________
É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não Obs.: ____________________________________________
Dependente? ( ) Sim ( ) Não Obs.: ____________________________________________
Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não Obs.: ____________________________________________

12. Sexualidade:
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não
De que forma? __________________________________________________________________________

13. Observações Gerais:

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Dados de observação do entrevistador:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

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Assinatura e carimbo do profissional
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