ANAMNESE PSICOLÓGICA DE CRIANÇAS

Nome do cliente: ___________________________________ Idade:______________________

Data de Nascimento: ___/___/___ Estuda: SIM ( ) – NÃO ( ) _________________________

Nome dos pais ou cuidador: ________________________ Estado cívil:

____________________ Data da Anamnese: ___/____/____

GESTAÇÃO

A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Obs.:____________________________________________

Quem esteve presente durante a gestação? ____________________________________________

Duração do parto? ________________________________________________________________

Sentimentos ao ver a criança? _______________________________________________________

Possuía rede de apoio?_____________________________________________________________

Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual

(is)?______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Como é o relacionamento dos pais?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho?______________________________

_________________________________________________________________________________

Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ________ ( ) Não. Por quê? ______________________

Kevin Comin Prestes – Psicólogo – CRP 07/38263 –

Terapeuta Cognitivo Comportamental - kevinprestespsi@gmail.com - 55 999530163
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

Sorriu? _____________________________________________
Firmou a cabeça e o tronco? ____________________________
Sentou-se? __________________________________________
Engatinhou? _________________________________________
Andou? _____________________________________________
Iniciou a fala, balbucios? _______________________________
Como a criança fala? __________________________________

DESENVOLVIMENTO ALIMENTAR
Amamentação: _______________________________________________________________
Introdução alimentar:__________________________________________________________
Restrição ou seletividade alimentar? ______________________________________________
Preferências alimentares? _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO DA FALA

Linguagem verbal? ____________________________________________________________

Linguagem não-verbal? _________________________________________________________
Sequência temporal dos aspectos da fala? __________________________________________
Ecolalias? Contato visual? _______________________________________________________
Exemplo de produções verbais: ___________________________________________________

DESENVOLVIMENTO ESFINCTERIANO
Desfralde? ___________________________________________________________________
Controle anal diurno/noturno? ____________________________________________________
Controle vesical diurno/noturno? __________________________________________________

DESENVOLVIMENTO SENSORIAL
Visual? _____________________________________________________________________
Tátil? _____________________________________________________________________
Olfativo? ____________________________________________________________________
Gustativo? __________________________________________________________________
Vestibular? __________________________________________________________________
Proprioceptivo? _______________________________________________________________
Auditivo? ____________________________________________________________________
Interoceptivo? _________________________________________________________________

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DESENVOLVIMENTO SEXUAL
Curiosidades? _________________________________________________________________
Manipulações? ________________________________________________________________
Comportamentos? ______________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Manipulações? _________________________________________________________________
Marcha? ______________________________________________________________________
Imitação de movimentos? _________________________________________________________
Consciência corporal? ___________________________________________________________
Atividades diárias? ______________________________________________________________

MEDOS E FOBIAS
Traumas? _____________________________________________________________________
Intolerâncias? __________________________________________________________________
A partir de quando iniciou? _________________________________________________________

ESTEREOTIPIAS
Quando surgiram? _________________________________________________________________
Atitudes dos pais? _________________________________________________________________
Quais são as estereotipias observadas? _________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL
Se isola? _________________________________________________________________________
Humor deprimido? __________________________________________________________________
Introvertido? _______________________________________________________________________
Vergonha? ________________________________________________________________________
Inseguro? _________________________________________________________________________
Chora? ___________________________________________________________________________
Grita? ____________________________________________________________________________
Agressivo? ________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
Expressa emoções/sentimentos? ______________________________________________________
Comunicativo? _____________________________________________________________________
Distraído? _________________________________________________________________________
Percepção visual? __________________________________________________________________
Processamento? ___________________________________________________________________

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Aprendizagem? ____________________________________________________________________
Memória de curto prazo? __________________________________________________________
Memória de longo prazo? __________________________________________________________
Memória processual? _____________________________________________________________

HABITOS ORAIS DELETÉRIOS

Chupeta? ________________________________________________________________________
Mamadeira? ______________________________________________________________________
Roer unhas? _____________________________________________________________________
Chupar o dedo? ___________________________________________________________________
Chupa objetos? ____________________________________________________________________

FUNCIONAMENTO PSICOSSOCIAL
Como a criança brinca? ______________________________________________________________
Brinquedos e brincadeiras que prefere? _________________________________________________
Atenção compartilhada? _____________________________________________________________
Ocorrem birras ou crises? ____________________________________________________________
Aceita distanciamento dos cuidadores? _________________________________________________

CONTEXTO FAMILIAR
Relação entre mãe-filho/a? ___________________________________________________________
Relação entre pai-filho/a? ____________________________________________________________
Relação entre irmãos? _______________________________________________________________
Relação com avós? _________________________________________________________________

ATIVIDADES DIÁRIA
Autonomia? _______________________________________________________________________
Tarefas que realiza? ________________________________________________________________
Rotina? __________________________________________________________________________
Lazer? ___________________________________________________________________________
Telas (celular, computador, televisão)? __________________________________________________

SONO
Tranquilo? ________________________________________________________________________
Sonambulismo? ____________________________________________________________________
Insônia? __________________________________________________________________________
Perturbado? _______________________________________________________________________
Fala dormindo? ____________________________________________________________________
Bruxismo? ________________________________________________________________________

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Dorme às:_________________ acorda às:________________ tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não.
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não.
Quem dorme no mesmo quarto? _____________________________________________________
Que horas os pais estão em casa com a criança? _________________________________________

Quais atividades fazem com a criança? _________________________________________________

Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):________________________________
Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não.
Faz amizade com facilidade? __________________________________________________________

Como é a criança na creche/escola? ____________________________________________________

Como foi a adaptação da criança? ______________________________________________________
Escola regular? ____________________________________________________________________
Atendimento educacional especializado – AEE? ___________________________________________
Como reage a ordens em casa? ________________________________________________________
Como reage a ordens na creche/escola? _________________________________________________

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado? _______________________________________

_________________________________________________________________________________

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 AUTORIZAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO NÃO EVENTUAL E/OU

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Eu, ______________________________, data de nascimento: ____/____/____, portador (a) do

documento de identidade nº: _____________________, domiciliado à:

_________________________________, responsável legal pelo (a)

criança/adolescente:_____________________, data de nascimento:_____/_____/_____, portador (a)

do documento de identidade/certidão de nascimento nº___________________, autorizo a (o)

profissional____________________________, psicóloga (o) sob registro CRP __________ a realizar

acompanhamento psicológico não eventual, bem como a realizar as avaliações psicológicas

pertinentes e os encaminhamentos cabíveis. Todas as avaliações, intervenções e documentos

produzidos serão regidos pelos dispositivos legais vigentes, em especial pelo disposto na Resolução

CFP nº 10/2005 (Código de Ética Profissional do Psicólogo), bem como pelas demais Resoluções da

Psicologia relacionadas ao exercício da profissão. Em especial, serão garantidos às crianças e/ou

adolescentes o sigilo das informações e a preservação da dignidade e da intimidade durante a

prestação dos serviços de que trata esta autorização.

_________________________

______

Assinatura do responsável

pela criança ou adolescente

Assinatura e Carimbo do

Profissional

Santa Maria / /____

Fundamento desta autorização na Resolução CFP nº 010/2005 (Código de Ética Profissional do

Psicólogo): Art. 8º - Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o

psicólogo deverá obter autorização de ao menos um de seus responsáveis, observadas as

determinações da legislação vigente: §1° - No caso de não se apresentar um responsável legal, o

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 atendimento deverá ser efetuado e comunicado às autoridades competentes; §2° - O psicólogo

responsabilizar-se-á pelos encaminhamentos que se fizerem necessários para garantir a proteção

integral do atendido.

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