ASTRA TERAPIA COMPORTAMENTAL APLICADA LTDA

ROTEIRO DE ANAMNESE

Data da aplicação:____________

I. Dados de identificação:

Nome:________________________________________________Sexo:_________.

Data de Nascimento:___________ Idade :_____ Naturalidade:_________________.

Responsáveis:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Contato:____________________________________________________________

Endereço:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

II. Dados da escola:

Nome:___________________________________________________________.

Endereço da escola:_________________________________________________.

Telefone:___________________________________________________________.

Coordenador Pedagógico:______________________________________________.

Professor(a):________________________________________________________.

Período de aula:____________________ Turma:___________________________.

Há presença de acompanhante terapêutico (AT), tutora ou auxiliar específica para o

aluno:______________________________________________________________.

Apresenta algum tipo de alergia :_________________________________________

Como foi a inserção na escola?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________________________________

III. Dados da demanda:

contato:terapiaastra@gmail.com
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Queixa (motivo do encaminhamento):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

A criança apresenta diagnóstico? Qual?___________________________________.

Como que foi o processo de diagnóstico:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

A criança faz uso de algum medicamento?Qual?____________________________.

Faz acompanhamento com profissionais de saúde? Quais?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV. Dados do paciente:

A gestação foi planejada? Sim () Não() Fez tratamento pré-natal? Sim ( ) Não( )

Teve alguma complicação durante a gestação? Qual? Sim ( ) Não ( )

___________________________________________________________________

Fez uso de medicação/vacina durante a gestação? Qual? Sim ( ) Não( )

___________________________________________________________________.

Tipo de parto: _______________________________________________________.

Houve complicações durante o parto? Qual? Sim ( ) Não( )

Idade em que sustentou a cabeça: Sentou sozinha: Engatinhou: Andou:

Anda adequadamente? Sim () Não() Desfraldado? Sim () Não()

Idade se deu o balbucio: às primeiras palavras: as primeiras frases:

Apresenta atraso no desenvolvimento da linguagem _________________________

Existe tentativa da criança comunicar-se de outras maneiras (sem que seja a

linguagem vocal)? Qual?_______________________________________________.

Há uso repetitivo da linguagem?_________________________________________.

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A criança procura interagir com as pessoas próximas a ela?___________________.

Desenvolve interação com indivíduos da mesma idade _______________________

Que tipo de brincadeira prefere?_________________________________________

Descreva o comportamento de brincar?___________________________________

Quais itens ela prefere para brincar?______________________________________

Como reagem às frustrações?__________________________________________.

A criança brinca de faz de conta ou imitação?______________________________.

Como a criança reage a mudanças de rotina (ir a algum lugar desconhecido,

mudança de itinerário, de horários, mudança no ambiente da
criança)?____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

A criança apresenta movimentos repetitivos ou que você julga

estranhos?__________________________________________________________
___________________________________________________________________.

A criança fica muito tempo realizando uma mesma atividade? Se sim, quais? E o
que ocorre caso tal atividade seja interrompida?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

Ela costuma ter maior interesse por parte específica de objetos do que por um item
como um todo? _____________________________________________________

Apresenta comportamento autolesivo?____________________________________.

Apresenta comportamento heteroagressivo? _______________________________.

A criança apresenta problemas de comportamento? Se sim, quais? Com qual

frequência? O que é feito diante do comportamento?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

Com quem a criança é mais apegada ?___________________________________.

A criança demonstra carinho?___________________________________________.

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Como é o sono?________________________________________

Qual a rotina de sono da criança?______________________________________.

Apresenta problemas quando é hora de ir dormir ?__________________________.

Hábitos alimentares da criança/Dieta específica:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

A criança veste se sozinha? ________ Toma banho sozinha?_________________.

lava as mãos sozinha?______________ Penteia se sozinha?________________.

Calça meia e sapatos sozinha ? Faz nó e laço?_____________________________

O que vocês esperam da terapia:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Observações:

Entrevistador:________________________________________________________

CRP:_____________________ ________________________________
Assinatura

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