Desde quando há o problema?

____________________________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico,psicológico,psiquiátrico ou neurológico?
_____________________________________________________________________________________
Por quê?_____________________________________________________________________________
Quem indicou a clínica?_________________________________________________________________

4. Antecedentes pessoais
4.1.Gestação
Fez alguma transfusão durante a gravidez?__________________________________________________
Levou algum tombo?___________________________________________________________________
Doenças durante a gestação______________________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_______________________________________________
Condições emocionais__________________________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? _________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.2.Condições de nascimento
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Desenvolvimento
5.1.Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?______________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Possui reações alérgicas?________________________________________________________________
Tem bronquite ou asma?_________________________________________________________________
Apresenta problemas de visão?____________________________________________________________
E de audição?_________________________________________________________________________
Dor de cabeça?________________________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez?___________Quando?______________________________________________
Como foi?____________________________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?________________________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques? Se sim quem?
____________________________________________________________________________________

1
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5.2 Alimentação
A criança foi amamentada?________Até quando?____________________________________________
Como é sua alimentação?________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
É forçada a se alimentar?________________________________________________________________
Come sem derrubar a comida?____________________________________________________________
Recebe ajuda na alimentação?____________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5.3 Sono
A criança dorme bem?__________________________________________________________________
Como é seu sono? (agitado, tranquilo)?_____________________________________________________
Fala dormindo?________________________________________________________________________
É sonâmbulo?_________________________________________________________________________
Range os dentes?______________________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?_______________________________________________________
Com quem dorme?_____________________________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?_________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?___________________________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?________________________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?____________________________________
Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos calçados?_________________________________
É desastrado?_________________________________________________________________________
Pratica esportes?_______________Quais?__________________________________________________
Rói unhas?_______________________Chupa o dedo?________________________________________
Tem outra mania ou tic?Qual?____________________________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?___________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________

2
6. Escolaridade
A criança gosta de ir à escola?____________________________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?____________________________________________________
Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por quê?___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hábito de leitura?____________________________________________
Faz as lições que os professores passam?____________________________________________________
Os pais estudam com a criança?___________________________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?___________________________________________________________
Por quê?_____________________________________________________________________________
Vai bem em matemática?________________________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?_______________________________________________________
É irrequieta na escola?__________________________________________________________________
Em que circunstâncias?__________________________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O que os professores acham dela?_________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7. Linguagem
Descreva a comunicação atual:____________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual?____________________De quem?_____________________________
Como foi?____________________________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?_________________________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?__________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________

9. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?____________________________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?______________________________________
Faz amigos com facilidade?______________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?___________________________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?____________________________________________
E com os irmãos?______________________________________________________________________

3
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?_______________________________
_____________________________________________________________________________________
Quem as usa?_________________________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?___________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________

10. Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista emocional?____________________________________________
____________________________________________________________________________________
Dentre as características abaixo,em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( )
Passiva ( )
Dependente( )
Irrequieta ( )
Medrosa ( )
Retraída ( )
Excitada ( )
Desligada ( )
Outros:_______________________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?__________________________________________________________
Atividades preferidas:___________________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11. Atividades diárias da criança

Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de
dormir:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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