AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

(Documentação regida e fundamentada conforme resoluções CFP nº 06/2019 e CFP Nº 010/05.)

Nome:

Sexo: □ Masculino □ Feminino

Data de Nascimento:

Religião: ( ) Católico ( ) Evangélico ( ) Espírita ( ) Test. Jeová ( ) Outro:

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Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Situação Estável ( ) Divorciado ( ) Viúvo Tempo:

Cônjuge:________________________ Idade: ________________________

Profissão:____________________________________________

Residência Atual: ( ) casa ( ) apto ( ) Sítio ( ) Chácara ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida

Animal de estimação: ( ) Sim ( ) Não Qual / quantidade:

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Quem acompanha na avaliação:____________________________________

Pai: ______________ Mãe:_____________________________________

Irmãos: (___) Filhos: (___)

HISTÓRIA CLÍNICA

Diagnóstico de Parkinson desde:

Você passou ter dificuldades após o início da doença? □ Sim □Não

Profissional:

Social:

Familiar:

Conjugal:

Quanto ao relacionamento familiar ( ) ótimo ( ) Bom ( ) Satisfatório ( ) Ruim

R. Floriano Peixoto, 222 - Sala 1203 - Centro, Blumenau - SC, 89010-500

R. Emiliano J. de Oliveira, 71 - Vila Nova, Blumenau - SC, 89035-670
E-mail: josenaide.psicologa@gmail.com, Telefone: 47 99605-9415
Quanto ao relacionamento social ( ) ótimo ( ) Bom ( ) Satisfatório ( ) Ruim

Quanto ao relacionamento conjugal ( ) ótimo ( ) Bom ( ) Satisfatório ( ) Ruim

Quanto ao relacionamento filhos ( ) ótimo ( ) Bom ( ) Satisfatório ( ) Ruim

Vem apresentando alterações de humor após o surgimento da doença? ( ) Sim ( ) Não

Quais: ( ) Irritabilidade ( ) tristeza ( ) angústia ( ) preocupação ( )ansiedade ( ) medo ( )

agressividade ( ) raiva

Faz uso de medicação para dormir? ( ) Sim _______________________________ ( ) Não

Quantas horas você dorme diariamente? ( ) mais de 8hs ( ) 8hs ( ) menos de 8hs.
Como é o seu sono? ( ) agitação ( )sudorese ( )sonambulismo ( ) insônia ( ) tranqüilo ( )
pesadelos

Histórico de tratamento Psicológico e/ou Psiquiátrico (principal queixa psíquica):

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Faz uso de medicação (antidepressivo/ansiolítico/etc.)? ( ) Sim ( ) Não ( ) Utilizei no

passado Quais?____________________________________________________________

Há quanto tempo?___________________________________________________

Quem controla suas medicações? ______________________________________

Você já esteve hospitalizado alguma vez? ( ) Sim ( ) Não

O ambiente hospitalar lhe causa algum desconforto? ( ) Sim ( ) Não Quais?

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Quem será seu acompanhante durante a hospitalização?___________________________

Na sua família, alguém está passando por dificuldades emocionais? Se sim, está em
tratamento?

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Qual será sua maior dificuldade relacionada às mudanças necessárias para a

realização da cirurgia?

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Hipóteses Diagnósticas – verificar a existência e a intensidade dos seguintes

indicadores:
Psicose □ Sim □Não
Outra psicopatologia? □ Sim □ Não Qual?

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Histórico de tentativa de suicídio □Sim □ Não

Humor Deprimido □ Sim □ Não □ Leve □ Moderado □ Grave

Ansiedade □ Sim □Não □ Leve □ Moderada □ Grave □ Presença de sintomas essenciais

(Tremores, palpitações, tonturas,etc.)

Consumo de álcool □ Sim □ Não Tipo(s) de bebida usualmente consumida?

Freqüência: □ Uma vez por mês ou menos □ 2 a 4 vezes por mês □ 2 a 3 vezes por
semana
□ 4 ou mais vezes por semana
Quantidade □1 a 2 doses □3 a 5 doses □Mais de 5 doses

Uso de drogas psicoativas □ Não usuário (nunca utilizou) □ Experimentador, não usuário
□ Usuário atualmente abstinente (tempo?)
□ Usuário leve □ Usuário moderado □Uso de risco
Freqüência: □ Esporádico □ Mensal □ Semanal □ Diário, ou quase diário
Tipo(s):

Outras compulsões □Sim □Não Se sim qual(is)?

Possui capacidade intelectual para compreender todos os aspectos do tratamento bem como suas condições

pós-cirúrgicas? □ Sim □ Não

Possui suporte familiar para todas as etapas do tratamento? □Sim □ Não □ indeterminado
TRATAMENTOS REALIZADOS

□ Psiquiátrico Período: Uso de medicamentos □ Sim □ Não

Qual?
Dose:

□ Psicológico Período:

Você tem dúvidas referentes a cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Quais?

___________________________________________

Você sente-se preparado para realizar a cirurgia? ( ) SIM ( ) NÃO Por que:
_________________________________________

Quais são seus sentimentos com relação a cirurgia?

( ) medo ( ) ansiedade ( ) insegurança ( ) preocupação ( ) tranqüilidade ( )Outros

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Como sua família vem reagindo diante da possibilidade de cirurgia?

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Você acredita que sua vida vai voltar ao normal após a cirurgia?

( ) SIM, do mesmo jeito que antes ( ) SIM, mas não como antes ( ) NÃO, não será uma
vida normal

Instrumentos psicológicos utilizados para esta avaliação (Entrevistas, testes,

questionários):
Número de atendimento(s):

Considerações finais:

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Conduta Terapêutica Justificada:

□ Cirurgia Bariátrica indicada no momento

□ Cirurgia Bariátrica contra-indicada no momento

Blumenau, _____ de _______________ de 20___.

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 Ass. do paciente

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Ass. do Familiar

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Josenaide Maria Kuiava Chiarelli

Psicóloga Cl

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