QUESTIONÁRIO PRÉ-OPERATÓRIO

PERGUNTAS DA AVALAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: DATA: ___/___/____

Nome: Telefone: ( )

Idade: Médico:

Profissão: Data prevista da Cirurgia:

Estado Civil: Número de filhos e Idade:
1) Já fez Psicoterapia? Se a resposta for positiva, fale o porquê e quando?

2) Você se considera: ( ) Ansioso. De 0 a 10, quanto ansioso: _____

( ) Discriminado(a) ( ) Com pouca tolerância a frustração
( ) Impulsivo ( ) Nervoso(a)
( ) Preocupado demais ( ) Com baixa autoestima

( ) Rejeitado ( ) Resolvedor dos problemas dos

Outros
( ) Impotente ( ) Depressivo(a)

3) Na Família há história de:

( ) OBESIDADE ( ) DEPRESSÃO

( ) ALCOOLISMO ( ) DROGAS

( ) SUICÍDIO ( ) DOENÇA MENTAL

QUEM: ___________________________________________________

4) Você já teve depressão? Quando? ______________________________

5) Já fez ou faz uso de medicação para depressão ou ansiedade ? Qual?

6) Você já teve síndrome do pânico? ( ) SIM ( ) NÃO

7) Tem algum medo, mania ou desconfiança sem causa real? () SIM ()NÃO

8) Você costuma fazer uso de bebida alcoólica? Com que Frequência?

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9) Já vivenciou o falecimento de pessoas significativas? Quem? Como foi

essa fase para você?
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10) Se for Casado ou se namora, como está o relacionamento? Se não for,

como se sente sozinho(a)?
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11) Tem vida sexual ativa? Como a define atualmente e antes?

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12)Já sofreu abuso sexual? Como se sente atualmente em relação com

esse acontecimento?
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13) Já abortou? ( )SIM ( )NÃO ( )ESPONTÂNEO ( )PROVOCADO

Com qual Idade? _______________

14)Qual sua expectativa quanto á cirurgia? O que pode mudar em sua vida
após a realização da mesma?
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15) Você se sente determinado e seguro para realizar a cirurgia?

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16) O que seus familiares pensam a respeito da cirurgia? Recebe o apoio
de quem para realizar a cirurgia? Alguém vai ajudar no pós-operatório?
Quem?
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17)Como você se imagina daqui a 6 meses?

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18) Fez o curso pré-operatório?

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19) Está ciente dos riscos e complicações assim como o benefício da

mesma? O que acha dessas possibilidades?
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20)Observações e pontuações do terapeuta:

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Eu, ______________________________________________________
portador do RG número: ____________________, inscrito sob o CPF:
____________________, confirmo todas as informações passadas e
estou ciente das orientações recebidas pela psicoterapeuta nessa
entrevista.

Sem mais,
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Assinatura do Paciente:

Assinatura do Psicoterapeuta: