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Visão geral da DBT
Kelly Koerner, Linda A. Dimeff e Shireen L. Rizvi
Neste capítulo, será apresentada uma visão
geral da terapia comportamental dialética
(DBT, do inglês dialectical behavioral therapy)
ambulatorial padrão e sua base de evidências.
O propósito central é descrever a DBT com
detalhes suficientes para ajudar a determi-
nar se a adoção dessa proposta de tratamento
atenderá às necessidades do contexto ou da
população em que se deseje implementar essa
abordagem. Este capítulo também serve como
âncora e ponto de referência para o modelo da
DBT padrão para que seja possível comparar e
contrastar com as variações da DBT descritas
em capítulos subsequentes. Além disso, este
capítulo tem por objetivo apresentar um con-
teúdo que possa ser compartilhado com cole-
gas como uma introdução à DBT.
A DBT EM POUCAS PALAVRAS
A DBT é uma proposta terapêutica cognitivo-
-comportamental originalmente desenvolvida
por Marsha M. Linehan, PhD, como um trata-
mento para indivíduos cronicamente suicidas
e, no começo, validado para mulheres suici-
das que satisfaziam os critérios diagnósticos
para o transtorno da personalidade borderline
(TPB). O TPB é um transtorno psicológico ca-
racterizado por uma importante desregulação
em diversas áreas: emoção, identidade, rela-
ções interpessoais, comportamento e cogni-
ção. As estimativas de prevalência do TPB na
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população geral são de cerca de 2 a 3% (Tom-
ko, Trull, Wood, & Sher, 2014). No entanto, as
taxas de prevalência do TPB são significativa-
mente mais altas entre aqueles que utilizam
mais frequentemente os sistemas de saúde e
em amostras hospitalares (p. ex., Comtois &
Carmel, 2016; Widiger & France, 1989; Widi-
ger & Weissman, 1991). A abordagem adequa-
da das necessidades de indivíduos com TPB
apresenta vários desafios. Indivíduos com
TPB em geral demandam terapia para pro-
blemas psicológicos múltiplos, complexos e
graves, muitas vezes no contexto de crises im-
placáveis e manejo de comportamento suicida
de alto risco. Com muitos destes pacientes, a
grande quantidade de problemas graves (al-
gumas vezes potencialmente fatais) que a te-
rapia precisa abordar torna difícil estabelecer
e manter um foco no tratamento. Acompanhar
a preocupação mais urgente para o paciente
pode resultar em um foco diferente no manejo
da crise a cada semana. A terapia pode parecer
um carro dando uma guinada fora de controle,
por pouco evitando um desastre, dando a im-
pressão de um movimento para a frente, mas
sem progresso significativo.
As decisões de tratamento ficam ainda
mais complicadas porque pacientes com com-
portamento suicida crônico e sensibilidade
emocional extrema muitas vezes agem de for-
mas que estressam seus terapeutas. Tentativas
de suicídio, ameaças de tentativa de suicídio e
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raiva direcionada ao terapeuta podem ser mui-
to estressantes. Independentemente do trei-
namento e experiência, os terapeutas podem
ter dificuldades com as próprias reações emo-
cionais quando um paciente é recorrentemen-
te suicida e, ao mesmo tempo, rejeita a ajuda
que é oferecida, demandando uma ajuda que
os terapeutas não podem dar. Mesmo quando
o terapeuta está no rumo certo, o progresso
pode ser lento e esporádico. Todos esses fato-
res aumentam a chance de erros terapêuticos,
incluindo mudanças prematuras no plano de
tratamento, e podem contribuir para o fato de
que os indivíduos com TPB tenham altas taxas
de falha do tratamento (Perry & Cooper, 1985;
Rizvi, 2011; Tucker, Bauer, Wagner, Harlam,
& Sher, 1987). Estresse intenso, falha do tra-
tamento e comportamento suicida repetitivo,
por sua vez, contribuem para a alta taxa de
utilização de serviços psiquiátricos por essa
população. Indivíduos que satisfazem os cri-
térios para TPB em geral já procuraram ajuda
repetidamente e de múltiplas fontes. Pesqui-
sas demonstraram de forma consistente que
indivíduos com TPB têm taxas mais altas de
utilização de tratamento do que indivíduos
com outros transtornos da personalidade ou
transtornos do humor ou de ansiedade (p. ex.,
Ansell, Sanislow, McGlashan, & Grilo, 2007;
Bender et al., 2001; Zanarini, Frankenburg,
Hennen, & Silk, 2004). Questões éticas e legais
sobre suicídio tornam mais complicado limi-
tar o uso de hospitais, mesmo quando o uso da
“porta giratória” de serviços de internação in-
voluntária pode inadvertidamente causar da-
nos (i.e., ser iatrogênico). A experiência para
indivíduos que satisfazem os critérios para
TPB e seus prestadores de tratamento histori-
camente tem sido um caminho desanimador
de recorrentes falhas no tratamento apesar
dos seus melhores esforços.
Foi dentro desse contexto que a DBT se
desenvolveu. Quando Linehan começou a
usar a terapia comportamental clínica tra-
dicional (Goldfried & Davison, 1976), ela foi
guiada pela natureza dos problemas dos seus
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Terapia comportamental dialética na prática clínica 3
pacientes para balancear e complementar a
orientação para a mudança da terapia com-
portamental com outras estratégias terapêuti-
cas. A observação atenta de Linehan (1993a,
1993b) dos sucessos e das falhas resultou em
manuais de tratamento que organizam as es-
tratégias em protocolos e estruturam a terapia
e a tomada de decisão clínica para que os tera-
peutas possam responder com flexibilidade a
um quadro clínico que está em constante mu-
dança. Embora a DBT compartilhe elementos
com as abordagens da terapia psicodinâmica,
centrada no cliente, da Gestalt, paradoxal e es-
trategicamente (ver Heard & Linehan, 1994), é
a aplicação da ciência comportamental, mind-
fulness e filosofia dialética sua característica
definidora.
A DBT evoluiu para um tratamento sofis-
ticado, ainda que seus conceitos sejam mui-
to simples. Por exemplo, a DBT enfatiza uma
abordagem organizada e sistemática em que os
membros da equipe de tratamento comparti-
lham pressupostos fundamentais sobre terapia
e pacientes. A DBT considera o comportamen-
to suicida como uma forma mal-adaptativa de
solução de problemas e usa técnicas bem-pes-
quisadas de terapia cognitivo-comportamental
(TCC) para ajudar os pacientes a resolverem
problemas da vida de maneiras mais adapta-
tivas. Os terapeutas na DBT aproveitam todas
as oportunidades para fortalecer respostas vá-
lidas dos pacientes, o que — isoladamente e
em combinação com intervenções da TCC —
facilita a mudança (p. ex., Linehan et al., 2002).
Como problemas clínicos difíceis naturalmente
provocam fortes opiniões divergentes entre os
prestadores de tratamento e como os próprios
problemas dos pacientes da DBT incluem pen-
samento dicotômico rígido e expressões extre-
mas comportamentais e emocionais, a filosofia
e as estratégias dialéticas oferecem um meio
de conciliar as diferenças para que os conflitos
na terapia sejam enfrentados com movimento,
e não com impasse. A seguir, serão discutidos
um de cada vez como forma de apresentar a
DBT resumidamente.
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 4 Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.)
Estrutura da DBT
Diversos elementos da DBT oferecem uma
estrutura ou um enquadramento conceitual
para o terapeuta e o paciente. A formulação de
caso na DBT está baseada na teoria biossocial
e nos níveis de desordem. Estes, por sua vez,
traduzem-se em uma postura terapêutica co-
laborativa básica e em metas e alvos do trata-
mento que são hierarquicamente organizados
de acordo com sua importância. Esses alvos
são claramente orquestrados nos diferentes
modos de tratamento (psicoterapia indivi-
dual semanal e treinamento de habilidades e,
quando necessário, coaching telefônico para os
pacientes; consultoria semanal com os pares
para os terapeutas) para que funções e papéis
específicos sejam atribuídos para cada modo e
que, assim, tenha responsabilidade por alvos
específicos no decorrer do tratamento. Na se-
quência, esboçamos cada um deles.
Teoria biossocial
De acordo com Linehan (1993a), o principal
problema do TPB é o transtorno global (ou in-
vasivo) do sistema de regulação emocional. Tal
ideia guia todas as intervenções de tratamento
e é usada como um modelo psicoeducacional
para que pacientes e terapeutas compartilhem
uma compreensão comum dos problemas e in-
tervenções. Segundo essa perspectiva, os com-
portamentos característicos para o TPB atuam
para regular as emoções (p. ex., comportamen-
to suicida) ou são uma consequência da falha
na regulação emocional (p. ex., sintomas dis-
sociativos ou sintomas psicóticos transitórios).
A hipótese é que essa desregulação emo-
cional global (ou invasiva) é desenvolvida e
mantida por fatores biológicos e ambientais.
Pelo lado biológico, os indivíduos são mais
vulneráveis a dificuldades na regulação de
suas emoções em razão de diferenças no siste-
ma nervoso central (p. ex., devido à genética,
eventos durante o desenvolvimento fetal ou
trauma no início da vida). Quando Linehan
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inicialmente desenvolveu a teoria biossocial,
esse modelo estava baseado em suas obser-
vações clínicas. Desde aquela época, a men-
suração das variáveis biológicas passou a ser
possível por meio de medidas psicofisiológi-
cas, exames de sangue que avaliam marca-
dores dos níveis hormonais e de neurotrans-
missores, além de todo o desenvolvimento da
neuroimagem. Assim, um corpo de pesquisa
empírica surgiu para apoiar esta noção central
de que aqueles com TPB experimentam esta-
dos aversivos mais frequentes, mais intensos
e de mais longa duração e que a vulnerabili-
dade biológica pode contribuir para as dificul-
dades na regulação das suas emoções (p. ex.,
Ebner-Priemer et al., 2005; Schulze, Schmahl,
& Niedtfeld, 2016). Além disso, um modelo
biossocial adaptado por Crowell, Beauchaine
e Linehan (2009) sugere que a impulsividade
é um fator biológico adicional importante no
TPB. Como, normativamente, muitas capa-
cidades dependem de regulação emocional
adequada e tolerância ao mal-estar, as dificul-
dades aqui resultam em instabilidades em um
senso de identidade duradouro, resolução de
conflitos interpessoais, ações orientadas para
metas e assim por diante.
O desenvolvimento das problemáticas re-
lacionadas à desregulação emocional emerge
quando um indivíduo biologicamente vul-
nerável desenvolve uma complexa transação
com ambientes generalizadamente invalidan-
tes. Esses ambientes comunicam que as res-
postas características dos indivíduos aos even-
tos (em particular as respostas emocionais)
são incorretas, inapropriadas, patológicas ou
não são levadas a sério. Por não entenderem
quão debilitante é o esforço com a regulação
emocional, as pessoas no ambiente simplifi-
cam excessivamente a facilidade da solução
dos problemas e não ensinam o indivíduo
a tolerar o mal-estar ou a formar objetivos e
expectativas realistas. Ao punir a comunica-
ção das experiências aversivas e responder a
manifestações emocionais aversivas somente
quando elas estão escaladas, o ambiente ensi-
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na o indivíduo a oscilar entre inibição emocio-
nal e comunicação emocional extrema.
Abuso sexual na infância é um ambiente
prototípico invalidante relacionado ao TPB,
dada a correlação observada entre TPB, com-
portamento suicida e relatos de abuso sexual
na infância (Wagner & Linehan, 1997). Con-
tudo, como nem todos os indivíduos que satis-
fazem os critérios para TPB relatam histórias
de abuso sexual e como nem todas as vítimas
de abuso sexual desenvolvem TPB, ainda não
se sabe ao certo como explicar as diferenças
individuais das pessoas que acabam fechando
o diagnóstico de TPB e daquelas que acabarão
não fechando. Achados interessantes sugerem
que a intensidade/reatividade do afeto aver-
sivo é um preditor mais forte de sintomas de
TPB do que o abuso sexual na infância e que
a maior supressão do pensamento pode me-
diar a relação entre sintomas de TPB e abuso
sexual na infância (Rosenthal, Cheavens, Le-
juez, & Lynch, 2005).
A resultante desregulação emocional ge-
neralizada interfere na solução de problemas
e cria problemas por si só. Por exemplo, uma
paciente pode chegar à sua sessão de terapia
depois de ter sido demitida porque perdeu a
paciência com um colega. Quando o terapeuta
pergunta o que aconteceu, a paciente está ar-
rasada pela vergonha, permanece calada e se
encolhe na cadeira, batendo a cabeça contra
o braço da cadeira. Essa resposta inviabiliza
qualquer ajuda que o terapeuta tenha ofere-
cido quanto ao manejo da raiva no trabalho e
cria uma nova situação sobre a qual a paciente
sente vergonha (i.e., como ela agiu na tera-
pia). Tais comportamentos mal-adaptativos,
incluindo os mais extremos como as condutas
suicidas, ocorrem para resolver problemas,
em especial a redução de estados emocionais
dolorosos. Para um paciente é difícil saber se
culpa a si mesmo ou aos outros: ou ele é capaz
de controlar o próprio comportamento (como
os outros acreditam e esperam), mas não o faz
e, portanto, é “manipulador”, ou é incapaz de
controlar as próprias emoções, como toda uma
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Terapia comportamental dialética na prática clínica 5
vida de emoções mostra, o que significa que a
vida sempre será um interminável pesadelo de
descontrole. Quando a pessoa tenta atender
às expectativas que estão em desacordo com
as reais capacidades, ela pode falhar, sentir-
-se envergonhada e decidir que ser punida ou
mesmo morrer é o que ela merece. Quando a
pessoa ajusta seus próprios padrões para aco-
modar a vulnerabilidade, mas os outros não, o
paciente pode ficar com raiva porque ninguém
oferece a ajuda necessária.
Este é um dilema fundamental na terapia.
Quando o terapeuta se concentra na aceitação
da vulnerabilidade e das limitações, isso ati-
va a desesperança de que os problemas jamais
irão mudar; concentrar-se na mudança, no
entanto, pode desencadear pânico porque os
pacientes que tiveram problemas relacionados
com a desregulação emocional global sabem
que não há como corresponder às expectativas
de jeito nenhum. O terapeuta na DBT precisa
entender e levar em conta a dor intensa en-
volvida em viver sem “pele emocional” e focar
diretamente na redução de emoções dolorosas
e soluções para problemas que dão origem a
elas. Por exemplo, em resposta a reações emo-
cionais intensas durante as tarefas terapêuti-
cas (p. ex., falar sobre um acontecimento da
semana anterior), o terapeuta valida a expe-
riência incontrolável e indefesa da excitação
emocional e ensina o indivíduo a modular a
emoção na sessão, equilibrando, momento a
momento, o uso de aceitação apoiadora e es-
tratégias de mudança confrontadoras.
Níveis de transtorno e estágios,
objetivos e alvos do tratamento
Na DBT, o nível de desordem do paciente de-
termina quais tarefas do tratamento são rele-
vantes e viáveis. Por exemplo, o que é relevante
e viável para um paciente morador de rua com
uso descontrolado de heroína, que interrom-
peu múltiplos programas de tratamento para
uso de metadona e recentemente tentou suicí-
dio, é diferente do que é relevante e viável para
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 6 Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.)
um enfermeiro, também viciado em opiáceos,
que evitou uma suspensão por roubar drogas
no trabalho e tem uma família apoiadora e um
empregador que está disposto a tê-lo de vol-
ta depois que estiver livre de drogas. Embora
muitas das intervenções para adição sejam as
mesmas, a primeira pessoa citada precisa de
uma atenção à saúde mais abrangente. O tra-
tamento de alguns dos seus comportamentos
(p. ex., tentativas de suicídio) terá prioridade
em relação ao tratamento de outros. Muitos
problemas (p. ex., abuso de drogas, privação
de habitação, raiva fora de controle) podem
precisar ser resolvidos simultaneamente. Se-
guindo o bom senso, o modelo de tratamento
da DBT em estágios (Linehan, 1993a, 1996)
prioriza os problemas que precisam ser abor-
dados em um ponto particular da terapia de
acordo com a ameaça que eles representam à
razoável qualidade de vida do paciente.
O primeiro estágio do tratamento com to-
dos os pacientes em DBT é o pré-tratamento,
seguido por 1 a 4 estágios subsequentes. O
número de estágios subsequentes depende da
extensão da desordem comportamental quan-
do o paciente inicia o tratamento. No estágio
pré-tratamento, como com outras abordagens
da TCC, paciente e terapeuta concordam de
forma explícita e colaborativa com as metas
e métodos essenciais do tratamento. Embora
não seja importante ter um contrato por escri-
to, é importante ter um compromisso verbal
mútuo com as combinações do tratamento.
Esses acordos especificamente podem variar
conforme o contexto e os problemas do pa-
ciente. Ao mesmo tempo, em geral, para os
pacientes, incluem concordar em trabalhar
os alvos do tratamento no Estágio 1 por uma
duração de tempo especificada e comparecer
a todas as sessões agendadas, pagar os hono-
rários, etc. Já para o terapeuta, as combina-
ções incluem concordar em fornecer o melhor
tratamento possível (incluindo aumentar as
próprias habilidades quando necessário), res-
peitar os princípios éticos e participar na con-
sulta. Essas combinações devem ser estabe-
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lecidas antes do início do tratamento formal.
Como a DBT exige consentimento voluntário
em vez de coagido, tanto o paciente quanto
o terapeuta devem ter a opção de se compro-
meter com a DBT em detrimento de alguma
opção não DBT. Assim, por exemplo, em uma
unidade forense ou quando um paciente está
legalmente obrigado a fazer o tratamento, só
se considera que este entrou em DBT depois
que um compromisso verbal foi obtido. No
pré-tratamento, depois que o terapeuta se
compromete com o paciente, a prioridade é
obter o engajamento na terapia.
O Estágio 1 da DBT é para o nível de desor-
dem mais grave. O Estágio 1 da terapia visa
aos comportamentos necessários para atingir
uma expectativa de vida aceitável (imediata),
controle comportamental e conexão suficien-
te com o tratamento e com as habilidades
comportamentais para atingir estas metas.
Para que estas sejam alcançadas, o tempo de
tratamento é planejado para dar prioridade
aos alvos na seguinte ordem de importância:
(1) comportamento suicida/homicida ou ou-
tro comportamento com ameaça iminente à
vida; (2) comportamentos do terapeuta ou do
paciente que interfiram na terapia; (3) com-
portamentos que comprometam seriamente a
qualidade de vida do paciente (p. ex., trans-
tornos mentais, bem como sérios problemas
com relacionamentos interpessoais, com o
sistema legal, emprego/escola, de acesso à
saúde e à moradia); e (4) déficits nas habilida-
des comportamentais necessárias para fazer
mudanças na vida. A DBT assume que cer-
tos déficits são de particular relevância para
o TPB e fornece treinamento para ajudar os
pacientes a (1) regular as emoções; (2) tolerar
o mal-estar; (3) responder habilidosamente a
situações interpessoais; (4) observar, descre-
ver e participar sem julgar, com intencionali-
dade e focando na efetividade; e (5) manejar o
próprio comportamento com estratégias que
não sejam de autopunição. Essas habilidades
estão ligadas aos comportamentos presentes
nos critérios diagnósticos para o TPB, com
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mindfulness voltada para reduzir a confusão
de identidade, o vazio e a desregulação cog-
nitiva; efetividade interpessoal abordando o
caos interpessoal e temores de abandono; ha-
bilidades de regulação emocional reduzindo
o afeto lábil e a raiva excessiva; e tolerância
ao mal-estar ajudando a reduzir comporta-
mentos impulsivos, ameaças de suicídio e
CASIS. É importante notar que a DBT foca
ativamente em comportamentos do paciente
e do terapeuta que interferem na terapia, o
que só perde em importância para comporta-
mentos de ameaça iminente à vida. Em outras
palavras, comportamentos do paciente que
interferem na receptividade à terapia, como
não comparecimento, não colaboração e não
adesão, ou que forçam os limites do terapeuta
ou reduzem sua motivação para tratá-lo são
vistos em pé de igualdade com comportamen-
tos do terapeuta que desequilibram a terapia,
como ser extremamente receptivo ou extre-
mamente focado na mudança, muito flexível
ou muito rígido, muito acolhedor ou muito
afastado, etc. Os alvos específicos são mutua-
mente identificados e então são monitorados
e fornecem a pauta principal para as sessões
de terapia individual, paralelamente ajudan-
do o paciente a atingir as suas metas pessoais.
Na DBT, é importante comunicar que as me-
tas da terapia não são simplesmente suprimir
o comportamento disfuncional severo, mas
também construir uma vida que qualquer
pessoa razoável consideraria que vale a pena
viver.
Muitos pacientes que ainda não estão em
descontrole comportamental experimentam
tremenda dor emocional devido a respostas do
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
ou outras experiências emocionais dolorosas
que os deixam desconectados ou isolados de
conexões significativas com outras pessoas ou
com uma vocação pessoal. Eles sofrem vidas
de desespero silencioso, em que a experiência
emocional é intensa demais (embora o con-
trole emocional esteja mantido) ou a pessoa
está entorpecida. Portanto, com esses pacien-
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Terapia comportamental dialética na prática clínica 7
tes, as metas da terapia no Estágio 2 são ter
experiência emocional não traumatizante e
conexão com o ambiente. No Estágio 3, o pa-
ciente sintetiza o que foi aprendido, aumenta
seu autorrespeito e um senso permanente de
conexão e trabalha para resolver problemas da
vida cotidiana. Os alvos aqui são autorrespei-
to, maestria, autoeficácia, um senso de mo-
ralidade e uma qualidade de vida aceitável. O
Estágio 4 (Linehan, 1996) foca no sentimento
de incompletude que muitos indivíduos expe-
rimentam, mesmo depois que os problemas da
vida cotidiana estão essencialmente resolvi-
dos. Para muitos, as metas no Estágio 4 estão
fora do âmbito da terapia tradicional e dentro
de uma prática espiritual que dá origem à ca-
pacidade para liberdade, alegria ou realização
espiritual.
Embora os estágios da terapia sejam apre-
sentados linearmente, o progresso muitas ve-
zes não é linear e os estágios se sobrepõem.
Não é incomum retomar discussões como
aquelas do pré-tratamento para resgatar o
compromisso com as metas ou métodos do
tratamento. A transição do Estágio 1 para o
Estágio 2 também pode apresentar incertezas.
A infrequência dos comportamentos no Está-
gio 1, assim como a velocidade da rerregula-
ção (em vez da presença de algum exemplo de
comportamento), define as diferenças entre os
estágios. A prontidão para o trabalho no Es-
tágio 2 é idiossincrática. Em geral, o pacien-
te está pronto para a transição quando já não
está mais se engajando em comportamentos
disfuncionais severos, consegue manter uma
relação terapêutica forte e demonstrou, para
sua satisfação e do terapeuta, a habilidade de
lidar com sinais que antes desencadeavam os
comportamentos problemáticos. O Estágio 3
é frequentemente uma revisão das mesmas
questões por um ponto de vista diferente.
O nível de desordem e os estágios do tra-
tamento têm implicações para a prestação do
serviço do tratamento em DBT. Muitas clí-
nicas têm diferentes níveis de atendimento
de acordo com a severidade do descontrole
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 8 Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.)
comportamental. Por exemplo, se for o caso
de alguém que só pode receber terapia indivi-
dual por estar completamente fora de controle
ou os pacientes perdem o acesso a terapeutas
individuais assim que estiverem fora da crise,
então as contingências favorecem a falta de
progresso e crises continuadas. O que é ne-
cessário é ter disponíveis reforçadores (p. ex.,
serviços cada vez mais aprofundados) contin-
gentes ao progresso em vez da continuação do
comportamento mal-adaptativo.
Conforme mencionado antes, a responsa-
bilidade por tratar alvos específicos é atribuí-
da aos modos de tratamento. Por exemplo, o
psicoterapeuta individual tem o papel de pla-
nejar o tratamento, assegurando que seja feito
progresso em todos os alvos da DBT, ajudan-
do a integrar outros modos de terapia, dando
consultoria ao paciente sobre comportamen-
tos efetivos com outros terapeutas e o manejo
de crises e de comportamentos que ameaçam
a vida. Isso permite que o terapeuta primário
— que frequentemente é a pessoa que melhor
conhece as capacidades do paciente — ensine,
fortaleça e generalize as novas respostas do
paciente às crises sem reforçar seus compor-
tamentos disfuncionais. Isso também impede
que múltiplos planos de tratamento alternati-
vos sejam executados ao mesmo tempo.
O papel do treinador de habilidades é asse-
gurar que o paciente adquira novas habilida-
des. Para maximizar a aprendizagem e evitar
que os papéis entrem em conflito, ele se con-
centra apenas minimamente em comporta-
mentos que interferem no treinamento de ha-
bilidades (p. ex., dissociação no grupo, chegar
tarde) encaminhando o paciente de volta ao
terapeuta individual primário para trabalhar
na essência desses problemas. Igualmente,
em crises suicidas e outras crises, o treinador
de habilidades encaminha o paciente de volta
para o terapeuta individual depois de realizar
a devida avaliação do risco de suicídio e for-
necer a intervenção necessária para fazer o
paciente entrar em contato com o terapeuta
primário.
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A DBT COMO SOLUÇÃO
DE PROBLEMAS
Conforme mencionado antes, a DBT usa pro-
tocolos da terapia comportamental baseados
em evidências para tratar problemas psico-
lógicos. Como fazem outras abordagens da
TCC, ela enfatiza o uso de princípios compor-
tamentais e avaliação comportamental para
determinar quais são as variáveis que con-
trolam os comportamentos problemáticos.
Ela usa intervenções da TCC padrão (p. ex.,
automonitoramento, análise comportamen-
tal e análise de soluções, estratégias didáti-
cas e de orientação, manejo de contingências,
reestruturação cognitiva, treinamento de ha-
bilidades e procedimentos de exposição). Em
vez de descrever essas intervenções da TCC
em profundidade, presumimos que o leitor
já esteja familiarizado com elas. Aqui desta-
camos aquelas que são exclusivas da DBT ou
enfatizadas na DBT. Por exemplo, todas as
abordagens da TCC incluem psicoeducação
e colocam uma forte ênfase na orientação do
paciente para a justificativa do tratamento e
os métodos de tratamento. Entretanto, como
a excitação emocional dos pacientes com
TPB frequentemente interfere em seu pro-
cessamento da informação e na colaboração,
o terapeuta em DBT muitas vezes precisa fa-
zer o que poderia ser chamado de “micro-o-
rientação”, instruindo o paciente especifica-
mente sobre o que fazer na tarefa particular
do tratamento que está em questão.
Quando o terapeuta primário e o paciente
identificam e se comprometem com as metas
para a terapia nas primeiras sessões, o tera-
peuta reúne a história necessária para avaliar
acuradamente o risco de suicídio e começa a
identificar situações que evocam ideação sui-
cida e CASIS para manejar as crises suicidas.
Em particular, o terapeuta identifica as condi-
ções associadas a tentativas de suicídio quase
letais, comportamento suicida com alta inten-
ção de morrer e outras autolesões intencionais
clinicamente graves.
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Depois que o paciente e o terapeuta de-
senvolvem os objetivos e as combinações, o
paciente começa a monitorar os comporta-
mentos que eles combinaram ter como alvo.
Sempre que ocorrer um dos comportamentos
problemáticos visados, o terapeuta e o pacien-
te conduzem uma análise em profundidade
dos eventos e fatores situacionais antes, du-
rante e depois desse exemplo particular (ou
conjunto de exemplos) do comportamento
visado. O objetivo desta análise em cadeia é for-
necer uma descrição acurada e razoavelmen-
te completa dos eventos comportamentais
e ambientais associados ao comportamento
problemático (Rizvi, 2019; Rizvi & Ritschel,
2014). Quando terapeuta e paciente discu-
tem uma cadeia de eventos, o terapeuta des-
taca o comportamento disfuncional focando
nas emoções e ajuda o paciente a obter insight
reconhecendo os padrões entre este e outros
exemplos do comportamento problemático.
Juntos, eles identificam onde uma resposta
alternativa do paciente poderia ter produzido
mudança positiva e por que essa alternativa
mais habilidosa não aconteceu. Esse proces-
so de identificação do problema e análise da
cadeia de eventos momento a momento ao
longo do tempo para determinar quais variá-
veis controlam/influenciam o comportamen-
to ocorre para cada comportamento proble-
mático visado à medida que ele se manifesta.
Como em outras abordagens da TCC, a
ausência de comportamento adaptativo é con-
siderada o resultado de um dos quatro fatores
associados aos procedimentos de mudança na
terapia comportamental: treinamento de ha-
bilidades, procedimentos de exposição, ma-
nejo de contingências e reestruturação cogni-
tiva. Se a análise em cadeia revelar um déficit
nas capacidades (i.e., o paciente não tem as
habilidades necessárias em seu repertório),
então é enfatizado o treinamento de habilida-
des. Quando o paciente tem a habilidade, mas
emoções, contingências ou cognições interfe-
rem na sua capacidade de agir habilidosamen-
te, o terapeuta usa princípios e estratégias bá-
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Terapia comportamental dialética na prática clínica 9
sicas dos procedimentos de exposição, manejo
de contingências e reestruturação cognitiva
para ajudar o paciente a superar as barreiras
ao uso das suas capacidades.
Da mesma forma, quando os terapeutas
cognitivo-comportamentais geram soluções,
eles em geral também preventivamente ima-
ginam o que impediria o uso da solução ou
antecipação dos fatores que interferem na so-
lução de problemas. Na DBT, essa antecipação
de problemas assume uma ênfase adicional,
pois o paciente muitas vezes tem comporta-
mentos severos dependentes do humor e não
se pode assumir a generalização da mesma
maneira que seria feita com uma pessoa me-
nos dependente do humor.
Tratar pacientes com múltiplos transtor-
nos graves e crônicos exige que o terapeuta co-
nheça os protocolos de tratamento para trans-
tornos específicos, mas também que tenha
alguma forma coesa de integrá-los para tratar
um quadro clínico em constante mudança.
A complexidade da tarefa é ainda mais com-
plicada devido ao trabalho que é preciso rea-
lizar para estabelecer e manter uma relação
terapêutica colaborativa e produtiva. Pode-
mos tratar primeiro o problema presente ou
principal, ver o que se resolve e então prosse-
guir tratando os outros múltiplos transtornos
psicológicos sequencialmente. Entretanto,
mesmo que tivéssemos tempo suficiente (e su-
ficiente cobertura do seguro) para fazer isso,
entre uma sessão e a seguinte , o paciente que
geralmente está desregulado provavelmente
terá uma outra crise importante na vida. Por
exemplo, na semana passada uma paciente
levou para casa algumas leituras para orien-
tá-la no tratamento do transtorno de pânico.
A terapeuta veio para a sessão pronta para
discutir a justificativa do tratamento. Contu-
do, quando deu uma olhada no cartão diário
e perguntou como a semana havia transcorri-
do, a pauta da sessão mudou radicalmente. Na
semana entre as sessões, a paciente havia tido
uma briga com o namorado, que a expulsou
do apartamento dele. Ela ficou na rua e estava
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 10 Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.)
dormindo em um abrigo nos últimos dois dias.
Durante o tempo em que esteve no abrigo, foi
assediada sexualmente, o que desencadeou
pesadelos e alguns sintomas dissociativos.
Devido a todo o caos em sua vida, ela faltou ao
encontro do grupo de treinamento de habili-
dades e agora está em dúvida se conseguirá ir
ao grupo também nesta semana. Vivendo na
rua, ela encontrou alguns antigos parceiros de
drogas e usou heroína. Ela descreve a sema-
na em um tom de voz objetivo, mas seu cartão
diário mostra avaliação alta em sofrimento e
ideação suicida. Quando a terapeuta avalia o
risco de suicídio, ela descobre que a paciente
tem como seu método de escolha usar o carro.
À medida que a sessão evolui, a paciente dis-
socia a ponto de não falar mais.
Conforme mencionado antes, a DBT foi
desenvolvida para pessoas com múltiplos
transtornos que estão frequentemente em
crise. As intervenções em DBT irão visar aos
comportamentos hierarquicamente para que
o foco imediato seja avaliar e tratar o risco de
suicídio. No entanto, além de se desfazer dos
meios imediatos e abordar os problemas as-
sociados ao comportamento suicida, a tera-
peuta também precisa abordar os problemas
de moradia, a ida ao grupo de habilidades, o
não uso de heroína novamente, o manejo de
comportamentos dissociativos e o processa-
mento do término do relacionamento amo-
roso (e talvez vergonha e desespero por não
ter iniciado o tratamento para o pânico). Isso
exige que o terapeuta aplique mini-interven-
ções baseadas em protocolos comportamen-
tais efetivos para os problemas à medida que
eles surgem. A improvisação necessária é
parecida com o jazz — é construída sobre o
domínio sólido do instrumento e o conheci-
mento da música, mas fortemente ligada ao
exato momento e aos intérpretes. A aplicação
flexível das estratégias resulta da sobrea-
prendizagem de protocolos da terapia com-
portamental e também da filosofia dialética e
estratégias que ajudam a superar os impasses
terapêuticos.
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TREINAMENTO DE
HABILIDADES
A DBT padrão inclui o treinamento de habili-
dades como um modo de tratamento dedica-
do a aprimorar as competências de habilida-
des em áreas em que muitos indivíduos com
TPB têm déficits comportamentais. Com seu
foco no ensino e fortalecimento de habilida-
des em DBT (Linehan, 2015), o treinamento
de habilidades em DBT é feito semanalmente
por cerca de duas horas. O DBT Skills Training
Manual (2015), de Linehan*, fornece instru-
ções abrangentes aos terapeutas sobre como
ensinar as habilidades em DBT, instruções
explícitas para praticar as habilidades em gru-
po e inúmeras fichas instrutivas e de tarefas
de casa reproduzíveis para o paciente. Quatro
módulos de treinamento de habilidades são
ensinados durante o curso de aproximada-
mente seis meses, permitindo a execução de
todas as habilidades por duas vezes dentro
de um grupo ambulatorial em DBT padrão.
Os módulos de treinamento de habilidades
em DBT incluem habilidades para regular as
emoções (habilidades de regulação emocio-
nal), tolerar o sofrimento emocional quando
a mudança é lenta ou improvável (habilidades
de tolerância ao mal-estar), ser mais efetivo
em conflitos interpessoais (habilidades de
efetividade interpessoal) e controlar a atenção
para participar habilidosamente no momento
(habilidades de mindfulness). O treinamen-
to de regulação emocional ensina uma gama
de estratégias comportamentais e cognitivas
para reduzir respostas emocionais indeseja-
das, além de comportamentos disfuncionais
impulsivos que ocorrem no contexto de emo-
ções intensas, ensinando aos pacientes como
identificar e descrever emoções, como parar
de evitar emoções negativas, como aumentar
emoções aversivas e como mudar emoções
* N. de T. Publicado no Brasil, pela Artmed, sob o
título Treinamento de habilidades em DBT: manual de
terapia comportamental dialética para o terapeuta.
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 Terapia comportamental dialética na prática clínica
aversivas indesejadas. O treinamento de to-
lerância ao mal-estar ensina diversas técnicas
de controle dos impulsos e de se autoacalmar
visando a sobreviver a crises sem usar drogas,
tentar suicídio ou se engajar em outros com-
portamentos disfuncionais. A eficácia inter-
pessoal ensina uma variedade de habilidades
de assertividade para atingir o objetivo, ao
mesmo tempo mantendo os relacionamentos
e o autorrespeito. As habilidades de mindfulness
incluem focar a atenção na observação de si
mesmo ou do contexto imediato, descrever
as observações, participar (espontaneamen-
te), assumir uma postura não julgadora, fazer
uma coisa de cada vez e ser efetivo (focar no
que funciona).
Embora toda TCC preste atenção à genera-
lização, este objetivo é particularmente enfa-
tizado na DBT. A fim de generalizar as habili-
dades recém-adquiridas para outras situações
na vida diária, os terapeutas empregam o
coaching telefônico e a terapia in vivo (i.e., te-
rapia fora do consultório, quando necessário).
Apesar de a aquisição e o fortalecimento de
habilidades serem domínios dos treinadores
de habilidades no contexto do grupo de trei-
namento de habilidades, é tarefa do terapeuta
individual ajudar a generalizar essas habilida-
des para todos os contextos relevantes.
VALIDAÇÃO
A DBT compartilha elementos com outras
abordagens terapêuticas de apoio (Heard &
Linehan, 1994). Sensibilidade emocional no-
tável, tendência à desregulação emocional e
uma longa história de tentativas fracassadas
de mudar a emocionalidade intensa ou os
comportamentos problemáticos associados
a ela tornam importantes os elementos tera-
pêuticos de apoio. Todos os pacientes se bene-
ficiam da validação, e esta é essencial para o
sucesso de estratégias orientadas para a mu-
dança com aqueles que, de modo particular,
são emocionalmente sensíveis e propensos à
desregulação emocional (Linehan, 1993a).
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11
As estratégias de validação da DBT visam não
apenas a comunicar uma compreensão em-
pática, mas também a comunicar a validade
das emoções, os pensamentos e as ações do
paciente. Na DBT, essas estratégias são im-
portantes por si só, e também em combinação
com estratégias de mudança. A validação tam-
bém é usada para equilibrar a “patologização”
à qual pacientes e terapeutas são propensos.
Os pacientes muito frequentemente apren-
deram a tratar suas respostas válidas como
inválidas (como “idiotas”, “fracas”, “falhas”,
“ruins”). Da mesma forma, os terapeutas
também aprenderam a ver respostas normais
como patológicas. As estratégias de validação
equilibram esse ponto de vista, exigindo que o
terapeuta procure os pontos fortes, a normali-
dade ou a eficácia inerentes nas respostas do
paciente sempre que possível e ensinando o
paciente a se autovalidar. Mesmo o comporta-
mento eminentemente inválido pode ser váli-
do por ser efetivo. Quando uma paciente diz
que se odeia, o ódio pode ser válido porque é
uma resposta justificável se a pessoa agiu de
uma maneira que viola valores importantes
(p. ex., ela deliberadamente prejudicou ou-
tra pessoa devido à raiva). Cortar os próprios
braços em resposta ao sofrimento emocional
excessivo é válido (i.e. faz sentido), já que em
geral produz alívio de emoções insuportáveis:
é uma estratégia de regulação emocional efe-
tiva. Ao mesmo tempo, cortar-se é simulta-
neamente inválido: não é normativo, impede
o desenvolvimento de outros meios de regula-
ção emocional, causa cicatrizes e afasta os ou-
tros. O mesmo comportamento pode ser tanto
válido quanto inválido ao mesmo tempo. Por
essa perspectiva, todo comportamento é vá-
lido em algum aspecto. O terapeuta em DBT
se esforça para identificar e comunicar o que é
válido para o paciente.
Em quase todas as situações, o terapeuta
em DBT pode validar que os problemas do pa-
ciente são importantes, que uma tarefa é difí-
cil, que a dor emocional ou uma sensação de
estar fora do controle é compreensível, e que
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 12 Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.)
há sabedoria nas metas finais dele, mesmo
que ele não tenha os meios particulares que ele
usaria para atingi-las. Da mesma forma, mui-
tas vezes, é útil que o terapeuta valide a pers-
pectiva do paciente sobre os problemas da vida
e crenças sobre como as mudanças podem ou
devem ser feitas. A menos que o paciente acre-
dite que o terapeuta entende verdadeiramente
o seu dilema (p. ex., exatamente o quão dolo-
roso e difícil é mudar, ou o quão importante é
o problema), ele não confiará que as soluções
do terapeuta são apropriadas ou adequadas e,
portanto, a colaboração e a possibilidade do
terapeuta ajudar o paciente a mudar serão li-
mitadas. Desse modo, a validação é essencial
para a mudança: o terapeuta deve ao mesmo
tempo entender profundamente a perspectiva
do paciente e também manter esperança e cla-
reza sobre como efetuar a mudança.
A DBT COMO DIALÉTICA
A filosofia dialética tem sido influente nas
ciências (Basseches, 1984; Levins & Lewontin,
1985). Na DBT, ela fornece os meios práticos
para o terapeuta e o paciente reterem a flexi-
bilidade e o equilíbrio. A dialética é tanto um
método de persuasão quanto uma visão do
mundo ou um conjunto de pressupostos sobre
a natureza da realidade. Em ambos, uma ideia
essencial é que cada tese ou afirmação de uma
posição contém dentro de si sua antítese ou
posição oposta. Por exemplo, com frequência
pacientes suicidas querem, ao mesmo tempo,
viver e morrer. Dizer em voz alta para o tera-
peuta “eu quero morrer”, em vez de se matar
em segredo, contém dentro de si a posição
oposta de querer viver. Contudo, isso não quer
dizer que querer viver seja “mais verdadeiro”
do que querer morrer. A pessoa genuinamente
não quer viver sua vida como ela é no momen-
to — poucos de nós iriam trocar de lugar com
nossos pacientes com TPB. Nem a baixa leta-
lidade de uma tentativa de suicídio significa
que a pessoa de fato não queria morrer. E tam-
bém não quer dizer que a pessoa alterne entre
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os dois — o paciente tem simultaneamente as
duas posições opostas. A mudança dialética ou
progresso decorre do desenvolvimento dessas
posições opostas em uma síntese. O diálogo
completo da terapia constrói novas posições
em que a qualidade de vida de alguém não
dá origem ao desejo de morrer. Sendo assim,
o suicídio é uma forma de saída de uma vida
insuportável. Entretanto, construir uma vida
que genuinamente valha a pena ser vivida
é uma posição igualmente válida. O refrão
constante em DBT é que uma solução melhor
pode ser encontrada. A melhor alternativa ao
suicídio é construir uma vida que valha a pena
ser vivida.
As estratégias de modificação cognitiva na
DBT estão baseadas na persuasão dialética.
Embora o terapeuta em DBT possa algumas
vezes desafiar crenças problemáticas com a
razão ou por meio de experimentos que tes-
tem as hipóteses, como fazem outras terapias
cognitivo-comportamentais, há uma ênfase
especial na modificação cognitiva mediante
conversas que criam a experiência das contra-
dições inerentes à nossa própria posição. Por
exemplo, uma paciente que experimenta alí-
vio imediato da intensa dor emocional quando
queima seus braços com cigarro está relutante
em abrir mão disso. Quando o terapeuta avalia
os fatores que conduziram a um incidente re-
cente, a paciente diz com ar de indiferença: “a
queimadura na verdade não foi tão ruim desta
vez”.
Terapeuta: Então o que você está dizendo
é que se visse uma pessoa com
muita dor emocional, digamos
sua sobrinha pequena, e ela
estivesse se sentindo tão mal
quanto você estava na noite em
que queimou seu braço, se esti-
vesse tão arrasada pela decep-
ção quanto você estava naquela
noite, você queimaria o braço
dela com um cigarro para aju-
dá-la a se sentir melhor.
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 Terapia comportamental dialética na prática clínica
Paciente: Não, eu não faria isso.
Terapeuta: Por que não?
Paciente: Eu apenas não faria.
Terapeuta: Eu acredito que você não faria,
mas por que não?
Paciente: Eu a confortaria ou faria outra
coisa para ajudá-la a se sentir
melhor.
Terapeuta: Mas e se ela estivesse inconso-
lável, e nada do que você fizesse
conseguisse fazer com que ela
se sentisse melhor? Afinal de
contas, você não a queimaria
tanto assim.
Paciente: Eu simplesmente não faria isso.
Não é certo. Eu faria alguma
coisa, mas não isso.
Terapeuta: Isso é interessante, você não
acha?
A paciente acha ao mesmo tempo que não
se deve queimar outra pessoa em quaisquer
circunstâncias e que se queimar para obter
alívio não é nada demais. Em uma persua-
são dialética, o terapeuta ressalta as incon-
sistências entre as ações, crenças e valores da
paciente. O diálogo concentra-se em ajudar a
paciente a alcançar um ponto de vista que seja
mais completo e internamente consistente
com seus valores.
Uma visão de mundo dialética permeia a
DBT. Uma perspectiva dialética sustenta que
não se pode entender as partes sem considerar
o todo, que a natureza da realidade é holísti-
ca, mesmo que pareça que podemos falar sig-
nificativamente sobre um elemento ou parte
dele independentemente. Isso tem inúme-
ras implicações. Os clínicos nunca têm uma
perspectiva “integral” sobre um paciente. Ao
contrário, os terapeutas são como os sábios
homens cegos, cada um tocando uma parte de
um elefante e cada um estando certo de que o
todo é exatamente como a parte que eles es-
tão tocando. “Um elefante é grande e mole”;
“Não, não, um elefante é longo, redondo e
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13
fino”; “Não, não, um elefante é sólido como
uma parede”. O terapeuta que interage com o
paciente em uma relação de apoio terapêuti-
ca individualizada vê o progresso gradual. A
enfermeira cujo único contato consiste em
discussões para rejeitar pedidos de benzodia-
zepínicos, o responsável pela intervenção de
crises que repetidamente vê a pessoa sempre
em seu pior momento e o líder do grupo que
precisa reparar o dano dos comentários sar-
cásticos da pessoa sobre outros membros do
grupo têm percepções diferentes do paciente.
Cada perspectiva é verdadeira, mas cada uma
também é parcial.
Aplicar uma perspectiva dialética impli-
ca ainda que ela é natural e é esperado que
tais perspectivas diversas e parciais estejam
radicalmente em oposição. A existência do
“sim” dá origem ao “não”, o “tudo” dá origem
ao “nada”. Seja ele a natureza da realidade
ou simplesmente a natureza da percepção ou
linguagem, esse processo de elementos opo-
sitores em tensão um com o outro ocorre re-
gularmente. Assim que alguém na unidade de
internação pensa que o paciente pode acei-
tavelmente ter alta, outra pessoa na equipe
apresentará as razões pelas quais esta não é
uma boa ideia. Uma pessoa expressa a posição
de ser inflexível com as regras do programa,
o que motivará a descrição de outra pessoa de
por que neste caso deve ser feita uma exceção
à regra. As duas posições opostas podem ser
verdadeiras ou conter elementos da verdade
(p. ex., existem razões válidas para dar alta e
para retardar a alta). Segundo esse ponto de
vista, opiniões divergentes polarizadas devem
ser esperadas quando um paciente tem pro-
blemas complexos que geram fortes reações
emocionais naqueles que o ajudam.
Uma ideia relacionada é que não podemos
entender os elementos sem referência ao todo,
ou seja, que a identidade é relacional. A única
razão para ele parecer velho é porque ela pare-
ce mais jovem; a única razão para eu parecer
rígido é porque você é tão flexível. Além dis-
so, a forma como identificamos ou definimos
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 14 Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.)
uma parte muda e é modificada pelas mudan-
ças em outras partes do todo. O paciente que
todos nós consideramos como “o Crítico” no
grupo de treinamento de habilidades, que está
constantemente apontando o quanto as habi-
lidades e o treinador de habilidades são inú-
teis, de repente fica alegre quando um novo
membro se junta ao grupo. Eles compartilham
a mesma mistura de humor e ceticismo, mas
quando um é cáustico, o outro é irônico — a
química deles juntos suprime as dificuldades
da crítica e cria um circuito de feedback mais
leve, mas ainda apontado para o principal
treinador de habilidades. O líder do grupo,
agora liberado da sua visão parcial e agora ge-
nuinamente vendo o humor do Crítico, torna-
-se mais criativo e amável. Assumir uma pers-
pectiva dialética significa que palavras como
“bom” ou “mau” ou “disfuncional” são mera-
mente uma visão geral da pessoa no contexto,
não definindo qualidades inerentes à pessoa.
Isso também nos leva a considerar uma rede
de causas em vez de uma causa linear. Às
vezes, a conexão é óbvia: uma mudança em
A leva a uma mudança em B, como em com-
portamento de defesa frente a uma pessoa ar-
mada onde o defensor se mantém muito pró-
ximo do oponente, protegendo-se contra um
tiro. No entanto, às vezes a conexão é menos
óbvia, mais como uma defesa de zona no bas-
quete. E, algumas vezes, a conexão não é nada
óbvia, como o “efeito borboleta”, em que uma
borboleta batendo as asas no Peru ocasiona
uma tempestade de neve em Seattle. Ou, a tia
Mary, antes submissa, finalmente chegando
ao seu limite e pela primeira vez em 20 anos
de casamento insistindo que o tio Maurice
prepare o próprio jantar, e mais tarde naquela
semana a jovem prima Maylin decidindo para
qual faculdade prestar vestibular. Essa ideia
se traduz em uma compreensão clínica de que
tudo é causado e não poderia ser de outra for-
ma, mesmo que você não consiga descobrir
as causas no momento. Por uma perspectiva
dialética, a atenção não está unicamente no
paciente, mas nas relações entre este, a sua
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comunidade, o terapeuta e a comunidade do
terapeuta.
Tomadas em conjunto, essas visões levam
ao posicionamento de que a verdade evolui.
Em uma equipe de tratamento, isso signifi-
ca que nenhuma pessoa é dona da verdade e
qualquer entendimento provavelmente será
parcial e deixará de fora alguma coisa impor-
tante. Assim sendo, a DBT coloca uma forte
ênfase nos diálogos que levam à síntese em
vez de uma interpretação individual de fatos
imutáveis.
Essa filosofia é mais facilmente vista
em ação durante um conflito na equipe. Por
exemplo, uma terapeuta individual tem um
paciente que entra em terapia em uma crise
suicida porque está sendo convidado a dei-
xar a casa de apoio e prejudicou seu relacio-
namento com o conselheiro residencial de
quem havia sido muito próximo. Ele está tão
envergonhado da forma como agiu que até
mesmo entrar em detalhes sobre o que está
acontecendo, em vez das ameaças de suicídio
e desesperança, é quase impossível nas ses-
sões. O paciente ficará desalojado se não for
providenciado um novo abrigo em seguida, e
o conselheiro residencial que teria resolvido
este problema no passado não está disposto
a ajudar. Na equipe de consultoria, os treina-
dores de habilidades em grupo mencionam
que o paciente já faltou a dois encontros do
grupo e querem que a terapeuta trabalhe para
que ele volte ao grupo. A terapeuta individual
concorda, mas diz que não há tempo na sessão
para fazer isso. Tudo o que ela consegue fazer
é simplesmente manejar a “crise da semana” e
manter a pessoa viva, sem a menor chance de
lidar com comportamentos que interferem na
terapia, como não ir ao encontro do grupo. No
entanto, os treinadores de habilidades sabem
que, a menos que a pessoa aprenda algumas
novas habilidades e seja atraída para o grupo,
eles provavelmente perderão o paciente por
abandono. Ambos os lados têm argumentos
válidos: a terapeuta individual é aquela que
“deveria” trabalhar no comportamento de não
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 Terapia comportamental dialética na prática clínica
ir ao encontro do grupo que interfere na tera-
pia, e ela tem coisas mais importantes para
focar (comportamento de crise suicida); mas
o paciente precisa aprender novas habilidades
e perderá o acesso a todo o programa de tra-
tamento se não participar do grupo. Qualquer
solução, para ser efetiva, precisa levar em con-
ta os pontos válidos do diálogo. A solução pode
ser que a terapeuta individual passe o horário
da sessão para logo antes do horário do grupo
a fim de tornar a transição mais fácil. A tera-
peuta individual pode precisar de mais apoio
para regular o medo de que o paciente se mate
(talvez ela esteja superestimando o risco de
suicídio do paciente porque está com medo).
Os treinadores de habilidades, igualmente,
podem trabalhar com o objetivo de tornar o
grupo mais atraente para o paciente e ligar
para ele no começo do dia a fim de lembrá-lo
do grupo de habilidades. Não seria uma so-
lução dialética se qualquer uma das posições
capitulasse — por exemplo, se os treinadores
de habilidades desistissem da sua participa-
ção ou se a terapeuta individual focasse no
comportamento que interfere na terapia, dei-
xando de tratar as crises suicidas. A adoção
de uma filosofia dialética faz com que outros
membros da equipe notem e comentem sobre
a polarização como um fenômeno esperado, e
então direcionem o diálogo para o que está de
fora e o que é válido em cada posição.
Estratégias dialéticas
Estão incluídas na DBT várias estratégias
que servem à função de impedir que as posi-
ções polarizadas se mantenham polarizadas.
A primeira delas é que as estratégias centrais
são usadas para equilibrar aceitação e mudan-
ça. Por exemplo, a DBT exige que o terapeuta
tenha um estilo de comunicação equilibrado.
Pelo lado da aceitação, o terapeuta emprega
um estilo responsivo em que a pauta do pa-
ciente é levada a sério e respondida diretamen-
te em vez de interpretada pelo seu significado
latente. Por exemplo, se um paciente pergunta
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15
alguma coisa pessoal sobre o terapeuta, é mais
provável que o terapeuta use autorrevelação,
engajamento acolhedor e autenticidade, seja
para responder a pergunta ou, de forma práti-
ca, recusar-se a respondê-la com base em seus
próprios limites.
Entretanto, esse estilo isoladamente ou
uma postura não balanceada voltada para esse
estilo pode levar a um impasse. Quando um
paciente taciturno que contou a mesma histó-
ria de luto inúmeras vezes tem um terapeuta
que simplesmente o parafraseia empregando
o mesmo tom monótono que ele, a probabili-
dade é que o estado de humor do paciente se
mantenha igual ou piore. Como consequência,
a comunicação recíproca é contrabalançada
pela irreverência que sacode a pessoa tiran-
do-a do prumo para permitir que o paciente
retome a tarefa terapêutica em questão. Por
exemplo, o terapeuta pode usar uma maneira
excêntrica não ortodoxa. O terapeuta, que há
poucos momentos estava tão engajado quanto
o paciente em uma luta de poder, de repente
muda o tom e ri: “Sabe, este momento não é
assim tão preto ou branco quanto eu esperava”.
Da mesma maneira, o terapeuta pode mergu-
lhar na situação sem ter muito cuidado com o
que está dizendo. Por exemplo, ele pode dizer
de forma prática à mulher cujo desencadean-
te principal para as crises suicidas é a ameaça
de perder o marido: “Veja, cortar-se e deixar
sangue por todo o banheiro está destruindo
qualquer esperança de ter um relacionamento
genuíno com seu marido”. Ou então o terapeu-
ta pode dizer a um paciente novo: “Já que você
agrediu dois dos seus três últimos terapeutas,
vamos começar pelo que levou a isso e como
isso não vai acontecer comigo. Não lhe serei
nada útil se eu estiver com medo de você”. Um
estilo irreverente de comunicação inclui usar
um tom confrontacional, usar humor ou se ex-
pressar de forma não convencional, oscilando
na intensidade ou às vezes expressando oni-
potência ou impotência diante dos problemas
do paciente.
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 16 Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.)
Outra maneira pela qual a DBT equilibra
aceitação e mudança é no caso de estratégias
de manejo de caso. Indivíduos que satisfazem
os critérios para TPB muitas vezes tiveram
múltiplos profissionais conduzindo o trata-
mento e, consequentemente, inúmeras estra-
tégias foram desenvolvidas para ajudar a díade
paciente-terapeuta a manejar as relações com
outros clínicos e membros da família. A DBT
pende para uma estratégia de consultoria
ao paciente que enfatiza a mudança. O tera-
peuta em DBT provê consultoria ao paciente
sobre como lidar com as relações com os ou-
tros profissionais que estejam desenvolvendo
tratamentos auxiliares e com os membros da
família, em vez de orientar estes profissionais
e os familiares sobre como lidar com paciente.
Assim, por exemplo, isso significa que o tera-
peuta não se encontra com outros profissio-
nais para falar sobre o paciente, mas que este
está presente nas reuniões de planejamento
do tratamento (e preferivelmente ele mesmo
organiza as reuniões). Em vez de se encontrar
com outro prestador sem o paciente presente,
pode ser agendada uma conferência telefônica
durante uma sessão individual. Se o terapeuta
tiver que se encontrar sem o paciente presente
por alguma razão prática, a conversa é com-
partilhada com o paciente ou discutida antes.
Este mesmo princípio vale para conversas com
a família do paciente. Mesmo em uma crise,
o espírito de consultoria ao paciente é mantido
sempre que possível. Se o paciente recorrer ao
pronto-socorro (PS) e o enfermeiro ou resi-
dente da triagem que está de plantão contatar
o terapeuta para perguntar o que ele gostaria
que eles fizessem, o terapeuta em DBT pro-
vavelmente pedirá para falar primeiro com o
paciente para discutir como o fato de ir para
o hospital coincide ou não com as metas de
longo prazo do paciente e do plano de tra-
tamento que eles combinaram. O terapeuta
pode então treinar o paciente sobre como inte-
ragir habilmente com a equipe do PS ou como
comunicar o plano à equipe do PS e então sim-
plesmente confirmar isso com a equipe, caso
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isso seja necessário para ter credibilidade. Se a
equipe do hospital estivesse preocupada com
risco de suicídio e relutante em liberar a pes-
soa, o terapeuta em DBT não “diria” à equipe
do hospital para liberar o paciente, mas, em
vez disso, treinaria ele sobre o que seria neces-
sário para diminuir as preocupações legítimas
da equipe do PS.
O terapeuta em DBT irá intervir no am-
biente em nome do paciente quando o ganho a
curto prazo valer à pena em relação à possível
aprendizagem de estratégias de tratamento
mais efetivas no longo prazo – por exemplo,
quando o paciente não for capaz de agir sozi-
nho e o desfecho for muito importante; quan-
do o ambiente for intransigente e com muito
poder; para salvar a vida do paciente ou evitar
riscos substanciais aos outros; quando for a
coisa humana a ser feita e não vá causar da-
nos; ou quando o paciente for menor de ida-
de. Nesses casos, o terapeuta pode prestar
informações, defender ou entrar no ambiente
para dar assistência. Entretanto, o papel usual
é como consultor para ajudar o paciente a se
tornar mais habilidoso nas relações pessoais e
profissionais.
Outras estratégias dialéticas incluem o
uso de metáforas ou assumir a posição de
advogado do diabo para evitar polarização.
O terapeuta pode blefar com o paciente ou se
estender — por exemplo, quando um pacien-
te em uma unidade de internação ameaça
suicídio de uma forma raivosa ou indiferente,
o terapeuta pode dizer: “Escute, isso é muito
sério. Precisamos deixá-lo imediatamente
em observação dentro do nosso campo de vi-
são e colocá-lo em traje especial de proteção
contra o suicídio”. Informados pela filosofia
dialética, o terapeuta e a equipe de tratamen-
to assumem que suas formulações do caso
são parciais e, portanto, passam a avaliar o
que foi deixado de fora quando existe um im-
passe (avaliação dialética). O terapeuta pode
encarar um evento desencorajador como
uma oportunidade de praticar tolerância ao
mal-estar (fazer dos limões uma limonada)
13/04/2022 14:30:25
 Terapia comportamental dialética na prática clínica
ou permitir — em vez de impedir — uma
mudança natural (como um líder do grupo
que sai e é substituído), sabendo que esta
também é uma oportunidade de praticar a
aceitação da realidade como ela é.
PESQUISA EM DBT
Desde a publicação da primeira edição deste
livro, houve um crescimento do interesse e dos
recursos financeiros para tratamentos psicos-
sociais de comportamento suicida, bem como
tratamentos para pacientes que satisfazem os
critérios para TPB. Atualmente também tem
sido conduzido um número considerável de
pesquisas sobre a eficácia da DBT para TPB e
vários outros transtornos. Existem hoje cen-
tenas de publicações revisadas por pares na
literatura de pesquisa, incluindo dezenas de
ensaios controlados randomizados (ECRs)
(p. ex., Linehan et al., 2006), múltiplos tra-
balhos de revisão (p. ex., Miga, Neacsiu, Lun-
gu, Heard, & Dimeff, 2018) e metanálises
(p. ex., DeCou, Comtois, & Landes, 2019). A
vasta maioria das pesquisas indica que a DBT
padrão é efetiva para redução de comporta-
mento suicida e CASIS. Se a DBT é melhor
do que outros tratamentos, é mais discutível.
Alguns ECRs de alta qualidade não encontra-
ram diferenças significativas entre a DBT e
condições de controle ativo nestes resultados
de comportamento suicida (p. ex., McMain et
al., 2009). Uma explicação apresentada para
esses achados é que em pesquisas tão rigoro-
samente controladas, as condições de controle
do tratamento também incluem terapeutas
especialistas com vasta experiência no trata-
mento de comportamento suicida (Linehan et
al., 2006), sugerindo que o ingrediente essen-
cial na redução de comportamento suicida é o
tratamento focado no suicídio conduzido por
um especialista.
Apesar desse aumento na atenção e no
estudo e desenvolvimento de mais protoco-
los baseados em evidências, é necessário e
humilde observar que as taxas de suicídio
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17
não estão decrescendo (Hedegaard, Curtin,
& Warner, 2019). Além do mais, mesmo que
muitos estudos sugiram que a DBT é efetiva na
redução de comportamento suicida, os dados
também sugerem que há pouca mudança no
status da incapacidade ou na situação de em-
prego (McMain, Guimond, Streiner, Cardish,
& Links, 2012; Bateman, 2012). Juntos, eles
sugerem que a DBT, em sua forma e prática
atual, não está fazendo o suficiente para me-
lhorar o funcionamento global. Esta fragilida-
de é uma via importante para trabalho futuro
(ver Comtois, Ellwood, Melman, & Carmel,
Capítulo 10 deste livro).
Boa parte das pesquisas mais recentes em
DBT foi dedicada a determinar as melhores
práticas para tornar o tratamento mais efi-
ciente (e assim mais rápido de “funcionar” e
mais fácil de disseminar) e também as melho-
res práticas na implementação da DBT dentro
dos sistemas existentes (desse modo atingin-
do um número maior de pessoas mais rapi-
damente). Por exemplo, um corpo crescente
de literatura sugere que o treinamento de ha-
bilidades “isoladamente”, ou seja, sem acom-
panhamento com terapia individual semanal
ou coaching telefônico, pode ser efetivo para
certos problemas e transtornos como depres-
são resistente a tratamentos e transtorno de
compulsão alimentar (ver Valentine, Bankoff,
Poulin, Reidler, & Pantalone, 2015). Além dis-
so, cada vez mais estudos têm examinado a
eficácia e/ou efetividade da DBT em um vasto
número de contextos e transtornos. Os próxi-
mos capítulos deste livro analisam a literatura
de pesquisa relevante para contextos e popu-
lações de interesse.
CONCLUSÃO
Neste capítulo, descrevemos o modelo am-
bulatorial abrangente da DBT para ajudá-lo a
começar a avaliar se a adoção dele faz sentido
para o seu contexto ou população. Para indi-
víduos cronicamente suicidas que satisfazem
os critérios para TPB, as evidências científi-
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 18 Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.)
cas acumuladas referentes à eficácia da DBT
padrão fazem dela o tratamento de escolha.
Em particular naqueles contextos que são de-
terminados a fornecer assistência baseada em
evidências e que também precisam de uma
abordagem econômica para consumidores
que usam desproporcionalmente serviços de
emergência psiquiátrica, adotar a DBT padrão
é uma decisão óbvia. No entanto, para muitos
leitores, surgem questionamentos quando eles
consideram as diferenças entre as necessida-
des e as limitações do seu contexto particu-
lar ou população de pacientes versus aquelas
da DBT ambulatorial padrão como tem sido
pesquisada. Os próximos capítulos abordam
esses questionamentos comuns e ilustram as
adaptações bem-sucedidas da DBT a novas
populações de pacientes e contextos.
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