Aula Psicologia da Obesidade

Como funciona a TCC no tratamento da obesidade

Boas vindas,
Muitos já trabalham com obesidade, emagrecimento, cirurgia bariátrica,
alguns querem trabalhar, alguns estão iniciando.
Sejam bem vindos, obrigada por estarem aqui nesta véspera de feriado.
Isso mostra o interesse de vocês no crescimento profissional e a vontade
de ajudar os seus pacientes.

Apresentação
Andréia Tonelli
Psicóloga clínica
Sócia fundadora da Cortex
Trabalho com obesidade há mais de 4 anos.
Iniciei o trabalho a convite de um colega endocrinologista, para fazer um
trabalho multidisciplinar.
Eles desenvolvem protocolos de emagrecimento e notaram que o
comportamento estava sendo uma grande questão na perda de peso e
também na manutenção do peso perdido.
Eu gosto muito de trabalhar com esse público e com a modificação de
hábitos e estilo de vida. Eu sou adepta de uma vida e rotina saudável, nós
aqui da Cortex somos.
Acredito que se a gente puder passar essas questões para o nosso
paciente, não importa qual seja a dificuldade dele, já será um ótimo início
para a recuperação.

Os pilares de uma vida saudável tanto saúde física quanto saúde mental
começa com uma boa alimentação, exercícios físicos e sono de qualidade.
Se a gente conseguir auxiliar o nosso paciente e a gente mesmo com essas
3 questões, tenho certeza que muitos problemas serão resolvidos.

Vamos começar falando um pouco sobre a Terapia Comportamental e a

Tcc para dar uma introdução, principalmente para quem não tem muita
familiaridade com a TCC.

O microfone de vocês vai ficar desligado, mas se quiserem fazer perguntas

e observações, podem fazer pelo chat.
Terapia Comportamental:

Chamamos terapia comportamental o tipo de tratamento que é baseado

na psicologia experimental Nesse tipo de terapia considera-se que o
comportamento, mesmo sendo predisposto pela biologia, seja
determinado e possa ser alterado pelo aprendizado e aplicação de
padrões de comportamento e pensamento.

Na presença de comportamentos desadaptativos que geram desconforto

significativo no paciente, é possível modificar esses padrões ensinando
comportamentos mais úteis.

Assim, o objetivo geral desse tipo de terapia é gerar uma mudança no

paciente, que possa aliviar seu sofrimento e melhorar sua adaptação,
aprimorando e otimizando suas habilidades e oportunidades no ambiente.
O objetivo é eliminar, adicionar ou alterar um ou mais comportamentos
do repertório do indivíduo por meio de processos de aprendizado.

Esse tipo de terapia concentra-se no momento presente, trabalhando no

problema atual e a história sendo apenas algo que nos informa como a
situação atual foi alcançada.
O psicoterapeuta aplicará o tratamento de acordo com as características
do sujeito a ser tratado e suas circunstâncias, tendo que adaptar a terapia
a cada situação.

Embora muitas das técnicas e terapias aplicadas tenham permanecido

desde o surgimento das terapias comportamentais ou de modificação
comportamental, a terapia comportamental não parou de evoluir para
melhorar tanto sua eficácia quanto a compreensão dos processos mentais.
e comportamental em que trabalha.

Até o momento, podemos falar sobre um total de três grandes ondas ou

gerações de terapias que ocorreram ao longo do tempo com a
predominância de uma ou outra corrente de pensamento, cada uma
superando muitas das limitações explicativas e metodológicas dos
modelos anteriores.

Três ondas da Terapia Comportamental:

Primeira onda – 1950 – início da aplicação clínica da psicologia
comportamental – Pavlov – Condicionamento – comportamento visível e
não o pensamento – cérebro caixa preta. Reação às terapias psicanalíticas.
Necessidade de lidar com distúrbios baseados em dados verificáveis e
verificáveis da experiência.
Alguns dos tratamentos pertencentes a essa primeira geração de terapias
comportamentais que ainda são aplicadas são terapias de exposição,
reforço diferencial de comportamento, técnicas aversivas, modelagem,
dessensibilização sistemática.
As propostas da primeira onda de Terapias Comportamentais foram
utilizadas e ainda são utilizadas para o tratamento de fobias , criar ou
restaurar padrões comportamentais e / ou treinar pessoas com
habilidades reduzidas.

Então ser uma terapia de primeira onda não quer dizer que é
ultrapassada.

Segunda onda

Os motivadores da segunda onda de terapias não descartam a

importância da associação e do condicionamento, mas consideram que as
terapias devem ser direcionadas para modificar crenças e pensamentos
disfuncionais ou deficitários. Assim, essa corrente de fato incorporou
muitas das técnicas comportamentais em seu repertório, embora lhes
proporcionasse uma nova perspectiva e adicionassem componentes
cognitivos. Essa combinação resultou em terapias cognitivo-
comportamentais.

– 1960 – TREC – terapia racional emotiva comportamental – Albert Ellis –

comportamento influenciado por tendências inatas e adquiridas – crenças
básicas precisam ser monitoradas e desafiadas de forma constante para a
saúde emocional.
Compreende que o ser humano tem tendência biológica a pensar
irracionalmente por meio de exigências absolutas sobre si mesmo, os
outros e o mundo.
Seu objetivo é fazer com que os clientes desenvolvam uma perspectiva
mais racional, lógica, realística sobre a vida, ajudando a alcançar suas
metas e propósitos básicos.
Usa um modelo significativo e psicoeducativo básico chamado de
A→B→C.
A = Eventos Ativadores ou Adversidades (ex.: estudar para as provas).
B= Crenças (ex.: “não consigo estudar”, “não demoro muito tempo
estudando”).
C= Consequências emocionais e comportamentais (ex.: ansiedade,
angústia, comportamento de procrastinação, distração com o celular e/ou
internet).

TCC – cognições, emoções e estados fisiológicos geram comportamentos

disfuncionais que podem ser eliminados ou reduzidos por meio da
intervenção terapêutica.

Terceira onda – a partir dos anos 1990 – abordagem empírica, foco na

sensibilidade ao contexto. Busca estabelecer uma relação com as
dificuldades humanas de modo mais amplo e aprofundado.
DBT, ACT (aceitação e compromisso), mindfulness.
Esta é a onda mais recente de terapias de modificação de
comportamento. Aqueles desenvolvidos sob a perspectiva da
necessidade de estabelecer uma abordagem mais contextualizada e
holística da pessoa são considerados pertencentes a essas terapias de
terceira geração, levando em consideração não apenas os sintomas e
problemas do sujeito, mas a melhoria da situação vital e da ligação. com o
meio ambiente, bem como a geração de uma mudança real e permanente
no indivíduo que permita a superação definitiva do desconforto.

TCC

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma psicoterapia orientada

para o presente, empática, integrativa, estruturada e sensível ao tempo.
Está direcionada para solucionar problemas atuais e ensinar os clientes a
desenvolverem habilidades para modificar pensamentos conscientes e
comportamentos disfuncionais. Essa mudança cognitiva e
comportamental conduz à melhora dos sintomas e do funcionamento
pessoal.
Integrativa -
Uma das principais características da Terapia Cognitivo Comportamental é
o fato de ela ser um sistema de psicoterapia que é integrado.
Isso porque ele combina tanto o modelo cognitivo, de personalidade e
psicopatologia, quanto um modelo aplicado.
Esse modelo aplicado tem um conjunto de técnicas, princípios e
estratégias terapêuticas que são fundamentadas no modelo teórico.
Além disso, esse tipo de psicoterapia ainda tem comprovação empírica, já
que diversos estudos controlados foram realizados ao longo dos anos e
demonstraram uma enorme eficácia.

A TCC hoje é tratamento de primeira escolha para diversos transtornos

psiquiátricos, entre eles a depressão, transtorno do pânico, fobia social,
fobias específicas, TOC, transtorno do estresse pós-traumático,
transtornos de uso de substâncias, transtornos alimentares e transtorno
bipolar. Também estudada em populações especiais: crianças e
adolescentes, idosos, casais, insônia, controle da raiva, risco de suicídio,
obesidade e adaptada para grupos.

Habilidades do Terapeuta -antes de pensar em aprender técnicas e saber

como funciona, é esperado que o terapeuta desenvolva outras habilides
básicas.
A relação terapêutica é fundamental e sem essas questões iniciais, mesmo
sabendo todas a teoria e sabendo aplicar cada técnica, não vai ocorrer o
processo de mudança, que precisa do envolvimento e confiança do
paciente no terapeuta.
As duas coisas tem que andar em conjunto.
Também não adianta ter essas habilidades e não ter o conhecimento
teórico.

Como funciona a Terapia Cognitivo Comportamental?

A TCC entende a forma como o ser humano interpreta os acontecimentos

como aquilo que nos afeta, e não os acontecimentos em si. Ou seja: é a
forma como cada pessoa vê, sente e pensa com relação à uma situação
que causa desconforto, dor, incômodo, tristeza ou qualquer outra
sensação negativa.

A conceituação de caso é realizada de acordo com o modelo cognitivo. Ou

seja, o modo como os indivíduos percebem uma situação está relacionada
mais com suas reações, do que a situação propriamente dita. Esse modelo
tem como base uma máxima estóica “Não são os acontecimentos em si a
causa de nossos sofrimentos, mas os significados atribuídos a eles”. Essas
atribuições, principalmente quando feitas de forma automática e não
reflexiva, podem ser não realistas ou disfuncionais.
A conceituação cognitiva serve como parâmetro integrador. Durante a
terapia são empregadas várias técnicas cognitivas, como a psicoeducação
sobre o transtorno e a identificação de pensamentos automáticos e
distorções cognitivas. Algumas das técnicas comportamentais utilizadas
são o monitoramento, a ativação e a exposição comportamental. Sempre
de acordo com o modelo, podem ser integradas técnicas de resolução de
problemas, Gestalt, mindfulness e da psicologia positiva. Nos casos de
transtornos de personalidade, a terapia psicodinâmica.

Como são as sessões de TCC?

As sessões da TCC possuem uma estrutura interna. A sessão começa com
uma recapitulação de eventos da semana anterior e das tarefas realizadas
fora da sessão. Essas tarefas ampliam o aprendizado nos intervalos entre
as sessões e estão relacionadas a um bom resultado.
Um agendamento de pontos a serem abordados na sessão atual é
realizado colaborativamente. Os temas são então abordados e o último
assunto costuma ser uma discussão das metas a serem realizadas até a
próxima sessão. As solicitações de feedbacks são frequentes e a sessão
termina com um sumário.
A estrutura da terapia reduz a ansiedade, estimula a organização e o
trabalho produtivo e serve para orientar o paciente sobre o que esperar
da terapia. A estrutura não é inflexível e pode ser modificada para cada
cliente ou situação em particular.

Um dos principais objetivos da Terapia Cognitivo-Comportamental é

devolver ao paciente a flexibilidade cognitiva, ou seja, permitir mudanças
nas emoções e comportamentos emitidos pelo paciente. Para isso, o
terapeuta irá atuar diretamente no sistema de esquemas e crenças do
paciente, de forma a reestruturá-lo.

O modelo cognitivo é simples de entender. Em suma, podemos

dizer que todos nós temos interpretações a respeito do mundo e
dos eventos e, com isso, não são os eventos, fatos ou situações
que causam problemas ou dificuldades, mas sim, o modo como
interpretamos as situações.
Ex: filme

Pensamentos automáticos

Os pensamentos automáticos fazem parte da nossa vida, ainda que não

percebamos quais sejam tão nitidamente, em alguns casos. Boa parte dos
pensamentos automáticos que temos não causam problema algum, pois
precisamos de rapidez de raciocínio, os quais podem ser obtidos através
dos pensamentos automáticos. 
O problema aparece quando esses pensamentos automáticos não
correspondem à realidade, pois tendem a paralisar o sujeito diante uma
situação, provocando sofrimento mental.

Crenças intermediárias ou regras (atitudes, regras, pressupostos) que vem

a partir da crença central

As crenças intermediárias são regras, atitudes ou suposições. São

afirmações do tipo "se... então" ou "deveria" que se apresentam de
modo inflexível e imperativo (Leahy, 2006). Também podem ser
chamadas de pressupostos subjacentes ou condicionais ou de crenças
associadas.

Crenças Centrais (experiências de vida, ambiente + genética)

“Verdade” que carregamos sobre nós mesmos. Sobre como percebemos

nós mesmos, os outros e o mundo.

ideias mais centrais e cristalizadas que o indivíduo tem sobre si mesmo,

o mundo e os outros. Elas são formadas ao longo do desenvolvimento do
indivíduo.
Podem ser de DESAMOR, DESVALOR ou DESAMPARO.

Tríade Cognitiva:

A tríade cognitiva é uma das bases mais importantes da TCC. Ela

representa as três perspectivas que orientam a construção dos
pensamentos automáticos dos indivíduos e registram as diferentes
distorções cognitivas que podem ser desenvolvidas ao longo da vida de
alguém.
visão cognitivo-terapêutica dos três elementos-chave do sistema de
crenças de uma pessoa 
Visão de si mesmo
Visão do outro/mundo
Visão do futuro

CONCEITUAÇÃO COGNITIVA interpretação ancorada nesse modelo

cognitivo – estruturas de crenças que influenciam a maneira que eu
processo as informações, o modo que eu interpreto as minhas
experiências e as situações que acontecem ao meu redor, o meu mundo
interno e assim sucessivamente.
Perceber a estrutura que está disfuncional para elaborar melhores
estratégias de tratamento e selecionar melhores ferramentas para
trabalhar as dificuldades do paciente.

Colocar estatísticas da obesidade

O sobrepeso e a obesidade estão associados a uma prevalência muito alta

de comorbidades, incluindo diabetes e todas as características da
síndrome metabólica, câncer (fígado, rim, mama, endométrio, próstata e
cólon) e doenças cardiovasculares. Além disso, a obesidade de alto grau
resulta em taxas de mortalidade mais altas.8 Dependendo da idade e raça,
a obesidade provou estar associada a uma diminuição de 6 a 20 anos na
expectativa de vida.9 Um quilo de ganho de peso aumenta o risco de
diabetes em 4,5% –9,0% e risco cardiovascular em 3,1%.10 Compreender
todos os componentes da cadeia que causam a obesidade pode ser
importante para identificar soluções focadas.

Alguns desafios comuns em indivíduos que buscam o emagrecimento e a

manutenção do peso:
Expectativas irrealistas –
Pensamento dicotômico – tudo ou nada, radical, dietas muito restristivas,
pensamentos 8 ou 80, ou eu faço tudo certo ou não faço nada.
Alimentação como regulação emocional - ajudar os indivíduos a
reconhecer o uso de alimentos para regular o humor e explorar formas
mais saudáveis de lidar com o sofrimento emocional
Percepção de custo – benefício – quando o paciente sente que o custo de
fazer dieta e exercícios pode não valer o prazer de se sentir magro - Ajudar
os pacientes a lembrar a importância dos benefícios esperados pode
restaurar a sensação de recompensa e evitar que o desânimo prejudique
os esforços.

A dificuldade de manter-se em uma dieta saudável pode estar associada a

um confl ito de objetivos. Esses objetivos seriam o prazer de comer e o
controle do peso. De acordo com este modelo proposto por Stroebe, Van
Koningsbruggen, Papies e Aarts (2013), a maioria das pessoas que tentam
manter uma dieta saudável falham quando encontramse em ambientes
com ampla disponibilidade de alimentos calóricos e atraentes porque
acabam colocando o objetivo de ter prazer através da alimentação antes
do objetivo de manter um peso saudável. Desta forma acontece uma
inibição cognitiva do objetivo de controle de peso. De qualquer forma
existe uma minoria de pessoas que mantêm uma dieta saudável e quando
expostas a ambientes com muito estímulo à alimentação inadequada
associam esta situação a pensamentos de controle de peso. Estes
indivíduos mesmo quando expostos a alimentos inadequados conseguem
manter um padrão alimentar adequado. Desta forma, ensinar estratégias
que auxiliem as pessoas que tem difi culdade de manter um padrão
alimentar saudável a mudar este comportamento é algo que deve ser
desenvolvido.

Ato imagem negativa - Sentimentos mais negativos sobre a imagem

corporal estão associados à recuperação do peso; melhorias e
sentimentos mais positivos sobre a imagem corporal estão associados à
manutenção da perda de peso
Modificar padrões de pensamento. Desenvolver a auto estima para além
do formato do corpo ideal.

A Terapia Comportamental entende que os comportamentos que levam

ao desenvolvimento e à manutenção da obesidade (excessos e falta de
exercícios) são principalmente aprendidos e, portanto, podem ser
modificados ou reaprendidos. A teoria sugere que mudanças saudáveis na
alimentação e nos exercícios podem ser alcançadas modificando as pistas
ambientais (antecedentes) e reforçando esses comportamentos
(consequências).48,49 A terapia comportamental foi posteriormente
combinada com estratégias cognitivas (por exemplo, resolução de
problemas e reestruturação cognitiva) e recomendações específicas sobre
dieta e exercícios, e essa combinação complexa é chamada de
“modificação do estilo de vida”.

Principais procedimentos cognitivos e estratégias para enfrentar os

obstáculos da perda de peso em programas de modificação do estilo de
vida da obesidade

Auto-monitoramento
✓ Os pacientes são orientados a anotar o horário, a quantidade, o tipo e o
teor calórico dos alimentos e bebidas que vão consumir em um registro de
monitoramento e, em seguida, verificar em “tempo real”, enquanto se
alimentam, se respeitam o que consumiram. planejado.70
✓ A atividade física pode ser registrada da mesma forma, em minutos de
atividade programada e/ou passos usando um pedômetro.51
✓ Os pacientes também são incentivados a verificar seu peso
regularmente (por exemplo, uma vez por semana) porque a pesagem
frequente está associada a uma melhor manutenção do peso a longo
prazo.71
✓ Quanto mais o automonitoramento for usado, maior será a perda de
peso.72

Definição de metas
✓ Os pacientes são instruídos a planejar metas semanais específicas e
quantificáveis (por exemplo, aumentar 1.000 passos por semana), que
devem ser realistas e moderadamente desafiadoras.51
Controle de estímulo
✓ Os pacientes são encorajados a remover os gatilhos para alimentação
excessiva e aumentar os estímulos positivos para o exercício.
✓ Eles também são incentivados a aumentar os sinais positivos para o
comportamento desejável e educados para criar um sistema de
recompensa para reforçar a adesão ao controle alimentar e ao
exercício.51

Comportamentos alternativos
✓ Os pacientes são treinados para identificar os estímulos alimentares
internos (por exemplo, desejo ou estímulos emocionais) e substituí-los por
comportamentos alternativos.51

- Entrevista motivacional

uma abordagem de aconselhamento que tem componentes relacionais

(princípios) e componentes técnicos (processos). Os princípios da
entrevista motivacional podem ser estrategicamente aplicados ao estágio
de mudança do paciente. Eles incluem expressar empatia, evitar
discussões ou rolar com resistência, desenvolver discrepância, criar e
resolver ambivalência e apoiar a autoeficácia. Os processos de MI incluem
engajamento, foco, evocação e planejamento.

Solução proativa de problemas

✓ Os pacientes são incentivados a rastrear problemas que possam
influenciar a alimentação ou desencadear outros comportamentos
disfuncionais nos dias seguintes e aplicar o procedimento de resolução de
problemas.73
Reestruturação cognitiva
✓ O procedimento é usado para ajudar os pacientes a desafiar
pensamentos problemáticos que dificultam a adesão às mudanças no
estilo de vida. Por meio desse procedimento, os pacientes aprendem o
quanto os pensamentos influenciam o humor e o comportamento e o
quanto uma maneira de pensar mais racional e funcional pode ajudar a
melhorar a adesão à dieta e à atividade física

A formulação (conceituação cognitiva) é criada passo a passo em

colaboração com o paciente e inclui estímulos de comer (ou seja, a visão
de alimentos, situações sociais de alimentação) e/ou não comer (ou seja,
eventos e mudanças de humor), consequências emocionais e/ou físicas
positivas da ingestão alimentar e pensamentos problemáticos que
influenciam o comportamento alimentar do paciente (Figura 2). Mais
tarde, o clínico deve discutir suas implicações. O principal argumento é
que o controle da alimentação não depende apenas da força de vontade
do paciente, mas também da aquisição de estratégias específicas para
abordar os processos cognitivos comportamentais que dificultam a adesão
às mudanças alimentares necessárias para perder peso. O médico deve
explicar que a formulação é provisória e que será modificada conforme
necessário durante o tratamento.

Outras abordagens, de terceira onda

ACT –
A terapia baseada na aceitação, também conhecida como terapia de
aceitação e compromisso (ACT), baseia-se no reconhecimento das
tendências humanas de lidar com situações desagradáveis por meio da
evitação. Está focado nas experiências privadas e na mudança da relação
do indivíduo com elas para perseguir ações baseadas em valores. A ACT
usa estratégias de atenção plena e aceitação de sentimentos e
experiências desagradáveis, em vez de evasão. O resultado desejado é
uma tolerância a sinais internos que levam a desejos ou comportamentos
negativos de saúde que permitem flexibilidade psicológica. Este método
tem a promessa de produzir resultados de perda de peso a longo prazo

DBT – Terapia comportamental dialética – temos uma aula aqui no curso

sobre ela.

Mindfulness

Nos últimos anos, houve um aumento na literatura associando

mindfulness e obesidade . Mindfulness refere-se à capacidade aprendida
de estar aberto, aceitar e presente no momento [18]. A prática da atenção
plena inclui estar conscientemente ciente dos padrões habituais de
pensamentos, emoções e comportamentos e, assim, permitir respostas
adaptativas [19]. Estar conscientemente ciente dos padrões habituais
permite que um indivíduo tenha a capacidade de controlar melhor as
reações emocionais e se adaptar conforme necessário [20]. Além disso,
indivíduos conscientes demonstram mais autocompaixão, autorregulação,
autocontrole e regulação emocional.

A alimentação consciente refere-se a um indivíduo que mantém uma

“consciência sem julgamento de [suas] sensações físicas e emocionais
enquanto come ou em um ambiente relacionado à comida” (p.1439) [18].
A alimentação consciente aumenta a sensibilidade de um indivíduo aos
sinais físicos de fome, sinais de saciedade, ritmo de alimentação,
ambiente alimentar e características dos alimentos [18, 29, 35]. Essas
dicas são fundamentais para a autorregulação, que controla o desejo de
consumir alimentos altamente calóricos [36]. Além disso, pesquisas
descobriram que indivíduos que praticam a alimentação consciente
também têm comportamentos alimentares problemáticos mais baixos
[27] e consomem porções menores de alimentos densos em energia [29].

Um aumento na atenção plena permite que um indivíduo modifique as

respostas em vez de continuar os padrões comportamentais habituais
para perder ou manter o peso

FAP

Ela direciona o foco de trabalho sobre a relação terapeuta-paciente como

meio de proporcionar mudança nas queixas trazidas pelo paciente.
Entende-se que o modo como o paciente age, fala e se coloca na sessão
pode ser semelhante ao modo como ele o faz na sua vida cotidiana.
Os comportamentos que ocorrem ao vivo e a cores com o terapeuta e que
têm relação com o motivo que levou a pessoa a buscar terapia são
chamados de comportamentos clinicamente relevantes. Esses
comportamentos são o foco principal da FAP.
Mind