Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl III):44-6
Terapia comportamental cognitiva para pessoas com
transtorno bipolar
Cognitive behavioral therapy for bipolar disorders
Resumo
Descrio dos objetivos e principais tcnicas da terapia comportamental cognitiva usadas para a psicoterapia das pessoas com
transtorno bipolar.
Descritores: Terapia cognitiva, Transtorno bipolar/terapia; Transtorno bipolar/psicologia; Transtorno do humor; Psicoterapia
Abstract
Objectives and main techniques of cognitive behavior therapy for the treatment of bipolar disorder patients are described.
Keywords: Cognitive therapy, Bipolar disorder/therapy; Bipolar disorder/psychology; Mood disorders; Psychotherapy
Introduo e objetivos
O Transtorno bipolar (TB) possui forte componente biolgico
e sua principal forma de tratamento com medicamentos
estabilizadores do humor. Entretanto, o papel da psicoterapia
para o seu tratamento enorme e com potencial ainda pouco
explorado. Estamos diante de uma doena crnica, que neces-
sita de acompanhamento e controle por toda a vida. Assim,
cooperao importante e para isto a terapia pode ajudar. A
sndrome sofre influncia de fatores de estresse e tem impor-
tantes conseqncias psicossociais, interpessoais e de dimi-
nuio da qualidade de vida. Uma porcentagem relevante de
portadores no tem boa resposta aos tratamentos atuais, apre-
sentando fases, apesar de adequadamente tratados. Isto para
no falar no estigma, desmoralizao, problemas da famlia e
nas dificuldades e conflitos psicodinmicos que qualquer pes-
soa pode apresentar. H um campo aberto para o tratamento
psicoterpico.1
So objetivos da Terapia comportamental cognitiva (TCC) para
os portadores deste transtorno:
1) Educar pacientes e seus familiares e amigos sobre o transtor-
no bipolar, seu tratamento e dificuldades associadas doena;
2) Ajudar o paciente a ter um papel mais ativo no seu
tratamento;
3) Ensinar mtodos de monitorao da ocorrncia, gravidade
e curso dos sintomas manaco-depressivos;
4) Facilitar a cooperao com o tratamento;
5) Oferecer tcnicas no farmacolgicas para lidar com pen-
samentos, emoes e comportamentos problemticos;
6) Ajudar a controlar sintomas leves sem necessidade de
modificar medicao;
7) Ajudar a enfrentar fatores de estresse que podem interferir
no tratamento ou precipitar episdios de mania ou depresso;
8) Estimular o aceitar a doena;
9) Diminuir trauma e estigma associados;
10) Aumentar o efeito protetor da famlia;
11) Ensinar habilidades para lidar com problemas, sintomas
e dificuldades.
H diferenas com a psicoterapia tradicional, pois os pacien-
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Francisco Lotufo Netoa
a
Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
tes em geral no esto na fase aguda da doena. Durante a
mania, muito difcil fazer terapia. A TCC tem uma forma mais
didtica, algumas tcnicas somente so ensinadas e a agenda
de cada sesso pode ser ou no determinada por um protocolo.
De modo algum se exclui a terapia tradicional.
Fases do tratamento
A TCC para o portador de TB possui sempre algumas fases. Por
ser um transtorno crnico, o elemento educacional importante,
para que a cooperao fique mais fcil. Estimula-se o paciente a
perguntar sobre seu transtorno, causas e tratamento. Como em
toda terapia cognitiva, o modelo cognitivo apresentado e se en-
sina a pessoa a identificar e a analisar as mudanas cognitivas
que ocorrem na depresso e mania, seus pensamentos automti-
cos e as distores do pensamento. Os problemas psicossociais e
interpessoais so discutidos e so ensinadas tcnicas para que
sejam melhor manejados. Por exemplo: soluo de problemas e
treino de habilidades sociais.2 Para criar a aliana teraputica e a
participao ativa do cliente no tratamento importante compar-
tilhar a filosofia ou racional que est na base do tratamento insti-
tudo, solicitar opinio sobre o tratamento, discutir preocupaes
sobre o mesmo, negociar planos teraputicos e instituir o trata-
mento preferido pelo paciente.
Elemento importante da aliana teraputica a ateno fam-
lia. Deve-se, com ela, discutir sintomas, formas de tratamento e o
que esperar do futuro. importante lembrar que a famlia precisa
tambm lidar com dor e sofrimento e necessrio criar o clima
propcio a isso. Olhar sempre as crianas pequenas, que num
momento de crise podem ser esquecidas, e geralmente esto muito
assustadas ou at negligenciadas.
Sempre discutir com o paciente quem ele quer envolver no tra-
tamento. Isto facilitar muito, no futuro, conduzir uma eventual
internao, ou administrar com quem dever ficar carto de cr-
dito, talo de cheques e outros detalhes importantes.
Descobrir-se portador de um transtorno crnico pode ter diver-
sos significado para a pessoa.
Lembrar de sempre conversar sobre isto, no incio e ao longo
do tratamento. H o medo de incapacidade crnica, o papel dos
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acontecimentos da vida e estresse no desencadear de novos epi-
sdios, o uso da medicao pelo resto da vida, a questo da
hereditariedade (casar e ter filhos), gravidez e amamentao.
A aderncia ao tratamento farmacolgico deve ser trabalhada
em terapia, pois a regra a no cooperao. Esta pode ocorrer
por preconceitos, conceitos errneos, problemas na aliana te-
raputica, efeitos colaterais, erros na dosagem, esquecimento
de tomada, tomar mais que o prescrito, tomar medicao de
familiares e amigos, erros no horrio, uso de lcool e drogas,
tomar outras medicaes que interferem com os estabilizadores
do humor (diurticos, antiinflamatrios) e falta de recursos para
o tratamento. Psicopatologia grave e transtorno de personalidade
predizem falta de aderncia.3
Tcnicas para monitorar os sintomas
Outro elemento importante da psicoterapia a identificao pre-
coce do incio de uma fase, para que uma interveno efetiva a
coloque sob controle, prevenindo problemas e internao. Isto
feito ensinando-se paciente e famlia a identificar e acompanhar
os sintomas da sndrome. Algumas tcnicas que auxiliam so:
mapeamento da vida, identificao dos sintomas, grfico do hu-
mor e o afetivograma.3
O mapeamento da vida uma tcnica muito usada em
psicoterapia, na qual a pessoa traa uma linha em folha de papel,
identificando com os altos e baixos e cores o curso da sua vida e
doena. Pode assinalar o nmero, seqncia, intensidade e dura-
o das fases de mania e depresso, o impacto do tratamento e
de acontecimentos importantes. Auxilia a oferecer uma viso mais
ampla do curso da doena, dos fatores de estresse e da influncia
do tratamento.
A identificao dos sintomas visa a ajudar a pessoa e a famlia a
identificar sintomas especficos das fases de depresso e mania,
diferenciar os estados de humor normais dos patolgicos, tomar
conscincia de sua situao clnica e lidar com conflitos familiares
onde o problema atribudo doena do paciente, saber o que
muda em sua vida durante a depresso ou a mania, o que muda no
modo como v a si e aos outros, e o futuro. Os outros notam ou
percebem? O que as pessoas comentam? Faz-se reviso dos sinto-
mas de depresso e mania, identificando os que ocorrem no incio
das fases. Pede-se ajuda famlia (descrio da pessoa quando
est bem e quando esta comeando a ficar doente).
So indicadores de humor normal a capacidade de sentar e
ler um livro ou jornal por um bom perodo de tempo sem sentir-
se entediado, a capacidade de ouvir em uma conversa social,
no querer atingir os limites ou fazer algo arriscado, conseguir
completar tarefas com poucas distraes, sentir um pouco de
ansiedade e preocupao sobre as exigncias do dia-a-dia (res-
ponsabilidades, obrigaes financeiras, etc.), experimentar e
ter prazer nos momentos de quietude e serenidade, ser capaz
de dormir bem noite e ser capaz de aceitar crticas bem in-
tencionadas sem se irritar.
So sinais iniciais tpicos de hipomania ou mania:4
1) Diminuio da necessidade de sono;
2) Diminuio acentuada da ansiedade;
3) Nveis elevados de otimismo, com pouco planejamento;
4) Grande vontade de se relacionar com pessoas, mas com
pouca capacidade de ouvir;
5) Concentrao diminuda;
6) Aumento da libido com diminuio da crtica e da vergonha;
7) Aumento dos objetivos, mas com pouca sistematizao
das tarefas.
Outra tcnica o grfico do humor. Permite acompanhar
mudanas dirias do humor, do pensamento e comportamen-
to, identificar flutuaes de humor ou atividade e identificar
sintomas subsindrmicos para solicitar ajuda e orientao quando
Terapia Comportamental Cognitiva / Neto FL
apropriado. Deve-se adaptar o grfico s peculiaridades do qua-
dro clnico da pessoa.
Problemas nas fases de mania
Alguns problemas so freqentes na fase de mania e a pessoa
pode se beneficiar de algumas tcnicas para melhor lidar com
eles.3-4 Por exemplo, para o aumento dos interesses, idias e ativi-
dades, pode-se observar o grfico do humor para detectar o incio
da fase antes que ela saia do controle, orientar a pessoa a esco-
lher atividade com chance de sucesso (o objetivo pode ser tam-
bm o limitar as atividades), estabelecer uma agenda de ativida-
des incluindo sono e alimentao, determinar prioridades e avali-
ar o gasto de energia. Outro problema de importncia crucial o
prejuzo do sono. Sabe-se que uma noite mal dormida pode faci-
litar o incio de uma fase de mania. Deve-se criar um programa de
higiene do sono, estimular hbitos adequados, evitar estmulos
excessivos (exerccio, cafena, etc.), ensinar relaxamento, admi-
nistrar as preocupaes (por exemplo: lista e horrio para percorr-
la). Outro problema a irritabilidade que pode se transformar em
agressividade. Deve-se ensinar a ser reconhecida como sintoma
de mania ou depresso, ajudar a pessoa a desenvolver respostas
alternativas ao invs de reagir. Por exemplo, ensinar a no res-
ponder e a sair do local por algum tempo, expressar empatia pe-
los sentimentos do outro e pedir desculpa, assinalar a presena
de irritao antes que esta aumente.
A hipersensibilidade rejeio e crtica consiste em outro pro-
blema. Deve-se ensinar a famlia a perceber quando o paciente
est irritado e reagir levando em conta a perspectiva do paciente.
Diante de extravagncia nos gastos preciso examinar a sua na-
tureza e se o paciente consegue control-los, e verificar se outros
sintomas de mania esto presentes.
Durante a mania, ocorre uma srie de mudanas cognitivas.
Por exemplo: otimismo exagerado e idias de grandeza, idias
paranides, presso sobre o discurso, pensamento acelerado e
desorganizado, alteraes quantitativas da percepo, ressenti-
mento pela desconfiana do terapeuta e familiares sobre seu bem
estar. Outras distores cognitivas so freqentes e levam a com-
portamentos inadequados:
1) Aumento do interesse sexual e idia que isto correspondido
pelas outras pessoas;
2) Achar que os outros esto muito devagar;
3) Ir prematuramente ao topo da cadeia de comando;
4) Humor sarcstico e inadequado;
5) Supervalorizar a apreciao de suas idias pelos outros;
6) A no aceitao de suas idias vista como sinal de burrice
ou desinteresse;
7) Por se sentirem bem, acham que no precisam de remdio;
8) Achar que s ele est certo e no levar em considerao a
opinio dos outros, fazendo exigncias despropositadas;
9) Viva o presente, pois o amanh ser ainda melhor.
Estas distores cognitivas na mania levam a pessoa a subes-
timar riscos, exagerar possibilidades de ganhos ou acertos, achar
que est com mais sorte, superestimar capacidades, minimizar
problemas da vida e valorizar gratificao imediata.
Lidando com fatores de estresse
Um elemento importante ensinar o paciente a manejar me-
lhor os acontecimentos de sua vida que so estressantes. Muitos
desses problemas so bem descritos pela terapia interpessoal,
principalmente luto pela perda de algum, conflitos com pessoas
prximas, mudanas de papel existencial, dficits de habilidades
sociais, perda da noo do si mesmo saudvel e problemas de
relacionamento entre adolescentes de pais separados com as
novas famlias constitudas pelos pais. Estes problemas podem
contribuir para piora e manuteno da depresso e, no raro,
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esto presentes no desencadear das fases de mania ou so pio- Procedimentos simples como ensinar a ouvir, repetir o que
rados por esta. Ajuda aprender a definir e avaliar prioridades, entendeu, pedir confirmao, falar claramente e de modo espe-
pensar em como solucionou o problema no passado, sugerir cfico podem ser valiosos.
intervenes no experimentadas. Deve-se respeitar inteligncia
e recursos do paciente e analisar obstculos mudana. As
tcnicas de soluo de problema podem ser ensinadas e so
Referncias
bastante teis. O treino de habilidades sociais um importante
instrumento, ensinando auto-afirmao e comportamentos bsi- 1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo
cos para os pacientes com quadros mais graves e grande com- bipolar. Rev Psiquiatr Cln (So Paulo). 2001;28(6):322-30.
prometimento da vida social. 2. Hawton K, Kirk J. Soluo de problemas. In: Hawton K, Salkovikis PM,
Kirk J, Clark DM. Terapia comportamental cognitiva para transtornos psi-
Problemas nas fases de depresso quitricos: um guia prtico. So Paulo: Martins Fontes; 1997.
As fases de depresso apresentam tambm problemas caracte- 3. Basco M, Rush AJ. Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder.
New York: Guilford; 1996.
rsticos.4-5 Para a culpa associada inrcia e letargia impor-
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; American
tante analisar explicaes pessoais distorcidas para a inrcia, v- Psychological Association. Bipolar disorder: a cognitive approach. Wa-
la como sintoma e no falha de carter e direcionar a energia shington (DC): American Psychological Association; 2002.
disponvel para o possvel ou o prioritrio. 5. Greenberger D, Padesky CA. A mente vencendo o humor. Porto Ale-
Algumas tcnicas auxiliam: dirio de atividades, foco nas tare- gre: Artmed; 1999.
fas essenciais (contas, limpeza de casa, telefonemas importan-
tes, etc), dividir as tarefas em pequenos passos e iniciar as que Correspondncia
tm maior chance de sucesso, estabelecer alvos razoveis, fazer Francisco Lotufo Neto
lista de atividades prazerosas e as incluir e iniciar. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Alguns pacientes com depresso estabelecem alvos irrealistas. Departamento de Psiquiatria
Podem se beneficiar de uma avaliao do padro estabelecido Rua Dr. Ovdio Pires de Campos 785
para si mesmo, avaliao do tempo necessrio para cumprir uma 05403-010 So Paulo, SP
tarefa, planejar tarefas realistas, analisar esquemas cognitivos de
perfeccionismo e incompetncia.
Muitos pacientes perderam a capacidade de sentir prazer e no
tm atividades de lazer. A atividade aumenta a probabilidade de
reforo positivo e para isto deve-se prescrever divertimento, fazer
lista de atividades agradveis, aprender a lidar com pensamentos
negativos que impedem a percepo de aspectos positivos e apren-
der a administrar experincias de rejeio, ansiedade ou fracasso.
Muitos tm dificuldade para se concentrar ou tomar decises.
Em geral, algumas das seguintes situaes esto presentes: a
pessoa possui muitas opes e no consegue organiz-las men-
talmente; incapacidade de gerar idias (branco); remoer sobre as
vantagens e conseqncias de cada opo sem conseguir con-
cluir. Para os casos mais graves, ajuda pedir para algum fazer a
escolha, ou faz-la previamente. Pode ser til relaxar e reduzir
distraes no ambiente, fazer apenas parte da tarefa, aprender a
fazer anlise das vantagens e desvantagens e a analisar as anteci-
paes catastrficas das escolhas.
Os pacientes com depresso apresentam os pensamentos auto-
mticos, regras e crenas distorcidas, que geram desesperana e
ideao suicida. Alguns exemplos:4
1) Meus problemas so enormes, o jeito de resolv-los acabar
com a minha vida.
2) Sou um peso para todos, melhor que eu me v.
3) Me odeio, mereo morrer.
4) S a morte pode aliviar minha dor.
5) Tenho tanta raiva de todos, que vou me matar para ensin-
los uma lio.
A ideao suicida sempre uma prioridade no tratamento. Deve-
se perguntar por ela, avaliar a sua letalidade e ajudar o paciente a
reconstruir seus pensamentos, auxiliando-o a avaliar suas possi-
bilidades de modo especfico e no radicalmente negativo.
A pessoa com transtorno bipolar pode ter diversos problemas
de comunicao. Um deles provocado por hipersensibilidade.
Assim, sentimentos so facilmente feridos, antecipam crtica e
rejeio e tm reao desproporcional (tristeza, culpa, vergonha,
raiva) quando pressentem rejeio. Ajuda ensinar estratgias para
lidar com a raiva e para avaliar a validade de seus pensamentos
e pressupostos. Importante ensinar familiares a no reagir, mas
entender o problema da perspectiva do paciente.

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