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Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl III):47-50

Melhorando o desfecho do transtorno bipolar usando


estratgias no farmacolgicas: o papel da
psicoeducao
Improving the outcome of bipolar disorder through
non-pharmacological strategies: the role of
psychoeducation
Francesc Coloma e Eduard Vietaa
a
Program de Transtornos Bipolares, IDIBAPS, Centro de Pesquisa
Mdica Stanley de Barcelona, Barcelona, Espanha

Resumo
O presente artigo avalia a eficcia da psicoeducao e estratgias relacionadas nos transtornos bipolares. Vrios ensaios clnicos
aleatorizados demonstraram, recentemente, a eficcia de intervenes psicolgicas - a saber: a identificao de sinais prodrmicos,
terapia cognitivo-comportamental, psicoeducao e intervenes focadas na famlia - como um acrscimo profiltico medica-
o. Todos esses estudos so aqui apresentados, conjuntamente com os estudos pioneiros na rea.
H vrios tpicos que todo programa psicoeducacional deve incluir para assegurar sua utilidade e eles sero resumidos em doze
pontos. Grosso modo, a psicoeducao deve conter informaes gerais sobre a doena bipolar, elementos para a aumentar a
adeso ao tratamento, ensinar o reconhecimento rpido de recadas e questes sobre a regularidade do modo de vida.
Hoje em dia, vrias diretrizes para o tratamento incluem a psicoeducao como uma ferramenta profiltica crucial. Os clnicos
devem estar conscientes disso e comear a praticar a psicoeducao em sua prtica clnica cotidiana.

Descritores
Descritores: Transtorno Bipolar/preveno & controle; Transtorno bipolar/psicologia, Educao do paciente; Recidiva/preveno
& controle; Resultado de tratamento; Ensaios controlados aleatrios

Abstract
The present paper addresses the efficacy of psychoeducation and related strategies in bipolar disorders. Recently, several randomised
clinical trials have shown the efficacy of psychological interventions -namely identification of prodromal signs, cognitive-behavioral
therapy, psychoeducation and family-focused interventions- as a prophylactic add-on to medication. All these studies are presented
hereby, together with the pioneer studies in the field.
There are several topics that every psychoeducational program should include to ensure its usefulness, and they will be summarized
in twelve points. Roughly, psychoeducation should contain general information about bipolar illness, compliance enhancement
elements, teaching on early recognition of relapses and lifestyle regularity issues.
Nowadays, several treatment guidelines include psychoeducation as a crucial prophylactic tool. Clinicians should be aware of this
and start performing psychoeducation in their everyday clinical practice.

Keywords: Bipolar disorder/prevention & control; Bipolar disorder/psychology; Patient education; Recurrence/prevention & control;
Patient compliance/psychology; Treatment outcome; Randomized controlled trials

Estratgias no -farmacolgicas so necessrias?


no-farmacolgicas binado do transtorno bipolar, como demonstrado pelo fato de que
A doena bipolar um quadro grave crnico e recorrente que todas as intervenes psicolgicas testadas com sucesso7-10 conte-
representa um grande problema de sade,1 incluindo tanto um nham elementos psicoeducativos clssicos, tais como melhorar o
grande peso econmico2 como altas taxas de mortalidade.3-4 O insight sobre a doena, lidar com a estigmatizao, melhorar a
arsenal farmacolgico disponvel para o tratamento de transtor- adeso ao tratamento, ensinar o paciente e a famlia a identificar os
nos bipolares tem aumentado consideravelmente na ltima d- sinais prodrmicos precoces, promover hbitos saudveis e a regu-
cada com a apario de novas drogas com menos efeitos colaterais laridade no estilo de vida e evitar o abuso de substncias.
para os usurios, que combinam boa eficcia com melhor
tolerabilidade. No entanto, mesmo com esse avano Psicoeducao: um enfoque mundial baseado em evidncias
inquestionvel dos tratamentos medicamentosos, ainda h mui- A quantidade de tratamentos psicolgicos para transtornos
to a ser feito para se alcanar bons desfechos sociais, lidar com bipolares propostos no decorrer da histria bem importante e
os sintomas subsindrmicos e melhorar o manejo da manuten- existe uma considervel variabilidade de paradigmas. A maior
o. A recente publicao de vrios estudos aleatorizados bem parte deles ainda no foi sequer testada e no deve ser conside-
desenhados sobre a eficcia de alguns tratamentos psicolgicos rada nas rotinas de tratamentos para pacientes bipolares antes
na preveno de recadas est levando os especialistas a uma que o seja.11 Felizmente, nos ltimos cinco anos nos movemos
nova viso do tratamento dos transtornos bipolares, incluindo para uma fase de consolidao de enfoques bem testados e a
tanto drogas como intervenes psicolgicas adicionais.5-6 maioria dos estudos indica a alta eficcia de programas para a
A psicoeducao um componente essencial do tratamento com- preveno de recadas com base na psicoeducao.7,10,12
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Os estudos pioneiros na rea foram realizados, nos EUA, por Nosso grupo tentou reproduzir nosso prprio estudo anterior10
Peet e Harvey,13-14 e relataram algumas mudanas nas atitudes prestando ateno ao papel especfico dos elementos
dos pacientes em relao ao ltio. Infelizmente, pouca ateno foi psicoeducativos alm da simples - mas indispensvel - melhora
dada s grandes medidas de desfecho, tais como as recadas. Na na adeso ao tratamento. Para isso, realizamos um ensaio clni-
Europa, os estudos de Eduard van Gent devem ser tambm men- co randomizado utilizando o mesmo programa de 21 sesses,
cionados, pois mostraram uma significativa diminuio no com- mas incluindo somente 50 pacientes bipolares tipo I que preen-
portamento de no-adeso ao tratamento e nas internaes entre chessem os critrios para serem considerados aderentes ao tra-
os pacientes psicoeducados.15 tamento (sugeridos por entrevistas focadas na adeso ao trata-
O grupo Richard Morriss, na Gr-Bretanha, realizou o que pode mento com os pacientes e seus parentes em primeiro grau ou
ser facilmente descrito como o primeiro estudo controlado parceiros e nas concentraes plasmticas dos estabilizadores
aleatorizado bem desenhado para investigar estratgias psicolgi- de humor). O ensaio clnico foi desenhado para clarificar se o
cas para prevenir recadas em transtornos bipolares:7 69 pacien- efeito da psicoeducao vai alm da melhora na adeso ao trata-
tes bipolares, que haviam experimentado uma recada nos 12 mento e, certamente, o faz: o tamanho do efeito foi bem similar
meses prvios, foram sorteados para receberem o tratamento pa- ao estudo dos Archives e da mesma forma o foram os resultados.
dro somente ou o tratamento padro mais uma interveno psi- O tempo para a recada foi maior entre os pacientes psicoeducados
colgica muito simples, que consistia em 7 a 12 sesses indivi- e, ao final dos dois anos de acompanhamento, 92% dos pacien-
duais, objetivando a melhoria da identificao precoce de sinais tes no grupo controle preencheram os critrios para recorrncia,
de alerta e a procura de tratamento imediato junto aos seus pro- contra 60% no grupo de psicoeducao (p<0,01). O nmero
vedores de sade. Ao final do acompanhamento, o grupo que foi de recorrncias totais e o nmero de episdios depressivos foram
treinado especificamente para a identificao precoce das reca- significativamente menores entre os pacientes psicoeducados.12
das mostrou um aumento significativo no tempo para a primeira H tambm boa evidncia da eficcia de uma interveno fami-
recada manaca (65 semanas versus 17 semanas; p=0,008), liar focada na psicoeducao provinda dos estudos realizados pelo
grupo do Colorado, orientado por David Miklowitz, nos EUA.
bem como uma diminuio em 30% no nmero de episdios
Miklowitz et al9 realizaram um estudo randomizado com 101 pa-
manacos ao longo de 18 meses (p=0,013), mas no foram ob-
cientes bipolares que foram estabilizados em terapia farmacolgica
servadas alteraes em termos do tempo para a primeira recada
de manuteno e foram randomizados para receber ou 21 ses-
depressiva e no nmero de recadas depressivas.
ses de tratamento focado na famlia baseadas no manual (n=31)
O Programa de Transtornos Bipolares de Barcelona demonstrou
ou duas sesses de educao familiar e gerenciamento da crise
a eficcia da psicoeducao em grupo na preveno de todos os
no acompanhamento (n=70). Ambos os tratamentos foram reali-
tipos de episdios bipolares - manacos ou hipomanacos, mistos
zados durante um perodo de nove meses. Aps um acompanha-
e depressivos e no aumento do tempo at a recada no acompa-
mento de dois anos, os pacientes alocados a um tratamento
nhamento de dois anos.10 Os pacientes depressivos podem tender psicossocial mais longo tiveram menos recadas, tempo at a re-
a reter somente os aspectos negativos da informao cada mais longo e ndices significativamente menores de no-
psicoeducacional e ter srias dificuldades cognitivas que prejudi- adeso do que pacientes alocados interveno mais curta e
quem os processos de aprendizado necessrios na psicoeducao. mesmo alguma melhora em alguns sintomas de humor. Dessa
Os pacientes manacos podem ser destrutivos e no absorver nada forma, notvel o grande benefcio que os profissionais podem
das informaes devido sua distratibilidade e a outros distrbios esperar do uso de um enfoque integral, especialmente ao combin-
cognitivos. Portanto, a psicoeducao deve ser sempre realizada lo a outras terapias individuais.23
durante a eutimia: em nosso estudo, exigia-se que os pacientes
tivessem em estado eutmico (Young Mania Rating Scale [YMRS] Tpicos a serem abordados em um programa psicoeducacional
<6, Hamilton Rating Scale for Depression [HAM-D] < 8) por Um programa psicoeducacional para pacientes bipolares e seus
pelo menos seis meses antes de ingressarem no estudo. O grupo familiares deve incluir pelo menos os seguintes doze pontos:
psicoeducacional foi composto por 8 a 12 pacientes, que se reu- 1) Informao sobre os altos ndices de recorrncia associados
niram em 20 sesses de 90 minutos cada, sob a direo de dois doena e sua condio crnica;
psiclogos treinados com experincia em transtorno bipolar. O 2) Informao sobre os fatores de desencadeamento e um treinamen-
contedo, que seguiu um modelo mdico com um estilo diretivo, to pessoal para auxiliar os pacientes a identificarem os seus prprios;
estimulou a participao e focou-se na doena e no nas ques- 3) Informao sobre os agentes psicofarmacolgicos, suas vanta-
tes psicodinmicas. Ao final do acompanhamento de dois anos, gens e seus potenciais efeitos colaterais;
o nmero de internaes por paciente foi menor no grupo de 4) Treinamento na deteco precoce dos sintomas prodrmicos;
psicoeducao, ainda que o nmero de pacientes que necessita- 5) Composio de um "plano de emergncia";
ram de internao no tenha se alterado significativamente, o que 6) Treinamento sobre o manejo dos sintomas;
pode ser interpretado como um bom perfil da psicoeducao para 7) Informao sobre os riscos associados ao uso de drogas ilcitas,
evitar o impacto dos fenmenos denominados "porta giratria" na caf e lcool;
populao bipolar. Esse estudo tinha uma amostra razoavelmente 8) nfase sobre a importncia de rotinas de manuteno - especi-
grande (N=120) e uma atribuio randmica dos sujeitos con- almente hbitos de sono;
dio de tratamento (psicoeducao mais tratamento farmacolgico 9) Promoo de hbitos saudveis;
padro) ou no-interveno (reunies no estruturadas mais 10) Treinamento em gerenciamento de estresse;
tratamento farmacolgico padro). 11) Informao concreta sobre alguns assuntos como gravidez e
de se notar que uma recente subanlise dos dados do estudo transtornos bipolares e risco de suicdio;
mostrou que a psicoeducao pode ser til mesmo naqueles pacien- 12) Lidar com o estigma e outros problemas sociais relacionados
tes complexos que preenchem os critrios de transtorno de persona- doena que os pacientes bipolares no podem discutir facilmen-
lidade comrbida.16 Isso poderia ser particularmente interessante se te com seus amigos "saudveis".
considerarmos, por um lado, o desfecho pobre de pacientes com A psicoeducao objetiva dotar os pacientes bipolares de um
comorbidade bipolar17-20 e, por outro, a complexidade de seu trata- enfoque terico e prtico para compreender e lidar com as con-
mento.21-22 Dessa forma, a psicoeducao poderia ser especialmen- seqncias da doena (no contexto de um modelo mdico), para
te til para os pacientes bipolares mais difceis de serem tratados. transformar "a" doena na doena "deles" - o que basicamente

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Sente vergonha
Sente-se dependente
uma escravido
Tenho um pouco de medo
No saudvel
Medo de efeitos colaterais no longo prazo
Medicao no realmente necessria
Efeitos colaterais
Minha condio fsica
O tratamento intil
Fiquei grvida

Pacientes (%)

Figura 1 - Preocupaes com a medicao, aps a pesquisa BEAM (Morselli et al, 2002)

significa tentar entender a relao complexa entre sintomas, per- paciente - que pode ser auxiliado por seus parentes, amigos ou
sonalidade, ambiente interpessoal, efeitos colaterais da medica- parceiros - escolhe quais sinais so mais relevantes para ele, levan-
o e tornarem-se responsveis (mas nunca culpados) em rela- do em conta sua personalidade e temperamento, as caractersticas
o doena - e permitir que colaborem ativamente com o m- ntimas de suas recadas e quais sinais ele capaz de identificar.
dico em alguns aspectos do tratamento. Uma terceira etapa baseada na deteco dos sinais pr-prodrmicos;
A perda do estigma e a melhoria do insight sobre a doena so para alguns pacientes, uma pequena alterao no comportamento
essenciais para realizar com xito um programa psicoeducativo: (o que inclui mudana na preferncia de leituras, msicas ou
muitos pacientes, em geral, partilham de alguns mitos terrveis vestimentas), sensaes corporais sutis ou novos interesses que
sobre sua doena que podem lev-los negao do diagnstico tendem a se repetir em todos os episdios, tm um carter total-
e no adeso ao tratamento. Dessa forma, entender a negao mente informativo do incio de um novo episdio.
e aprender as causas biolgicas da doena constituem uma par- Ainda no podemos assegurar que cada contedo seja indis-
te essencial das primeiras sesses. Outra questo importante a pensvel por si s para o sucesso da psicoeducao, mas sabe-
distino entre as causas (biolgicas) e os fatores desencadeantes. mos, pelo menos, que a combinao deles tm mostrado bons
Essa questo ser, adiante, crucial para o estabelecimento de resultados profilticos em nosso Programa de Psicoeducao de
uma boa adeso ao tratamento. Barcelona (Tabela 1).
Um dos alvos principais da psicoeducao diz respeito melho-
ra na adeso ao tratamento, em geral muito ruim em pacientes Tabela 1 - Sesses do programa psicoeducativo
bipolares, mesmo quando eutmicos,22 englobando ao redor de
metade de todas as sesses. Isso pode ser visto como excessivo por Contedos do Programa Psicoeducativo Barcelona
alguns profissionais provindos de outros paradigmas em psiquia-
tria. No entanto, a verdade que a baixa adeso tem geralmente 1. Introduo
muito a ver com desinformao e ignorncia, como demonstrado 2. O que doena bipolar?
pelos resultados da pesquisa BEAM realizada por Paolo Morselli et
3. Fatores causais e desencadeantes
al.24 Esse estudo, realizado pelo frum de advocacia GAMIAN,
inquiriu sobre as principais preocupaes dos pacientes em rela- 4. Sintomas (I): Mania e hipomania
o a tomar as medicaes prescritas (Figura 1). As razes mais 5. Sintomas (II): Depresso e estados mistos
freqentemente citadas foram "sentir-se dependente", "sentir que 6. Curso e desfecho
tomar as medicaes uma escravido", "sentir medo", preocupa- 7. Tratamento (I): estabilizadores de humor
o sobre os efeitos colaterais de longo prazo e "sentir vergonha".
8. Tratamento (II): agentes antimanacos
notvel que todas essas razes tm a ver com a falta de informa-
o, ao passo que outras razes tradicionalmente consideradas 9. Tratamento (III): antidepressivos
pelos psiquiatras como efeitos colaterais foram citadas por menos 10. Nveis sricos: ltio, carbamazepina e valproato
de 5% dos pacientes. Portanto, as informaes no so nunca 11. Gravidez e aconselhamento gentico
suficientes para melhorar a adeso ao tratamento.25 Outras inter- 12. Psicofarmacologia versus terapias alternativas
venes especficas para conseguir a adeso, tais como o modelo
13. Riscos associados ao abandono do tratamento
de Concordncia de Scott tambm so teis para melhor-la.26
A deteco precoce dos sintomas prodrmicos outra questo 14. lcool e drogas ilcitas: riscos na doena bipolar
enfocada por nosso programa psicoeducacional. Como comentado 15. Deteco precoce de episdios manacos e hipomanacos
acima, no estudo de Perry et al7 a deteco precoce dos sintomas 16. Deteco precoce de episdios depressivos e mistos
prodrmicos tem mostrado sua eficcia em prevenir a mania, mas 17. Que fazer quando uma nova fase for detectada?
no a depresso, e em aumentar o tempo para a recada. Os paci-
18. Regularidade do estilo de vida
entes freqentemente no percebem novas recadas at que seja
muito tarde, especialmente quando se trata de episdios 19. Tcnicas de gerenciamento do estresse
hipomanacos leves, mas com prejuzos no longo prazo. Pacientes 20. Tcnicas de resoluo de problemas
inscritos no programa psicoeducacional aprendem a identificar fa- 21. Sesso final
cilmente sinais comuns de recadas manacas, o que constitui o
primeiro passo para a deteco precoce. Em uma segunda etapa, o FONTE: Colom et al, 2003 a,b

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Comentrios 13. Harvey NS, Peet M. Lithium maintenance: 2. Effects of personality


Recentemente, o uso da psicoeducao como uma ferramental and attitude on health information acquisition and compliance. Br J
profiltica adicional tem sido reconhecido por vrias prestigiadas Psychiatry. 1991;158:200-4.
14. Peet M, Harvey NS. Lithium maintenance: 1. A standard education
diretrizes de tratamento, ampliando e atualizando os paradigmas
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de tratamento dos transtornos bipolares. Os clnicos devem ter isso 15. Van Gent EM. Follow-up study of 3 years group therapy with lithium
presente na prtica diria com pacientes bipolares, especialmente treatment. Encephale. 2000;26(2):76-9.
porque os benefcios - em termos de menos recadas e internaes 16. Colom F, Vieta E, Snchez-Moreno J, Martinez-Aran A, Torrent C,
- so inquestionveis e o custo muito baixo. Para isso, h uma Reinares M, et al. Psychoeducation in bipolar patients with comorbid
necessidade emergencial em treinar profissionais em boas habili- personality disorders. Bipolar Disord. 2004;6(4):294-8.
dades de comunicao e tcnicas psicoeducacionais para 17. Dunayevich E, Sax KW, Keck PE Jr, McElroy SL, Sorter MT, McConville
implementar em nvel mundial sua utilizao em transtornos BJ, et al. Twelve-month outcome in bipolar patients with and without
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bipolares. A psicoeducao nos d um potente instrumento no
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s para melhorar o desfecho de nossos pacientes, mas para 18. Vieta E, Colom F, Corbella B, Martinez-Aran A, Reinares M, Benabarre
auxili-los a gerenciar desespero, medos, estigma e baixa auto- A, et al. Clinical correlates of psychiatric comorbidity in bipolar I patients.
estima. A psicoeducao deve ser sempre adicionada aos Bipolar Disord. 2001;3(5):253-8.
estabilizadores de humor, j que ela otimiza sua eficcia. 19. Bieling PJ, MacQueen GM, Marriot MJ, Robb JC, Begin H, Joffe RT, et
Portanto, a psicoeducao a interveno-chave para ampliar al. Longitudinal outcome in patients with bipolar disorder assessed by life-
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