Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):56-8

Aspectos gerais do manejo do tratamento de pacientes com esquizofrenia

Itiro Shirakawa
Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM

A esquizofrenia um transtorno de evoluo crnica. Costuma comprometer a vida do paciente, torn-lo frgil diante de situaes estressantes e aumentar o risco de suicdio. Assim, exige um acompanhamento do paciente em longo prazo e que o psiquiatra faa um planejamento para segui-lo ao longo do tempo. O objetivo principal do acompanhamento psiquitrico a preveno de recadas, pois essas contribuem para a deteriorao do paciente. Como objetivos secundrios esto a preveno do suicdio, a reabilitao do paciente e a diminuio do estresse familiar. O sucesso do tratamento depende da adeso do paciente. Mesmo aps vrias crises e remisses, os pacientes param de tomar os antipsicticos e voltam a ter recadas. A relao mdico-paciente e o vnculo devem ser trabalhados constantemente para o xito do acompanhamento psiquitrico. As estratgias do tratamento variam conforme o paciente, sua famlia, a fase e a gravidade da doena. Fase aguda O paciente chega ao psiquiatra no momento de crise. quando se inicia o acompanhamento psiquitrico. Na primeira consulta importante atender antes o paciente e depois o familiar, pois o primeiro momento para se trabalhar o vnculo. No importa que o paciente esteja desorganizado, desagregado, agitado ou catatnico. a primeira oportunidade para mostrar que se est ao lado dele e no da famlia. O acompanhante deve ser introduzido na sala de consulta na segunda metade, para prestar esclarecimentos complementares e ser orientado sobre a conduta a ser tomada. A primeira consulta necessariamente longa. Deve-se colher a anamnese subjetiva, observar e esmiuar a psicopatologia e complementar com dados fornecidos pelos familiares. Sempre que possvel, tambm efetuar o exame clnico e verificar a necessidade de exames complementares. Em caso de dvida, solicitar a avaliao neurolgica. A conduta a seguir depender do caso e da sintomatologia manifesta. A deciso de internao tomada quando no houver suporte familiar ou a crise for muito intensa e representar risco para o paciente e seus familiares. A internao deve ser a mais curta possvel (15 a 30 dias) e manejada para buscar a dose ideal do antipsictico e para aprofundar o vnculo com o paciente. Assim que melhorar a agitao ou agressividade, possvel o acompanhamento ambulatorial, mesmo que a remisso total no tenha ocorrido. Para isso so necessrios o apoio e o esclarecimento da famlia quanto histria natural da doena. Quando h predominncia de sintomas positivos e de agitao
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psicomotora deve-se escolher um antipsictico de alta potncia. A dose ideal deve ser tateada, sendo importante lembrar que a melhora lenta. Deve-se evitar um rpido aumento da dose, pois o aparecimento do efeito antipsictico gradual. Estudos de PET (tomografia por emisso de psitrons) e de nvel plasmtico mostram que a dose do antipsictico deve variar entre 10 mg e 20 mg de haloperidol ou doses equivalentes. Nessas doses, todos os receptores ficam ocupados, e doses maiores s aumentam as possibilidades de distonias e discinesias. No primeiro surto, a dose deve ser menor ainda. Tratando-se de paciente que nunca tomou medicao antipsictica, doses de 2 mg a 5 mg de haloperidol ou equivalentes so suficientes. Igualmente, em pacientes idosos as doses devem ser as mais baixas possveis. Para o controle da agitao, enquanto no houver melhora pela lenta ao do antipsictico, melhor associar o lorazepam ou clonazepam de 2 mg/dia a 6 mg/dia, que devem ser retirados assim que haja melhora clnica. Os anticolinrgicos podem ser associados no incio do tratamento para prevenir distonias agudas, que podem levar no-adeso ao tratamento. Aps a remisso do surto, com a reduo da dose do antipsictico, o anticolinrgico deve ser retirado, pois sua manuteno em longo prazo facilita a instalao da discinesia tardia. Deve-se procurar a dose mnima eficaz do antipsictico de manuteno. Quando h predominncia de sintomas negativos, a escolha pode recair nos novos antipsicticos: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, amisulprida etc. Esses e a tioridazida so indicados para os pacientes que no responderam aos antipsicticos convencionais ou apresentaram efeitos colaterais indesejveis. Para os casos refratrios, a clozapina deve ser sempre considerada. Fase de estabilizao Durante a fase de estabilizao, a adeso ao tratamento deve ser trabalhada em cada consulta. O psiquiatra deve utilizar todos os recursos disponveis para mostrar que a esquizofrenia uma doena crnica, que necessita de tratamento por prazo indeterminado. Deve-se mostrar que no vale a pena interromper a medicao, pois cada recada comprometer a vida do paciente um pouco mais. Depende de cada situao, e da sensibilidade do mdico em escolher o momento adequado, discutir as causas, a evoluo e confrontar o delrio. A discusso e a revelao do diagnstico s devem ser feitas quando o paciente estiver preparado e a aliana teraputica estiver bem estabelecida. Deve-se trabalhar

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a conscientizao e a aceitao da doena. A experincia clnica mostra que a aceitao da doena e o insight resultam em um prognstico melhor. O objetivo final da conscientizao da doena a colaborao do paciente com o tratamento. Quando ele aceita tomar a medicao responsavelmente e busca os caminhos para sua reabilitao, as possibilidades de controle da doena aumentam. Torna-se possvel, ento, ajudlo a recuperar as habilidades sociais perdidas, diminuir seu isolamento, incentiv-lo a cuidar das atividades da vida diria (higiene, banho, alimentao, horas de sono, lazer) e at promover a volta ao trabalho. Nesse momento, o encaminhamento para abordagens psicossociais pode ser muito til. Abordagens psicossociais A esquizofrenia uma doena ampla que, alm da psicopatologia, compromete a vida de relao do seu portador. Exige, em geral, o tratamento em equipe multidisciplinar. O psiquiatra deve ponderar que a abordagem exclusivamente mdica no d conta da questo. O tratamento psicossocial imprescindvel para voltar a organizar a vida do paciente. A modalidade da abordagem psicossocial deve ser escolhida de acordo com a evoluo do quadro e das possibilidades do paciente. Psicoterapia Deve ter por finalidade melhorar os sintomas, prevenir as recadas e evitar a institucionalizao. Entretanto, nos momentos de crise, deve ajudar a encarar uma internao necessria como medida protetora. Bruscato1 considera que seus principais objetivos so: 1. interromper a perda da capacidade mental, preservando o contato com a realidade; 2. restaurar a capacidade de cuidar de si e de administrar sua vida, e manter o mximo de autonomia para promover o melhor ajustamento pessoal, psicolgico e social possvel; 3. diminuir o isolamento; 4. reconhecer e reduzir a natureza ameaadora dos eventos da vida, para os quais existe uma sensibilidade particular; 5. conscientizar o portador sobre a realidade de seus recursos e limitaes, tanto ajudando a descobrir e realizar seu potencial, quanto ajudando na aceitao de suas limitaes; 6. aumentar suas defesas diante de situaes estressantes, liberando recursos que, eventualmente, estejam obstrudos pela psicose e desenvolver fontes alternativas para a soluo de seus problemas; 7. recuperar e promover a auto-estima, a auto-imagem e a autoconfiana, proporcionando contnuo progresso; 8. estimular a independncia, os cuidados consigo mesmo em questes de higiene e capacitar o paciente para as atividades da vida diria. A psicoterapia pode ser individual ou de grupo. A psicoterapia individual deve priorizar o apoio, por se tratar o portador de esquizofrenia de pessoa com dificuldades especficas que necessitam de suporte que o capacite a obter melhora em sua qualidade de vida. No se recomendam psicoterapias baseadas em interpretaes, com vrias sesses por semana e por longos anos.

Na psicoterapia de grupo, o terapeuta deve ser ativo e monitorar o ambiente do grupo. Deve buscar temas, estimular e organizar a conversao, oferecer suporte e proteo, favorecendo a coeso grupal. Uma modalidade de psicoterapia de grupo o grupo operativo (GO), em que o terapeuta organiza a discusso em torno dos assuntos agendados pelos prprios participantes. O GO passa a ter funo psicopedaggicapara capacitar o portador da doena a ficar instrudo a respeito de suas limitaes, ajudando-o na adaptao social e contribuindo para conciliar sua situao de doena com as posturas de convivncia que o universo social requer. Terapia ocupacional uma terapia centrada em atividades. A atividade no deve ser encarada como tendo funo meramente recreativa. Sua finalidade recuperar a capacidade de voltar a fazer algo e combater a falta de vontade. indicada para aquelas pessoas que esto em estado de desorganizao, isoladas e com a vontade comprometida. A atividade faz com que a pessoa se organize e possa desenvolver sua criatividade. No se trata meramente de fazer uma tapearia, uma pea de cermica ou um desenho. Trata-se de concluir uma tarefa objetiva, propiciando pessoa a constatao concreta de que ela tem capacidade para execut-la. Acompanhante teraputico Nessa abordagem, o acompanhante teraputico (s vezes designado como "amigo qualificado") um profissional de sade mental que vai ajudar o portador a recuperar habilidades perdidas, acompanhando-o em seu dia-a-dia. O acompanhante vai casa da pessoa, sai com ela, vai ao shopping, ajuda-o a voltar a dirigir etc. uma atividade "corpo a corpo", em que as inadequaes so denunciadas at mesmo vivenciando, em conjunto, situaes de constrangimento e de vergonha. Tem a finalidade de ajudar o portador a locomover-se pela cidade, estar inteirado dos preos, buscar o lazer. O acompanhante teraputico ajuda a pavimentar o caminho para a volta realidade. Em circunstncias especiais, a atuao do acompanhante teraputico pode prestar-se, em fases crticas, como uma alternativa vivel a eventuais internaes. Orientao familiar Toda doena crnica dificulta a vida do portador e sua relao com a famlia. Se de um lado importante a conscientizao do portador da doena para que tenha os meios para combat-la, por outro, se a famlia no for igualmente conscientizada, os choques sero inevitveis. Estudos internacionais mostram que as recadas so mais freqentes quando o ambiente familiar estressante. Assim, as intervenes definidas como programas de tratamento psicopedaggico das famlias tm a finalidade de diminuir as tenses presentes no ambiente familiar e de melhorar o funcionamento social do portador. H programas familiares que so realizados com a presena conjunta dos portadores e dos demais membros da famlia, enquanto outras metodologias propem a realizao de programas de orientao aos familiares sem a presena conjunta dos portadores. Em ambos os casos, esses programas so orientados para os seguintes objetivos principais:
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1. reduzir o custo da doena (por exemplo, uma famlia bem orientada contribui para reduzir as possibilidades de recadas e reinternaes); 2. orientar a famlia sobre o programa medicamentoso e de atividades da vida diria; 3. ajudar o portador a colaborar com o tratamento e a assumir responsabilidades, dentro do possvel; 4. verificar se est havendo resposta ao tratamento e comunicar as mudanas que surgirem; 5. estar informado sobre os sinais e os sintomas precoces de recadas; 6. encorajar o portador a tornar-se independente, para suprir suas necessidades bsicas como casa, comida e dinheiro; 7. familiares muito exigentes devem ser orientados a serem menos exigentes; 8. familiares ausentes devem ser orientados para serem mais participantes. Abordagem psicossocial em instituies A evoluo dos medicamentos antipsicticos transformou o tratamento da esquizofrenia de hospitalar em ambulatorial. No entanto, em determinados momentos de crise a internao ainda pode ser til. Caso seja necessria, a internao deve ser em curto prazo. Em geral, de 15 a 30 dias so suficientes para controlar os sintomas mais evidentes. Nesse perodo, importante que a famlia fique em contato com o doente, leveo para casa nas licenas de fim de semana e assim que receba alta. Em alguns casos, nos momentos crticos, o hospital-dia pode ser uma alternativa internao hospitalar. Aps a alta hospitalar, igualmente, h casos em que o hospital-dia pode ser uma boa alternativa at a remisso completa do surto. A recuperao vai sendo alcanada com a internao parcial. O doente fica durante o dia em atividades de grupo ou terapia ocupacional e, noite, volta para casa. A alta do hospital-dia pode ser realizada de maneira gradual, com a diminuio do nmero de dias freqentados por semana. A famlia orientada para a seqncia dos passos at a remisso do surto e a volta do equilbrio na vida familiar. Os centros de ateno psicossocial (CAPS) ou os ncleos de ateno psicossocial (NAPS), centros de convivncia e algu-

mas associaes de portadores e familiares esto organizados para atividades de reabilitao social do portador. Grupos de auto-ajuda Ao longo da vida, grupos de auto-ajuda como os Psicticos Annimos (PA) e os Amigos e Parentes dos Psicticos Annimos (APPA) contribuem para que os portadores e seus familiares troquem experincias, encontrem-se, apiem-se e busquem alternativas para melhor conviver com a doena. Para as pessoas nas quais a doena teve uma evoluo mais crnica so indicadas penses protegidas e/ou oficinas de trabalho protegidas. Essas ltimas modalidades de equipamentos sociais mencionadas so essenciais e imprescindveis para a melhor qualidade de vida de parcela significativa dos portadores de esquizofrenia. Constituem-se como recursos indispensveis para se atingir o ideal de que as internaes hospitalares ou em hospital-dia sejam reservadas apenas para situaes efetivamente crticas.

Concluses
Para finalizar, a APA (Associao Psiquitrica Americana)2 resume os passos para o manejo clnico do tratamento de pacientes com esquizofrenia: 1. estabelecer e manter a aliana teraputica; 2. monitorar e acompanhar o paciente, prestando ateno aos sintomas prodrmicos de recada; 3. promover educao sobre a esquizofrenia e seu tratamento; 4. determinar a necessidade de medicao e de intervenes psicossociais, e elaborar um plano de tratamento; 5. reforar a adeso ao plano de tratamento; 6. incentivar a compreenso e a adaptao psicossocial, e buscar uma adaptao social compatvel para cada caso; 7. ajudar a reconhecer precocemente as recadas, promover as mudanas no tratamento e identificar fatores que precipitam ou perpetuam os surtos; 8. envidar esforos para aliviar o estresse familiar e melhorar o funcionamento familiar; 9. facilitar o acesso do paciente aos diversos servios e coordenar os recursos destinados sade mental, tratamento clnico-geral, necessidades advocatcias, aposentadoria, lazer etc.

Referncias
1. Bruscato WL. Psicoterapia individual na esquizofrenia. In: Shirakawa I, Chaves AC, Mari JJ, editores. O desafio da esquizofrenia. So Paulo: Lemos Editorial; 1998. p. 149-64. 2. [APA] American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of pacients with schizophrenia; 1997. 3. Shirakawa I. As abordagens psicossociais. In: Louz-Neto MR, Shirakawa I, Barros L, editores. Esquizofrenia: dois enfoques complementares. So Paulo: Projeto Fnix; 1999. p. 33-44. 4. Shirakawa I. O ajustamento social na esquizofrenia. So Paulo: Lemos Editorial; 1991. 5. Shirakawa I. O Manejo do paciente com diagnstico de esquizofrenia. In: Shirakawa I, Chaves AC, Mari JJ, editores. O desafio da esquizofrenia. So Paulo: Lemos Editorial; 1998. p. 273-9

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