CUIDADOS LONGITUDINAIS E INTEGRAIS A PESSOAS COM

CONDIÇÕES CRÔNICAS

Número de morbidades físicas aumenta em pessoas com problemas de

saúde mental, bem como naqueles em maior vulnerabilidade social.
Durante a “estabilidade” da doença, importante ficar atento para
possibilidade de menor adesão ao tratamento e recaída em
comportamentos de risco.
Fatores de vida intrauterina também impactam no desenvolvimento de
doenças crônicas.
Padrões cognitivos, emocionais e comportamentais na família determinam
o comportamento relacionado à saúde e à doença.
Registro orientado por problemas:
 Lista de problemas.
o Ano do diagnóstico e como foi feito.
o Tratamento atual e tratamentos prévios.
o Parâmetros de monitoramento, metas estabelecidas.
o Registro do autocuidado, barreiras e intervenções para
remover barreiras.
o Exemplos:
 HAS não controlada, solicitadas aferições domiciliares e
plano de reavaliação no início etc.
 DM, sem complicações, dose tal, último HbA1c ... em ...
 Tabagista em fase pré-contemplativa, plano para tal.
 Morte de um ente querido no dia ... Luto complicado.
 Obesidade: implementando mudanças na dieta e
atividade física. Monitorar adesão e parâmetros
antropométricos.
 Mamografia ... no dia ... repetir em etc.

Consultas coletivas:
  Útil para aqueles com necessidades intensas de apoio emocional e
psicossocial, em especial os hiperutilizadores do serviço, permitindo
mostrar que não é a única pessoa com aquela condição.
 Exemplos:
o Apresentação das equipes, participantes e objetivo.
o Interação e questões, valorizando a experiência, ao contrário
de dar aula.
o Intervalo e médico conversam individualmente com cada um.
o Novo momento de perguntas.
o Criação de planos de ação.
o Agradecer a presença de cada e reforçar a presença dele no
próximo encontro.
o Depois do encontro, pode atender individualmente pacientes
com problemas mais complexos.

Resiliência familiar
 Sistemas de crenças – estimular a família a buscar sentido; explorar
experiências prévias da família da doença; explorar valores dos
diferentes integrantes.
 Padrões organizacionais – genograma e ecomapa; identificar o
papel de cada integrante da família; identificar padrões
disfuncionais de relacionamento; buscar aumentar a rede de apoio.
 Capacidade de comunicação – estimular os integrantes da família a
conversar abertamente e claramente sobre a doença; estimular a
capacidade de resolução de problemas; evitar triangulação.

Quanto maior a carga de morbidade, mais a pessoa acredita que o

controle de sua saúde depende mais de fatores externos do que dela
mesmo, tendo assim, menor confiança na sua capacidade de realizar
tarefas e uma pior qualidade de vida. Sendo importante investir medidas
de autocuidado.

Princípios de Ariadne:
 Avaliar potenciais interações (clínica, tratamento e contexto):
 o Manter lista de todas condições clínica, gravidade e impacto,
revisar medicamentos atuais.
o Monitorar sinais de sofrimento mental (ansiedade e
depressão) e disfunção cognitiva, incluindo dependência
química, sinais/sintomas inespecíficos, problemas com sono,
perda de apetite e problemas de hidratação.
o Explorar circunstâncias sociais, limitações financeiras,
condições de vida e suporte social, letramento em saúde,
autonomia funcional e estratégias para lidar com problemas
(cooping).
 Explorar referências e prioridades (desfechos que são mais e menos
desejados pelo paciente):
o Explorar preferências como sobrevivência, independência,
dor e alívio de sintomas, incluindo necessidades de cuidados
paliativos.
o Considerar as preferências dos cuidadores ou da família.
o Meta terapêutica realista.
 Individualizar o manejo para alcançar metas terapêuticas:
o Avaliar benefícios esperados do tratamento superam os
prováveis riscos e danos.
o Adequar o plano de autocuidado de acordo com as
necessidades e capacidades do paciente.
o Fornecer instruções de rede de segurança.

Tarefas do autocuidado:
 Manejar a doença propriamente dita.
 Manter os demais papéis e atividades da vida diária.
 Lidar com impacto emocional da condição crônica.
 Estimular o paciente ser protagonista do seu cuidado.
o No momento do plano terapêutico, em vez apenas dizer o
que fazer, é mais útil fazer sugestões e perguntar a opinião do
paciente.

Identificando facilitadores e barreiras para o autocuidado

  Características pessoais e estilo de vida.
o Letramento em saúde, crenças, motivação, padrão de vida e
estado psicológico.
 Estado de saúde.
o Gravidade da doença, impacto da doença na qualidade de
vida da pessoa.
 Recursos.
o Recursos financeiros, equipamentos, apoio psicológico,
familiar e de pessoas coma mesma doença (resiliência
familiar).
 Características do ambiente.
o Casa, trabalho e comunidade.
 Organização do sistema de saúde.
o Acesso, coordenação, continuidade do cuidado, relação com
a equipe.

Letramento em saúde
 Conjunto de competências cognitivas que torna um indivíduo capaz
de obter, interpretar e compreender informações básicas sobre sua
saúde, e sobre os serviços e a forma de utilizá-los.
 Quanro pior o letramento em saúde, menor a adesão a
medicamentos ou ações preventivas e maior uso de serviços de
urgência/emergência.
 Para que o processo de informar tenha caráter colaborativo, pode
ser usado técnicas de entrevista motivacional.
o Evita estilo de repassar a informação e adota um estilo de
guia de processo de aprendizagem.
o Quando não solicitado, as informações e conselhos deve ser
dado de forma guiada, pedindo permissão para informar.
o “O que sobre sabe sobre ...?”
o Ao final deve pedir que o paciente repita, com suas próprias
palavras, o que recorda e do plano acordado.
o Fornecer a informação na dose certa e verificar se
compreendeu o que foi informado.
o Transformar mensagens negativas em forma positiva.
 o Uma forma eficaz é dizer que funcionou para outros
pacientes em situações semelhantes à dele, em vez de
sugerir.
o Se for necessário passar muitas informações, deve-se falar as
coisas mais importantes primeiro e programar a oferta de
novas informações ao longo de diferente cuidado (registrar
no prontuário o que faltou abordar).
 Podem ser usadas imagens como apoio.

Mudança de estilo de vida

 Para cada objetivo traçado, avaliar a importância que cada pessoa
atribui à mudança de comportamento, bem como a confiança de
que conseguirá fazê-la, por meio de uma escala de 0-10.
 Então investigar a tal atribuição da nota.
 A partir disso possível explorar pequenas motivações e por meio da
escuta reflexiva, amplifica-lo.
 Permite também identificar barreiras e implementar estratégias
para removê-las.
 Quando a pessoa dá pouca importância da mudança de
comportamento, o foco é abordagem é por meio de informação e
conscientização.
 Quando a pessoa tem pouca confiança de que conseguirá mudar, o
foco da abordagem é aumentar autoeficácia, explorando como
mudar.
 Construção de um plano individual e compartilhando juntos.