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RBPsicoterapia

Revista Brasileira de Psicoterapia


Volume 13, nmero 3, 2011 www.rbp.celg.org.br

Terapia Interpessoal: teoria, formao


e prtica clnica em um servio de pesquisa
e atendimento em violncia

Rodrigo Almeida Carvalho*


Mariana Cadrobbi Pupo**
Marcelo Feij Mello***

*
Mdico psiquiatra e terapeuta interpessoal. Colaborador do Programa de Atendimento e
Pesquisa em Violncia (PROVE), SP, Brasil.
**
Psicloga clnica, estudante de doutorado, coordenadora do PROVE, Departamento de
Psiquiatria, UNIFESP, SP, Brasil.
***
Professor Adjunto do departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP).
Coordenador do PROVE, SP, Brasil.

Instituio: Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), SP, Brasil.

Resumo
A psicoterapia interpessoal (TIP) uma terapia estruturada breve e focal de-
senvolvida inicialmente para o tratamento da depresso. Esse modelo
psicoterpico foi adaptado para outros transtornos mentais, incluindo trans-
torno do estresse ps-traumtico. O programa de atendimento e pesquisa
em violncia (PROVE) um ambulatrio ligado Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP) que presta assistncia a vtimas de violncia. A terapia
interpessoal individual e de grupo umas das formas de atendimento psico-
lgico utilizado no PROVE. Um curso de formao anual realizado com o
objetivo de produo de conhecimento e pesquisa em TIP.
Palavras-chave: Ensino, Psicoterapia, Psicoterapia Interpessoal, TIP, Pesqui-
sa, Violncia, Assistncia, Psicoterapia de Grupo, Transtorno de Estresse Ps-
Traumtico, TEPT.

Consideraes iniciais
A terapia interpessoal (TIP) uma psicoterapia breve e focal desenvol-
vida inicialmente para o tratamento de pacientes deprimidos unipolares e

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no psicticos. Foi definida em um manual por Gerald Klerman e cols.1 e pos-


teriormente atualizada por Weisman e cols.2
Ao longo dos anos, a terapia interpessoal foi intensamente avaliada
em relao sua eficcia por vrios ensaios clnicos controlados para o trata-
mento da depresso. Duas metanlises foram realizadas com esse intuito3,4. A
primeira avaliou 13 estudos, a segunda analisou 38 ensaios clnicos. Pode-
mos afirmar com forte evidncia cientfica que a TIP uma terapia eficaz no
tratamento da depresso, tanto para a fase aguda como na preveno da
recorrncia. um dos tratamentos mais bem avaliados para esse transtorno,
seja sozinha ou combinada com medicamentos, devendo ser considerada
dentro das diretrizes de conduta para o tratamento da depresso.
O modelo psicoterpico para depresso foi adaptado e mostrou-se efi-
caz para o tratamento de inmeros outros transtornos psiquitricos, incluin-
do depresso recorrente5, distimia6, 7, ansiedade8, transtorno bipolar 9, estresse
ps-traumtico 10, 11, transtornos alimentares12(entre os quais, bulimia nervo-
sa 13 e transtorno de compulso alimentar peridica)14, quadros depressivos
em grupos especiais de pacientes adolescentes15 e idosos16, 17 e pacientes
deprimidos com HIV 18.

Bases tericas da terapia interpessoal


A TIP baseia-se em um modelo biopsicossocial para compresso dos
transtornos mentais, ou seja, a doena mental resultado da interao de
fatores biolgicos e interpessoais. Pessoas que apresentam uma predisposi-
o gentica maior para transtornos mentais quando passam por uma situa-
o de estresse interpessoal tem maior chance de desenvolv-lo. Suas bases
referncias so a teoria do apego (Bowlby), da comunicao (Kiesler e Benja-
min), social (Henderson) e interpessoal (Sullivan)19.
Todos os serem humanos tm uma predisposio biolgica intrnseca e
instintiva para formar relacionamentos. A capacidade para desenvolver rela-
cionamentos ntimos crucial para a sobrevivncia. A teoria do apego des-
creve as formas nas quais os indivduos formam, mantm e interrompem re-
lacionamentos e, consequentemente, os problemas que decorrem disso. O
estilo de apego (seguro ou inseguro) determina o comportamento da pessoa
nos seus relacionamentos com os outros. O desejo de ser amado e ser ajuda-
do so parte integral da experincia humana desde a infncia vida adulta
sendo aumentado em momentos de dificuldades ou doena. Para a TIP, os
problemas psicolgicos ocorrem quando necessidades de apego no so sa-
tisfeitas.
A teoria da comunicao est intimamente conectada teoria do ape-
go e lida com a forma que o individuo comunica suas necessidades de apego.

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Pessoas com estilo de apego mal adaptativo possuem uma comunicao ina-
dequada, ou seja, relacionamentos interpessoais disfuncionais so caracteri-
zados por formas de comunicao disfuncionais. A teoria social v o baixo
suporte social como um fator causal para problemas psicolgicos, sendo a
qualidade dos relacionamentos mais importante que a quantidade. A inter-
veno nos relacionamentos interpessoais atuais promover melhora do fun-
cionamento.
Assim, indivduos com estilo de apego inseguro, ao vivenciarem uma
situao de estresse, tendem de se comunicar mal e no procurar ajuda no
seu meio social. No fim, eles no tm suas necessidades de apego satisfeitas,
sentem-se frustrados e isolados e apresentam maior propenso a desenvol-
ver algum transtorno mental.

Princpios bsicos
A terapia interpessoal uma forma de tratamento de tempo limitado,
focal, centrado no aqui e agora, que tem por objetivo aliviar o sofrimento
atravs da melhora do funcionamento interpessoal. O terapeuta ir intervir
nos relacionamentos interpessoais atuais do paciente melhorando sua capa-
cidade de comunicao e ajudando-o a usar seu suporte social.
A TIP contextualiza os problemas interpessoais em quatro reas pro-
blemas, consideradas focos do trabalho ao longo da terapia. So elas:

1. Luto complicado
2. Disputas interpessoais
3. Transio de papis
4. Sensibilidade interpessoal

As problemticas interpessoais podem agir como desencadeadores ou


mantenedores dos sintomas psiquitricos.
As metas da psicoterapia breve so diminuir as resistncias, poten-
cializar a esperana de melhora no paciente e mobilizar uma necessidade
de trabalhar o mais rapidamente as habilidades de comunicao para a cons-
truo de uma rede social, que em conjunto levaro diminuio dos sinto-
mas. A restrio do tempo associa-se caracterstica focal da psicoterapia.
Terapeuta e paciente elegero uma ou duas reas problemas como focos
interpessoais a serem tratados. Essa limitao necessria, pois tentar abar-
car muitas questes interpessoais em um tempo curto de tratamento poder
gerar sensao de falha ao trmino da terapia. O terapeuta interpessoal deve
ser pragmtico e no se propor mudar as caractersticas da personalidade
ou mesmo do estilo pervasivo do apego.

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A TIP est dividida em trs fases de tratamento (inicial, intermediria e


final), existindo a possibilidade de manuteno para casos especficos. O
modelo clssico de tratamento est estruturado em 12 sesses.

Estrutura de tratamento
Fase inicial
A fase inicial tem durao de duas a quatro sesses e ter por objetivo:
1) diagnstico do transtorno mental, 2) inventrio interpessoal e 3) identifi-
cao da rea problema, 4) formulao interpessoal do caso, 5) verificar se h
indicao para TIP, 6) contrato teraputico.
Atravs da reviso dos sintomas, confirma-se o diagnstico, conforme
algum critrio padronizado (CID-10 e DSM-IVR). Este diagnstico informado
ao paciente dentro de um processo de psicoeducao, com o intuito de dar ao
paciente o papel de doente. Dar ao paciente esse papel pode aliviar sua culpa
por no atingir um bom funcionamento social e ocupacional assim como passa
a responsabilidade em promover sua melhora ao longo da terapia ao prprio
paciente. O papel de doente transitrio e ligado ao perodo de tratamento.
O inventrio se d com a reviso dos relacionamentos atuais e antigos e
permite identificar a rea-problema (foco). Apesar de o terapeuta interpessoal
investigar os relacionamentos antigos em busca de estilo de apego e
vulnerabilidades, o foco sempre sero os relacionamentos atuais, particularmen-
te mudanas recentes que podero estar relacionadas ao foco do tratamento.
Atravs do inventrio interpessoal e da identificao da rea proble-
ma, o terapeuta constri uma formulao interpessoal do caso para o pacien-
te. Esta uma hiptese sobre o contexto associado ao desenvolvimento do
transtorno mental, os fatores de manuteno e o que pode ser feito, incluin-
do como a TIP ajudar o paciente a melhorar os seus sintomas. A fase inicial
termina quando terapeuta e paciente concordam sobre qual rea est pro-
blemtica e que ser o foco da fase intermediria.

Fase intermediria
Tem durao de quatro a oito sesses, onde terapeuta e paciente tra-
balharo juntos para resolver o foco interpessoal responsvel pelo apareci-
mento dos sintomas. Existiro estratgias especficas conforme a rea
interpessoal problemtica.

Luto
O luto compreendido como a perda real de uma pessoa querida. Nos
lutos prolongados, geralmente encontramos uma negao da perda ou senti-
mentos de revolta com a pessoa falecida. Isso leva a uma estagnao na vida

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afetiva e funcional do paciente. O terapeuta ir trabalhar a relao existen-


te entre o paciente e o falecido. Os objetivos do tratamento ser ajudar o
paciente: 1) passar por esse processo e 2) incentivar o desenvolvimento de
novos relacionamentos.
As estratgias utilizadas sero relacionar o incio dos sintomas
depressivos perda da pessoa querida, aceitar os afetos difceis ligados
perda, reconstruir a relao do paciente com o falecido, explorar aspectos
negativos e positivos e considerar maneiras possveis de se envolver com
outras pessoas.

Disputas de papis interpessoais


caracterizada por um conflito em uma relao significativa. So co-
muns os conflitos conjugais e nas relaes profissionais. Nestes casos existe
uma falta de acordo entre os participantes da relao conflituosa quanto ao
que cada um pensa sobre o prprio papel e do outro. Criam-se assim disputas
pela imposio das opinies discordantes. As disputas podem estar em varia-
dos estgios: confronto ou distanciamento (guerra fria). Cabe ao terapeuta
e o paciente conseguir encontrar qual seria a meta a ser atingida no trabalho
de foco: a dissoluo, a reaproximao ou retomada do dilogo para se en-
contrar o objetivo. Pacientes deprimidos frequentemente tm dificuldade em
ser assertivos sobre seus desejos e necessidades, e tambm em expressar
raiva de forma adequada, o que dificulta a capacidade dos mesmos em resol-
ver as situaes que podem ter desencadeado o processo depressivo, tor-
nando-se assim um fator de manuteno do quadro depressivo.
As metas so 1) ajudar o paciente a entender a natureza da disputa e
reconhecer seus sentimentos conflitantes de raiva, medo e tristeza e 2) en-
contrar estratgias para manej-los e evitar situaes onde estes possam
surgir. A estratgia ser de estabelecer uma comunicao e tentar um novo
acordo entre os participantes do conflito.

Transio de papeis interpessoais


diagnosticado quando a pessoa apresenta dificuldades em lidar com
mudanas na vida. Como exemplo, podemos pensar na aposentadoria, na
aquisio de uma posio hierrquica superior que exige muita responsabili-
dade, na perda de uma situao de poder ou econmica, ou ainda em uma
doena, divrcio e at situaes mais sutis como a perda do lazer em funo
do nascimento de um filho. Nessa situao, o indivduo no consegue se adap-
tar ao novo papel e tem a tendncia de olhar o passado como maravilhoso e
o presente e o futuro como algo catico e miservel.
As metas do terapeuta so 1) ajudar no luto e perda do antigo papel, 2)
auxiliar o paciente a encarar o novo papel de forma mais positiva e 3) recupe-
rar a autoestima atravs do desenvolvimento de novas responsabilidades.

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Sensibilidade interpessoal
A ltima rea problemtica a mais difcil de lidar por ser geralmente
crnica. Esta se caracteriza pela dificuldade do paciente em se relacionar de-
vido sua forma de ser. Pacientes com tal deficincia podem nunca ter esta-
belecido uma relao ntima e duradoura ou ter sentimentos persistentes de
solido e isolamento social, no especificamente relacionados a transies
recentes ou disputas interpessoais. Muitas vezes, na TIP, o paciente consegue
detectar este problema e relacion-lo ao seu transtorno psiquitrico, levando
a uma melhora da sintomatologia depressiva.
As metas do tratamento sero 1) reduzir o isolamento social do pacien-
te e 2) encorajar a formao de novos relacionamentos. Em geral, este paci-
ente deve ser encaminhado para uma forma de psicoterapia tradicional, no
focal, aps a melhora sintomtica.

Fase final
Ao longo das trs a quatro ltimas sesses, terapeuta e paciente vo
revisar o processo teraputico. Novamente correlacionam-se os sintomas com
o contexto interpessoal e com a melhora ou no das habilidades sociais, in-
cluindo a comunicao e o uso do suporte social. Essa fase tem por finalidade
promover o senso de independncia e competncia do paciente na resoluo
dos seus problemas e a consolidao dos ganhos teraputicos. O terapeuta
tambm ajuda o paciente a antecipar e desenvolver maneiras de identificar e
lidar com sintomas, caso eles surjam no futuro.

Fase de manuteno
Deve ser considerada para os pacientes que responderam ao tratamen-
to, mas apresentam grande risco de recada ou recorrncia. Essa fase me-
nos intensa, com sesses menos frequentes (quinzenais ou mensais). Ao in-
vs do tratamento de uma crise interpessoal atual, tem por finalidade man-
ter o funcionamento adquirido e prevenir o retorno dos sintomas.

Adaptaes da tcnica
Inicialmente a TIP foi desenhada para o tratamento de episdios
depressivos agudos. Ao longo dos anos, foi adaptada para outros transtornos
mentais, mantendo como caractersticas o formato breve e focal e as ques-
tes interpessoais. Houve um aumento do nmero de sesses em quadros
mais crnicos como distimia (16 sesses), bulimia nervosa (16 sesses) e trans-
torno bipolar (20 sesses) e tambm no formato de grupo (20 sesses). E tem
sido testada em um formato ultrabreve de quatro a oito sesses em depres-
so ps-parto e em nosso servio para casos de transtorno de reao aguda

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ao estresse. No transtorno bipolar h a existncia de um quinto foco de trata-


mento (perda do self saudvel) e a incluso da terapia dos ritmos sociais para
regularizao dos ritmos biolgicos. Na TIP para crianas, o brincar e a parti-
cipao dos pais so tidos como ferramenta de trabalho no setting teraputico.
Nos transtornos alimentares a avaliao social negativa pode operar como
promotora de disfunes interpessoais.

O Centro de Terapia Interpessoal e o trabalho de


psicoterapia no PROVE/UNIFESP
O centro de terapia interpessoal (C-TIP) iniciou suas atividades em
2007 com um grupo de psiclogos e psiquiatras liderados pelo representan-
te da tcnica no Brasil, Marcelo Feij de Mello. Vinculada ao PROVE, tem
como objetivos a formao de terapeutas e a produo de conhecimento e
pesquisa em TIP. As atividades de ensino so desenvolvidas atravs de cur-
sos anuais de formao terica-prtica de terapeutas e cursos especficos
de adaptaes da TIP para outras condies clinicas. Mais de 100 terapeutas
das diversas regies do Brasil foram formados e hoje praticam a tcnica
individualmente e/ou em grupo no tratamento de varias condies clinicas,
como depresso, transtornos alimentares, distimia, transtorno bipolar e TEPT.
Desde sua origem em 2004, a proposta do PROVE consiste em dar as-
sistncia ao sujeito vtima da violncia e no somente da doena. Diante da
ruptura causada pelo traumtico na estrutura do indivduo e de sua famlia, o
trabalho de psicoterapia significa, antes de tudo, no permitir que o sujeito
traumatizado permanea em silncio, preso na repetio do trauma. O foco
na clnica visa organizao da vivencia traumtica como parte da histria do
indivduo, possibilitando o seu reconhecimento como no atual. O paciente
com TEPT apresenta uma vivncia de medo e desconfiana que interfere nas
relaes interpessoais e tambm na adeso ao tratamento.
A ligao entre o C-TIP e a psicoterapia do Prove deve-se estreita
relao entre os integrantes de ambos os servios e tambm percepo da
equipe do quanto a TIP poderia beneficiar esses pacientes na adeso ao tra-
tamento e na melhora deste funcionamento interpessoal to prejudicado.

Formao em Terapia Interpessoal pelo C-TIP


O curso de formao em TIP anual, com carga horria terica-prtica
de 72 horas, sendo 48 de aulas e 24 horas prticas, em atendimento. Tem
como pblico alvo profissionais da sade; psiclogos, psiquiatras, mdicos
com prtica em sade mental, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e assis-
tentes sociais. O enfoque do curso a formao para o atendimento dos ca-

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sos de depresso. A parte terica inclui desde aulas expositivas a seminrios


clnicos apresentados pelos alunos. A parte prtica consta de atendimento,
superviso geral e em minigrupos e treino de tcnicas interpessoais, como
role-playing, em oficinas. Alm do curso introdutrio, so ministrados cur-
sos das adaptaes da TIP a outros contextos clnicos, tais como: transtorno
bipolar, transtorno alimentares, TEPT e terapia interpessoal de grupo. O curso
segue as diretrizes propostas pela Sociedade Internacional de Terapia
Interpessoal (ISIPT). A avaliao dos alunos leva em conta presena no cur-
so, atendimento de casos e participao nas atividades propostas. No ano
de 2009 o grupo do C-TIP e colaboradores convidados publicaram o livro
Psicoterapia Interpessoal Teoria e Prtica18.

Adaptao da TIP para o TEPT no PROVE


O paradigma no tratamento de TEPT a confrontao da evitao, ou
seja, a habituao ao trauma por exposio imaginria ou in vivo a memrias
ou lembranas ambientais que levam a uma diminuio da ativao das vias do
circuito do medo. Inegavelmente a terapia de exposio prolongada e a tera-
pia cognitivo-comportamental atingem esses objetivos. Entretanto, muitos pa-
cientes no toleram essas modalidades de tratamento focadas na exposio.
Na prpria classificao do DSM-IVR, notamos a existncia de muitos
aspectos interpessoais no TEPT: evitar conversaes e pessoas que relembram
o trauma, sentimento de estranhamento e distanciamento das outras pesso-
as, sensao de futuro abreviado, incluindo contextos de carreira, casamento
e de filhos. Os aspectos interpessoais no TEPT esto relacionados ao desen-
volvimento, cronificao e possibilidade de tratamento. Markowitz (2009)
prope uma adaptao da TIP para o tratamento do TEPT18. Ele sugere
direcionar a terapia para a ruptura provocada pelo trauma no funcionamento
interpessoal do paciente.
O foco se baseia no prejuzo que o trauma acarretou na capacidade do
indivduo de utilizar os recursos do meio ambiente para processar e elabo-
rar a experincia traumtica, perdendo a confiana nos relacionamentos so-
ciais e destruindo a noo de segurana e pertencimento com o mundo. Ao
experimentar o mundo e os relacionamentos como inseguros, o sujeito passa
a apresentar um comportamento funcional mal adaptado que perpetua
(cronifica) o TEPT. Os sintomas, por outro lado, reforam o distanciamento e
o mau funcionamento.
O tratamento se prope lidar com as questes interpessoais atuais,
prejudicadas e desorganizadas pela vivncia traumtica. Na medida em que
os indivduos conseguem resgatar a sensao de pertena e confiana nas
relaes sociais, eles tambm se sentem mais seguros para se aproximar de

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situaes e lembranas que evoquem o trauma. H alguns estudos na litera-


tura que demonstram resultados positivos da TIP para o TEPT 10, 20-28.
A TIP em grupo foi desenvolvida Wilfley e cols.21 e adaptada para o
tratamento do TEPT por Krupnick e Markowitz. No PROVE, utilizamos essa
adaptao, acrescida de sesses individuais, visando melhora da adeso ao
tratamento. Os objetivos do grupo so semelhantes aos do tratamento indi-
vidual, mas esse formato permite tambm que se trabalhem questes como
o isolamento, desconfiana e identificao entre os integrantes. O grupo ser
como um laboratrio interpessoal para vivncia e treino de novas habilidades
sociais e de comunicao.
Alm disso, o grupo propicia a reintegrao social e a percepo pelo
sujeito de que ele no o nico a apresentar dificuldades. Os indivduos, an-
tes isolados pela incompreenso de sua rede social sobre a vivncia disruptiva
do trauma, identificam-se com o sofrimento uns dos outros, aproximando-se
deles e ao mesmo tempo percebendo a dimenso subjetiva da experincia,
uma vez que cada um significa a experincia de um modo muito particular e
singular. A experincia deixa de ser vivida como uma situao estritamente
individual e de responsabilidade do individuo. O grupo promove apoio m-
tuo e fornece suporte a cada um de seus integrantes. Um estudo realizado no
PROVE avaliando a eficcia do TIP-Grupo como add-on no tratamento de pa-
cientes com TEPT11, demonstrou resultados positivos na reduo de sintomas
e na melhora do funcionamento interpessoal dos pacientes.

Atendimento psicolgico no PROVE


A entrada dos pacientes no ambulatrio se d atravs de uma avalia-
o multiprofissional composta por um acolhimento realizado pela enferma-
gem, avaliao mdica-psiquitrica e aplicao de escalas por mdicos e psi-
clogos. Posteriormente, todos os casos so discutidos em reunio de tria-
gem com o objetivo de verificar o critrio de incluso e excluso do ambula-
trio e planejamento teraputico inicial dos casos.
O trabalho de psicoterapia do PROVE pode ser realizado em grupo ou
individualmente. Como dito previamente, o grupo funciona como um labora-
trio para vivncia e treino das habilidades sociais e de comunicao. Entre-
tanto, a modalidade individual indicada para casos de violncia domstica,
casos expostos mdia e situaes clnicas graves, como risco de suicdio e
pessoas usurias de drogas e lcool ou com comportamento caprichoso e
teatral como nos transtornos de personalidade.
Os atendimentos individuais levam em torno de 12 sesses e os grupais,
de 16 sesses com 90 minutos de durao, acrescidos de duas sesses indi-
viduais pr-grupo, uma individual intermediria e outra final. Na grande mai-

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oria, os casos so atendidos por profissionais do PROVE/CTIP, mas, contamos


tambm com residentes e estagirios de psicologia que podero atender com
um olhar interpessoal atravs da superviso.
Os pacientes com indicao para um atendimento psicolgico de longo
prazo aps o manejo focal no trauma pela TIP so encaminhados para insti-
tuies parceiras ou a rede publica.

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Correspondncia:

Instituto Prove
Rua Botucatu, 431, CEP: 04023-061
So Paulo, SP, Brasil

REVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 2011;13(3):14-25