TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL EM

TRANSTORNO DO PÂNICO

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SUMÁRIO

NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2

Introdução ................................................................................................ 3

O tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico .. 5

O modelo cognitivo-comportamental no transtorno de pânico ........... 13
A avaliação do transtorno ............................................................... 17

Tratamento psicológico................................................................... 18

Relaxamento Muscular Progressivo (Sandor, 1974) ...................... 19

Psicoeducação ............................................................................... 21

Técnicas para lidar com a ansiedade ............................................. 22

Técnicas cognitivas ........................................................................ 23

Técnicas de exposição ................................................................... 24

REFERÊNCIAS ..................................................................................... 27

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 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de

empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

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 Introdução

O transtorno do pânico (TP) caracteriza-se pela presença de ataques

repentinos de ansiedade, seguidos de sintomas físicos e afetivos, medo de sofrer
um novo ataque e evitação de eventos ou situações em que os ataques de
pânico ocorreram. O curso do TP tende a ser crônico na maioria dos pacientes
e está associado a uma qualidade de vida reduzida e funcionamento psicossocial
prejudicado.

Em comparação a outros transtornos de ansiedade, o início do TP é

frequentemente tardio, ocorrendo ao final da década dos 20 anos, em média. O
TP afeta duas a três vezes mais as mulheres do que os homens e pode atingir
até 3,5% da população durante a vida. O transtorno está associado a um alto
custo social; os pacientes com TP apresentam produtividade reduzida e utilizam
frequentemente os serviços públicos de saúde, tais como pronto-atendimentos,
consultas e exames médicos. Os pacientes relatam frequentemente o início do
TP após um período de estresse.

Numerosos estudos confirmaram a eficácia da terapia medicamentosa

para o TP. Entre as opções farmacológicas utilizadas no tratamento de TP estão
os inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), os antidepressivos
tricíclicos (ADT), os inibidores da monoamina oxidase (IMAO), os inibidores
seletivos de recaptura de serotonina e noradrenalina (ISRN) e os

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benzodiazepínicos. No entanto, muitos pacientes, ainda estando sob terapia
medicamentosa, permanecem sintomáticos e apresentam recorrência de
sintomas. Estudos demonstraram que após quatro anos de terapia
medicamentosa, cerca de 30% dos pacientes estão assintomáticos, 40-50%
estão melhores, mas ainda sintomáticos, e 20-30% permanecem iguais ou
piores. É também sabido que a presença de sintomas residuais está associada
ao maior risco de recaídas.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) para TP é uma alternativa

terapêutica que possui boa resposta de curto e de longo prazos tanto para os
sintomas nucleares do pânico quanto para os sintomas residuais e geralmente
persistentes de ansiedade antecipatória, evitação fóbica e agorafobia.

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 O tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno
de pânico

A terapia cognitivo-comportamental tem destaque no tratamento do

pânico. O foco é modificar os pensamentos disfuncionais e esquemas
desadaptativos. A abordagem consiste em que paciente e terapeuta abordem
juntos os esquemas e pensamentos automáticos do paciente. Entre as
características cognitivas do transtorno, estão o sentimento de ansiedade, a
atenção às sensações físicas, as cognições relacionadas a ameaças, e, entre as
características comportamentais, estão a fuga, o comportamento de evitação e
o comportamento de segurança. Desta forma, e aos poucos, os pacientes
começam a ver a si próprios de maneira mais realista, sentem-se melhores,
modificam seus padrões de comportamento desadaptativos e começam a
modificar as dificuldades reais da vida.

As técnicas-chave cognitivo-comportamentais do tratamento do

transtorno de pânico são a psicoeducação, o treinamento da respiração, o
relaxamento, o auto monitoramento e a reestruturação cognitiva (Craske &
Lewin, 2003). Além disso, a intervenção ocorre juntamente com o tratamento
farmacológico. O paciente com transtorno de pânico utiliza regularmente um
ansiolítico ou antidepressivo.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode modificar o curso do

transtorno do pânico, tanto a curto, como a longo prazo, não só por prevenir
recaídas, mas também por prolongar o intervalo entre elas. A TCC caracteriza-
se por ser breve em determinadas situações clínicas, com entre doze e vinte
sessões estruturadas, com objetivos claros a serem atingidos. Essa modalidade
de tratamento visa a corrigir as distorções cognitivas, como os pensamentos
catastróficos associados aos ataques de pânico, ansiedade antecipatória e
evitações. A TCC para transtorno do pânico com ou sem agorafobia, segundo o
modelo proposto por Craske e Barlow (1993) e descrito resumidamente abaixo,
é composta por quatro elementos básicos: treino respiratório, relaxamento,
exposição interoceptiva, e exposição ao vivo para a conduta evitativa
agorafóbica. A estratégia cognitiva para o TP é iniciada pela aplicação do modelo

5
cognitivo para a ansiedade e pânico. O tratamento cognitivo-comportamental
tem como foco a correção das falsas interpretações das sensações corporais
como ameaçadoras.

A TCC tem como premissa básica o descondicionamento das sensações

corporais e do medo, utilizando os princípios de aprendizagem para enfraquecer
comportamentos desadaptados (Y. Yano et al, 2003).

Conforme Manfro, Heldt e Cordioli descrevem em seus estudos, a TCC é

empregada para corrigir a hipervigilância, as interpretações e as crenças
distorcidas e, sobretudo, a agorafobia, que ocorre na maior parte dos portadores
de TP e é uma das complicações comumente responsável pela incapacitação do
indivíduo.

As crenças são precoces, enraizadas e absolutistas em relação a si, aos

outros e ao mundo. Modelam o estilo de pensamento do indivíduo a partir de
experiências derivadas do mundo interno e externo.

Antes de dar início ao tratamento, seja farmacológico ou psicoterápico,

deve ser realizado o diagnóstico de TP e se há presença de comorbidades.
Barlow e colaboradores acreditam que o diagnóstico pode ser de difícil detecção,
pois pessoas com outros transtornos como fobias específicas, fobia social,
transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno obsessivo- compulsivo
(TOC) e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) podem informar sofrer
ataques de pânico.

Após a confirmação do diagnóstico é necessária a verificação do início,

da duração, da frequência e dos desencadeantes dos ataques. O
automonitoramento é muito importante para a avaliação e para o tratamento do
TP e agorafobia. A lembrança de episódios anteriores de pânico e ansiedade,
especialmente quando acontece em condições de ansiedade, podem aumentar
as estimativas sobre a frequência e a intensidade do pânico ( Margraf et al.,
1987; Rapee, Craske e Barlow, 1900)

É de grande importância que seja apurado se o paciente possui

depressão, ansiedade antecipatória, insônia, hipervigilância, evitações,
dependência em relação aos familiares e agorafobia. Nesse momento, o

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paciente deve expor quais são as sensações físicas que caracterizam os ataque
e quais são os pensamentos automáticos e crenças que giram em torno das
crises.

O tratamento do TP pelo método cognitivo-comportamental tem como

premissa básica eliminar os sintomas que mais causam desconforto ao paciente,
como a ansiedade antecipatória e a insônia, e, sobretudo, bloquear os ataques
de pânico (Manfro, Held e Cordioli, 2008). A TCC é um tipo de psicoterapia breve
e focal, com objetivos previamente estruturados no qual o paciente tem papel
ativo no tratamento. Baseia-se em tarefas e pode ser realizada tanto
individualmente como em grupo.

O primeiro passo do tratamento é a psicoeducação do paciente. Tem

como propósito retificar os mitos e os entendimentos do senso comum sobre os
sintomas do TP e corrigir as interpretações distorcidas sobre os próprios
sintomas. A correção das interpretações distorcidas permite que o paciente
busque novos significados para seus pensamentos, compreendendo-os assim,
de forma mais leve e funcional. A psicoeducação inclui o conceito de TP, as
influências biológicas e psicológicas, os sintomas, as causas, as complicações
e explicações sobre o modelo cognitivo-comportamental.

A ansiedade é um recurso extra para lidar com situações difíceis. Auxilia

você a lutar ou a fugir quando se defronta com o perigo. No pânico, esse alarme

7
dispara sem que exista uma situação de perigo, e o medo decorre muito mais de
uma interpretação errada ou distorcida das sensações físicas do que de algum
perigo real. (Manfro, Heldt e Cordioli, 2008. p.438)

Uma das técnicas para o enfrentamento da ansiedade é a respiração

diafragmática. Respirar de forma inadequada conduz à hiperventilação e ao
aumento de oxigenação sanguínea, assemelhando-se às sensações
vivenciadas durante uma crise de pânico. Apesar da sensação de falta de ar ser
legítima, apenas 50% ou menos dos pacientes apresentam reduções reais nos
valores expiratórios finais de dióxido de carbono durante ataques de pânico
(Hibbert e Pislbury, 1989; Holdt e Andrews, 1989; Hornsveld, Garssen, Fiedelij
Dop e van Spiegel, 1990, apud Barlow et. al 2009).

Em 1938, Edmundo Jacobson chegou a conclusão de que o relaxamento

muscular podealterar as respostas mentais e aliviar as reações negativas e as
ações associadas a ela.

O relaxamento muscular progressivo de Jacobson pode ser descrito como

técnica de relaxamento muscular progressivo consiste em tensionar e logo
relaxar os principais grupos musculares do seu corpo, um de cada vez. A
resposta do relaxamento, que se caracteriza por relaxamento muscular,
frequência cardíaca reduzida, pressão sanguínea reduzida e outras alterações
psicofisiológicas indicativas de uma redução da estimulação simpática, ocorre
devido à contração dos diferentes sítios do corpo, que liberam as monoaminas
e, em seguida, dada a distensão destes mesmos sítios, sucede-se a produção
de endorfinas, que trazem a sensação de prazer e relaxamento ao corpo. Dentre
as principais formas de relaxamento, esta pode ser a mais simples, mais direta
e mais fácil de se ensinar. Pela contração muscular voluntária, considera-se que
o paciente se torne mais capaz de perceber a diferença entre tensão e
relaxamento em cada um dos grupos musculares e, assim, seja capaz de
promover o relaxamento muscular subsequente mais facilmente (CABALLO,
1996; JACOBSON; JACOBSON, 1997).

Bandura (1977), Rice e Blanchard (1982) acreditavam que o relaxamento

produzia uma sensação de controle ou domínio, por isso o medo e a ansiedade
eram reduzidos. As técnicas de respiração e relaxamento podem ser utilizadas

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de forma isolada ou sequencial. É papel do paciente notar qual técnica tem mais
efeito para controlar seus sintomas e utilizá-las antes de ter a crise instalada, de
uma forma preventiva.

As sensações físicas experimentadas pelo paciente durante uma crise

também podem ser chamadas de sintomas interoceptivos. Esse nome gerou
uma técnica comportamental muito utilizada pela TCC e que tem mostrado bons
resultados, a exposição interoceptiva. Essa técnica tem como objetivo principal
a correção das interpretações distorcidas das sensações físicas.

Ao vivenciar sintomas interoceptivos, o paciente associa as sensações

físicas às crises, condicionando assim, a ativação das interpretações distorcidas.
A exposição interoceptiva consiste na indução gradual das sensações físicas
para que o paciente se habitue a elas e perceba que condicioná-las com
interpretações catastróficas é disfuncional, pois são sensações comuns, que
todas as pessoas costumam sentir. A sensação deixa de ser assustadora e se
torna apenas desconfortável e estranha.

Nos primeiros momentos, a exposição ocorre dentro do consultório e há

diversas formas de induzir as sensações. Correr sem sair do lugar pode levar o
paciente a sentir taquicardia, já a tontura pode ser induzida girando a cadeira do
paciente. Essa técnica pode funcionar como uma preparação para exposição in
vivo, outra técnica comportamental que é considerada a mais eficaz para superar
a evitação causada pela agorafobia.

Para a realização da técnica de exposição in vivo, o paciente deve

elaborar uma lista citando os lugares e situações que evita por sentir medo,
classificando o grau de ansiedade (sentimento) e os pensamentos automáticos
que passam no momento da sensação de medo. Essa técnica é utilizada com
mais frequência de maneira gradual, avançando das situações que menos
provocam ansiedade às que mais provocam (Barlow, 2009). É importante que o
paciente tenha papel ativo na escolha das exposições e as encare acreditando
ser capaz de atingir os objetivos pré-determinados.

É importante que a exposição seja delongada e ocorra diversas vezes,

até que o paciente se habitue com aquele ambiente ou situação e sua ansiedade
desvaneça por completo.

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 De acordo com Barlow, um elemento fundamental para a realização dessa
técnica é a retirada de sinais e comportamentos de segurança, pois esses
comportamentos auxiliam o indivíduo a buscar garantias ou encontrar saídas.
Embora suavizem o desconforto no curto prazo, os sinais de segurança
sustentam a ansiedade a longo prazo (Siddle e Bond, 1998 apud Barlow, 2009).
Além das técnicas comportamentais mencionadas para o tratamento de TP,
também são empregadas técnicas cognitivas com o objetivo de corrigir os
pensamentos automáticos disfuncionais e crenças distorcidas.

Após a realização da psicoeducação e do entendimento do paciente em

relação ao objetivo central da terapia, pode-se iniciar o treinamento de
identificação dos pensamentos automáticos. O registro dos pensamentos
disfuncionais (RPD) é uma tabela na qual o paciente anota a situação em que
ocorreu o pensamento, qual emoção vivenciada, o pensamento automático da
forma como ele apareceu na mente, a resposta racional para cada pensamento
registrado e uma reavaliação do grau de convicção em cada pensamento
automático. É necessário prática para conseguir preencher essa tabela de forma
que seja eficaz para o tratamento, por isso, o paciente é treinado e auxiliado a
completar as colunas gradativamente, até que se torne uma técnica fidedigna.

Quando esquemas disfuncionais são ativados, ocorrem as distorções

cognitivas, que são interpretações errôneas que o indivíduo tem de si mesmo e
do mundo. A identificação dessa distorção pelo paciente, demonstra que ele se
encontra ciente de que seu pensamento está disfuncional. As distorções
cognitivas são: catastrofização, raciocínio emocional, filtro mental, polarização,
leitura mental, rotulação, minimização e maximização, imperativos, pular para
conclusões, hipergeneralização e personalização.

Ao categorizar sua própria distorção cognitiva, o indivíduo passa a

considerar o pensamento como uma suposição ou crença, e não como um fato
sem possibilidade de desconfiança. Nesse momento inicia-se a técnica do
questionamento socrático e descoberta guiada, que segundo Rangé e Reis de
Sousa consiste na apuração das evidências que sustentam ou não a coerência
do pensamento do paciente para que seja possível desenvolver interpretações
alternativas. Para a realização dessa técnica, o paciente e o terapeuta fazem um
teste das evidências que apoiam o pensamento e as evidências contrárias para

10
que, assim, o paciente entre em contato com a distorção conseguindo interpretar
suas sensações físicas e mudar o pensamento em relação a elas.

No TP, a técnica da seta descendente é eficaz para a correção dos

pensamentos e crenças relacionadas aos sintomas físicos. É capaz de corrigir o
pensamento catastrófico do paciente e os cálculos errados de probabilidades. A
prática dessa técnica consiste no questionamento contínuo sobre o real
significado de um pensamento até alcançar seu significado mais central.

Por fim, após aprender e usufruir de todas as técnicas que a TCC

proporciona para o paciente que sofre de TP, ele pode corrigir distorções
utilizando probabilidades e descatastrofizar, imaginando a pior situação possível
e reavaliá-la. Como exemplo é possível citar o medo mais comum de pessoas
que sofrem com TP, o medo de morrer. Uma forma de corrigir essa distorção é
pensando nas possibilidades de morte. Quantas vezes o indivíduo já teve essa
sensação? Em alguma vez ele morreu? Quais são as reais chances de morte?
Essas perguntas fazem o paciente refletir e mudar o rumo do pensamento.

Há uma estratégia eficiente tanto para TP quanto para ansiedade

desenvolvida por Bernard Rangé (1995) nomeada A.C.A.L.M.E.-S.E. Cada letra
da palavra explicita um passo para que o indivíduo consiga lidar com situações
temíveis. Deve ser lida em voz alta e o paciente sempre terá uma cópia para ler
caso sinta necessidade.

Dentre as técnicas comportamentais de destaque para tratamento do

pânico, conforme Barlow (1998), estão as seguintes:

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 Conforme Rangé e Bernik (2001), a primeira sessão de tratamento tem o
objetivo de estabelecer o rapport, coleta de dados, avaliação e situação
existencial, psicoeducação sobre o modelo de terapia cognitivo-
comportamental, oferecimento de informações sobre o problema e o
estabelecimento de metas sobre o tratamento. A segunda sessão tem o objetivo
de treinar habilidades de manejo da ansiedade, dentre elas a estratégia “acalme-
se”. A palavra indica passos para o manejo adequado de uma situação percebida
como ameaçadora, como a iminência de novas sensações corporais.

O primeiro passo se refere ao paciente aceitar suas sensações corporais;

o segundo, a provocar uma distração das sensações e dos pensamentos
catastróficos; o terceiro, a agir como se não estivesse ansioso, e o quarto, a
trabalhar a respiração. O quinto passo é a repetição dos quatro iniciais. O sexto
passo fundamental é a identificação dos pensamentos disfuncionais, bem como
das emoções e das situações que os provocaram e que aumentam a ansiedade.
Os registros destes pensamentos tornam-se necessários para o
automonitoramento do paciente e para a discussão deles nas sessões da
terapia. E, ao final, o sétimo passo, é o reforço do fato de o paciente ter
conseguido amenizar ou superar a crise. Posteriormente são trabalhados mais
aprofundadamente a conscientização corporal e o treino de reestruturação
cognitiva.

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 As sessões de TCC no TP são estruturadas, seguindo o modelo básico
proposto por Beck. As sessões iniciais são dedicadas à avaliação do paciente, à
psicoeducação e às técnicas de treinamento para lidar com a ansiedade
(relaxamento muscular e respiração abdominal), se essas técnicas são
utilizadas. Na medida em que as sessões avançam, é dada maior atenção às
intervenções cognitivas, de exposição interoceptiva e in vivo. As sessões finais
são dedicadas à consolidação dos ganhos e aos esforços para a prevenção de
recaídas.

A prevenção de recaídas é ajudada pela prática plena da exposição

interoceptiva em uma ampla variedade de situações, assegurando que os
pacientes não "deixem as coisas como estão " e evitem as exposições plenas
em situações temidas. Além disso, o ensaio de prováveis dificuldades futuras
(e.g., eventos especiais em que a ansiedade pode surgir) e técnicas apropriadas
para lidar com o transtorno, juntamente com uma revisão das estratégias que o
paciente considerou úteis no passado, proporcionarão elementos adicionais para
os esforços de prevenção de recaídas.

De acordo com Wade et al., o estresse crônico foi um preditor de pior

desfecho em pacientes com agorafobia 12 semanas após a TCC, assim como
em uma avaliação no acompanhamento de dois anos. Dessa forma, é importante
identificar as situações que predispõem a uma maior vulnerabilidade psicológica
para prevenir recaídas e cronicidade.

O modelo cognitivo-comportamental no transtorno de

pânico

De acordo com os modelos cognitivo-comportamentais, os ataques de

pânico aparecem a partir de interpretações distorcidas e catastróficas dos
sintomas corporais. Tontura e palpitações cardíacas podem ser interpretadas,
por exemplo, como um ataque cardíaco ou infarto iminentes. Tais interpretações
aumentam a excitação e intensificam as sensações corporais, confirmando,

13
desta forma, um senso de "perigo " iminente e gerando mais interpretações
catastróficas e ansiedade em uma rápida espiral.

De acordo com a versão de Barlow desse modelo, um ataque de pânico

inicial representa um "alarme falso " em que demasiada ansiedade é sinalizada,
geralmente em resposta aos estresses da vida. Os estressores relatados por
pacientes incluem eventos de vida negativos, tais como uma perda ameaçadora
ou doença séria em si próprio ou em um ente querido, assim como separações
ou dificuldades interpessoais. Considera-se a hipótese de que as "reações de
alarme " são mais prováveis em indivíduos vulneráveis biologicamente (herança
genética) ou psicologicamente (sensibilidade aos sintomas de ansiedade). Após
o primeiro ataque, a pessoa fica apreensiva sobre novos ataques e desenvolve
medos das sensações físicas associadas à excitação autonômica (Figura 1)

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 Trabalha-se com a hipótese de que a repetição de ataques torne os
indivíduos progressivamente mais sensíveis aos estímulos internos e a situações
em que o ataque ocorreu e que eleve a vigilância sobre qualquer sensação física.
Combinado a isso, há ansiedade antecipatória, i.e., medo de sofrer outro ataque,
e as interpretações catastróficas dos sintomas quando estes ocorrem. Tal
comportamento condicionado pelo medo leva a que o indivíduo evite os sintomas
somáticos (por exemplo: exercícios físicos) ou lugares associados a ataques
prévios (agorafobia). Em consequência, os pacientes começam a ter limitações
em suas atividades cotidianas. Assim, a TCC é utilizada para eliminar a hiper-
vigilância sobre os sintomas, corrigir interpretações e crenças distorcidas e
eliminar a agorafobia.

Como pode-se ver na Figura 2, os fatores biológicos de base genética

parecem influenciar na predisposição à emocionalidade de forma geral. Estudos
citados em Rangé e Bernik (2001) apontam uma alta taxa de concordância de
transtorno de pânico entre gêmeos monozigóticos, maior do que entre dizigóticos
ou irmãos. Barlow e Cerny (1999) concluem que algum aspecto de ansiedade
ocorre em contextos familiares e é provavelmente hereditário. Parece que o que
se pode afirmar como herdada é uma vulnerabilidade a desenvolver um dos
transtornos de ansiedade, mas não especificamente um ou outro.

Existem evidências clínicas que relacionam circunstâncias estressoras

com o primeiro ataque de pânico. Eventos de vida negativos como perda ou
doença séria de pessoa significativa, doença ou grande perigo para a própria

15
pessoa, separações ou conflitos domésticos intensos e flutuações endócrinas
aparecem em relatos de pacientes quando indagados sobre as condições
precipitadoras do pânico.

A ocorrência de um primeiro alarme falso poderia estabelecer ocasião

para que estímulos internos ficassem associados à sensação de ansiedade.
Passariam estes a sinalizarem a possibilidade de um outro alarme e a
dispararem a resposta condicionada de medo. Este condicionamento
interoceptivo explica as reações fóbicas a qualquer ativação autonômica.

Como nem todas as pessoas que passam por estes acontecimentos

desenvolvem o transtorno, é importante procurar identificar variáveis de
vulnerabilidade psicológica que também seriam predisponentes. Portanto,
fatores de personalidade (passividade, dependência, ansiedade de separação,
dificuldade em lidar com sentimentos) e formas características de interpretar as
sensações corporais facilitam a catastrofização das consequências dos ataques
e interferem na apreensão crônica por novos ataques. A avaliação negativa que
fazem de seus recursos pessoais para lidar com esta experiência, bem como as
crenças que têm a respeito do perigo que as sensações representam, os
colocam vulneráveis.

A hipervigilância sobre as sensações corporais colabora para a detecção

de mudanças que não são percebidas pela maioria das pessoas e que são
totalmente naturais ao funcionamento do organismo. Ao percebê-las e
hipervalorizá-las tornam-se propensas a novos ataques. Na tentativa de evitarem
estes ataques, desenvolvem respostas de fuga-esquiva que as limitam e que,
gradualmente, se revelam ineficazes.

A TCC é tipicamente um tratamento breve, entre 10 e 20 sessões

estruturadas, com objetivos claros a serem atingidos. Ela objetiva corrigir
interpretações catastróficas e os medos condicionados das sensações corporais
e evitações. É prática, baseada em tarefas, e os papéis do paciente e do
terapeuta são ativos. A TCC pode ser ministrada individualmente ou em grupos.
Apesar de os estudos sugerirem que a TCC deva ser breve, dados recentes
sobre a "dose " de terapia sugeriram que um número maior de sessões, tanto de
sessões presenciais como por meio de aconselhamento telefônico, está

16
associado à melhor resposta à TCC no TP. No entanto, têm sido relatados
desfechos positivos da aplicação de tratamento muito breve (em torno de seis
sessões) oferecida em instituições clínicas e de atendimento primário.

A TCC pode ser introduzida em qualquer etapa do tratamento, variando

da prevenção primária às intervenções em indivíduos refratários a outros
tratamentos. Pode ser iniciada concomitantemente com tratamento
medicamentoso e utiliza os seguintes recursos como técnicas: psicoeducação,
técnicas para lidar com a ansiedade (relaxamento muscular e respiração
abdominal ou diafragmática), reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva e
exposição in vivo gradual.

A avaliação do transtorno

Através de entrevistas, o terapeuta coleta os dados necessários para uma

análise de como o transtorno se apresenta naquele indivíduo em particular.
Tanto os sintomas, quanto o número de ataques ou os padrões de
comportamentos evitativos, por exemplo, podem ser bastante diferenciados
entre os pacientes. É importante monitorar as sensações fisiológicas
disparadoras, acessar as interpretações catastróficas e consequências temidas,
e as estratégias desenvolvidas para lidar com os ataques.

As perguntas iniciais podem ser mais gerais a respeito das várias áreas
da vida do cliente, mas ao longo da entrevista é essencial que respostas mais
específicas e detalhadas sobre as dificuldades apresentadas possam ser
conseguidas.

O terapeuta presta especial atenção ao grau de confiabilidade atribuído

aos sinais de segurança. Determinadas pessoas, locais ou objetos podem ser
capazes de transmitir considerável grau de conforto e são identificados como
sinais de que o ataque não ocorrerá. É claro que estar acompanhado ou próximo
de um hospital podem ser formas de obter socorro mais rápido, mas às vezes
mesmo bulas ou objetos servem ao propósito de representar segurança. Ao
longo do tratamento estes apoios ritualísticos devem ser monitorados.

17
 Instrumentos específicos auxiliam a avaliação do caso como entrevistas
estruturadas, questionários e medidas de automonitoramento (para maiores
esclarecimentos ver Barlow & Cerny, 1999).

Os mais usados são o Registro Diário de Pensamentos (Beck, 1997), o

Registro de Ataques de Pânico (Barlow & Cerny, 1999), o Inventário Beck de
Ansiedade (Beck & Steer, 1990), e o Inventário Beck de Depressão (Beck &
cols.,1961).

Tratamento psicológico

Logo nas primeiras sessões, o terapeuta deve dedicar tempo suficiente

para esclarecer dúvidas do cliente e fornecer informações sobre a ansiedade e
o transtorno de pânico. Muitas vezes estas discussões se tornam uma poderosa
fonte de mudanças de crenças disfuncionais sobre o funcionamento corporal e
as consequências das sensações. Também familiarizar o cliente com o modelo
cognitivo facilita o envolvimento dele com o processo terapêutico.

Barlow (1988) sugere um tratamento baseado em três componentes

principais que envolvem um trabalho tanto com as reações autonômicas, quanto
com as reestruturações cognitivas e as exposições graduais. Nesta linha de
raciocínio, detalha-se a seguir alguns destes procedimentos:

Durante as primeiras sessões, o cliente é instruído a realizar os passos

propostos por Jacobson em seu Relaxamento Muscular Progressivo (Sandor,
1974) para obter progressivamente uma discriminação muscular entre contração
e relaxamento. Os grupos musculares são trabalhados na seguinte ordem:
braços, pernas, abdômen, tórax, ombros, pescoço, testa, olhos e boca. É
importante que se associe as palavras “relaxado” e “descontraído” com a
expiração do cliente para que, no futuro, ele possa usa-las para um relaxamento
rápido.

18
 Relaxamento Muscular Progressivo (Sandor, 1974)

É combinado com o cliente que este relaxamento deverá ser treinado duas
vezes ao dia, e que ele irá registrar o nível de tensão inicial e final a cada
exercício. Somente com a prática, ele desenvolverá a capacidade de perceber
tensão muscular em seu corpo e relaxar-se sempre que necessário. Na maioria
dos casos atendidos, opta-se por ensinar o relaxamento com dois grupos
musculares a cada sessão, acrescentando gradativamente até completar todos.
Fica mais fácil para o cliente aprender aos poucos, já que se evita dar fitas
gravadas. Se o cliente se acostumar a se relaxar só em condições ideais e com
a voz do terapeuta, mais complicado será planejar a retirada desta ajuda. Para
que ele se sinta competente e independente, desde o início deve-se apostar que
ele conseguirá aprender só com a experiência no consultório e os treinos em
casa. Às vezes, permite-se terem as instruções por escrito.

A técnica de respiração diafragmática que trabalha mais especificamente

com a respiração visa obter uma mudança na frequência respiratória para
normalização dos níveis de gases no organismo (Barros Neto, 2000).

A identificação dos pensamentos automáticos catastróficos e o desafio

verbal de tais pensamentos propiciam não só um teste de realidade como
estabelecem acesso a crenças sobre o perigo destas sensações e a capacidade
do cliente para lidar com ele. Neste momento, questões como: “Que evidência
existe para que isso aconteça?; Como outra pessoa pensaria nessa situação?;
Será que estou esquecendo fatos relevantes e focalizando excessivamente fatos

19
irrelevantes?; Será que estou superestimando a probabilidade de um evento e
subestimando o que posso fazer para lidar com o problema?”; ajudam a
questionar a validade dos pensamentos automáticos e promovem uma
reestruturação cognitiva.

Autoinstruções também podem favorecer uma mudança do enfoque no

momento de um ataque. Em geral, frases usadas pela própria pessoa, ou cartões
que contenham estas instruções, colaboram para novas atitudes diante da
situação geradora de ansiedade. Exemplo: “Você pode continuar o que está
fazendo, mesmo ansiosa”. Ao descobrir que a ansiedade não é necessariamente
incapacitante, novos comportamentos poderão ocorrer nestes momentos, e não
somente os evitativos aos quais estava acostumada.

A técnica de distração no momento de ocorrência de um ataque de pânico

também auxilia tanto na diminuição dos sintomas, como na confirmação do
modelo cognitivo para o cliente. Se na ocasião em que se perceber ansioso,
dirigir sua atenção para uma atividade específica, como descrição detalhada do
local, ou anotações no seu registro diário, poderá perceber que as sensações
diminuirão de intensidade. Incluir outros pensamentos que não somente os
relativos à ansiedade quebra o círculo vicioso do pânico.

Após ter desenvolvido a habilidade de auto relaxamento e ter modificado

suas principais distorções de interpretação, o cliente estará pronto para
gradualmente expor-se a estímulos internos ou externos que evocam medo. Esta
exposição é, inicialmente, às sensações corporais identificadas como
disparadoras dos ataques. Uma série de situações artificiais provocadas no
consultório (por exemplo, subir uma escada correndo para uma aceleração dos
batimentos cardíacos ou girar numa cadeira para provocar tontura) será
planejada. Na medida em que o cliente aprende a lidar com estas sensações
num ambiente seguro e com acompanhamento do terapeuta é possível ir
desfazendo a espiral da ansiedade. Enfrentamentos deste tipo são combinados
como experiências entre as sessões. Caso o cliente tenha desenvolvido
agorafobia, situações da vida real também são hierarquizadas para que
exposições prolongadas e repetidas de cada um dos passos ocorram, até que a
ansiedade e medo sejam eliminado

20
 Psicoeducação

A psicoeducação para o TP decompõe a cascata rápida de ansiedade e

pânico nos seus elementos componentes e fornece um fundamento para as
intervenções de tratamento a serem seguidas. A ênfase é dada na definição e
na clarificação da fonte dos sintomas de ansiedade e de pânico, introduzindo o
papel dos pensamentos na manutenção do medo e da ansiedade, e o papel da
evitação e dos comportamentos de fuga na manutenção dos medos e na
perpetuação do transtorno. O diagrama apresentado abaixo é utilizado para
proporcionar uma melhor compreensão sobre o modelo cognitivo do pânico
(Figura 2), adaptado do modelo de psicoeducação de Barlow.23 A
psicoeducação é executada em sessões iniciais e repetida a qualquer tempo
durante o tratamento.

É crucial motivar o paciente a realizar os exercícios de exposição que

inevitavelmente envolvem o aumento nos níveis de ansiedade.

21
 Técnicas para lidar com a ansiedade

Padrões de respiração impróprios levam à hiperventilação e aos sintomas

fisiológicos que se originam de um aumento significativo na oxigenação
sanguínea: tontura, sufocação e taquicardia. A tensão muscular também
desempenha um papel no aumento da ansiedade e pode também causar
reações físicas, tais como dores e parestesias.

Essas sensações são muito similares a um ataque de pânico e podem ser

reduzidas pela utilização de técnicas apropriadas de respiração e de
relaxamento muscular. A respiração diafragmática é uma técnica que utiliza os
músculos abdominais para o controle respiratório. O relaxamento muscular
progressivo é um exercício que envolve a prática da tensão e do relaxamento
dos principais grupos musculares.

Ambas as técnicas (relaxamento e respiração abdominal) podem ser

praticadas em sequência ou independentemente, especialmente em situações
em que existe ansiedade antecipatória. No entanto, há evidências de que essas
técnicas de lidar com a ansiedade não são um elemento necessário do
tratamento e há preocupação de que, por vezes, essas técnicas possam levar
os indivíduos a tentativas desesperadas para controlar a ansiedade, mais do que
ajudar os pacientes a eliminarem os medos desses sintomas. A eliminação
desses medos é o foco central das intervenções cognitivas e de exposição
interoceptiva.

22
 Técnicas cognitivas

As intervenções distorcidas e catastróficas das sensações físicas de

ansiedade são comuns no TP, assim como as crenças do paciente sobre a
desesperança e a incapacidade de administrar a ansiedade e o pânico. Os
objetivos da terapia cognitiva são os de reestruturar esses pensamentos
catastróficos. Para fazê-lo, é importante para o paciente conhecer as hipóteses
básicas do modelo cognitivo e da terapia cognitiva: que os pensamentos
influenciam as emoções e o comportamento e que, no caso do TP, a ansiedade
e o pânico podem ser uma consequência de interpretações distorcidas das
sensações físicas. No tratamento, os pacientes são solicitados a tratar seus
pensamentos como hipóteses ou "palpites " sobre o mundo. É treinada a
identificação dos pensamentos catastróficos aprendidos ("automáticos ")
vinculados à ansiedade e ao pânico.

Após identificar esses pensamentos na sessão, pede-se aos pacientes

que monitorem seus pensamentos, identifiquem os erros lógicos inerentes às

23
interpretações catastróficas e gerem pensamentos mais precisos. Nos
transtornos de ansiedade, é dada atenção à superestimação da probabilidade
de desfechos negativos ( "se minha tontura piorar, vou desmaiar "), assim como
uma superestimação do grau de catástrofe desses desfechos ( "se eu
desmaiasse, seria simplesmente insuportável ").

Esses pensamentos negativos são frequentemente desafiados pelo

Questionamento Socrático lógico, ou na forma de experimentos
comportamentais específicos desenhados para ajudar os pacientes a examinar
a precisão de suas previsões ansiogênicas em situações de desempenho real.
É essa última abordagem que é a mais similar ao tipo de aprendizado objetivado
pela experiência gradual proporcionada pelas intervenções de exposição.

Técnicas de exposição

1. Exposição interoceptiva

A exposição interoceptiva objetiva corrigir as interpretações catastróficas

dos sintomas físicos sentidos pelos pacientes como parte da ansiedade
antecipatória ou de um ataque de pânico. Com a exposição interoceptiva, os
pacientes submetem-se a uma exposição gradual para sentirem-se confortáveis
com as sensações. Essa exposição é feita por meio da provocação intencional
dos sintomas utilizando-se de exercícios físicos. Por exemplo, os sentimentos de
tontura poderiam ser induzidos pelo rotar de uma cadeira giratória, ou
parestesias, desrealização e tontura poderiam ser induzidas por um minuto de
hiperventilação.

Além do treinamento direto para sentir-se confortável com essas

sensações (em que os pacientes aprendem a vivenciar as sensações como
estranhas ou desconfortáveis, mais do que assustadoras), a exposição
interoceptiva também permite que os pacientes identifiquem os pensamentos
automáticos e as interpretações catastróficas associadas às sensações físicas e
corrigi-las. Os exercícios de exposição interoceptiva podem funcionar como uma
preparação para a exposição in vivo.

24
 As intervenções de exposição interoceptiva são tipicamente introduzidas
na sessão e completadas em conjunto pelo menos duas vezes pelo terapeuta e
pelo paciente, colocando a atenção em ajudar os pacientes a "não fazer nada "
para tentar controlar ou minimizar as sensações. A prática em casa dos
exercícios é então indicada, com o objetivo de que o paciente "se acostume "
com as sensações quando da próxima sessão semanal.

Finalmente, pede-se aos pacientes que completem a exposição

interoceptiva em sessões em que eles têm medo do pânico, de forma que o
conforto com as sensações possa ser aprendido naquele contexto. Essa prática
de exposição interoceptiva fora da sessão proporciona uma transição suave útil
à exposição in vivo.

2. Exposição in vivo

A exposição in vivo é a principal intervenção aplicada para superar a

evitação agorafóbica. Para planejar a exposição in vivo, o paciente deve fazer
uma lista de lugares ou situações que evitou devido aos medos, e também
registrar o nível de ansiedade e os pensamentos automáticos que surgem
nessas situações.

Essa lista deverá ser disposta em uma hierarquia de acordo o nível de

dificuldade para enfrentar lugares e situações. Os exercícios de exposição in vivo
são iniciados por situações consideradas como menos ansiogênicas e que o
paciente está disposto a enfrentar.

Para ser eficaz, a exposição deve ser prolongada no tempo (permanecer

em uma situação dada por aproximadamente o dobro do tempo do que é
necessário para sentir-se confortável naquela situação), repetida
frequentemente , e o nível de ansiedade deve ser sentido durante a tarefa e
monitorado tanto pelo paciente como pelo terapeuta.

25
 3. Dependência dos parentes

A dependência dos parentes é um problema muito comum no TP e suas

consequências são a perda de autonomia pelo paciente, além da interferência
no desempenho e auto-estima reduzida. Os parentes podem geralmente
envolver-se em algum estágio do tratamento para auxiliar as tarefas de
exposição. No entanto, o tratamento deve encorajar os pacientes a irem a
lugares aos quais eles não costumam ir sozinhos para restaurar a autonomia
perdida.

26
 REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition). Washington, DC: A.P.A.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4 th ed. rev.). Washington, DC: American Psychiatric
Association.
APA, American Psychiatry Association. Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR). 4a. ed. rev. Porto Alegre: Artmed; 2002.
Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral
therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: a randomized
controlled trial. J Am Med Association. 2001;283: 2529-36.
Barlow DH. Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety
and panic. New York: Guilford Press; 1988.
Barlow DH. Manual clínico de transtornos psicológicos. 4ª ed. Porto
Alegre: Artmed; 2009. p. 13-75.
Barlow, D. H. & Cerny, J. A. (1999). Tratamento Psicológico do Pânico.
Porto Alegre: Artmed.
Barlow, D. H. (1988). Anxiety and Its Disorders: the nature and treatment
of anxiety and panic. New York: Guilford Press.
Barros Neto, T. P. (2000). Sem Medo de Ter Medo. São Paulo: Casa do
Psicólogo.
Beck JS. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed; 1997.
Beck, A. T. & Steer, R. A. (1990). Manual for the Beck Anxiety Inventory.
New York: Psychological Corporation.
Beck, A. T.; Ward, C. H.; Mendelson, M.; Mock, J. E. & Erbaugh, J. K.
(1961). An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry,
4: 561-571.
Beck, J. (1997). Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artmed.
Black DW. Efficacy of combined pharmacotherapy and psychotherapy
versus monotherapy and anxiolytics in the treatment of anxiety disorders. CNS
Spectr. 2006;11(10 Suppl 12):29-33.
Blackburn, I. & Twaddle, V. (1996). Cognitive Therapy in Action. London:
Souvenir Press.
Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, Eisen JL, Weisberg RB, Pagano M,
Shea MT, Keller MB. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and
recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a
12-year prospective study. Am J Psychiatry. 2005;162(6):1179-87.
Carpiniello B, Baita A, Carta MG, Sitzia R, Macciardi AM, Murgia S,
Altamura AC. Clinical and psychosocial outcome of patients affected by panic
disorder with or without agoraphobia: results from a naturalistic follow-up study.
Eur Psychiatry. 2002;17(7):394-8.
Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Wells A, Ludgate J, Gelder M.
Brief cognitive therapy for panic disorder: a randomized controlled trial. J Consult
Clin Psychol. 1999;67(4):583-9.
Clark DM. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther.
1986;24(4):461-70.

27
 Craske MG, Maidenberg E, Bystritsk A. Brief cognitive-behavioral versus
nondirective therapy for panic disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry.
1995;26(2):113-20.
Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB, Sullivan G, Hazlett-Stevens H,
Bystritsky A, Sherbourne C. CBT intensity and outcome for panic disorder in a
primary care setting. Behav Ther. 2006;37(2):112-9.
Craske, M. G., & Barlow, D. H. (1993). Panic disorder and agoraphobia. In
D. H. Barlow. Clinical handbook of psychological disorders. A step-by-step
treatment manual (pp. 1-47). New York: The Guilford Press.
Craske, M. G., & Lewin, M. (2003). Transtorno de pânico. In V. C. Caballo,
Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos
psicológicos (pp. 113-136). São Paulo: Santos.
Davis M, Meyers KM, Ressler KJ, Rothbaum BO. Facilitation of extinction
of conditioned fear by d-cycloserine. Curr Dir Psychol Sci. 2005;14:214-9.
Davis M. Role of NMDA receptors and MAP kinase in the amygdala in
extinction of fear: clinical implications for exposure therapy. Eur J Neurosci.
2002;16(3):395-8.
de Beurs E, van Balkom AJ, Lange A, Koele P, van Dyck R. Treatment of
panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo, and
psychological panic management combined with exposure and of exposure in
vivo alone. Am J Psychiatry. 1995;152(5):683-91.
Deacon B, Abramowitz J. A pilot study of two-day cognitive-behavioral
therapy for panic disorder. Behav Res Ther. 2006;44(6):807-17.
Furukawa TA, Watanabe N, Chruchill R. Psychotherapy plus
antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia. Br J Psychiatry.
2006;188:305-12.
Galassi F, Quercioli S, Charismas D, Niccolai V, Barciulli E. Cognitive-
behavioral group treatment for panic disorder with agoraphobia. J Clin Psychol.
2007;63(4):409-16.
Gould RA, Otto MW, Pollack MH. A meta-analysis of treatment outcome
for panic disorder. Clin Psychol Rev. 1995;15:819-44.
Heldt E, Blaya C, Isolan L, Kipper L, Teruchkin B, Otto MW, Fleck M,
Manfro GG. Quality of life and treatment outcome in panic disorder: cognitive-
behavior therapy effects in patients refractory to medication treatment.
Psychother Psychosom. 2006;75(3):183-6.
Heldt E, Cordioli AV, Knijnik DZ, Manfro GG. Terapia cognitivo-
comportamental em grupo para os transtornos de ansiedade. In: Cordioli AV,
organizador. Psicoterapias; abordagens atuais. 3a. ed. Porto Alegre: Artmed;
2008. p. 317-37.
Heldt E, Gus Manfro G, Kipper L, Blaya C, Isolan L, Otto MW. One-year
follow-up of pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with
cognitive-behavior therapy: outcome and predictors of remission. Behav Res
Ther. 2006;44(5):657-65.
Heldt E, Manfro GG, Kipper L, Blaya C, Malts S, Isolan L, Hirakaya VN,
Otto MW. Treating medication-resistant panic disorder: predictors and outcome
of cognitive-behavior therapy in a Brazilian public hospital. Psychother
Psychosom. 2003;72(1):43-8.
Heldt E. Terapia cognitivo-comportamental em grupo para pacientes com
transtorno do pânico resistentes à medicação: preditores de resposta em até
cinco anos de seguimento. Tese de Doutorado. UFRGS, 2006.

28
 Heuzenroeder L, Donnelly M, Haby MM, Mihalopoulos C, Rossell R,
Carter R, Andrews G, Vos T. Cost-effectiveness of psychological and
pharmacological interventions for generalized anxiety disorder and panic
disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2004;38(8):602-12.
Hofmann SG, Barlow DH, Papp LA, Detweiler MF, Ray SE, Shear MK,
Woods SW, Gorman JM. Pretreatment attrition in a comparative treatment
outcome study on panic disorder. Am J Psychiatry. 1998;155(1):43-7.
Katschnig H, Amering M. The long-term course of panic disorder and its
predictors. J Clin Psychopharmacol. 1998;18(6 Suppl 2):6s-11s.
Kessler RC, Chiu WT, Jin R, Ruscio AM, Shear K, Walters EE. The
epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National
Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(4):415-24.
Klein B, Richards JC, Austin DW. Efficacy of internet therapy for panic
disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2006;37(3):213-38.
Lteif GN, Mavissakalian MR. Life events and panic disorder / agoraphobia.
Compr Psychiatry. 1995;36(2):118-22.
Lydiard RB, Brawman-Mintzer O, Ballenger JC. Recent developments in
the psychopharmacology of anxiety disorders. J Consult Clin Psychol.
1996;64(4):660-8.
Mendlowicz MV, Stein MB. Quality of life in individuals with anxiety
disorders. Am J Psychiatry. 2000;157(5):669-82.
Mitte K. A meta–analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy
in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Disord. 2005;88(1):27-
45.
Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. A meta-analysis of D-cycloserine and
the facilitation of fear extinction and exposure therapy. Biol Psychiatry.
2008;63(12):1118-26.
Organização Mundial da Saúde. (1993). Classificação de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas.
Rangé B, Reis de Souza C . Terapia cognitiva. In: Cordioli AV,
organizador. Psicoterapias; abordagens atuais. 3a. ed. Porto Alegre: Artmed;
2008. p. 263-84.
Rangé B. Tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno de
pânico e agorafobia: uma história de 35 anos. Estudos de Psicologia: Campinas;
2008. p. 477-86.
Rangé, B. & Bernik, M. A. (2001). Transtorno de pânico e agorafobia. Em:
B. Range (Org.) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais (pp. 145-182). Porto
Alegre: Artmed.
Sandor, P. (1974). Técnicas de Relaxamento. São Paulo: Vetor Editora.
Wade SL, Monroe SM, Michelson LK. Chronic life stress and treatment
outcome in agoraphobia with panic attacks. Am J Psychiatry. 1993;150(10):1491-
5.
Yano Y, Meyer S, Tung T. Modelos de tratamento para o transtorno do
pânico. Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 20, n. 3; 2003. p. 125-
34.

29