TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL EM

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

1
SUMÁRIO

NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 3

Introdução ................................................................................................ 4

Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) ............................................. 6

Obsessões........................................................................................ 7

Compulsões...................................................................................... 9

O que não é TOC ........................................................................... 11

Transtornos relacionados ao TOC .................................................. 14

Desenvolvimento do TOC .................................................................. 15

Causas do TOC.................................................................................. 16
Fatores neurobiológicos ................................................................. 16

Fatores Psicológicos....................................................................... 17

Os fundamentos da terapia cognitivo-comportamental do TOC ......... 19

Bases empíricas ............................................................................. 19

O fenômeno da habituação ............................................................ 19

Embasamento clínico da terapia de exposição e prevenção de

respostas................................................................................................... 20

Fundamentos teóricos da TCC .......................................................... 21

O modelo comportamental ............................................................. 21

O modelo cognitivo ......................................................................... 22

Teoria cognitiva sobre os sintomas OC .............................................. 23

Teoria cognitiva para a origem das obsessões .............................. 23

Teoria cognitiva para a origem das compulsões ............................ 23

Limitações do modelo cognitivo ......................................................... 24

Vantagens e limitações da terapia cognitiva ................................... 25

TCC: descrição da técnica ................................................................. 26

Avaliação do paciente e indicação da TCC .................................... 26

Comorbidades ................................................................................ 27

1
 Contraindicações e fatores preditivos de não resposta à TCC ....... 27

A psicoeducação e a motivação para o tratamento ........................ 28

Elaboração da lista de sintomas e avaliação da sua gravidade ..... 28

Início da terapia: os exercícios de exposição e prevenção de

respostas (ou dos rituais) .......................................................................... 29

O acréscimo de técnicas cognitivas................................................ 29

Como são as sessões da terapia, duração do tratamento e a alta . 30

REFERÊNCIAS ..................................................................................... 32

2
 NOSSA HISTÓRIA

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entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

3
 Introdução

O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é um transtorno mental grave,

incluído pelo manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais - DSM -
IV - TR (2003) nos transtornos de ansiedade. Acomete homens e mulheres e é
considerado o quarto transtorno psiquiátrico mais frequente, atingindo entre
2,5% e 3% da população mundial (Torres & Prince 2004). No Brasil, estima-se
que 4,5 milhões de pessoas sofram com esse transtorno, mas considera-se que
os números possam ser bem maiores, pois em muitos casos as pessoas não
procuram ajuda (Tripicchio, 2007).

A etiologia do TOC ainda não é bem conhecida, mas trata-se de uma

condição heterogênea associada a fatores idiossincráticos, biológicos e
genéticos, que aumentam a suscetibilidade ao desenvolvimento do transtorno.

Por outro lado, apesar da variação de manifestações clínicas, fatores de

natureza psicológica, como aprendizagens errôneas, crenças distorcidas e
pensamentos de natureza catastrófica, estão presentes na maioria dos
portadores, e parecem desempenhar um papel importante no surgimento e na
manutenção dos sintomas (Cordioli, 2007).

Os sintomas do TOC geralmente iniciam ainda na infância ou ao final da

adolescência. Em aproximadamente 10% dos casos seus sintomas são
incapacitantes e comprometem a qualidade de vida de seus portadores
(Niederauer et al., 2007). De acordo com o DSM - IV - TR, suas características

4
essenciais são obsessões ou compulsões recorrentes suficientemente severas
para consumirem tempo (mais de uma hora por dia), causar sofrimento
acentuado e prejuízo significativo. Em algum ponto durante o curso do
transtorno, o indivíduo reconhece que suas obsessões ou compulsões são
excessivas ou irracionais. A Classificação Internacional de Doenças (CID-10,
2000) determina, além dos critérios propostos pelo DSM - IV - TR, que os
sintomas estejam presentes na maioria dos dias, por pelo menos duas semanas,
para que se considere o diagnóstico de TOC.

As obsessões são ideias, pensamentos, impulsos ou imagens vivenciados

como intrusivos, inadequados, repetitivos e persistentes que causam acentuada
ansiedade ou sofrimento. As obsessões geralmente são excessivas ou não têm
conexão realista com aquilo a que visam neutralizar ou evitar. Podem ser
imagens, palavras, frases, números ou músicas de conteúdos variados (Ferrão
& Florão, 2010). O indivíduo tenta neutralizar as obsessões realizando
rituais/compulsões ou evitações.

Compulsões ou rituais são comportamentos ou atos mentais voluntários

e repetitivos, executados em resposta a obsessões ou em virtude de regras que
devem ser seguidas rigidamente. O objetivo das compulsões é prevenir ou
reduzir momentaneamente a ansiedade ou sofrimento, mas não oferecem prazer
ou gratificação (Cordioli, 2007). As principais compulsões são as verificações,
lavagens, contagem, necessidades de perguntar ou conferir, rituais de previsão
e simetria, guardar ou colecionar e compulsões múltiplas (Rangé, 2001).

Os modelos cognitivos e comportamentais sugerem que os pensamentos

intrusivos são mais considerados como estímulos cognitivos, em vez de
respostas. Os pensamentos automáticos negativos intrusivos, imagens,
impulsos e dúvidas para estes estímulos são normalmente ligados a crenças
relativas à responsabilidade ou culpa por danos a si mesmo ou aos outros. Tais
interpretações podem gerar como consequências o comportamento de
neutralização e outras contra estratégias não produtivas, aumentando a atenção
seletiva e o humor negativo, os quais, por sua vez, servem para manter as
crenças negativas e, portanto, o problema obsessivo-compulsivo. (Salkovskis,
2002).

5
 O tratamento mais efetivo para o TOC geralmente é a combinação de
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), com a Terapia
Cognitiva-Comportamental, a qual prevê a aplicação de técnicas psicoterápicas
cognitivas e comportamentais específicas, destacando-se a técnica de
Exposição e Prevenção de Respostas (EPR). Quanto à medicação, a efetividade
varia entre 40 a 60%, e comumente é a primeira escolha de tratamento,
principalmente quando há comorbidade com outros transtornos (Cordioli, 1998;
2004). Entretanto, pesquisas apontam que a utilização da EPR é eficaz em mais
de 70% dos pacientes que aderem ao tratamento (Tolin, Diefenbach & Gilliam,
2011).

Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)

O Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) de acordo com Cordioli e

Braga (2011), caracteriza-se pela presença de obsessões e/ou compulsões que
consomem tempo ou interferem de forma significativa nas rotinas diárias do
indivíduo, no seu trabalho, na vida familiar ou social, e causam acentuado
sofrimento.

Como afirma Cordioli (2008), este é um transtorno mental que tem

sintomas que envolvem alterações do pensamento (obsessões como dúvidas,
preocupações excessivas com doença, com falhas, pensamentos de conteúdo
impróprio ou “ruim”); do comportamento (rituais ou compulsões, repetições,
evitações, lentidão para realizar tarefas, indecisão) e emocionais (medo,
desconforto, aflição, culpa, depressão), e sua característica principal é a
presença de obsessões e/ou compulsões - rituais.

O TOC é um transtorno mental incluído pelo manual diagnóstico e

estatístico de transtornos mentais (DSM – 5, 2014), da Associação Psiquiátrica
Americana. Com a nova edição do DSM o TOC deixa de ser classificado como
um transtorno de ansiedade, e passa a ser incluso em um capítulo à parte
chamado de transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados, onde
juntamente com este encontram-se outros transtornos, tais como, o transtorno

6
dismórfico corporal, tricotilomania, transtorno de acumulação e transtorno de
escoriação (skin-pincking), atualmente todos estes ocupam o mesmo grupo no
DSM – 5. E no CID-10 (1993), o TOC é classificado como o F42, este faz parte
do grupo de transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes.

Segundo os autores Cordioli e Filho (1998) e Knapp (2004), trata-se de

um transtorno crônico e heterogêneo caracterizado por pensamentos, ideias ou
imagens intrusivas, persistentes e recorrentes, de conteúdo geralmente
desagradáveis ou ameaçadores – são as obsessões, estas surgem
involuntariamente na consciência do indivíduo causando-lhe sofrimento,
ansiedade, aflição ou medo, e frequentemente como uma tentativa de ignorar,
suprimir ou neutralizar tais obsessões, os portadores do TOC recorrem à
realização de atos repetitivos e estereotipados, que são características das
compulsões ou rituais compulsivos.

As síndromes obsessivo-compulsivas dividem-se em dois subtipos; as

que predominam as ideias obsessivas e aquelas nas quais predominam os atos
e os comportamentos compulsivos. Frequentemente o que se observa é que em
vários os casos, há a presença tanto dos pensamentos obsessivos quanto dos
atos compulsivos simultaneamente. (MIGUEL apud DALGALARRONDO, 2008)

Obsessões

De acordo com Cordioli (2008), as obsessões são pensamentos ou

impulsos que invadem a mente do indivíduo de forma repetitiva e persistente.
Podem ser cenas, frases, números, músicas, etc. São geralmente sentidas como
estranhas ou impróprias, são desagradáveis, pois veem acompanhadas de
medo, angústia, culpa, desconforto, nojo e até desprazer. O portador do TOC,
mesmo não desejando, e/ou considerando tais pensamentos como absurdos,
impróprios ou ilógicos, não conseguem afastá-los ou suprimi-los de sua mente,
e isto lhe causam bastante ansiedade, medo, aflição e/ou desconforto, o
indivíduo tenta neutralizar estas obsessões realizando rituais/compulsões ou
evitações, do tipo não tocar em certos objetos, ou evitar certos lugares. Vale

7
salientar que os conteúdos específicos das obsessões e compulsões variam
entre os indivíduos, entretanto alguns temas, ou dimensões, são comuns.

Cordioli (2008), traz alguns exemplos de obsessões, que são encontrados

mais facilmente como sintomas nos portadores de TOC, são eles:

 Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação.

 Dúvidas
 Preocupação com simetria, exatidão, ordem sequência ou
alinhamento.
 Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir
outras pessoas
 Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios
relacionados ao sexo
 Preocupação em armazenar, poupar, ganhar, guardar coisas
inúteis ou economizar
 Preocupações com doenças ou com o corpo
 Religião (pecado, culpa, blasfêmia, escrupulosidade)
 Pensamentos supersticiosos: números especiais, cores de roupa,
datas, horários (podem provocar alguma desgraça)
 Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas indesejáveis

O que ocorre é que a mente é invadida e bombardeada constantemente

por pensamentos do tipo intrusivo e/ou automático. Porém, da mesma forma que
estes pensamentos surgem, eles tendem a desaparecer, pois na maioria dos
casos as pessoas não dão muita importância a estes pensamentos, e por isso
que são esquecidos com mais facilidade. Já no caso do portador de TOC estes
pensamentos são interpretados de forma errônea e catastrófica, geralmente são
interpretados como indicativo de algum risco, e para tentar afastar estas
obsessões, estes se utilizam da neutralização (ritual), no sentido de diminuir as
consequências imaginadas que lhe trazem bastante aflição, neste caso os
indivíduos se utilizam dos atos compulsivos para neutralizar tais pensamentos.

8
 Compulsões

As compulsões são comportamentos ou atos mentais voluntários e

repetitivos, executados em resposta as obsessões ou em virtude de regras que
devem ser seguidas rigidamente (CORDIOLI, 2008).

É uma forma que o portador de TOC utiliza para neutralizar seus medos
e afastar o “perigo”, tais medidas têm por finalidade reduzir e/ou eliminar as
possíveis consequências desastrosas associadas às obsessões, de modo a
sentir-se aliviado. São feitas por meio de várias táticas de neutralização, as duas
principais são, a realização de compulsões ou rituais, e a evitação do contato
com objetos ou situações que representam “perigo”.

Logo, as compulsões tem como finalidade aliviar o medo e/ou o

desconforto que os acompanham, tentando reduzir ou eliminar tais obsessões,
ou por uma tensão física que necessita ser aliviada ou descarregada, ou por um
sentimento de “tenho completo as possíveis consequências desastrosas atuais
ou futuras”. São realizadas sem que qualquer pensamento as precedam,
geralmente, são precedidas apenas por uma sensação de desconforto “que”, ou
“tem que”.

Cordioli (2008), refere-se a alguns exemplos de compulsões, que os

portadores de TOC mais executam, dentre eles estão:

 Lavagem ou limpeza
 Verificações ou controle
 Repetições ou confirmações
 Contagens
 Ordem, simetria, sequência ou alinhamento
 Acumular, guardar ou colecionar coisa inúteis, poupar, economizar
 Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números
 Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar dedos

Por fim, pode-se dizer que as obsessões mais comuns são as

preocupações excessivas com sujeira ou contaminação, seguida de compulsões

9
por limpeza, lavagens excessivas e necessidade de evitar tocar em objetos ou
frequentar lugares considerados sujos ou contaminados (CORDIOLI, 2008).

Referindo-se ao TOC não podemos deixar de falar em outros dois

conceitos que fazem parte deste transtorno e são de suma relevância, seriam
estes: a evitação e a hipervigilância.

Evitação

São ações de evitar, de se esquivar de algo, situação, objeto ou alguém

que lhe é desagradável, lhe causa incomodo. Para os portadores de TOC os
comportamentos evitativos lhe servem como uma forma para não desencadear
suas obsessões, ou seja, estes adotam esta postura para poderem evitar sua
ansiedade e aflição, por outro lado, acabam tendo alguns problemas por conta
dessas restrições que dificultam à sua vida diária, e que de um certo modo são
impostos aos demais membros da família, que inevitavelmente provocam
conflitos. Um exemplo, de evitações mais comuns no TOC é o medo de
contaminação, ou seja obsessões por limpeza, preocupação com sujeira,
germes, doenças e contaminação, e querendo ou não os demais familiares são
obrigados a manter os mesmo rituais que estes, logo percebe-se que o grau de
exigência são muitos, e isso causa bastante conflitos familiares (CORDIOLI,
2008).

Hipervigilância

Esta aumenta a frequência e a intensidade das obsessões, pois o portador

de TOC para neutralizar as suas obsessões começam a focar sua atenção em
certos temas ou vigiar constantemente objetos, situações, lugares ou pessoas
que as possam desencadear esses tipos de comportamentos. Ou seja, este
esforçar-se bastante para afastar estes pensamentos ruins, e o que ocorre em

10
muitos casos é justamente ocorrer o contrário, e fazer com que estas obsessões
tornem-se cada vez mais intensa e frequentes (CORDIOLI, 2008).

O que não é TOC

Alguns transtornos psiquiátricos podem apresentar obsessões ou

compulsões, e ser confundido com o TOC, por isso a importância de uma boa
distinção, uma vez que o tratamento é diferente para cada caso.

No próprio TOC é possível os portadores desenvolver outras

comorbidades como depressão, ansiedade, tiques, transtornos alimentares,
estresses pós-traumáticos, parafilias, tricotilomania, entre outros. De acordo com
Knapp (2004), é comum também a presença de transtornos do chamado
espectro obsessivo-compulsivo, como o transtorno de Gilles de La Tourrete
(TGT), caracterizado por tiques vocais e motores ou somente tiques. O fato é
que a presença de obsessões ou compulsões não necessariamente significa que
o indivíduo seja portador do TOC (CORDIOLI, 2008).

De um modo geral as pessoas hoje em dia preocupam-se bastante com

várias coisas do seu dia-a-dia, e querendo ou não estas acabam por
apresentarem algumas obsessões e a executarem determinados rituais, porém
de formas passageiras. O que diferencia essas pessoas de um portador de TOC
é que, essas dúvidas, iram de fato lhe provocar muita aflição, pois reflete os
problemas atuais do seu dia-a-dia, mas a ordem lógica é que sejam logos
esquecidos. No caso do TOC tais dúvidas e pensamentos são acompanhados
de grande aflição, sofrimento e começam a interferir na rotina diária pelo tempo
que se toma, ter uma preocupação maior do que o necessário, pode certamente
constituir sintomas de TOC.

Cordioli (2008), traz alguns exemplos de quadros psiquiátricos que podem

vir a ser confundido com o TOC:

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 Depressão – os portadores de TOC podem apresentar depressão, tanto
pela comorbidade quanto pelo comprometimento com as atividades diárias, ou
em decorrência de pensamentos catastróficos. Pacientes deprimidos podem ter
sua mente invadida por pensamentos negativos em relação a si, ao mundo e ao
seu futuro. E por isso são comuns pensamentos e sentimentos relacionados ao
desamparo, desesperança, culpa ou lembrança de falhas antigas, e tais
ruminações podem ser confundidas de certa forma com as obsessões do TOC.

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) – é caracterizado pela

presença de preocupações excessiva, apreensão e tensão psicológica. Em
algumas vezes o portador de TAG tem a necessidades de certificar repetida
vezes de que está tudo bem, uma vez que este encontra-se apreensivo quanto
a sua saúde pois está sempre com medo de que algo de ruim possa lhe
acontecer, e isso pode ser lembrado como a característica de pensamentos
obsessivos do TOC.

Fobias especificas - as pessoas que tem fobias a pequenos animais,

podem assim como os portadores de TOC estar sempre hipervigilante, afim de
evitar qualquer tipo de contato com o objeto que cause sua crise, sua fobia. E
no TOC é comum a evitação em razão do medo que estas pessoas sentem,
inclusive de se contaminar.

Transtornos de alimentação – este também é um dos transtorno que

podem ser facilmente ser confundido com o TOC. Neste transtorno as condições,
o peso, a comida, as calorias, a imagem corporal tudo vira obsessão, pois ocupa

12
boa parte do tempo do sujeito, que em muitas vezes possui uma imagem
corporal distorcida de si próprio.

Na anorexia nervosa o indivíduo preocupa-se bastante com fazer dieta e

perder peso, e são comuns alguns rituais do tipo organizar as comidas na
despensa, alinhar a comidas meticulosamente no prato, calcular calorias a todo
tempo, fazer muito exercício físico, e se pesar diversas vezes ao dia, tendo
inclusive várias balanças em casa, e isso lembra também a características do
TOC.

Já na bulimia nervosa os indivíduos quando se deparam com situações

onde há um grande grau de ansiedade, ingerem grandes quantidades de comida
em um curto espaço de tempo, logo em seguida há a indução do vômito ou do
uso de laxantes para expelir esta comida, percebe-se que quem tem a bulimia
sente bastante culpa por ter ingerido tanta comida, e por isso realiza este ritual
de vomitar. Outros rituais como apalpar-se, pesar-se e olhar-se no espelho
inúmeras vezes faz parte da rotina desses indivíduos.

Dependência de álcool e drogas - este poderia ser associado ao TOC

pelo fato de que é comum os dependentes químicos estarem sempre pensando
na droga, como conseguir, onde encontrar, quando utilizar, isso poderia também
se caracterizar certamente como uma obsessão, e o impulso de usar a droga
sempre que passar por locais que tenham acesso a isso, e perto de usuários
também poderia ser caracterizado como uma compulsão.

Enfim, estes são alguns transtornos psiquiátricos que podem ser

confundidos com o TOC, por haver uma certa semelhança no que diz respeito
as características do seus sintomas, mas que devem ser bem distinguidas, por
isso a importância de uma boa avaliação clínica. Em todo o caso, há também os
transtornos que são relacionados ao TOC.

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 Transtornos relacionados ao TOC

De acordo com DSM-5 (2014), estes são:

Transtorno dismórfico corporal – preocupação com um ou mais defeitos

ou falhas percebidas na aparência física que não são observáveis ou que
parecem leves para os outros. Em algum momento durante o curso deste
transtorno o indivíduo executou comportamentos repetitivos, tais como, olhar-se
ou verificar-se várias vezes no espelho, arrumar-se excessivamente, ou já
apresentou alguns atos mentais, tais como, comparar sua aparência com a de
outras pessoas, tudo isso em resposta às suas preocupações.

Transtorno de acumulação – é a dificuldade persistente de descartar ou

se desfazer de coisas, objetos, independente do seu valor real. O indivíduo tem
uma extrema dificuldade de descartar estes pertences, e com isso resulta na
acumulação. Porém esta dificuldade se deve a uma necessidade percebida de
guardar os itens e ao sofrimento associado a ter que descartá-los.

Tricotilomania – é ato de arrancar cabelos de forma recorrente, resultando

inclusive na perda de cabelo. Este comportamento pode ocorrerem qualquer
região do corpo em que crescem pelos, e os locais mais comuns são o couro
cabeludo, sobrancelha e os cílios. Causa sofrimento clinicamente significativo, e
também prejuízo no funcionamento social, profissional e em outros diversas
áreas da vida do indivíduo, trazendo complicações inclusive dermatológica.

Transtorno de Escoriação (Skin-picking) – é o ato de beliscar a pele, de

forma recorrente que chega a causar lesões. Tal ato pode ocorrer em várias
partes do corpo. E tal ato causa sofrimento clinicamente significativo, e também
prejuízo no funcionamento social, profissional e em outros diversas áreas da vida
do indivíduo.

14
 Desenvolvimento do TOC

O TOC acomete cerca de 2% à 3% da população em geral, sendo

bastante semelhante a prevalência para homens e mulheres, porém podem vir
a cometer crianças, principalmente em meninos antes dos 10 anos. (GELLER
apud CORDIOLI e BRAGA, 2011) O sexo feminino é afetado em uma taxa um
pouco maior do que o sexo masculino na fase adulta, embora este seja mais
comumente afetado na infância (DSM – 5, 2014).

A OMS (organização mundial de saúde), caracteriza o TOC como uma

doença mental grave por vários motivos, acomete preferencialmente indivíduos
jovens ao final da adolescência, e muitas vezes começam ainda na infância,
sendo raro seu início depois dos 40 anos.

Em aproximadamente 10% dos casos de TOC os sintomas são graves e

tendem a agravar-se de forma progressiva, podendo inclusive a incapacitar os
portadores para o trabalho e acarretar limitações significativas à convivência com
os demais, além de submeter seus portadores a um grande e permanente
sofrimento (CORDIOLI E BRAGA, 2011).

De acordo com o DSM-5 quando o TOC não é tratado, seu curso é

geralmente crônico, e frequentemente com sintomas tendo aumentos e
diminuições de intensidade. Sem um tratamento adequado a diminuição das
taxas em adultos são muito baixas, quando detectado no início da infância ou na
adolescência as taxas de remissão do TOC até a fase adulta são bem maiores,
e o curso do TOC é bastante complicado justamente por conta das suas
comorbidades (DSM-5, 2014).

O DSM-5 (2014), traz que na infância as compulsões são mais fáceis de

serem diagnosticadas do que as obsessões, até por que estas são mais
observáveis, entretanto a maioria das crianças possuem as obsessões e as
compulsões, assim como a maioria dos adultos. O que pode-se apontar como
diferente nas crianças, adolescentes e adultos, é justamente as características
dos conteúdos das obsessões e compulsões, justamente por conta dos
diferentes estágios do desenvolvimento de cada fase.

15
 O que se percebe é que os portadores do TOC que buscam tratamento
geralmente só fazem isso depois de muitos anos após o início dos sintomas, pois
muitas vezes as pessoas têm vergonha dos seus rituais (compulsões), que eles
mesmos reconhecem sem sentido. E quando criança muitas vezes esses
sintomas são negligenciado vindo a ser mais preocupante já na fase da
adolescência para a fase adulta.

Causas do TOC

De acordo com Cordioli e Braga (2011), ainda hoje as causas do TOC não
são bem conhecidas, como sabemos que trata-se de um transtorno com
sintomas heterogêneos, não se está claro se é um único transtorno ou um grupo
de transtornos com características comuns. O que acontece é que na prática
clínica o início da doença, o curso da doença, os aspectos neurofisiológicos,
neuropsicológicos e cognitivos assim como a resposta aos tratamentos variam
bastante de indivíduo para indivíduo.

Na verdade por ser um transtorno heterogêneo, com várias

apresentações clínicas o TOC pode se apresentar por meio de uma grande
variedade de sintomas. Não se sabe ainda exatamente quais são as causas ou
o que provoca o aparecimento desses sintomas, mas têm-se avançado bastante
em relação a isso. O que pode-se dizer é que os fatores neurobiológicos e
psicológicos têm sido apontados como influenciadores do aparecimento e da
manutenção dos sintomas.

Fatores neurobiológicos

Antes segundo Cordioli (2008), o TOC era entendido apenas como um

transtorno de ordem psicológica, porém foi visto que através do uso de
medicamentos se conseguiam reduzir os sintomas obsessivo-compulsivos, e
estudos de neuroimagem e estudos funcionais do cérebro identificaram áreas

16
cerebrais hiperativas nos portadores, alterações neuroquímica cerebral, as
pesquisas genéticas e achados inovadores encontraram uma nova forma de
encarar o transtorno.

Existem fortes evidências de que fatores biológicos, incidência familiar

(genética), tornam certos indivíduos mais suscetíveis a desenvolver o transtorno.
O aparecimento dos sintomas em vigência de outras doença cerebrais, a
hiperatividade verificada também em certas regiões do cérebro, as alterações da
neurofisiologia cerebral relacionadas a serotonina e a redução dos sintomas com
neurocirurgia constituem evidências do envolvimento cerebral no que diz
respeito também as causas desse transtorno (CORDIOLI E BRAGA, 2011).

As alterações em funções cerebrais que envolvem substâncias como a

serotonina, infecções e traumatismos cerebrais podem provocar sintomas
obsessivo-compulsivos, por sua vez, o TOC pode ser uma doença familiar, e
comum entre gêmeos idênticos, mais do que em gêmeos não-idênticos, e
quando há um portador na família, é comum que existam outros indivíduos
acometidos, por isso há também essa suspeitas de um componente genético na
origem do TOC (CORDIOLI, 2008).

Fatores Psicológicos

Como afirma Cordioli (2008), as evidências apontam que os fatores

neurobiológicos contribuem para o desencadeamento do TOC, seja por conta de
um comprometimento cerebral, funcional, neuroquímico, genético ou até
anatômico, o fato é que nem todos portadores de TOC apresentam essas
alterações, por isso que o uso dos medicamentos tem obtido algum sucesso em
reduzir estes sintomas, porém muitas vezes é parcialmente.

É justamente por haver essas falhas na hipótese neurobiológica que os

pesquisadores se preocuparam em relacionar outros fatores com as causas do
TOC, como por exemplo, os fatores psicológicos ou fatores sociais, fatores estes
que podem contribuir para o aparecimento e manutenção dos sintomas.

17
 O medo, as crenças supersticiosas, os rituais, os comportamentos
evitativos, as preocupações excessivas segundo Cordioli (2008), podem vir a ser
resultado de uma educação recebida durante a infância, ou seja, poderiam ter
sido ensinados pelos pais, ou talvez sido aprendido pela observação já que é
comum que outros membros da família possuam a doença.

Na verdade, não existem comprovações de que os sintomas obsessivo-

compulsivos, possam estar associados há uma educação rígida, ou de conflitos
inconscientes nos primeiros anos de vida, ou até mesmo através de observação
do comportamentos dos pais, ou de ensinamentos errados que são transmitidos
por estes, e nem que fatores estressores como perdas e conflitos familiares,
estejam associados a este início, mas deve-se reconhecer de que tais situações
podem de fato contribuir para o surgimento e a manutenção destes sintomas.

E de acordo com Cordioli (2008), o que sabe-se é que algumas

características do temperamento do indivíduo tais como, tendência a evitar ou
enfrentar situações de perigo, buscar novidades, persistência, dependência dos
outros, podem sim ser herdadas. E, dependendo da predominância desses
traços, o indivíduo pode ser mais vulnerável e predisposto a desencadear certos
transtornos, como o de ansiedade por exemplo, e é fato que a educação que se
é recebida desde a infância, juntamente com os modelos representados pelos
pais podem aumentar ou diminuir essas características.

O manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM – 5,

2014), da Associação Psiquiátrica Americana, cita dois tipos de fatores de risco,
são eles os temperamentais e os ambientais, neste primeiro caso a afetividade
negativa mais alta e a inibição do comportamento na infância são possíveis
fatores de riscos. No caso dos ambientais, abuso físico e sexual na infância e
outros eventos estressores ou traumáticos podem estar associados a um risco
maior para o desenvolvimento do TOC.

18
 Os fundamentos da terapia cognitivo-comportamental do
TOC

Bases empíricas

Até o final da década de 1960, prevalecia a teoria de Freud de que os

sintomas obsessivo-compulsivos (OC) eram expressão de conflitos
inconscientes, situados na fase anal-sádica do desenvolvimento psicossexual. O
tratamento proposto era a psicanálise ou a psicoterapia de orientação analítica,
que na prática se revelavam ineficazes em eliminar os sintomas. A insatisfação
com essa abordagem levou autores ligados à escola comportamental a realizar
alguns experimentos, que foram cruciais para o atual entendimento do TOC e o
desenvolvimento de novas abordagens de tratamento.

O fenômeno da habituação

Autores ingleses, no início da década de 70, resolveram desafiar o modelo

psicodinâmico bem como os corolários dele derivados - como, por exemplo, de
que os sintomas, se removidos, seriam inevitavelmente substituídos por outros,
ou de que o paciente poderia desenvolver um quadro psicótico caso fosse
impedido de realizar seus rituais. Procuraram observar em voluntários, o que
poderia ocorrer caso se abstivessem de realizar seus rituais ou fossem
estimulados a entrar em contato com o que evitavam.

Num primeiro estudo, Hogdson e Rachman, observando pacientes com

obsessões de limpeza e rituais de lavagem, verificaram que eles apresentavam
rápida e acentuada elevação da ansiedade quando eram convidados a tocar nos
objetos que evitavam, a qual decrescia também de forma rápida com a execução
de uma lavagem "satisfatória ". Num experimento semelhante com pacientes
"verificadores ", constataram da mesma forma um aumento instantâneo seguido
de uma acentuada diminuição da ansiedade após a execução da verificação.

19
 A partir dessas observações, propuseram a existência de uma relação
funcional entre os rituais e as obsessões: os rituais eram realizados para aliviar
a ansiedade que acompanhava as obsessões. Essa era a sua função e, ao
mesmo tempo, uma tática aprendida pelo paciente para livrar-se da ansiedade
que usualmente acompanha as obsessões. Observaram ainda que o impulso de
executar as verificações ou as lavações desaparecia espontaneamente num
período entre 15 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes que se
abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com as
situações ou os objetos evitados. Constataram também, que, a cada repetição
dos exercícios, a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os rituais
era menor. Caso repetissem os exercícios um número suficiente de vezes, tanto
a aflição como a necessidade de executar os rituais desapareciam por completo.
Este fenômeno natural ficou conhecido como habituação e passou a ser a base
da terapia de EPR.

Embasamento clínico da terapia de exposição e prevenção de

respostas

Com base em experimentos realizados com ratos, que venciam

comportamentos evitativos quando eram ativamente empurrados a enfrentar
situações que evitavam em razão de medos adquiridos, e ao mesmo tempo
impedidos de adotar comportamentos de escape, Meyer, em 1966, tratou com
sucesso dois pacientes portadores de TOC utilizando um método semelhante,
expondo-os ativamente a estímulos provocadores de ansiedade (exposição) ao
mesmo tempo em que eram supervisionados pela equipe para que não
realizassem rituais (prevenção da resposta). Ambos permaneciam
assintomáticos até dois anos depois. Dessa forma a terapia de EPR foi o primeiro
tratamento efetivo para o TOC. Apesar disso, só alguns anos depois esse
modelo de tratamento foi retomado.

Em 1974, Meyer et al. trataram 15 pacientes e, em 1975, Marks et al.

trataram 20 pacientes utilizando a terapia de EPR com o intuito de verificar num
número maior de pacientes a eficácia dessas técnicas na redução dos sintomas

20
OC. Ambas as pesquisas tiveram sucesso em eliminar os sintomas da maioria
dos pacientes em um período relativamente curto, de 4 a 12 semanas.
Acompanhados por períodos de até cinco anos, muitos desses pacientes
continuavam assintomá-ticos.

Fundamentos teóricos da TCC

O modelo comportamental

A terapia comportamental de EPR baseia-se nas teorias de

aprendizagem. Em 1939, Mowrer, baseado na teoria comportamental, propôs
um modelo para explicar as origens do medo e os comportamentos de esquiva
nos transtornos de ansiedade, que ficou conhecido como o modelo dos dois
fatores ou dos dois estágios. Propôs que o medo seria adquirido por
condicionamento clássico e mantido por condicionamento operante (reforço
negativo). Dollard e Miller (apud Neziroglu et al., 2005) adaptaram o modelo de
Mowrer para explicar o surgimento e a manutenção dos sintomas OC.
Resultariam de aprendizagens ocorridas em dois estágios:

1) através do condicionamento clássico, um estímulo neutro (pensamento,

trincos de porta, números, cores), que é repetidamente pareado com um
estímulo incondicionado (medo, nojo, ansiedade), adquire as mesmas
propriedades do estímulo incondicionado (passa a provocar tais reações - ou
respostas);

2) novas respostas são aprendidas (evitações, realização de rituais),

reduzindo a ansiedade por um mecanismo chamado "condicionamento operante
" (reforço negativo) e, por esse motivo, são mantidas.

O modelo comportamental não tem encontrado suporte para a hipótese

de um condicionamento clássico na origem dos sintomas OC. Essa é a sua maior
fraqueza. Entretanto, o mecanismo sugerido para a manutenção dos sintomas -
o alívio que os pacientes sentem ao executar os rituais (reforço negativo) -

21
parece bastante plausível, tendo implicações importantes nas estratégias de
tratamento, como veremos mais adiante.

O modelo cognitivo

Embora a terapia de EPR tenha sido recebida com grande entusiasmo e

com grande expectativa, com a passagem do tempo verificou-se que era pouco
efetiva em pacientes com predomínio de obsessões, com pouca motivação ou
que apresentavam convicções supervalorizadas ou muito rígidas, subjacentes
aos sintomas. Além disso, um percentual significativo de pacientes, entre 20 e
30%, não aderia às tarefas de EPR ou abandonava o tratamento. A necessidade
de superar essas limitações levou os autores cognitivos a focarem sua atenção
nos pensamentos distorcidos e em crenças disfuncionais presentes em maior ou
menor intensidade na maioria dos portadores do TOC.

Por consenso, foi proposto que eles fossem distribuídos em seis

domínios: tendência a superestimar o risco, a responsabilidade, o poder do
pensamento e a necessidade de controlá-lo; necessidade de ter certeza; e
perfeccionismo. Tal proposta deu margem à proposição de modelos explicativos
sobre a origem dos sintomas OC com base na teoria cognitiva, ao
desenvolvimento de instrumentos para identificar e mensurar a intensidade de
crenças disfuncionais no TOC e verificar sua associação com os sintomas OC.
Uma excelente síntese desses estudos pode ser encontrada em Frost e
Steketee.

22
 Teoria cognitiva sobre os sintomas OC

Teoria cognitiva para a origem das obsessões

O modelo cognitivo para o TOC baseia-se em algumas premissas:

1) populações não-clínicas experimentam pensamentos intrusivos

semelhantes em conteúdo e forma aos pensamentos obsessivos de portadores
do TOC;

2) a interpretação errônea e o significado negativo atribuído à presença

de tais pensamentos intrusivos seriam os responsáveis pelo aumento de sua
intensidade e frequência, e pela transformação de pensamentos invasivos
"normais " em obsessões Salkovskis salientou ainda a importância do excesso
de responsabilidade na origem dos sintomas OC.

A avaliação do paciente como sendo sua a responsabilidade de impedir

futuros danos a si e especialmente aos outros seria o ingrediente crucial que
levaria o portador do TOC a adotar comportamentos destinados a neutralizar tais
possíveis riscos, como os rituais, os comportamentos de esquiva e as
verificações. As obsessões persistiriam enquanto persistissem as interpretações
errôneas ou distorcidas e diminuiriam quando tais interpretações fossem
enfraquecidas. Da mesma forma, quanto menor importância os pacientes
atribuíssem aos pensamentos intrusivos, menor o impulso de executar rituais.

Teoria cognitiva para a origem das compulsões

Um complemento dessa teoria foi proposto por Rachman para explicar a

origem das compulsões. Com base na proposição de Salkovskis de que a
supervalorização da responsabilidade seria a questão central do TOC, esse
autor propôs uma hipótese explicativa para a origem das compulsões. Elas
seriam atos repetitivos, estereotipados e intencionais realizados pelo paciente
com a intenção de prevenir desastres futuros. Não deixam de ser um tipo de

23
comportamento preventivo e, em geral, estão associadas com indecisão e
dúvida. Os rituais de verificação seriam realizados quando uma pessoa que
acredita ter uma grande e especial responsabilidade em prevenir danos,
especialmente em relação aos outros, sente-se insegura de que o risco do
possível dano tenha sido efetivamente reduzido ou removido, o que a levaria a
fazer repetidas verificações, como forma de eliminar a dúvida e o possível risco.

Limitações do modelo cognitivo

Na verdade, o modelo cognitivo representou uma importante contribuição

para uma melhor compreensão dos fenômenos OC. Entretanto, foram feitas
diversas críticas ao modelo. As evidências são inconclusivas de que as crenças
disfuncionais dos portadores do TOC sejam distintas das crenças disfuncionais
que ocorrem em outros transtornos. Instrumentos como o Obsessive Beliefs
Questionaire têm dificuldades em separar portadores do TOC de portadores de
outros transtornos de ansiedade.

Questiona-se, inclusive, se os pensamentos intrusivos que ocorrem no

TOC são os mesmos que ocorrem na população em geral, premissa na qual se
baseia a teoria, em razão de o estudo inicial de Rachman e da Silva ter utilizado
uma amostra composta de estudantes universitários não representativa da
população em geral e não ter sido replicado.

O modelo cognitivo não explica os motivos pelos quais muitas pessoas

executam rituais sem que necessariamente sejam precedidos por alguma
cognição (obsessão). Isso é comum em indivíduos que têm compulsão para
alinhar objetos, fazer as coisas em determinada sequência ou executar certos
comportamentos repetitivos que lembram muito os tiques: estalar os dedos, olhar
para os lados, dar batidas repetidamente, tocar, raspar.

24
 Vantagens e limitações da terapia cognitiva

Na prática, a terapia cognitiva, como tratamento isolado, tem sido menos

utilizada do que a terapia de EPR por ser mais complexa e exigir algumas
condições do paciente - como a capacidade de pensar psicologicamente e de ter
algum insight sobre os sintomas, nem sempre presentes. Exige ainda uma
formação mais demorada e mais aprofundada nos fundamentos e técnicas
cognitivas por parte dos terapeutas. Até o presente momento, não está
comprovado que o acréscimo de técnicas cognitivas à terapia de EPR aumenta
a eficácia do tratamento.

Entretanto, existe a impressão clínica de que, para determinados

pacientes e apresentações clínicas, como os que apresentam
predominantemente obsessões ou pensamentos impróprios de conteúdo sexual,
agressivo, blasfemo, ruminações obsessivas em consequência da necessidade
de ter certeza, ou com convicções muito rígidas sobre suas crenças e que por
esse motivo não aderem aos exercícios, o uso de técnicas cognitivas seja de
grande utilidade.

Nesses casos, o uso de técnicas cognitivas eventualmente poderá

preceder aos exercícios de EPR para possibilitar a adesão ao tratamento.
Freeston et al. encontraram várias características comuns entre os pacientes
que se beneficiaram de intervenções cognitivas:

1) dão grande importância à presença de suas obsessões;

2) acreditam que suas obsessões são um reflexo de sua verdadeira

natureza (caráter);

3) que uma determinada imagem, pensamento ou impulso equivale

moralmente a praticá-lo;

4) ou de que ter um determinado pensamento aumenta as probabilidades

de que venha acontecer.

Na prática, cada vez mais as técnicas cognitivas vêm sendo

acrescentadas à terapia de EPR, e não usadas isoladamente, e a designação de

25
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) vem sendo adotada paulatinamente.
As técnicas de EPR continuam sendo consideradas os ingredientes cruciais para
a eliminação dos sintomas e o papel das técnicas cognitivas do tratamento do
TOC ainda está para ser mais bem esclarecido.

TCC: descrição da técnica

A TCC no TOC segue basicamente as seguintes etapas:

- Avaliação do paciente: diagnóstico do TOC, indicação do tratamento e

avaliação das contraindicações ou preditores de não resposta;

- Fase inicial: avaliação da motivação para o tratamento e psicoeducação;

identificação, listagem, avaliação da intensidade e hierarquização dos sintomas;
introdução dos exercícios de EPR, das tarefas de casa; explanação sobre o
modelo cognitivo e introdução de técnicas cognitivas. Detalhes dessas técnicas
estão descritas em vários manuais. - Fase intermediária: continuação dos
exercícios de EPR e cognitivos; monitoramento e reforço das técnicas cognitivas
e comportamentais;

- A alta, a prevenção de recaídas e a terapia de manutenção.

Avaliação do paciente e indicação da TCC

A avaliação do paciente é realizada mediante uma ou mais entrevistas

semiestruturadas com o objetivo de estabelecer o diagnóstico de TOC, a
presença de eventuais comorbidades, determinar o início e o curso dos
sintomas, a interferência na vida do paciente e da família, a existência de outros
membros da família com os sintomas, a presença de doenças médicas, os
tratamentos realizados, sua efetividade e o uso atual de medicamentos.

É importante lembrar que obsessões e compulsões podem estar

presentes em inúmeros outros transtornos mentais e que, nesse caso, o

26
diagnóstico de TOC é excluído. Devem ainda ser de gravidade suficiente para
provocar um grau de desconforto significativo ou interferir nas rotinas diárias e
relacionamentos interpessoais. Além de estabelecer o diagnóstico do TOC, é
importante, na avaliação inicial, dar uma atenção especial a outras duas
questões: presenças de comorbidades e contraindicações à TCC.

Comorbidades

Tanto obsessões como compulsões, evitações e comportamentos

repetitivos podem ocorrer em outros transtornos psiquiátricos além do TOC,
como nos transtornos de ansiedade, depressão, transtornos alimentares,
transtornos de impulsos, dependência química etc. É importante investigá-los,
pois caso estejam presentes, a abordagem terapêutica deverá ser distinta. Da
mesma forma, transtornos de tiques ou Tourette, ou, ainda, febre reumática,
podem apontar para um diferente subtipo de TOC, que pode ter uma menor
resposta à TCC e exigir terapias complementares.

Contraindicações e fatores preditivos de não resposta à TCC

Muitos portadores do TOC apresentam uma resposta rápida e intensa à

TCC, outros, entretanto não respondem, ou abandonam o tratamento. Ainda é
uma questão em aberto quais as características dos que se beneficiam e dos
que não respondem ou não aderem ao tratamento.

Embora nem sempre concordantes, as pesquisas sugerem que a resposta

pode ser limitada ou nula em pacientes que apresentam sintomas OC muito
graves e incapacitantes; ansiedade ou depressão intensas; psicose; transtorno
do humor bipolar em fase ativa; transtorno da personalidade esquizotípica;
transtorno de personalidade histriônica ou borderline; dependência de drogas ou
álcool; convicção quase delirante ou supervalorizada sobre ideias obsessivas,
ausência de insight; falta de motivação ao tratamento e não adesão às tarefas.

27
 A psicoeducação e a motivação para o tratamento

Um dos grandes problemas da TCC é a não adesão aos exercícios e

tarefas de casa em razão do aumento da ansiedade, mesmo que passageiro,
que eles provocam e os abandonos. Para contornar esse problema, motivar o
paciente para aceitar o tratamento é o primeiro objetivo do terapeuta.

As pessoas, de um modo geral, desconhecem o que é o TOC, quais as

suas manifestações, os tratamentos disponíveis, por que os rituais perpetuam o
TOC, o que é a TCC, como ela reduz os sintomas e como ela é realizada na
prática. Esclarecer essas questões antes do início da TCC é essencial para o
paciente aderir ao tratamento.

Elaboração da lista de sintomas e avaliação da sua gravidade

Se o paciente aceitou fazer a TCC, a primeira tarefa será a elaboração de

uma lista o mais detalhada e completa possível dos sintomas OC, incluindo
frequência, horários, locais, objetos ou situações que desencadeiam as
obsessões e que o impelem a realizar rituais. Solicita-se, ainda, que classifique
os sintomas pelo grau de ansiedade associado às obsessões ou pelo grau de
aflição que imagina sentir caso tivesse que tocar nos objetos ou enfrentar as
situações que evita, ou caso se abstivesse de executar os rituais quando se
sente compelido a fazê-lo. Esta avaliação é útil para a escolha das tarefas de
EPR, pois se recomenda iniciar sempre pelas que provocam menos ansiedade.

Ao final da primeira ou da segunda sessão, é usual a aplicação de escalas

que avaliam a gravidade dos sintomas, como a escala Y-BOCS ou o Obsessive-
Compulsive Inventory Revised (OCI-R), que servirão de referência para avaliar
sua redução ao longo da terapia. Maiores detalhes sobre a avaliação do
paciente, escalas, questionários, diários de sintomas, formulários para registros
de tarefas, registro de pensamentos disfuncionais podem ser encontrados em
diversos manuais.

28
 Início da terapia: os exercícios de exposição e prevenção de
respostas (ou dos rituais)

A terapia propriamente dita inicia com os exercícios de EPR, que são

escolhidos de comum acordo entre o paciente e o terapeuta para serem
realizados no intervalo entre as sessões. Exposição consiste no contato direto
ou na imaginação com objetos, lugares ou situações evitados em razão do medo,
aflição ou nojo que o contato provoca. Prevenção de respostas (ou dos rituais) é
a abstenção, por parte do paciente, de realizar rituais, compulsões mentais, ou
outras manobras, destinadas a aliviar ou neutralizar medos ou desconfortos
associados às obsessões.

O efeito principal, tanto da exposição como da prevenção dos rituais, é o

aumento instantâneo da ansiedade, que pode chegar a níveis elevados nos
primeiros exercícios, mas que diminui até desaparecer num intervalo em geral
entre 15 a 180 minutos (habituação), e principalmente a cada repetição do
exercício, como foi demonstrado pelos autores ingleses. Geralmente, inicia-se
escolhendo na lista rituais ou evitações que o paciente graduou como de
intensidade leve ou moderada e que considera os mais fáceis de abster-se de
realizar ou de enfrentar.

O acréscimo de técnicas cognitivas

A inclusão de técnicas cognitivas no tratamento dos sintomas OC é mais

recente. São, em geral, adaptações daquelas descritas inicialmente por Beck
para o tratamento da depressão e por Clar para o tratamento da ansiedade.
Foram detalhadamente descritas em vários artigos. Geralmente, são
introduzidas na terapia num segundo momento, quando o paciente já iniciou os
exercícios de EPR.

29
 Dentre essas técnicas, estão a identificação e o registro de pensamentos
automáticos e crenças e disfuncionais, o questionamento socrático (ou exame
de evidências), a seta descendente, o exame das vantagens e desvantagens (ou
do custo benefício), a torta da responsabilidade, o exame das duas hipóteses
alternativas, experimentos comportamentais, o uso de lembretes, entre outras.

Para utilização das técnicas cognitivas é necessário que o paciente tenha

alguma capacidade de introspecção, de pensar psicologicamente e curiosidade
em compreender mais profundamente seus sintomas. Foge aos objetivos do
presente artigo uma descrição mais detalhada dessas técnicas e suas
aplicações nas diferentes apresentações clínicas do TOC. Podem ser vistas em
manuais.

Como são as sessões da terapia, duração do tratamento e a alta

As sessões de TCC para o TOC, como na terapia cognitiva em geral, são

estruturadas, focadas nos problemas e sintomas. Envolvem demonstrações pelo
terapeuta (modelação) e escolha de exercícios e tarefas para serem realizadas
em casa. Utiliza registros, escalas, instrumentos de automonitoramento e,
eventualmente, a realização de tarefas junto com o terapeuta. A sessão é
iniciada com a revisão ou checagem dos sintomas (intensidade, frequência) e do
humor; segue-se a revisão das tarefas programadas de EPR ou cognitivas, a
discussão das dificuldades em sua realização; os exercícios de correção de
pensamentos e crenças disfuncionais (geralmente depois da terceira ou quarta
sessão), finalizando com o estabelecimento e discussão das metas e exercícios
de casa para a semana seguinte e a avaliação da sessão pelo paciente.

O tratamento em geral é breve – entre três e seis meses, com sessões

semanais durando em torno de uma hora, no início. Entre 10 e 15 sessões é o
suficiente para a maioria dos pacientes, desde que se envolvam ativamente nos
exercícios. À medida que os sintomas forem diminuindo, os intervalos entre as
consultas podem ser maiores.

30
 Em cada sessão, revisa-se a lista dos sintomas, para programar os
próximos exercícios de casa. O objetivo da terapia é a eliminação completa dos
sintomas. Quando a maioria dos sintomas tiver sido eliminada, pode-se propor o
espaçamento das sessões e, posteriormente, a alta. São recomendadas
sessões de reforço após o término do tratamento.

Como o TOC é um transtorno crônico, deve-se lembrar o paciente a

possibilidade de recaídas, como preveni-las e como perceber precocemente os
sinais de que estejam ocorrendo e retomar o tratamento. As recaídas em
pacientes que tiveram remissão completa dos sintomas são raras, mas quando
a remissão é parcial, elas são comuns, situação em que deve ser retomada a
terapia, mesmo que apenas algumas sessões. Vários estudos mostram que o
seguimento por diferentes períodos após o término do tratamento claramente
reduz o índice de recaídas.

31
 REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association. Dsm-5: Manual Diagnóstico E

Estatístico De Transtornos Mentais. 5. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais: DSM-IV-TR. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2002.
Araújo, C.F.; Shinohara, H. (2002). Avaliação e diagnóstico em terapia
Cognitivo - Comportamental. Interação em Psicologia, vol(6),p.37-43. Paraná
Bieling, P. J., & Kuyken, W. (2003). Is cognitive case formulation science
or sci-ence fiction? Clinical Psychology: Science and Practice, 10(1),52-69.
Braga DT, Cordioli AV, Niederauer K, Manfro GG. Cognitive-behavioral
group therapy for obsessive-compulsive disorder: a 1-year follow-up. Acta
Psychiatr Scand. 2005;112(3):180-6.
CID 10. (2000). Classificação estatística internacional de doenças e
problemas relacionados à saúde: Organização Mundial de Saúde. (8.ed.) São
Paulo: Edusp.
Classificação De Transtornos Mentais E De Comportamento Da Cid-10:
Descrições Clínicas E Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed, 1993.
Cordioli AV. TOC – Manual da terapia cognitivo-comportamental para o
transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed; 2007.
Cordioli AV. TOC – Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo. Manual
da terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas. 2a ed. Porto
Alegre: Artmed; 2008.
Cordioli, A. V. (1998). Psicoterapias: abordagens atuais. (2ª Ed). Porto
Alegre: Artmed.
Cordioli, A. V. (2004). Vencendo o Transtorno Obsessivo Compulsivo:
manual da Terapia Cognitivo -Comportamental para pacientes e terapeutas.
Porto Alegre: Artmed.
Cordioli, Aristides Volpato. Toc: Manual De Terapia Cognitivo-
Comportamental Para O Transtorno Obsessivo-Compulsivo. – 2. Ed.- Porto
Alegre: Artmed, 2008.
Cordioli, Aristides Volpato; Braga, Daniela Tusi. Terapia Cognitivo-
Comportamental Do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. In: Rangé, Bernard
(Colabs.). Psicoterapias Cognitivos Comportamentais: Um Diálogo Com A
Psiquiatria. – 2. Ed. – Porto Alegre: Artmed, 2011.
Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia E Semiologia Dos Transtornos
Mentais. - 2. Ed. – Porto Alegre: Artmed, 2008.
Dollard J, Miller E. Personality and psychotherapy: an analysis in terms of
learning, thinking, and culture. New York: McGraw-Hill Book Company; 1950.
Ferrão, Y. A.; Florão, M. S. Acomodação familiar e criticismo percebido
em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. J. bras. psiquiatr. vol.59
no.1 Rio de Janeiro, 2010.
Freeston MH, Ladouceur R, Gagnon F, Thibodeau N, Rhéaume J, Letarte
H, Bujold A. Cognitive-behavioral therapy treatment of obsessive-compulsive
thoughts: a controlled study. J Consult Clin Psychol. 1997;65(3):405-13.
Freeston MH, Rhéaume J, Ladouceur R. Correcting faulty appraisal of
obsessional thoughts. Behav Res Ther. 1996;34(5-6):433-46.
Frost R, Steketee G. Cognitive approaches to obsessions and
compulsions: theory, assessment, and treatment. Amsterdam: Pergamon; 2002.

32
 Ito LM, Araújo LA, Hemsley DR, Marks IM. Beliefs and resistance in
obsessive-compulsive disorder: observations from controlled study. J Anxiety
Disord. 1995;9:269-81.
Knapp, Paulo. Princípios Fundamentais Da Terapia Cognitiva. In: Knapp,
Paulo (Colabs.). Terapia Cognitivo-Comportamental Na Prática Psiquiátrica. –
Porto Alegre: Artmed, 2004.
Kuyken, W., Fothergill, C. D., Musa, M., & Chadwick, P. (2005). The
reliability and quality of cognitive case formulation. Behaviour Research and
Therapy, 43,1187-1201.
Marks IM, Hodgson R, Rachman S. Treatment of chronic obsessive-
compulsive neurosis by in vivo exposure – a two year follow-up and issues in
treatment. Br J Psychiatry. 1975;127:349-64.
Meyer V, Levy R, Schnurer A. The behavioural treatment of obsessive-
compulsive disorders In: Beech HR, editor. Obsessional states. London:
Methuen; 1974. p. 233-58.
Meyer V. Modification of expectations in cases with obsessional rituals.
Behav Res Ther. 1966;4(4):273-80.
Mowrer OH. A stimulus-response theory of anxiety. Psychol Rev.
1939;46:553-66.
Neziroglu F, Henricksen J, Yaryura-Tobias JA. Psychotherapy of
obsessive-compulsive disorder and spectrum: established facts and advances,
1995-2005. Psychiatr Clin North Am. 2006;29(2):585-604.
Niederauer KG, Braga DT, Souza FP, Meyer E, Cordioli AV. Quality of life
in individuals with obsessive-compulsive disorder: a review. RevBras Psiquiatr.
2007;29(3):271-8.
Niederauer KG, Braga DT, Souza FP, Meyer E, Cordioli AV. Quality of life
in indivuals with obsessive-compulsive disorder: a review. Rev Bras Psiquiatr.
2007;29(3):271-8.
Rachman S, De Silva P, Röper G. The spontaneous decay of compulsive
urges. Behav Res Ther. 1976;14(6):445-53.
Rachman S. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther.
1997;35(9):793-802.
Rangé, B. (1995). Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos
psiquiátricos. São Paulo: Editorial PSY.
Rangé, B. (2001). Psicoterapias cognitivo comportamentais: um diálogo
com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed.
Salkovskis. Paul, M. Obsessional-compulsive problems: A cognitive-
behavioural analysis. Behaviour Research and Therapy. Volume 23, Issue 5,
2002 Pages 571-583
Santos, Antônio Raimundo. Metodologia Científica: A Construção Do
Conhecimento. – 2 Ed. Revisada Conforme Nbr 14724: 2005. – Rio De Janeiro:
Lamparina, 2007.
Shinohara, Helene; Figueiredo, Cristiane. A Prática Da Terapia Cognitiva
No Brasil. In: Rangé, Bernard (Colabs.). Psicoterapias Cognitivos
Comportamentais: Um Diálogo Com A Psiquiatria. – 2. Ed. – Porto Alegre:
Artmed, 2011.
Silva, Renata Raimundo Et Al. A Pessoa Com Toc E O Mundo De
Trabalho. In: Barbosa, Leopoldo Nelson Fernandes; Francisco, Ana Lúcia (Orgs).
Modalidades Clínicas De Prática Psicológica Em Instituições. – Recife:
Fundação Antônio Dos Santos Abranches, 2008.

33
 Simpson HB, Gorfinkle KS, Liebowitz MR. Cognitive-behavioral therapy as
an adjunt to serotonin reuptake in obsessive-compulsive disorder: an open trial.
J Clin Psychiatry. 1999;60(9):584-90.
Simpson HB, Liebowitz MR, Foa EB, Kozak MJ, Schmidt AB, Rowan V,
Petkova E, Kjernisted K, Huppert JD, Franklin ME, Davies SO, Campeas R. Post-
treatment effects of exposure therapy and clomipramine in obsessive-compulsive
disorder. Depress Anxiety. 2004;19(4):225-33.
Souza FP, Foa EB, Meyer E, Niederauer KG, Raffin AL, Cordioli AV.
Obsessive-compulsive inventory and obsessive-compulsive inventory-revised
scales: translation into Brazilian Portuguese and cross-cultural adaptation. Rev
Bras Psiquiatr. 2008;30(1):42-6.
Steketee G. Overcoming obsessive-compulsive disorder. A behavioral and
cognitive protocol for the treatment of OCD. New Harbinger; 1999.
Sudak, D. M. (2008). Terapia cognitivo-comportamental na prática (R. C.
Costa, Trad.). Porto Alegre: Artmed (Obra original publicada em 2006).
Sudak, Donna M. Terapia Cognitivo-Comportamental Na Prática. Porto
Alegre: Artmed, 2008.
Tenneij NH, van Megen HJ, Denys DA, Westenberg HG. Behavior therapy
augments response of patients with obsessive-compulsive disorder responding
to drug treatment. J Clin Psychiatry. 2005;66(9):1169-75.
Tolin DF, Diefenbach GJ, Gilliam CM. Stepped care versus standard
cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a preliminary
study of efficacy and costs. Depress Anxiety. 2011 Apr;28(4):314-23.
Tolin DF, Maltby N, Diefenbach GJ, Hannan SE, Worhunsky P. Cognitive-
behavioral therapy for medication non responders with obsessive-compulsive
disorder: a wait-list-controlled open trial. J Clin Psychiatry. 2004;65(7):922-31.
Torres, A.R., & Prince, M.J. (2004). A importância de estudos
epidemiológicos sobre o transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de
Psiquiatria, 26(3),141-142.
Tripicchio, A. (2008). TOC como uma doença auto-imune. Texto publicado
no Site RedePsi em 26 de junho de 2007. In: Revista RedePsi Web.
Volpato Cordioli A, Heldt E, Braga Bochi D, Margis R, Basso de Sousa M,
Fonseca Tonello J, Gus Manfro G, Kapczinski F. Cognitive-behavioral group
therapy in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial. Psychother
Psychosom. 2003;72(4):211-6.
Wright, J.H.; Basco, M.R.; Thase, M.E. (2008). Aprendendo a Terapia
Cognitivo - Comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed.

34