A)Quatro a seis

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL EM TDAH

1
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia-se com a ideia visionária e da realização do sonho

de um grupo de empresários na busca de atender à crescente demanda de
cursos de Graduação e Pós-Graduação. E assim foi criado o Instituto, como uma
entidade capaz de oferecer serviços educacionais em nível superior.

O Instituto tem como objetivo formar cidadão nas diferentes áreas de co-
nhecimento, aptos para a inserção em diversos setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e assim, colaborar na
sua formação continuada. Também promover a divulgação de conhecimentos
científicos, técnicos e culturais, que constituem patrimônio da humanidade,
transmitindo e propagando os saberes através do ensino, utilizando-se de publi-
cações e/ou outras normas de comunicação.

Tem como missão oferecer qualidade de ensino, conhecimento e cultura,

de forma confiável e eficiente, para que o aluno tenha oportunidade de construir
uma base profissional e ética, primando sempre pela inovação tecnológica, ex-
celência no atendimento e valor do serviço oferecido. E dessa forma, conquistar
o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos de quali-
dade.

2
Sumário
NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2

1. INTRODUÇÃO................................................................................ 4

2. O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO COM

HIPERATIVIDADE ............................................................................................. 7

3. A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) DO TDAH

11

3.1 TCC com crianças e adolescentes portadoras de TDAH ............. 13

4. O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE

NA INFÂNCIA E SUAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ................................ 17

4.1 Sintomatologia e diagnóstico ....................................................... 18

4.2 Tratamento ................................................................................... 20

4.3 O paciente TDAH no contexto social ......................................... 21

4.4 Implicações cognitivas nos pacientes com TDAH ........................ 22

4.5 Técnicas de modificação do comportamento que auxiliam no

desenvolvimento das funções executivas em pacientes com TDAH ............ 24

5. REFERÊNCIAS ............................................................................ 31

3
 1. INTRODUÇÃO

De acordo com o DSM-5, o transtorno do Déficit de Atenção com Hipera-

tividade (TDAH) é considerado uma condição do neurodesenvolvimento, carac-
terizada por uma tríade de sintomas envolvendo desatenção, hiperatividade e
impulsividade em um nível exacerbado e disfuncional para a idade. Os sintomas
iniciam-se na infância, podendo persistir ao longo de toda a vida.

Independente da fase do desenvolvimento, o tratamento para pessoas

que apresentam esse transtorno envolve a combinação de medicação (para mi-
nimizar os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade) e a adoção
de intervenções psicológicas, a exemplo das propostas pela terapia cognitivo-
comportamental (TCC), para desenvolver estratégias para lidar com os sintomas
residuais. Contudo, a não adesão ao tratamento pode variar de 13,2% a 64,0%
por fatores associados à falta de conhecimento sobre o TDAH, às características
da medicação e aos objetivos propostos no tratamento. Portanto, o fornecimento
de informações sobre esses aspectos para os pacientes e seus familiares pode
ser fundamental para a busca e a manutenção do tratamento do TDAH.

Dentre as intervenções voltadas para o transtorno, podemos destacar

uma que é muito importante para o trabalho desempenhado acerca de elemen-
tos necessários para as relações interpessoais e autonomia do indivíduo: a Te-
rapia Cognitivo Comportamental.

Ela tem a função psicoterapêutica de proporcionar algumas mudanças

que fazem a diferença no dia a dia da pessoa que convive com TDAH. Esse tipo
de terapia para o TDAH é baseado na linha que o componente neurobiológico
representa para os problemas manifestados pelo paciente.

A intervenção terapêutica é analisada segundo as queixas comportamen-

tais, nesse caso, os déficits causados na vida da pessoa com TDAH, que são

4
levadas ao profissional que está acompanhando o caso. Importante ressaltar que
o transtorno é responsável por alguns pontos onde o padrão do comportamento
adaptativo pode se mostrar claramente prejudicado. Aspectos como o autocon-
trole, o domínio da atenção e as demais competências ligadas à cognição são
algumas das habilidades prejudicadas.

Diante da importância da terapia para o TDAH temos algo que atua no

desenvolvimento de padrões de comportamentos e pensamentos. Além disso,
outro ponto que também é trabalhado na Terapia Cognitivo Comportamental é a
estabilidade emocional dos pequenos e dos jovens.

Há que se ressaltar a iminência de alguns comportamentos nocivos que

podem ser fortalecidos no TDAH: sentimento de raiva, autoestima baixa, senti-
mento de culpa e isolamento. Sendo assim, o tratamento procura exercer técni-
cas que visem a uma melhora na qualidade de vida, incluindo a autonomia e o
controle das competências.

É válido relembrar que essas terapias procuram se desenvolver de acordo

com as necessidades de cada paciente em função desse indivíduo, a ser tratado,
não contar muito com uma estrutura que possa dar condições emocionais. Então
ocorre uma adaptação ao que a pessoa mostra precisar mais. É imprescindível
que haja essa observação por parte dos profissionais.

Lidar com o stress e as situações de fracasso, tão presentes na vida do

portador de TDAH e das famílias, é fator desestimulante para a continuidade do
tratamento fora do círculo terapêutico. Um trabalho de parceria entre a família e
a escola é imprescindível, pois a dificuldade de regular o comportamento da cri-
ança nestes espaços pode levar erroneamente ao uso indiscriminado de medi-
cação para a busca de resultados imediatos e tranquilizadores, mas que na ver-
dade só se revelará apenas como um paliativo.

Portanto, para promover o desenvolvimento cognitivo constante e consis-

tente do paciente é preciso psicoeducar e preparar muito bem os pais e profes-
sores para seguirem como monitores/mediadores de modo a incentivar e engajar
a criança no processo de mudança comportamental para que ela mesma possa

5
aos poucos ir detectando erros, corrigindo-os e ajustando comportamentos. To-
dos têm papel fundamental neste processo, pois quando há o trabalho em con-
junto há também uma melhora visível na interação da criança, na motivação para
mudança o que leva, consequentemente, a uma diminuição do uso de práticas
disciplinares. Quando a criança se sente socialmente integrada e pertencente a
um grupo, ela consegue lidar com os pensamentos e as emoções de maneira
mais clara e criativa, e assim, exercer melhor a autorregulação.

Estes comportamentos, especialmente nos transtornos externalizantes,

como o TDAH, implicam problemas no nível das relações e do aprendizado, ideia
que é reforçada por Lyszkowski e Rohde (2008) quando indicam as intervenções
baseadas na Terapia Cognitivo-Comportamental, que buscam o ensino de novas
capacidades cognitivas e comportamentais para que as falhas na capacidade de
planejamento, na solução de problemas, no autocontrole e nos relacionamentos
interpessoais possam ser superadas.

Dessa forma, as técnicas de modificação de comportamento, baseadas

na Terapia Cognitivo-Comportamental, ajudam o paciente a aprender estraté-
gias de resolução de problemas, a desenvolver a autorregulação, a manejar ade-
quadamente o tempo, a desenvolver a organização, a incrementar suas habili-
dades sociais, além de obter um maior controle sobre as emoções, especial-
mente sobre as emoções negativas. Redirecionando sua atenção, o paciente
consegue reestruturar suas crenças e, consequentemente, mudar seu modo de
pensar e agir, desenvolvendo comportamentos mais adaptativos e assertivos.

Geralmente, os pacientes portadores do Transtorno de Déficit de Aten-

ção/Hiperatividade carregam uma história de sofrimento, com uma visão nega-
tiva e incapacitante de si mesmos, ficando desgastados cognitivamente e emo-
cionalmente pelas críticas e reclamações frequentes provenientes dos seus fa-
miliares e do seu entorno social. Os pensamentos de desvalia, de desamor e os
comportamentos condicionados mal adaptativos podem ser suprimidos ou ame-
nizados pelo treinamento das técnicas para que estes pacientes experimentem
benefícios através da modificação das suas atitudes e consigam ganhos com-
portamentais que possam reproduzir pelo resto de suas vidas, com uma vida
mais feliz e repleta de conquistas.

6
 2. O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO
COM HIPERATIVIDADE

O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, ou TDAH, é um

transtorno no desenvolvimento do autocontrole. Consiste em problemas óbvios
no tempo em que a pessoa consegue sustentar a atenção e no controle dos
impulsos e do nível de atividade. Mas, como você irá descobrir aqui, o TDAH é
muito mais que isso. O transtorno também se reflete num comprometimento da
vontade ou da aptidão da criança para controlar seu comportamento em relação
à passagem do tempo, isto é, de ter em mente metas e consequências futuras.
Não se trata, como outros livros afirmam, de uma questão apenas de desatenção
e hiperatividade. Não é só um estado temporário que será superado na maioria
dos casos, ou uma fase desafiadora, mas normal da infância. Não é causado por
uma falha dos pais em disciplinar o filho ou em criá-lo de modo adequado, nem
sinal de alguma espécie de “maldade” inerente ou de falha moral da criança.

O TDAH é real: um transtorno real, um problema real e, com frequência,

um obstáculo real. Pode ser doloroso e se tornar um teste para os nervos dos
pais se não for tratado adequadamente.

O TDAH é subdiagnosticado na maioria das populações, e de 40% a 60%

dessas crianças em qualquer comunidade dos Estados Unidos não estão sendo
diagnosticadas nem tratadas. Mas, de fato, crianças em geral mostram sinais
ocasionais de desatenção, hiperatividade ou impulsividade. O que distingue cri-
anças com TDAH das demais é uma frequência muito maior e mais severa de
manifestação desses comportamentos e os efeitos negativos muito maiores que
elas costumam experimentar em muitas áreas da vida.

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) caracte-

riza-se como um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade/impulsi-
vidade, mais frequente e severo do que aquele tipicamente observado em indi-

7
víduos em nível equivalente de desenvolvimento. Alguns dos sintomas hipera-
tivo/impulsivos que causam prejuízo devem ter estado presentes antes dos sete
anos de idade. Deve ser verificado se houve prejuízo em, pelo menos, dois con-
textos, além de apresentar claras evidências de interferência no funcionamento
social, acadêmico ou ocupacional. A perturbação não deve ocorrer exclusiva-
mente durante o curso de algum Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Es-
quizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não é melhor explicado por um outro
transtorno mental.

O indivíduo desatento realiza trabalhos confusos e sem meticulosidade e

consideração adequada, havendo mudanças frequentes de tarefas inacabadas
para outras que se iniciam e que também não são concluídas. Os materiais ne-
cessários para realização de tarefas geralmente estão desorganizados e são
manuseados sem o devido cuidado. Socialmente, o indivíduo muda constante-
mente de assunto, não fornece a devida atenção ao que outras pessoas dizem,
distraindo-se durante as conversas.

A hiperatividade varia de acordo com o nível de desenvolvimento do indi-

víduo e com sua idade. Bebês e crianças em idade pré-escolar geralmente an-
dam sem parar, movem-se rapidamente, escalam móveis e encontram dificulda-
des em participar de atividades sedentárias em grupo. Crianças na idade escolar
apresentam tais comportamentos, porém com menor frequência e intensidade,
mas manuseiam inquietamente objetos, batem com as mãos e continuamente
balançam braços e pernas, fazendo muitos ruídos durante atividades tranquilas.
Já nos adolescentes e nos adultos, esses sintomas assumem a forma de uma
inquietação e persiste a dificuldade de se envolver em atividades sedentárias e
tranquilas.

O indivíduo impulsivo queixa-se de dificuldade para se expressar adequa-

damente, pois, frequentemente, faz comentários inoportunos, interrompe os ou-
tros, intromete-se em assuntos alheios, pega coisas que pertencem a outras
pessoas ou que não deveriam ser tocadas, e pode envolver-se em atividades
potencialmente perigosas, sem considerar as consequências.

8
 Geralmente, o sujeito não apresenta o mesmo nível de disfunção em to-
dos os contextos ou a todo o momento dentro do mesmo contexto, e os sintomas
tendem a piorar em situações que exigem atenção ou esforço mental ou que não
apresentem nenhuma novidade. Os sinais do transtorno podem ser mínimos ou
ausentes em situações em que o indivíduo está sob controle rígido, realizando
atividades especialmente interessantes, em situações a dois ou quando é fre-
quentemente reforçado por comportamentos apropriados.

Achados mostram que portadores de TDAH possuem déficits nas funções

executivas referentes às habilidades e controle inibitório, memória operacional,
flexibilidade cognitiva, tomada de decisões e fluência verbal. A disfunção das
funções executivas ou síndrome disexecutiva gera a incapacidade dessas fun-
ções em processar e elaborar ações adaptadas. Essa disfunção apresenta vá-
rias dificuldades que impactam o cotidiano do sujeito, comprometendo sua aten-
ção sustentada, fazendo-o apresentar dificuldade em iniciar tarefas, empobreci-
mento da estimativa de tempo, dificuldade na alternação de tarefas ou em lidar
com duas tarefas de diferente relevância ao mesmo tempo, déficits no controle
de impulsos e impaciência, problemas de planejamento, distraibilidade, pouco
insight, inquietação, agressividade, labilidade motivacional e problemas de inibi-
ção de respostas. Estudos mostram que os sintomas de desatenção são os que
estão mais associados ao comprometimento das funções executivas e ao com-
prometimento adaptativo.

O DSM-5 fornece três subtipos diferentes para identificar e classificar sin-

tomas particulares:

1) tipo predominantemente desatento;

2) tipo predominantemente hiperativo-impulsivo; ou

3) tipo combinado, apresentando sintomas hiperativos-impulsivos e desa-

tentos.

O subtipo é determinado pela quantidade de manifestações clínicas en-

contradas em cada modalidade. O subtipo predominantemente hiperativo-impul-
sivo (18% dos casos) ocorre quando há seis ou mais sintomas de hiperatividade-

9
impulsividade, mas menos de seis sintomas de desatenção. O subtipo predomi-
nantemente desatento (27% dos casos) é diagnosticado quando há seis ou mais
sintomas de desatenção, mas menos de seis sintomas de hiperatividade-impul-
sividade. O subtipo combinado (55% dos casos) ocorre quando seis ou mais
sintomas de desatenção e seis ou mais sintomas de hiperatividade-impulsivi-
dade são apontados.

Os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade atuam em 3

dimensões: A pessoa pode apresentar, portanto, o tipo predominante desatento,
ou ser do tipo combinado (desatenta e hiperativa-impulsiva) ou ainda ser do tipo
predominantemente hiperativa-impulsiva (APA, 2014; Paula e Mognon, 2017).

A desatenção apresenta-se no comportamento do TDAH como inabili-

dade de manter-se focado em uma tarefa, ausência de persistência, divagações,
desorganização, dificuldades em comprometer-se com atividades que deman-
dem empenho mental prolongado (APA, 2014; Paula e Mognon, 2017).

A hiperatividade refere-se a uma grande movimentação motora em mo-

mentos não adequados para tal. No adulto pode manifestar-se como uma inqui-
etação excessiva ou a pessoa é um tipo e pessoa que deixa as pessoas a sua
volta cansadas porque é demasiadamente ativa (APA, 2014).

Quanto a impulsividade exprime-se em atitudes realizadas sem pensar

nas consequências antes e contém um imenso potencial de gerar prejuízos a
pessoa. A impulsividade também remete ao anseio de conseguir suas recom-
pensas logo que as conquistam ou então torna-se muito difícil esperar para re-
ceber uma gratificação (APA, 2014; Ribeiro 2016; Paula e Mognon, 2017).

O diagnóstico de TDAH é clínico, através da observação comportamental,

não havendo exames neurológicos que o confirmem. Além de entrevistas semi-
estruturadas, de formulários e questionários específicos, também pode ser rea-
lizada uma avaliação neuropsicológica para complementar o diagnóstico. As hi-
póteses de superdiagnóstico de TDAH são bastante difundidas, porém tais hipó-
teses não se confirmam quando se avalia a taxa de prevalência ao longo do
tempo, mesmo quando se compara os falsos positivos e os falsos negativos.

10
 3. A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
(TCC) DO TDAH

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) se baseia nos princípios de

que nossas cognições têm influências sobre as nossas emoções e comporta-
mento e que o modo como agimos pode afetar como pensamos e nos sentimos.
Aaron Beck foi quem primeiro desenvolveu as teorias e os métodos de interven-
ções tanto cognitivas quanto comportamentais. Tais teorias e métodos foram
complementados pela teoria dos constructos pessoais de George Kelly e a tera-
pia racional-emotiva de Albert Ellis.

Apesar de o TDAH apresentar bases biológicas, acredita-se que as vari-

áveis cognitivas e comportamentais afetam o desenvolvimento dos sintomas. No
que tange os prejuízos centrais, portadores de TDAH que apresentam distração,
impulsividade, desorganização e dificuldade de acompanhar pensamentos e
conversas podem apresentar prejuízo no aprendizado ou no uso efetivo das ha-
bilidades de enfrentamento. O sofrimento acarretado por estes sintomas impede
o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento efetivas. Quando as estra-
tégias de enfrentamento são ausentes ou pouco efetivas, podem gerar falhas ou
levar a uma realização parcial de tarefas.

Os portadores de TDAH tendem a manter o padrão disfuncional nas situ-

ações diárias. Devido a falhas crônicas anteriores, o indivíduo desenvolve cren-
ças negativas sobre si mesmo, gerando pensamentos automáticos disfuncionais,
e esses pensamentos podem levar a evitações e distrações. Indivíduos com
TDAH quando são confrontados com problemas podem apresentar piora da
atenção e da expressão do comportamento, evitando o enfrentamento de tarefas
ou desafios cognitivos até o final. Podem apresentar, também, alterações do hu-
mor decorrentes da sensação de frustração que se dá por causa de tarefas ina-
cabadas ou mal-acabadas.

11
 O prejuízo funcional presente no TDAH decorre em função da dificuldade
do indivíduo em utilizar estratégias compensatórias para lidar com as limitações
a longo prazo decorrentes do transtorno. A dificuldade em ter um pensamento
mais lógico gera problemas com organização e planejamento, o que leva a pro-
crastinação, ansiedade e sentimentos de incompetência e incapacidade.

A TCC auxilia o portador de TDAH a redirecionar sua atenção, a reestru-

turar suas crenças, modificado o modo como se sente, se comporta e a desen-
volver habilidades sociais. Eles aprenderão, durante as sessões de terapia, es-
tratégias de resolução de problemas, automonitoria, manejo de tempo, técnicas
de organização, controle da raiva e agressividade.

Os estágios do tratamento para o TDAH através da TCC envolvem: a psi-

coeducação, na qual o paciente aprende sobre o transtorno e o modelo da TCC;
a organização e planejamento, em que aprenderá a utilizar agenda diária, lista
de tarefas e resolução de problemas; a lidar com a distração, fazendo uso de
estratégias para melhorar a utilização da capacidade de atenção, que envolve
criar um momento de atenção e maximizá-lo, utilizar um artifício externo para
reconduzir o foco e aprender a atrasar a distração; e, por último, o pensamento
adaptativo, que irá auxiliar o indivíduo a pensar sobre os problemas e os estres-
sores de forma mais adaptativa.

Em crianças portadoras de TDAH, que realizaram tratamento através da

TCC, observou-se um aumento do comportamento atencional e do rendimento
escolar, diminuição da atividade motora excessiva e melhora das interações so-
ciais, diminuindo a rejeição dessas crianças. Já em relação aos pais e educado-
res, foi observada melhora da percepção dos adultos em relação ao comporta-
mento geral da criança, maior controle do comportamento no meio natural, mu-
danças positivas nas interações entre pais e filhos e redução do estresse familiar
e melhora do clima social da classe.

12
 3.1 TCC com crianças e adolescentes portadoras de TDAH

No tratamento cognitivo-comportamental do TDAH, há a necessidade de

se promover a implicação e a motivação da criança ou adolescente no trata-
mento, sendo estes os primeiros pontos a serem trabalhos na terapia. O inte-
resse na terapia é imprescindível para o sucesso do treinamento cognitivo em
autoinstrução e solução de problemas. No tratamento utilizam-se estratégias de
organização de atividades diárias, de conscientização do próprio comporta-
mento, de autoavaliação, de autocontrole, de autoinstrução, de resolução de pro-
blemas, de reestruturação cognitiva e prevenção de recaída.

Evidências mostram que jovens com TDAH possuem grande dificuldade

em conseguir seguir uma rotina e realizar suas obrigações, como sentar para
estudar para provas ou realizar tarefas de casa. Elas facilmente se dispersam
com outras atividades e quando se dão conta não têm mais tempo para realizar
suas obrigações ou mesmo se esquecem das mesmas, apresentando, assim, o
segundo ponto a ser trabalhado na terapia, que é a organização das atividades
diárias.

Autores sugerem algumas atividades a serem realizadas que ajudam a

criança na organização do seu dia a dia pode ser criado, em conjunto com os
pais, um quadro de atividades diárias, sendo dividido em dias da semana e bloco
de horários, que serão preenchidos com as atividades a serem realizadas. Como
é difícil para crianças e jovens ater-se em algo monótono e sem estímulo, é in-
teressante criar um quadro manipulável como, por exemplo, um que tenha imãs
ou desenhos representando as atividades, já que, assim, a criança terá estímu-
los que a façam prestar atenção no quadro de horários e segui-lo. Uma boa es-
tratégia é fazer com que os espaços de tempo livre sejam maiores do que os
quadrados de atividades a serem realizadas, pois cria uma impressão que se
tem mais tempo livre que obrigatoriedades.

Outra estratégia importante é conscientizar a criança ou adolescente de

seu comportamento inadequado, uma vez que, geralmente, ela não presta aten-
ção em seu comportamento e nas suas consequências. Após ela estar habituada

13
com a organização da sua rotina diária, inicia-se o treino para que consiga se
tornar ciente de seus comportamentos e fazer uma análise deles, ou seja, irá
observá-los ao longo dos dias, anotando-os e avaliando-os, de maneira que pos-
teriormente ela esteja atenta aos mesmos para que possa modificá-los. Após
estar capacitada a identificar seus comportamentos disfuncionais, criam-se es-
tratégias para que possa se autoavaliar, percebendo o quanto tal comportamento
afeta o seu dia a dia, quais são os sentimentos e os pensamentos que ele gera
e o que ela pode fazer para modificá-lo e torná-lo mais funcional.

Quando o terapeuta perceber a inclinação para a mudança de comporta-

mento, ele entra com estratégias de autocontrole, segundo as quais a criança ou
adolescente aprenderá formas de interromper a cadeia disruptiva de comporta-
mentos através de palavras-chaves ou imagens mentais. É importante frisar que
essas técnicas devem estar ligadas a uma avaliação diária dos pais ou dos pro-
fessores sobre a presença dos comportamentos disfuncionais, pois o indivíduo
deve ser reforçado quando conseguir interromper ou evitar tais comportamentos.

Após a criança estar familiarizada com as técnicas comportamentais, o

processo terapêutico foca em técnicas cognitivas como as de autoinstrução, re-
solução de problemas e reestruturação cognitiva. Estas devem ser realizadas
após as estratégias comportamentais, pois o jovem provavelmente não conse-
guirá seguir instruções ou modificar seus pensamentos, se não conseguir con-
trolar os comportamentos que geram as situações-problemas.

A técnica de autoinstrução visa que a pessoa consiga se autoguiar nas

ações que devem ser realizadas, de maneira que consiga realizar todas as eta-
pas de uma tarefa. À medida que vai realizando essa determinada tarefa, ela vai
se auto instruindo em voz alta sobre o que deve ser realizado naquele momento,
fazendo, assim, com que nenhuma etapa seja deixada para trás. Geralmente,
depois de um treino, essa autoinstrução é feita internamente, a criança “conversa
com ela mesma”. Se ela apresentar dificuldades em realizar a estratégia desta
maneira, ela pode escrever em um cartão todas as etapas que aquela tarefa
envolve e seguir o que está escrito no cartão.

14
 Jovens com TDAH se deparam com muitos problemas no seu dia a dia,
tanto problemas relacionados à dificuldade em prestar atenção e realizar uma
tarefa, quanto controlar seu comportamento impulsivo e hiperativo. Por isso,
após o terapeuta ensinar a criança ou adolescente a se guiar através da autoi-
nstrução, ele trabalha estratégias para o paciente lidar com esses problemas, e
uma delas é a técnica de resolução de problemas. Por meio desta, ele será ca-
paz de buscar, após avaliar a situação e identificar os problemas presentes, as
maneiras através das quais pode lidar com o problema e solucioná-lo, esco-
lhendo a melhor solução para a situação. “O intuito é que a criança com TDAH
possa expressar suas necessidades de maneira adequada, realista e social-
mente aceita”.

Crianças ou adolescentes com TDAH geralmente possuem baixa autoes-

tima, acreditando que não realizam nada direito, e algumas dessas crianças
acreditam que não são tão bons ou importantes quando comparados a outros
indivíduos de sua idade. Muitos desses pensamentos se devem ao fato de serem
desvalorizados por não conseguirem realizar tarefas de modo eficaz, principal-
mente na desatenção, ou por serem rejeitados por seus pares devido a seus
comportamentos impulsivos e sua hiperatividade.

Propostas de intervenção Aplicação na reabilitação

Abordagem psicoeducativa com a família Orientação sobre TDAH e prejuízo das fun-
ções executivas

Orientação sobre estratégias cognitivo-com- Importância da mediação do adulto para a re-

portamentais no TDAH solução de problemas e automonitoramento,
modelação, desenvolvimento de habilidades
sociais estabelecimento de rotinas.

Desenvolvimento de repertório mais funcional Vivência prática com a família nas atividades
de manejo comportamental da reabilitação instruindo a atenção positiva
ao comportamento adequado.

Orientações à escola Compartilhando das estratégias para manejo

do TDAH em sala de aula via relatório.

Início de psicoterapia em TCC e treinamento Encaminhamento com dados das avaliações

de pais e intervenções já realizadas na reabilitação
para contribuir com o seguimento em serviço
de seu município

15
 Acompanhamento próximo com psiquiatra in- Relatório elaborado em conjunto com a
fantil equipe médica contendo dados das avalia-
ções, diagnósticos de TDAH e medicação ini-
ciada

Orientação sobre a importância da prática es- Acompanhamento junto ao educador físico na

portiva no TDAH vivência inicial de natação durante a interna-
ção, incentivando a continuidade no cotidi-
ano.

quadro: 01

Nesse sentido, a reestruturação não é utilizada antes de estratégias de

modificação de comportamentos, pois uma vez que o indivíduo continue apre-
sentando os comportamentos disfuncionais, ele continuará sendo rejeitado ou
desvalorizado pelos seus pares. A partir do momento que ele consiga gerar mu-
danças no seu comportamento, criando uma maior aceitação do seu meio, o
terapeuta consegue de maneira mais eficaz gerar, também, modificações em
seus pensamentos disfuncionais, pois o jovem será capaz de visualizar que ele
possui comportamentos adequados e que consegue modificar os que ainda se
apresentam de maneira inadequada. Considerando estes fatos, o treino em re-
estruturação cognitiva é iniciado após o terapeuta ter passado para o jovem as
estratégias apresentadas nos parágrafos anteriores.

Ao final do processo psicoterápico é necessária a realização de um tra-

balho de prevenção de recaída, pois o sujeito pode apresentar, de maneira es-
porádica, alguns dos comportamentos indesejáveis que foram trabalhados du-
rante o processo terapêutico. Na prevenção de recaída, trabalha-se com o jovem
a possibilidade desses comportamentos voltarem a acontecer, e que este fato
não precisa representar um grande problema. É trabalhado, também, o fato de
ele possuir as ferramentas necessárias para modificá-los novamente, lembrando
que ele já teve sucesso anteriormente ao fazê-lo, então, isso não deve ser um
motivo para se achar incompetente ou incapaz em realizar comportamentos ade-
quados.

Além das estratégias citadas aqui, no caso da desatenção é necessário

fazer uma orientação de condições ambientais com os pais no início do processo

16
terapêutico. É necessário que pessoas desatentas tenham condições mais ade-
quadas para poder estudar e, mais do que isso, poder prestar atenção ao que
está sendo lido ou feito. Algumas recomendações devem ser feitas, como por
exemplo, a mesa de estudo não deve ficar voltada para janelas e nem perto de
televisores, pois estes apresentam uma grande quantidade de distratores que
podem atrapalhar a criança em seu estudo. Outra recomendação é que a criança
ou adolescente tenha um intervalo de 5 a 10 minutos a cada meia hora de es-
tudo. Nesse intervalo, ele pode fazer coisas que gosta, como ver televisão ou
usar o computador, mas o horário deve ser respeitado, e quando o horário do
intervalo acabar, ela deve voltar para o estudo.

Por fim, orientam-se os pais para o fato de que quando eles necessitarem
que o jovem realize alguma atividade, as solicitações devem ser feitas isolada-
mente, ou seja, uma solicitação por vez, para que eles possam focar sua atenção
no que lhe está sendo requisitado. Pais que insistem em fornecer várias orienta-
ções ao mesmo tempo não conseguem modificações significativas, pois o jovem
não consegue assimilar tudo o que lhe está sendo demandado, não recordando
posteriormente o que lhe foi solicitado.

4. O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE
ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE NA INFÂNCIA E
SUAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) surgiu no sé-

culo XX, como o primeiro transtorno psiquiátrico a ser diagnosticado e tratado
em crianças. Diversos autores o consideram como um transtorno neurocompor-
tamental, com início na infância e que acomete cerca de 3% a 6% das crianças
em idade escolar. A prevalência maior em meninos do que em meninas se dá
em função dos sintomas de hiperatividade e impulsividade serem mais facil-
mente percebidos pelos familiares no sexo masculino. Acredita-se que ao redor

17
do mundo o transtorno pode afetar cerca de 8% a 12% das crianças (Barkley,
2008; Malloy-Diniz, Alvarenga, Abreu, Fuentes & Leite, 2011).

Este transtorno tem um grande impacto na vida familiar, escolar e social

da criança (Benczik, 2010), pois causa prejuízos no desempenho escolar, no
funcionamento intelectual, nas habilidades sociais e no funcionamento ocupaci-
onal (Gattás, 2014).

Os sintomas de TDAH podem perdurar até a idade adulta, causando pre-

juízos educacionais, ocupacionais e interpessoais, por isso, torna-se importante
a identificação precoce de pacientes com este transtorno e o encaminhamento
a um tratamento adequado (Benczik, 2010; Ribeiro, 2013).

4.1 Sintomatologia e diagnóstico

A característica principal do Transtorno de Déficit de Atenção /

Hiperatividade é um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade mais
frequente do que aquele observado em crianças de mesma idade e fase de
desenvolvimento (Benczik, 2010). Barkley (2008) aponta que os sintomas do
TDAH, na criança, surgem nos primeiros anos de vida e ocorrem em diversas
situações. O autor ainda explica que a inquietação motora e os períodos
reduzidos de atenção ficam aquém das expectativas para a sua idade,
geralmente apresentam imaturidade, assim como uma diferença entre o nível
cognitivo e os problemas de autocontrole.

Além disso, as crianças podem apresentar má articulação e fala

desorganizada, implicando dificuldades na organização do pensamento e das
respostas; podem também apresentar dificuldades na coordenação motora fina,
ocasionando problemas com a qualidade da escrita (Anderson, 2002). Estes
sintomas se tornam mais evidentes quando a criança ingressa na escola, mas é
importante ressaltar que nem todas as crianças apresentam problemas em todas

18
as áreas, podendo variar na diversidade da sua manifestação e nos sintomas
(Benczik, 2010).

De acordo com o DSM-5-Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais (APA, 2014), o TDAH é caracterizado pela presença de seis ou mais
sintomas de desatenção e/ou seis ou mais sintomas de
hiperatividade/impulsividade que devem ter estado presentes em um período de,
no mínimo, seis meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de
desenvolvimento, em crianças antes dos doze anos de idade, e constatados em
mais de um contexto.

A apresentação atual do transtorno pode ser caracterizada da seguinte

forma: com predomínio da desatenção, com predomínio da
hiperatividade/impulsividade e combinada, além de ser classificada como leve,
moderada e grave, dependendo do grau de comprometimento que os sintomas
causam na vida do paciente. Silva (2009) ainda reforça que uma pessoa com
este transtorno pode ou não apresentar a hiperatividade física, mas jamais
deixará de apresentar forte tendência à desatenção.

Um dos desafios para o diagnóstico e tratamento corretos do TDAH está

relacionado à alta frequência de comorbidades. Estima-se que cerca de 70% dos
pacientes com TDAH apresentem, pelo menos, um diagnóstico comórbido, que
33% apresentem dois transtornos psiquiátricos e que 18% apresentem três ou
mais diagnósticos combinados. Outra dificuldade para o diagnóstico correto é o
fato de que os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade podem
aparecer em outros quadros psíquicos, independentemente do diagnóstico da
criança. Portanto, ressalta-se a importância da coleta de dados objetivos sobre
os sintomas e aspectos comportamentais, além de uma avaliação subjetiva e de
um estudo clínico cuidadoso (Gattás, 2014).

Há fortes indícios e aceitação na literatura especializada de que as causas

do TDAH são multifatoriais e estejam relacionadas a alterações neuroquímicas,
provavelmente de origem genética, com a contribuição de fatores ambientais ao
seu desenvolvimento. Além disso, traumatismos neonatais, baixo peso no

19
nascimento, tabagismo e etilismo da mãe na gravidez também estão
correlacionados ao TDAH (Benczik, 2010; Gattás, 2014; Ribeiro, 2013).

4.2 Tratamento

O tratamento do TDAH deve envolver uma abordagem multidisciplinar,

associando o uso de medicamentos a intervenções psicoeducativas e
psicoterapêuticas (Teixeira, 2013). Nesse sentido, entende-se que uma
avaliação detalhada do paciente, de sua família, do ambiente e a aplicação do
tratamento adequado pode proporcionar ao paciente um desenvolvimento global
positivo muito mais do que apenas o controle dos seus sintomas (Ribeiro, 2013).

Os medicamentos de primeira escolha para o tratamento

psicofarmacológico disponíveis no mercado brasileiro são o metilfenidato e a
lisdexanfetamina, sendo que o primeiro é o mais utilizado, capaz de reduzir a
hiperatividade e a desatenção e, com isso, proporcionar um melhor
funcionamento social, acadêmico e comportamental (Gattás, 2014; Ribeiro,
2013; Teixeira, 2013).

No entanto, Benczik (2010) e Ribeiro (2103) apontam alguns possíveis

efeitos colaterais desse medicamento, que podem levar o paciente a dores
abdominais, insônia, perda de apetite, cefaleia, ansiedade e crises de
irritabilidade. Apesar dos desconfortos causados pelo uso do medicamento,
cerca de 70% dos pacientes tratados com psicofarmacoterápicos apresentam
melhoras comportamentais significativas (Gattás, 2014), reduzindo os prejuízos
diários que o transtorno causa ao longo da vida do paciente (Malloy-Diniz et al.,
2011).

As intervenções psicoeducativas se referem à educação e à

aprendizagem de pais, professores e paciente acerca do transtorno, para que
possam praticar estratégias de manejo dos sintomas de modo a promover
mudanças na rotina (Teixeira, 2013).

20
 Já as intervenções psicoterapêuticas atuam nas relações do paciente com
o contexto no qual está inserido. Nesse sentido, a Terapia Cognitivo-
Comportamental, além de identificar as crenças centrais do paciente,
relacionadas aos sentimentos de fracassos recorrentes ocasionados pelo
transtorno, também pode contribuir para o desenvolvimento do autocontrole, da
recuperação da autoestima, da regulação da atenção e da resolução de
problemas, proporcionando mudanças efetivas de modo a favorecer certa
qualidade de vida ao paciente e à sua família. Além disso, possibilita a reversão
de quadros de ansiedade e depressão, resultantes de vivências de rejeição,
fracasso e exclusão social (Ribeiro, 2103; Teixeira, 2013).

4.3 O paciente TDAH no contexto social

As principais queixas em crianças portadoras do TDAH costumam estar

relacionadas ao mau desempenho acadêmico, ao mau comportamento ou a
dificuldades de relacionamento social, que se destacam especialmente no
ambiente escolar.

Manifestando-se sobre o assunto, Ribeiro (2013) comenta que as

dificuldades relativas à escola e à aprendizagem, decorrentes do transtorno,
tornam-se problema para o portador quando ele depende desses resultados para
ter aprovação social e familiar. A autora ainda enfatiza que essas crianças não
apresentam comprometimento da sua capacidade intelectual, mas a desatenção
e a inquietação se tornam impedimentos importantes para que a aprendizagem
ocorra com sucesso.

Outro ponto importante a considerar é como os sintomas do TDAH afetam

o relacionamento com outras crianças, fora do contexto escolar, uma vez que a
impulsividade, a inquietação e a inabilidade em aceitar regras e combinados
dificultam a participação nas atividades sociais, gerando rejeição por parte dos
amigos e, consequentemente, favorecendo o isolamento social e
comprometendo o desenvolvimento sadio das habilidades sociais nessas
crianças (Mattos, 2001). Estas experiências podem gerar distorções na tríade

21
cognitiva (em sua visão de mundo, de si mesmas e das outras pessoas),
acarretando prejuízos não somente no âmbito social, mas também no âmbito
emocional, além de favorecer o desenvolvimento de comorbidades (Malloy-Diniz
et al., 2011).

4.4 Implicações cognitivas nos pacientes com TDAH

Um aspecto importante na caracterização clínica do Transtorno de Déficit

de Atenção/Hiperatividade está relacionado aos prejuízos cognitivos específicos
que são comuns aos portadores do transtorno e que se referem às dificuldades
na memória de trabalho, na fluência verbal, na flexibilidade cognitiva e no
controle inibitório (Malloy-Diniz et al., 2011). Em seus estudos, Barkley (2008)
define o TDAH como uma desordem neurogenética do sistema executivo do
cérebro, o que tem sido corroborado por autores, como Biederman et al. (2006)
e Rohde e Mattos (2013). Estes autores sugerem problemas nas funções
executivas envolvendo o controle inibitório, a capacidade de planejamento, a
organização, a flexibilidade mental e a atenção sustentada.

Dentro desta perspectiva, é importante desenvolver o conceito de funções

executivas e sua complexa rede de interferência, para que se possa
compreender melhor o fundamental papel que ocupa no desenvolvimento de
uma criança portadora do TDAH.

Por sua vez, Cosenza e Guerra (2011) definem as funções executivas

como aquelas que permitem ao indivíduo interagir com o mundo em diferentes
contextos e situações. Elas são essenciais para garantir o sucesso de suas
ações no dia-a-dia e estão presentes nas tarefas rotineiras, em decisões e
planejamentos curtos prazo. Ainda possibilitam a organização do pensamento,
a adequação às normas sociais com padrão comportamental apropriado, o
resgate de experiências e conhecimentos armazenados na memória, as
expectativas em relação ao futuro respeitando os valores e propósitos
individuais. Ao mesmo tempo elas direcionam o indivíduo a atingir o objetivo,
estabelecendo estratégias de comportamentos para que a ação seja finalizada,
de maneira objetiva, porém flexível.

22
 Figura: 02

Os autores Cosenza e Guerra (2011) ainda apontam evidências que

relacionam a execução dessas funções à porção anterior do córtex pré-frontal.
Esta região demora a amadurecer ao longo do desenvolvimento infantil e vai se
modificando até o final da adolescência, ou seja, tais funções não estão
totalmente desenvolvidas até o início da vida adulta. Assim, as funções
executivas são fundamentais para o sucesso escolar, em todas as etapas de
educação, mas é preciso compreender que o processo de aprimoramento
dessas funções é contínuo, se desenvolvendo paulatinamente.

As funções executivas possuem um sistema neural distribuído, onde o

córtex pré-frontal desempenha um papel importante, mediando diferentes
aspectos envolvidos no funcionamento executivo. Este córtex pré-frontal
apresenta níveis de especialização funcional, significando que cada um de seus
sistemas neurais está envolvido com aspectos cognitivos e comportamentais
específicos. As funções executivas desenvolvem-se de modo mais intenso entre
os seis e oito anos, atingindo seu ápice por volta dos vinte anos. Este longo
processo de amadurecimento faz com que a interação do indivíduo com o meio
molde as redes neurais que sustentam o funcionamento executivo (Fuentes,
Malloy-Diniz, Camargo & Cosenza, 2008).

23
 Estudos de neuroimagem funcional e estrutural mostraram pacientes
diagnosticados com TDAH com pequenas reduções de volume na área do córtex
pré-frontal, região onde se localizam essas funções executivas, além de
identificar que as substâncias químicas chamadas de neurotransmissores
(principalmente dopamina e noradrenalina) sofreram alterações de quantidade
no cérebro desses pacientes (Benczik, 2010). Por sua vez, estudos que utilizam
o metilfenidato indicam que o uso desta medicação aumenta a quantidade
dessas substâncias no cérebro fazendo com que os sintomas diminuam (Ribeiro,
2013).

As funções executivas, comprometidas nos pacientes que apresentam

TDAH, são determinantes para o desenvolvimento dos problemas e das
dificuldades que as crianças enfrentam no mundo contemporâneo, uma vez que
precisam lidar assertivamente com um grande número de informações e
atividades num intervalo de tempo cada vez menor (Malloy-Diniz et al., 2011).
Diante desse panorama e com estas dificuldades, as crianças com TDAH podem
ser rotuladas como desobedientes e inconvenientes, sem conseguir se adaptar
e corresponder adequadamente ao contexto (Benczik, 2010).

4.5 Técnicas de modificação do comportamento que auxiliam

no desenvolvimento das funções executivas em pacientes com
TDAH

Atualmente, diversas técnicas de intervenção cognitiva vêm sendo

desenvolvidas e utilizadas com sucesso, desde o seu surgimento, no final da
década de 60. Pesquisas avaliam a viabilidade do uso da Terapia Cognitivo-
Comportamental para o tratamento de diversos transtornos, entre eles, o TDAH,
com o objetivo de oferecer à criança ferramentas para desenvolver as funções
de controle executivo, em que se incluem estratégias de autocontrole, parar e
pensar em alternativas e o treinamento de resolução de problemas, por exemplo.
Desta forma, é importante oportunizar para a criança técnicas cujas aplicações

24
sejam trabalhadas por meio da brincadeira e do desenho, de modo que haja um
aprendizado experiencial, ou seja, que a criança aprenda por meio da ação e
possa aplicá-la em seu cotidiano (Bunge, Gomar & Mandil, 2012).

As técnicas de modificação de comportamento que têm como objetivo

trabalhar as funções do controle executivo são úteis nos transtornos
externalizantes, pois, além de serem direcionadas ao exercício destas funções,
ainda desenvolvem o interesse e a motivação da criança no enfrentamento dos
problemas (Bunge et al., 2012).

O TDAH apresenta prejuízos na atenção e no controle de

comportamentos impulsivos, que afetam a noção de competência social e de
controle da própria vida, e podem gerar pensamentos automáticos, capazes de
causar comportamentos mal-adaptativos, porém não estão necessariamente
ligados a esquemas básicos ou crenças disfuncionais. Neste sentido, a
abordagem da terapia cognitivo-comportamental é eficaz ao enfocar o controle
e a inibição da impulsividade, gerando ajustes dos processos da atenção assim
como do seu direcionamento (Malloy-Diniz et al., 2011).

O plano de tratamento e a escolha das técnicas a serem aplicadas devem

levar em consideração o prejuízo dos sintomas, as comorbidades, a motivação
do paciente e a disposição da família. Assim, apesar da Terapia Cognitivo-
Comportamental utilizar um modelo estruturado e focado no problema, é
importante que exista a flexibilidade para ajustar o tratamento e o uso das
técnicas conforme a realidade do paciente e de sua família (Lyszkowski & Rohde,
2008).

Várias técnicas de Terapia Cognitivo-Comportamental têm sido utilizadas

para o manejo de TDAH, entre elas, podem ser citadas: o treinamento de solução
de problemas, a repetição e verbalização de instruções, as atividades
interpessoais orientadas, o treinamento de habilidades sociais e as técnicas de
contingências de reforço.

O treinamento de solução de problemas envolve estratégias de

enfrentamento favorecendo as habilidades de autogerenciamento e

25
autorregulação, uma vez que aumenta a flexibilidade na escolha de alternativas,
analisando o custo e o benefício de determinada ação. A técnica de repetição de
instruções leva o paciente a criar uma regra utilizando uma estratégia de
execução mais elaborada que será repetida como forma de controle de atitudes
impulsivas. O treino em habilidades sociais auxilia o paciente a ser mais
assertivo e a evitar comportamentos desadaptativos, fazendo com que possa
avaliar as consequências de seus atos (Malloy-Diniz et al., 2011).

Uma das técnicas conhecidas proposta por Barkley (2002) sugere sete
passos para o treinamento do autocontrole e da busca de soluções, levando a
criança a se tornar o agente da própria mudança. Esses passos são descritos a
seguir:

a) definir claramente o problema;

b) definir qual é o objetivo pretendido e qual a alternativa desejada para a

solução do problema;

c) listar as possíveis alternativas para resolver o problema;

d) avaliar de 1 a 10 cada opção que represente, desde a mais negativa

até a mais positiva;

e) selecionar a melhor opção e colocá-la em prática por uma semana ou

pelo tempo que for necessário; caso a opção não dê certo, praticar as outras
opções listadas até que o problema possa ser resolvido;

f) estar aberto a discordar; caso a tentativa inicial não der certo, ser
honesto para aceitar as falhas e buscar outras opções para solucionar o
problema;

g) cumprir o plano e avaliar os resultados.

Outra técnica bastante tradicional para o manejo de portadores do

transtorno é o programa proposto por Kendall (1992), que envolve o uso de
técnicas de solução de problemas associado à autoinstrução e ao treinamento

26
de habilidades sociais. Neste programa, num primeiro momento, o paciente
identifica o que deve ser feito, ou seja, define qual é o problema a ser enfrentado.

A partir disso, elenca as suas características para, no momento seguinte,

identificar quais possibilidades de solução existem para o problema. Após estas
etapas, o paciente escolhe qual ação lhe parece mais eficiente para resolver o
problema, de modo que entenda o custo e o benefício de tal ação. Para finalizar,
o paciente coloca em prática a alternativa escolhida e avalia sua eficácia. Dessa
forma, o programa trabalha duas dificuldades cognitivas encontradas nos
pacientes com o transtorno, que são: a impulsividade e a inflexibilidade cognitiva.
Estas dificuldades impedem o paciente de agir de maneira controlada e de
considerar diversas alternativas para solucionar os problemas (Malloy-Diniz et
al., 2011).

Assim, a terapia com crianças deve levar a uma ação em seu próprio
meio, de modo que ela possa resolver os problemas que enfrenta
cotidianamente. Crianças com TDAH geralmente apresentam um repertório
escasso de alternativas para resolver problemas e, na maioria das vezes,
repetem comportamentos disfuncionais, repercutindo nos problemas diários
(Peres, 2014). Dessa forma, as estratégias para o controle de impulsos são úteis
para o exercício das funções executivas pouco desenvolvidas, ou seja, parar e
pensar antes de agir em situações de conflito e buscar alternativas para resolver
problemas. Então, treinando-se estas habilidades, treina-se o pensamento antes
da ação (Bunge et al., 2012; Lyszkowski & Rohde, 2008).

Um bom exemplo para desenvolver estas funções também pode ser

obtido por meio do treino do Exercício do Semáforo, que desperta o interesse e
a motivação para a criança enfrentar o problema. De posse de um cartão com
um semáforo, a criança pode levá-lo para os lugares e recorrer a ele em
momentos de tensão, quando precisa parar e pensar sobre qual a melhor
alternativa para resolver o impasse em que se encontra.

No momento que estiver confuso, despenderá um tempo para ver a luz

vermelha e esperar um pouco (parar). Depois, pensará em possíveis formas de
resolver as coisas visualizando a luz amarela (pensar em alternativas). Quando

27
estiver preparada para se concentrar na luz verde, colocará em prática a ação
escolhida (escolher a melhor alternativa e realizá-la) (Bunge et al., 2012). Ou
seja, na luz vermelha o paciente é orientado a que pare um instante e respire
duas vezes; na luz amarela, que pense três formas diferentes de solucionar o
problema; e, por fim, na luz verde o paciente é incentivado a escolher a
alternativa mais adequada para que possa colocar em prática.

Ainda com relação às técnicas, Doyle (2006) indica a técnica cognitiva

"Stop, Pull Back, Evaluate, Act, and Reevaluate" (SPEAR) para o controle da
impulsividade em adultos, mas que também pode ser utilizada em crianças, e
que resumidamente inclui: parar, avaliar, agir e reavaliar. Assim, com esta
sequência, em situações em que o paciente agiria impulsivamente, poderia
aprender a controlar suas reações por meio de treinos com o terapeuta para
colocar em prática em situações do cotidiano.

Outra técnica, a da Autoinstrução, aplicada ao TDAH pode ajudar a

modelar o comportamento, uma vez que o terapeuta serve de modelo para que
o paciente possa treinar comportamentos assertivos em situações complexas.
Esta técnica deve ser repetida diversas vezes e em várias situações para que o
paciente possa internalizar os comportamentos adequados.

Ela envolve algumas etapas descritas a seguir:

a) o terapeuta ocupa o papel de protagonista em alguma tarefa e fala em

voz alta enquanto o paciente observa;

b) o paciente repete a tarefa instruindo-se em voz alta;

c) o terapeuta modela o comportamento do paciente sussurrando as

instruções;

d) o paciente repete a tarefa sussurrando as instruções;

e) o terapeuta faz a tarefa com as instruções internalizadas;

f) o paciente repete a tarefa utilizando as instruções internalizadas

(Lyszkowski & Rohde, 2008).

28
 O sistema de recompensas é outra técnica utilizada para descondicionar
comportamentos disfuncionais. Esta técnica visa premiar comportamentos
adequados do paciente por meio da utilização de reforçadores positivos para que
o comportamento esperado aconteça. Em pacientes com TDAH, a motivação
interna necessita ser trabalhada, primeiramente, com estímulos externos, para
que, num segundo momento, o paciente desenvolva a motivação própria para
completar e finalizar as tarefas. Este sistema funciona basicamente com a
elaboração de uma lista de problemas e uma lista de recompensas. Os critérios
a serem avaliados são definidos com o auxílio do terapeuta, atribuindo-se
valores diferenciados. Conforme os resultados são alcançados, o paciente pode
fazer a permuta por algum item da lista de recompensas. Escolhe-se um
problema para resolver e nas próximas semanas segue-se com a observação
do problema escolhido e inclui-se mais um até que todos os problemas da lista
tenham sido trabalhados (Friedberg & McClure, 2004).

Estas técnicas ajudam a criança a controlar seus impulsos para ter

clareza sobre o problema que enfrenta, aumentando a probabilidade de obter
bons resultados. Elas ainda levam a criança a entender que entrar em um acordo
ou em uma discussão depende de fatores que nem sempre estão sob o seu
controle, ou ainda que, às vezes, não se consegue chegar ao acordo ideal ou à
solução que se espera. Em outras situações, deverá se conformar com a melhor
solução possível ou a solução menos ruim, trabalhando também a tolerância à
frustração (Bunge et al., 2012).

É importante citar o treinamento de pais e professores como uma

ferramenta auxiliar de intervenção junto às crianças com TDAH. Como os
prejuízos decorrentes do transtorno em crianças aparecem mais no contexto
escolar e familiar, é produtivo conciliar as técnicas de modificação de
comportamento trabalhadas na terapia com esses programas de treinamento de
pais e professores. Este tipo de treinamento, de um modo em geral, enfoca a
psicoeducação dos pais para que sejam esclarecidos sobre o transtorno e sejam
auxiliados a criar tarefas estruturadas que possam ser aplicadas no cotidiano da
criança (Malloy-Diniz et al., 2011).

29
 As intervenções em ambientes variados aliados a Terapia Cognitivo-
Comportamental oportunizam à criança portadora do transtorno trabalhar suas
dificuldades de maneira mais consistente, persistindo na busca de resultados
positivos permanentes.

30
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