Universidade Aberta ISCED

Faculdade de Ciências de Saúde (FCS)

Curso de Licenciatura nutrição

Distrofia Muscular Associada a Retardo Mental em Crianças entre 3 a 15 anos de idade:

Estudo de Casos na Fisioterapia Infantil do Hospital Central de Tete 2019-2021.

Nome do aluno: Clotilde Carlos Duarte

Código de estudante: 61231347

Tete, Março de 2023

ÍNDICE

Conteúdo

CAPÍTULO I: INTRODUÇÃO ................................................................................................. 1

1.1 Problematização ........................................................................................................... 3

1.2 Objectivos .................................................................................................................... 4

1.2.1 Geral ..................................................................................................................... 4

1.2.2 Específicos ............................................................................................................ 4

1.3 Justificativa .................................................................................................................. 4

1.4 Delimitação do tema .................................................................................................... 5

CAPÍTULO II: REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................ 6

2.1 Conceito básicos .......................................................................................................... 6

2.2 Deficiência mental ....................................................................................................... 6

2.2.1 Etiologia da deficiência mental ............................................................................ 7

2.2.2 Diagnóstico da deficiência mental ........................................................................ 8

2.3 Distrofia muscular de Duchenne ................................................................................ 11

2.3.1 Eventos celulares ................................................................................................ 12

2.3.2 Eventos teciduais ................................................................................................ 13

2.3.3 Diagnóstico ......................................................................................................... 14

2.3.4 Tratamento para DMD........................................................................................ 15

2.3.5 Distrofina ............................................................................................................ 17

CAPÍTULO III: METODOLOGIA .......................................................................................... 18

3.1 Tipo de Pesquisa ........................................................................................................ 18

3.2 Método ....................................................................................................................... 18

3.3 Universo e amostra .................................................................................................... 18

3.4 Instrumento/técnica de recolha de dados ................................................................... 19

 3.5 Instrumentos/técnicas de análise de dados ................................................................. 20

3.6 Cronograma e orçamento ........................................................................................... 20

CAPÍTULO IV: CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................ 21

CAPÍTULO V: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 22

CAPÍTULO VI: APÊNDICES E ANEXOS ............................................................................ 26

CAPÍTULO I: INTRODUÇÃO

O projecto de pesquisa, centra-se no estudo da Distrofia Muscular Associada a Retardo

Mental em Crianças entre 03 a 15 anos de idade: Estudo de Casos na Fisioterapia
Infantil do Hospital Central de Tete 2019-2021.

As distrofias musculares consistem em fraqueza muscular progressiva e degeneração

espontânea de fibras musculares esqueléticas. A idade de instalação, as manifestações clínicas
e a progressão da fraqueza muscular são determinadas pelo erro genético específico
responsável pela doença (Moffat, Rosen e Smith, 2007).

Entre as doenças com envolvimento muscular, a Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é

considerada a mais comum das distrofias musculares e tem ocorrência na infância, com
prevalência no sexo masculino. É uma doença recessiva relacionada ao cromossomo X. A
deficiência de um gene específico (Xp21) neste cromossomo resulta em falha de produção da
proteína distrofina. Com isso, causa destruição de células musculares e aumento da
permeabilidade dessas células. Os níveis de cálcio no interior do músculo aumentam e
enzimas proteolíticas são activadas, resultando em destruição celular (Malik et al., 2010).

Caracteriza-se por apresentar sinais e sintomas por volta dos dois ou três anos, evoluindo de
forma progressiva e irreversível, com fraqueza muscular, déficit funcional, contracturas,
deformidades e diminuição da capacidade vital respiratória. Acomete a musculatura
esquelética, podendo atingir os músculos cardíacos e o sistema nervoso (Fachardo et al.,
2004).

De acordo com Cyrulnik et al. (2007), as disfunções de neurodesenvolvimento e de

psicocognição observadas na distrofia são resultantes da ausência completa ou parcial da
distrofina no sistema nervoso central. Essa proteína é encontrada nos terminais neuronais
póssinápticos do córtex, hipocampo e cerebelo, áreas intensamente envolvidas com o
raciocínio e aprendizado.

Sampaio e Oliveira (2004) acreditam na associação entre funções cognitivas e

comprometimento neuropsicológico nessas crianças, sugerindo diagnóstico precoce com
orientação aos pais e à escola, principalmente no sentido cognitivo e psicomotor. Além do

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atraso motor e atraso da linguagem, o retardo mental (RM) é um aspecto bastante frequente
entre meninos com DMD, afectando cerca de 30% deles.

Essa prevalência é maior do que a observada na população geral, na qual se observam taxas
de RM de aproximadamente 1%. A média do quoeficiente de inteligência (QI) dos pacientes
com DMD é de 85. Geralmente, o QI verbal é mais afectado que o QI executivo. A gravidade
do RM não parece se correlacionar com a intensidade da fraqueza muscular. Além da
disfunção cognitiva, também se observa nessa doença maior frequência de comorbidades
psiquiátricas, como transtorno do déficit de atenção e hiperactividade (Anderson et al., 2002).

Outro estudo investigando os aspectos psiquiátricos e comportamentais associados à DMD

mediante a aplicação de testes psicológicos projectivos, observou preocupações
hipocondríacas, sinais de sentimentos de isolamento, auto depreciação, marginalização e
insegurança, além de sintomas de ansiedade, labilidade afectiva e depressão (especialmente
nos pacientes mais velhos), que assim, promovem dificuldades para se adaptar ao meio e
menor bem-estar emocional, enquanto uma auto-estima “fortalecida”, traz estabilidade,
favorecendo a capacidade de adaptação ao meio, ao bem-estar emocional e a resistência à
adversidade (Bushby et al., 2010).

O diagnóstico da DMD pode ser estabelecido através da história familiar, de achados clínicos,
laboratoriais e genéticos, e também através de exames electrofisiológicos e histológicos. Os
valores enzimáticos, principalmente a CK (creatinofosfoquinase), enzima muscular que se
encontra com seus níveis bastante elevados. A biópsia muscular e análise do DNA são
realizadas para confirmação da doença (Wood et al., 2010).

O paciente acometido com distrofia muscular de Duchenne deve ser submetido a

acompanhamento com abordagem multidisciplinar, visando à melhora da função motora e da
qualidade de vida, além da inserção social (Wood et al., 2010).

A pesquisa visa a identificar os factores da distrofia Muscular Associada a Retardo

Mental em Crianças entre 3 a 15 anos de idade do Hospital Central de Tete de 2019-
2021.

Estruturalmente a dissertação apresenta no Capítulo I a introdução, justificativa da escolha do

tema, problematização, objectivos, e delimitação da pesquisa. No Capítulo II, consta a

Página 2
fundamentação teórica composta por conceitos e assuntos que tratam da desnutrição infantil.

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No Capítulo III trata-se das metodologias usadas para elaboração desta monografia, os
materiais e métodos usados. No capítulo IV, trata-se de Considerações finais e por fim o
capitulo V que são as referências bibliográficas.

1.1 Problematização

A prevalência de deficiência mental é de aproximadamente 1% (DSM-IV-TRTM, 2006),

afectando até 2% das crianças em idade escolar. Em Moçambique, 1,6% da população
apresenta essa condição, valor provavelmente subestimado, mas suficiente para ser
considerado como um problema de saúde pública. A pessoa com deficiência ou retardo mental
apresenta um funcionamento intelectual significativamente abaixo da média, sendo
geralmente diagnosticado na infância ou adolescência (DSM-IV-TRTM, 2002).

Além das limitações no funcionamento intelectual, a Associação Americana de Retardo

Mental (AAMR, 2006) aponta as limitações no comportamento adaptativo (habilidades
adaptativas conceituais, sociais e práticas) como um aspecto fundamental para o diagnóstico
da deficiência mental.

Para Lorenzini (2002), o desenvolvimento da criança deficiente é bastante específico e as

alterações características em geral irão interferir directamente na sua capacidade de realizar
algumas actividades. Os distúrbios associados que podem estar presentes na deficiência
mental, como alterações sensoriais, problemas cardiorrespiratórios e ortopédicos, podem
interferir na aquisição motora.

Por outro lado, o comportamento da criança deficiente depende especialmente, além da

relação dos factores genéticos e de maturação orgânica, das experiências vividas, da
exploração do próprio corpo, do ambiente e da interacção com as outras pessoas, sendo que
somente assim, a criança torna-se capaz de modificar suas respostas sensoriais, motoras,
afectivas, cognitivas e sociais (Lorenzini, 2002).

Dada a estes pressupostos é-nos levantada a seguinte questão: quais são os factores por detrás
da distrofia Muscular Associada a Retardo Mental em Crianças entre 3 a 15 anos de idade
do Hospital Central de Tete 2019-2021?

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 1.2 Objectivos
1.2.1 Geral

 Analisar a distrofia Muscular Associada a Retardo Mental em Crianças entre 3 a 15

anos de idade do Hospital Central de Tete de 2019-2021.

1.2.2 Específicos

 Identificar as características biopsicossociais de crianças com distrofia Muscular

Associada a Retardo Mental;
 Caracterizar o desenvolvimento motor de crianças com distrofia Muscular Associada a
Retardo Mental;
 Analisar a relação entre a Distrofia Muscular de Duchenne e Retardo Mental;
 Verificar o tratamento e os recursos de reabilitação utilizados nas crianças com
distrofia Muscular Associada a Retardo Mental.

1.3 Justificativa

Pesquisadores como Wallon, Piaget, Vayer, Le Boulch e Fonseca apontam a estreita ligação
entre o movimento e o processo de aprendizagem da criança. Fonseca (2004) afirma que é a
interacção entre dois componentes que definem o comportamento humano: a motricidade e o
psiquismo. Para Wallon, o movimento tem um papel fundamental na afectividade e também
na cognição, sendo de extrema importância essa compreensão conjunta (Galvão, 2003).

Considerando a actividade motora como fundamental no processo de desenvolvimento global

da criança, pois faz com que ela desenvolva consciência de si mesma e do mundo exterior,
auxiliando até mesmo na conquista de sua independência (Rosa Neto, 2002), entende-se a
importância da avaliação motora, através de uma escala de desenvolvimento motor.

Diante da dificuldade que existe na determinação de parâmetros motores nos processos de

avaliação e intervenção em indivíduos com distrofia muscular associada Deficiência mental,
uma abordagem clara durante a infância pode servir de subsídio para uma proposta efectiva
diante de todos os aspectos relacionados ao desenvolvimento infantil – biológicos,
psicológicos e sociais. As razões acima citadas levaram a escolha do tema.

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Portanto, a escolha do tema resulta da iniciativa pessoal, pois falar da temática de distrofia
muscular associada ao retardo mental é uma forma de adoptar estratégias para minimizar e até
erradicar este cenário. A pesquisa é relevante pois, irá contribuir de alguma forma na melhoria
de vida da sociedade, dando esperança, alegria e a oportunidade da criança se sentir normal
diante das outras crianças.

1.4 Delimitação do tema

A presente pesquisa foi feita na cidade de Maputo concretamente no Hospital Central de Tete,
com os dados do período entre 2019 a 2021. O autor justifica a pesquisa neste local por ser o
maior hospital do país onde a sociedade recorre para o tratamento da doença.

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CAPÍTULO II: REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Conceito básicos

Deficiência mental (DM) ou Retardo mental (RM): limitações no funcionamento

intelectual e no comportamento adaptativo, com início anterior aos 18 anos de idade (AAMR,
2006). Neste trabalho, esta conceituação envolve outros termos, como “pessoas com
necessidades especiais”, “deficientes mentais” e “crianças especiais”.

Desenvolvimento motor: aquisição de funções motoras cada vez mais complexa, através da
integração e da maturação do sistema nervoso central. Está relacionado com as etapas
evolutivas. Tem como elementos básicos: motricidade fina, motricidade global, equilíbrio,
esquema corporal, organização espacial, linguagem/organização temporal e lateralidade (Rosa
Neto, 2002).

Idade Motora Geral (IMG): obtida através da soma dos resultados positivos das provas
motoras, dividida por 6 (Anastasi, 2000).

Quociente Motor Geral (QMG): obtido através da divisão entre a idade motora geral e a
idade cronológica, multiplicado por 100. A bateria de testes utilizada nesta pesquisa para
verificar os dados relativos ao desenvolvimento motor foi a “Escala de Desenvolvimento
Motor – EDM” (Rosa Neto, 2002).

Quociente Intelectual (QI): obtido através da análise da idade mental e da idadecronológica,

obtida por meio de testes desenvolvidos para avaliar as capacidades cognitivas de um sujeito,
em comparação ao seu grupo etário. Os subtestes utilizados nesta pesquisa para verificar o QI
estimado da amostra fazem parte da “Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – WISC-
III” (Schlindwein-Zanini, 2007).

2.2 Deficiência mental

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais(DSM-IV-TRTM,

2002, p. 71), define-se como deficiência mental o “funcionamento intelectual
significativamente abaixo da média (QI de aproximadamente 70 ou menos), com início antes
dos 18 anos de idade e deficits ou prejuízos concomitantes no funcionamento adaptativo”.

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Para a Associação Americana de Retardo Mental (AAMR, 2006, p. 29) define-se retardo
mental por “importantes limitações tanto no funcionamento intelectual, quanto no
comportamento adaptativo (expresso nas habilidades adaptativas conceituais, sociais e
práticas), com início anterior aos 18 anos”.

O actual modelo teórico proposto pela Associação Americana de Retardo Mental (AAMR,
2006), usado para a compreensão da dimensão da deficiência mental, abrange uma abordagem
multidimensional do retardo mental, considerando o funcionamento individual, as dimensões
de desenvolvimento e os sistemas de apoios proporcionados a cada pessoa. Este modelo
teórico busca fortalecer o entendimento actual sobre a multidimensionalidade da deficiência
mental e o papel da mediação que os apoios desempenham no funcionamento individual.
Evidencia-se também que a necessidade de apoios pode influenciar o funcionamento do
indivíduo.

As 5 dimensões do modelo abrangem, segundo a AAMR (2006):

 Dimensão I – Habilidades Intelectuais;

 Dimensão II – Comportamento Adaptativo;
 Dimensão III – Participação, Interacção e Papéis Sociais;
 Dimensão IV – Saúde (física, mental e etiologia);
 Dimensão V – Contexto (ambiente e cultura).

2.2.1 Etiologia da deficiência mental

A consideração da etiologia da deficiência mental é, por várias razões, umaspecto importante

para o diagnóstico e classificação, que serão abordados posteriormente. A realização de uma
avaliação diagnóstica para determinar a etiologia do retardo mental pode ser questionada por
alguns pais e/ou responsáveis, pelo custo da testagem, pelos resultados não mudarem o
tratamento do indivíduo ou outros factores, porém deve-se alertá-los que o conhecimento
apurado da origem e dos factores causais pode prevenir e/ou minimizar outros problemas
(AAMR, 2006).

A etiologia da deficiência mental pode ser considerada como um constructo multifactorial

composto de quatro categorias de factores de risco: biomédicos, sociais, comportamentais e
educacionais, como podem ser vistos na tabela 1.

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Tabela 1: Etiologia da Deficiência Mental.

Ocorrência Factores Biomédicos Factores Sociais Factores Factores Educacionais

Comportamentais
Pré-natal Distúrbios Pobreza Uso de drogas ou Deficiência cognitiva
cromossómicos; Má-nutriçãomaterna álcool pelos pais; dos paissem apoios;
Distúrbios de geneúnico Violênciadoméstica Hábitos de fumarpelos Falta de preparação para
Síndromes; Falta de pré-natal pais; serem pais.
Distúrbiosmetabólicos; Imaturidade dospais
Disgênese cerebral;
Doenças maternas
Idade dos pais
Perinatal Prematuridade; Falta de acesso aos Rejeição dos paisà Falta de
Lesão nonascimento; cuidados nonascimento; criança; encaminhamentomédico
Distúrbiosneonatais; Abandono da criança
pelos pais.
Pós-natal Lesão cerebral Cuidador incapacitado; Abuso ounegligência Incapacidadedos pais
traumática; Falta de estimulação; Violênciadoméstica Diagnósticotardio
Má-nutrição; Pobreza; Insegurança Intervençãotardia
Meningoencefalite; Doença crónica; Privação social Educaçãoinadequada
Distúrbiosconvulsivos; Institucional. Comportamentos Apoio familiar
Distúrbios difíceis inadequado
degenerativos.

Fonte: AAMR (2006, p.124)

Com o propósito de oferecer ao indivíduo e sua família uma atenção maisespecializada e a

fim de lhes proporcionar uma vida menos tensa e de melhor qualidade, é indispensável
conhecer detalhadamente a origem dos comportamentos e os prováveis diagnósticos (Facion,
2007).

2.2.2 Diagnóstico da deficiência mental

a. Avaliação Clínica

Fazer um diagnóstico de deficiência mental pode ser desafiador em alguns casos e requer a
aplicação de um criterioso julgamento clínico, frequentemente exigido quando o indivíduo
tem uma origem cultural e/ou linguística que difere significativamente da maioria; quando os
procedimentos padrões de avaliação não são apropriados (grandes limitações sensoriais e/ou
motoras); quando surgem dificuldades no contacto e validação das observações dos
informantes e outras situações de investigação clínica aprofundada (Facion, 2007).

Segundo Facion (2007), os transtornos psicopatológicos identificados na infância ou

adolescência podem se manifestar, primeiramente, de uma forma bastante sútil, oferecendo

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grandes dificuldades para o avaliador durante a formulação do diagnóstico. O clínico deve,
diante de situações diversas, requisitar exames gerais e testes específicos, estabelecendo uma
avaliação completa com a família ou responsáveis pelo indivíduo e com a escola ou
instituição que este frequenta (DSM-IV-TRTM, 2002).

Segundo a AAMR (2006), a hipóxia perinatal e as infecções congénitas são grandes causas de
deficiência mental, bem como a síndrome de Down, que é a síndromegenético-cromossómica
mais frequente. Deve-se lembrar da possibilidade da síndrome do X frágil e da síndrome
alcoólica fetal (crianças com baixo ganho de peso, lábio superior afilado, fenda palpebral
estreita e microcefalia). Dentre as encefalopatias, é importante destacar os erros inatos do
metabolismo.

Um diagnóstico da presença de deficiência mental requer um julgamento de que a

inteligência e o comportamento adaptativo da pessoa estão significativamente abaixo da
média e que os sinais estavam presentes antes dos 18 anos (AAMR, 2006).

Isso quer dizer que os profissionais envolvidos no julgamento clínico devem buscar – através
de observações, entrevistas, testes – uma definição clara da presença dadeficiência durante o
período de desenvolvimento infantil (Castilla et al., 2001). Essa carência é preocupante,
pois compromete a garantia de uma prestação de serviços mais eficiente e de maior qualidade.

O julgamento clínico envolve perícia e experiência, emergindo directamente de dados

completos e extensivos. Nesse caso, o julgamento clínico depende de um contacto prévio com
uma equipe interdisciplinar de profissionais das áreas da saúde e educação, buscando a
complementaridade e segurança no diagnóstico. Segundo Facion (2007), após a formulação
adequada do diagnóstico, torna-se imprescindível a preparação de uma conduta terapêutica e
educacional apropriada.

b. Avaliação do Comportamento Adaptativo

A avaliação do comportamento adaptativo é útil dentro da estrutura de avaliação geral da

deficiência mental. É importante reconhecer que diferentes métodos de avaliação do
comportamento adaptativo terão vantagens e limitações, dependendo dos propósitos
específicos da avaliação (Mcgrew, 1996).

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A maior parte dos instrumentos que avalia o comportamento adaptativo mensura “o nível de
habilidades que uma pessoa normalmente exibe quando responde a desafios no seu
ambiente”. O comportamento adaptativo é um constructo de muitos domínios, e nenhuma
medida existente mede completamente todos os domínios. Uma das formas de se atingir um
nível geral é avaliando alguns aspectos (conceituais, sociais e práticos) e considerá-los dentro
de um perfil global de comportamento adaptativo.

Por outro lado, assim como as medidas padronizadas de inteligência não reflectem totalmente
o que é considerado como sendo capacidade intelectual total, é improvável que uma medida
isolada padronizada do comportamento adaptativo possa representar adequadamente a
totalidade de adaptação do indivíduo às exigências do quotidiano (AAMR, 2006). Porém, é
um parâmetro. Justamente por isso, o comportamento adaptativo deve ser considerado em
todos os períodos de desenvolvimento humano – infância, adolescência e vida adulta.

Dentre os escassos instrumentos normalizados de avaliação do comportamento adaptativo,

existem: Escala Revisada de Comportamento Adaptativo de Vineland; Escala de
Comportamento Adaptativo da AAMR; Escala de Comportamento Independente Revisada,
todos citados pela AAMR (2006), mas nenhuma validada paraa realidade brasileira. Segundo
o DSM-IV-TRTM, essas escalas devem oferecer um escore, que representa o desempenho
geral em diversos domínios de habilidades adaptativas. Nesta pesquisa, foi criado um
protocolo de avaliação do comportamento adaptativo, baseado nos critérios da AAMR (2006).

c. Avaliação da Inteligência

A avaliação da inteligência é essencial para se fazer um diagnóstico de retardo/deficiência

mental, pois, de certo modo, todas as definições fazem referência ao funcionamento
intelectual significativamente abaixo da média como um dos critérios diagnósticos. Embora a
confiança em uma pontuação de QI do funcionamento geral venha sendo contestada por
alguns pesquisadores, não obstante ele continua sendo a medida da inteligência humana mais
aceita dentro da comunidade científica, enfatizando-se, porém a avaliação conjunta clínica e
do comportamento adaptativo (Gottfredson, 1997).

Considerando a inteligência uma habilidade mental geral, sua construção envolve aspectos
inatos e adquiridos. Dentre os estudiosos, há os que defendem a testagem quantitativa
psicométrica e os que acreditam na observação global qualitativa. Estas, porém, tornam-se

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vagas e pouco aceitas na comunidade científica. O que se espera é que a ciência da
psicometria proporcione medições confiáveis dos constructos das inteligências múltiplas.
Enquanto isso não acontece, segue-se o uso e aplicação das escalas de inteligência como
métodos de avaliação do funcionamento intelectual. Os testes quantitativos de inteligência
visam o estabelecimento de um Quociente Intelectual (QI), que é a relação entre a idade
mental e a idade cronológica. OQI médio é de aproximadamente 100 (Brasil, 2004).

Considerando a inteligência como uma “capacidade mental geral que inclui a habilidade do
indivíduo para raciocinar, resolver problemas, pensar abstractamente, planejar, aprender pela
experiência e compreender o mundo ao seu redor” (AAMR, 2006), a determinação do
funcionamento intelectual abaixo da média requer o uso de medidas globais que incluem
diferentes itens.

2.3 Distrofia muscular de Duchenne

As distrofias compreendem um grupo de miopatias caracterizadas pela degeneração

progressiva da musculatura estriada. Dentre elas, a mais frequente é a Distrofia Muscular de
Duchenne (DMD), com incidência de 1 caso entre 3.500 nascidos vivos do sexo masculino.
Descoberta pelo pesquisador inglês Eduard Meryon, a Distrofia Muscular de Duchenne
(DMD) foi descrita como uma doença que causa fraqueza muscular levando a morte na
maioridade. Muito incidente dentre as distrofias musculares em geral, a DMD é uma doença
genética relacionada ao cromossomo X e sua incidência é de um a cada 3500 meninos
nascidos vivos (Negroni et al.,2015).

O mal se manifesta na infância, progressivamente, e o paciente apresenta dificuldades em

executar movimentos simples, como pular e correr, devido o enfraquecimento predominante
dos músculos proximais. Fraqueza na cintura e nas pernas favorece o sinal de Gower, no qual
o paciente distrófico tem dificuldades em levantar-se do chão sem apoio, necessitando de
escalar nas próprias pernas para alcançar a posição erecta (Bushby et al., 2010).

Grande parte dos afectados pela doença possui um aumento na panturrilha que é chamado de
pseudo-hipertrofia. Com tempo, a debilidade aumenta, necessitando do uso de cadeira de
rodas em torno dos 12 anos de idade. Mesmo com medidas rigorosas de ventilação mecânica,
de cuidados respiratórios e de traqueostomia, os pacientes sucumbem, em média, aos 20 anos
de idade por complicações cardiorrespiratórias (Emery, 2002).

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A causa da DMD é a perda funcional da distrofina. Essa é uma proteína do complexo
distroglicano que estabiliza a membrana do sarcolema durante a contracção e relaxamento
muscular. Na ausência dessa proteína, o constante stress mecânico ocasionado pela contracção
causa a desestabilização do citado complexo. Consequentemente, há um aumento da
fragilidade da membrana acompanhado de um dano difuso sobre as fibras musculares
(Gumerson e Michelle, 2011).

A ausência dessa proteína desencadeia eventos fisiopatológicos referentes às células do

paciente afectado: há anormalidades na homeostase de cálcio, na proteólise, na apoptose, no
estresse oxidativo e na integridade da membrana. Em DMD, também ocorrem manifestações
no tecido muscular: disfunções vasculares, fibrose e infiltrado inflamatório. Apesar da DMD
ainda não apresentar cura, desde o seu descobrimento, ocorreram grandes avanços na terapia
de forma consistente. Essas podem actuar com acção preventiva impedindo o
desenvolvimento de sintomas mais graves. Os tratamentos propostos para a doença de forma
geral são divididos em transplantes celulares, terapias génicas e intervenções farmacológicas
(Khurana e Davies, 2003).

2.3.1 Eventos celulares

De forma fisiológica, a contracção muscular causa danos nas fibras musculares, essas são
regeneradas pelas células satélites que são células pluripotentes residentes no músculo.
Considerando que a distrofina estabiliza a membrana muscular durante a contracção, em sua
ausência na DMD, a membrana do músculo distrófico fica mais susceptível à injúrias.
Algumas colorações histológicas que avaliam permeabilidade de membrana e necrose celular
positivam em músculos de pacientes com DMD, isso mostra que a membrana perde sua
integridade, o que contribui para a morte celular (Gumerson e Michelle, 2011).

Além disso, a homeostase de cálcio na célula muscular é vital para manter sinalizações
fisiológicas. Para isso, algumas organelas, proteínas transportadoras, canais iónicos e algumas
substâncias tamponantes no citosol controlam o influxo, o armazenamento e a saída de cálcio
da célula. Em pacientes distróficos é possível observar o aumento da concentração de cálcio
no interior da célula, o que aponta umas das possíveis causas do extenso dano muscular. O
comprometimento da permeabilidade da membrana que ocorre pela ausência da distrofina
influencia na actividade de alguns canais de membrana, como os de cálcio. A elevada
concentração de cálcio favorece a actividade de protéases, enzimas que degradam proteínas,

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comprometendo, ainda mais, a integridade da membrana (Constantin, Sebille e Cognard,
2006).

O aumento da actividade de protéases no músculo distrófico fomenta o desenvolvimento da

doença. As enzimas lisossomais e as metaloproteases apresentam importante papel na
autofagia que é uma digestão de organelas e estruturas da célula. O aumento de cálcio no
interior da célula favorece a acção das calpaínas e do proteossomo. As calpaínas, proteases
dependentes de cálcio, degradam factores de transcrição, quinases, estruturas do citoesqueleto
e proteínas sarcoplasmáticas. O proteossomo é um complexo com vários sítios catalíticos,
quando inibido em testes terapêuticos o quadro patológico apresenta melhoras (Hollinger e
Selsby, 2013).

A apoptose é uma morte programada da célula. Ela é de grande importância para o

crescimento e desenvolvimento de organismos, além de influenciar fortemente na resposta
imune contra doenças. Algumas manifestações bioquímicas caracterizam a apoptose, como a
fragmentação do material genético e o aumento da actividade de caspases para degradação de
proteínas. Em células musculares de camundongos mdx (modelo animal para DMD), foi
observado o DNA fragmentado em estágios iniciais da doença. Esse evento também foi
observado em células satélites e macrófagos. As células musculares de mdx são mais sensíveis
a indução de apoptose comparadas às células musculares saudáveis (Blake et al., 2002).

As espécies reactivas de oxigénio (EROs) são moléculas com alta reactividade, produto de
uma redução univalente. O estresse oxidativo contribui para progressão da doença. O aumento
de enzimas antioxidantes para defesa contra elevados níveis de EROs é observada em
pacientes com DMD e camundongos mdx. A doença também apresenta alta oxidação lipídica
e proteica. As lesões histopatológicas presentes na DMD possuem grandes similaridades com
danos induzidos por estresse oxidativo, evidenciando a participação dos EROs no
desenvolvimento da DMD (Kozakowska et al., 2016).

2.3.2 Eventos teciduais

A fibrose é a deposição de componentes da matriz extracelular de forma descontrolada e

excessiva. Ela ocorre quando o reparo tecidual está desregulado. Uma das principais
características da DMD é a fibrose, esta diminui a mobilidade do paciente e dificulta o
tratamento. Diversos factores contribuem para esse evento patológico, o factor transformador

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de crescimento-β (TGF- β) que promove o aumento da produção de colagénio e fibronectina
pelos fibroblastos. A baixa expressão de proteases na matriz extracelular agrava a doença,
pois aumenta a deposição de fibras. O infiltrado inflamatório também fomenta a fibrose, a
depleção genética ou farmacológica diminui esse quadro clínico (Kharraz et al., 2014).

A invasão de células inflamatórias no músculo distrófico fomenta a patogênese da DMD. Os

perfis celulares mais encontrados são: linfócitos T auxiliares, linfócitos T citotóxicos, células
exterminadoras naturais (NK) e eosinófilos. A presença de linfócitos (CD3+) está relacionada
ao agravo da doença. A depleção de linfócitos T CD4+ e T CD8+ melhoram aspectos
histológicos do tecido muscular (SPENCER et al., 2001). A população de T CD8+ mostrou
um grande papel no desenvolvimento da fibrose tecidual em camundongos distróficos
(Villalta, Rosenberg, Bluestone, 2015).

Segundo Villalta e colaboradores (2008), o infiltrado de macrófagos contribui para a necrose

de células musculares. No entanto, existem dois tipos de macrófago: M1 e M2. O macrófago
M1 tem perfil pró-inflamatório, então invade os tecidos provocando dano agudo. O
macrófago M2 migra para o músculo em estágios mais tardios e favorece a regeneração e o
crescimento muscular. A depleção de M1 mostra grandes efeitos positivos, porém, em M2
isso não é observado, visto que esse tipo celular contribui para o reparo tecidual.

Anormalidades vasculares também são observadas na DMD. A causa central seria o

comprometimento da actividade da enzima óxido nítrico sintetase neuronal (nNOS) que é um
dos componentes do complexo distroglicano e tem sua função afectada pela ausência de
distrofina. Isto causa uma baixa disponibilidade de óxido nítrico no músculo, fazendo com
que o estímulo simpático predomine. Deste modo, há um aumento da vasoconstrição, o que
dificulta a microcirculação local e resulta em hipóxia muscular (Thomas, 2013).

2.3.3 Diagnóstico

O teste mais simples para fazer o diagnóstico é um estudo do ADN sanguíneo que demonstra
a deleção no gene da distrofina. No entanto, nos 30 % de pacientes em que a deleção não é
detectada, será necessária uma biopsia muscular para estabelecer a ausência de distrofina.
Existem mesmo algumas opiniões que a biopsia muscular é padrão-ouro para o diagnóstico de
DMD. A biopsia muscular é melhor feita no músculo vasto lateral com uma pequena incisão.

Página 15
A amostra da biópsia pode depois ser submetida a análise de Western Blot que revela
anormalidades na quantidade e peso molecular da distrofina (Khurana, Davies, 2003).

A coloração imunocitoquímica com anticorpos contra a distrofina também pode ser usada.
Existem 3 anticorpos: Dys 1 para a região em haste intermédia, Dys 2 para a ponta carboxi-
terminal e Dys 3 para a ponta amino-terminal. A ausência desta última (liga-se à actina)
provoca os fenótipos mais severos. Em testes laboratoriais observa-se níveis de creatina
quinase (CK) elevados entre 20 a 100 vezes o normal, o que significa que o músculo está a
extravasar esta enzima. Da nascença aos 2 ou 3 anos de idade, os níveis sobem mas depois
descem devido à inactividade e perda de massa muscular. Observa-se ainda aumento dos
níveis de transaminases que se correlaciona com os níveis de CK (Kharraz et al., 2014).

Outro estudo importante é a reacção em cadeia da polimerase (PCR) que identifica

rapidamente deleções no gene de distrofina. Pode ser usada para detectar mais de 98% das
deleções existentes, ficando o estudo pronto em 24 horas. A electromiografia e os testes de
condução dos nervos raramente são necessários para o diagnóstico. Os achados da
electromiografia são: fibrilações, ondas positiva, potenciais da unidade motora polifásicos
breves e de baixa amplitude e por vezes descargas de alta frequência. Todos estes achados são
compatíveis com miopatia, não sendo específicos da DMD. Com o tempo algumas unidades
motoras tornam-se electricamente silenciosas. Os testes de condução nervosa são normais no
início, apresentando mais tarde potenciais de acção compostos reduzidos (Khurana, Davies,
2003).

2.3.4 Tratamento para DMD

As terapias celulares visam à reposição da distrofina no músculo distrófico. Os transplantes de

mioblastos de organismos saudáveis injectados em pacientes com DMD ainda não obtiveram
sucesso devido a baixa migração e sobrevivência dessas células, além da rejeição imunológica
dos mioblastos transplantados. As células-tronco embrionárias têm sido usadas como
estratégia terapêutica e os mesoangioblastos mostraram resultados pré-clínicos promissores.
Esses possuem grande capacidade de atravessar os vasos sanguíneos para chegar aos
músculos favorecendo a regeneração e melhora do quadro patológico de diversas distrofias
(Falzarano et al., 2015).

Página 16
As terapias génicas viabilizam a expressão da distrofina em pacientes distróficos. Um método
que abrange todos os tipos de pacientes, independente do perfil genético, é a inserção do gene
utilizando o vírus adeno-associado. Esse vírus já é muito utilizado como vector pela sua baixa
patogenicidade, pelo seu conhecimento genético e pela sua afinidade por musculatura
estriada. O tamanho desse vetor dificulta a terapia, visto que o gene da distrofina é muito
grande. Portanto, há necessidade da produção de um gene menor com porções essenciais da
distrofina. Essa nova proteína, a microdistrofina, proporciona uma melhora no fenótipo (Seto,
Bengtsson, Chamberlain, 2014).

Referindo-se aos tratamentos farmacológicos temos algumas categorias de medicamentos tais

como: compostos anabólicos, anti-inflamatórios, antioxidantes e antifibróticos. Os compostos
anabólicos não ficam restritos ao aumento muscular dos atletas. Para distrofias esses mostram
grandes benefícios. Seus conhecidos efeitos adversos devem ser relevados durante o
tratamento visando a melhora do paciente. A baixa produção endógena de hormônios
androgênicos em pacientes distróficos explica a efectividade do tratamento, considerando que
o músculo desses tem pouco estímulo anabólico. No tratamento ocorre o aumento da síntese
proteica, da massa muscular e da força nos músculos (De Luca, 2012)

Considerando que os constantes vazamentos de conteúdo intracelular favorecem o infiltrado

inflamatório e essas células fomentam o desenvolvimento da doença, as drogas anti-
inflamatórias são usadas como tratamento. Os glicocorticoides possuem grandes efeitos
terapêuticos na doença: diminuição da patogênese, aumento da massa muscular e da força. A
administração está relacionada à diminuição de células T no infiltrado e especificamente de
células T citotóxicas (Rosenberg et al., 2015).

Apesar dos pontos positivos de seus usos, os glicocorticoides possuem muitos efeitos
colaterais. Inchaço, ganho de peso e perda de massa óssea são os mais característicos. A
prednizona e deflazacorte são os mais utilizados. A fim de minimizar os efeitos adversos, as
doses únicas por semana ou alternadas (10 dias com tratamento e 10 dias sem) são as opções
para um tratamento mais viável (Wein et al., 2015).

A nNOS juntamente com a distrobrevina e sintrofina se ligam à distrofina. Na ausência da

distrofina, a nNOS fica dispersa no citoplasma comprometendo sua actividade. Isso aumenta
o estresse oxidativo contribuindo para o desenvolvimento da doença. As drogas antioxidantes:

Página 17
Ubiquinona, N-acetilcisteína e Idebenona apresentaram melhoras histopatológicas no músculo
(Blat, Blat, 2015).

A fibrose é um evento presente no curso da doença, portanto, os mediadores da mesma são

um dos alvos terapêuticos. A molécula mais envolvida é o TGF-β que estimula a síntese
elevada de colágeno, desenvolvendo a fibrose. A angiotensina aumenta a produção de TGF-β
fazendo com que os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) sejam utilizados
para tratamento da doença. Esses melhoram a fibrose, funções cardíacas e musculares do
paciente tratado (Kornegay et al., 2014).

Os tratamentos actuais para DMD, tanto a terapia génica quanto a celular, apresentam muitas
dificuldades e obstáculos na sua execução mesmo mostrando pontos positivos para seu uso. O
sistema imune do distrófico pode responder negativamente aos vectores virais, aos mioblastos
transferidos e à distrofina recém-sintetizada. A instabilidade da expressão da proteína, a
toxicidade e a dificuldade da distribuição também prejudicam essas estratégias. A intervenção
farmacológica mais utilizada, os glicocorticoides, apresentam pontos favoráveis para seu uso,
porém seus efeitos colaterais são extensos (Blat, Blat, 2015).

2.3.5 Distrofina

A distrofina é uma proteína intracelular associado ao sarcolema, que se expressa

predominantemente em abundância nos músculos lisos, esqueléticos, cardíacos e em alguns
neurônios. Em conjunto com outras proteínas forma um complexo distrofina-glicoproteínas
que atuam na regulação da permeabilidade da membrana celular e estabilidade do sarcolema
durante a acção mecânica de contracção muscular, e sua ausência ou redução, interfere no
complexo proteico que atua na regeneração do tecido muscular (Fabris, 2014).

A ausência ou insuficiência da distrofina causa uma desestabilização estrutural do sarcolema,

permitindo uma maior entrada de iões cálcio no interior da célula, resultando em um elevado
aumento de enzimas como Creatinoquinase (CK), Piruvato-quinase (PK), desidrogenase
láctica (LDH), dentre outras. Estudos sugerem que devido à uma maior intrusão de iões cálcio
no meio intracelular, ocorre uma maior liberação de enzimas proteolíticas, que degradam as
fibras musculares e em razão do sarcolema perder a capacidade de actuar na regeneração do
músculo, os locais necrosados passam a serem preenchidos com tecido adiposo e conjuntivo
(Pertille, 2008).

Página 18
CAPÍTULO III: METODOLOGIA

3.1 Tipo de Pesquisa

Este estudo consiste em uma pesquisa descritiva, com o objectivo de registar, analisar e
correlacionar fatos e fenómenos. Procura descobrir, com a precisão possível, a frequência com
que um fenómeno ocorre, sua relação e conexão com outros, sua natureza e características.
Desenvolve-se nas ciências humanas e sociais (Cervo e Bervian, 2002).

3.2 Método

O presente estudo trata-se de um estudo de caso, baseado em uma pesquisa sobre determinado
indivíduo, para examinar aspectos de sua vida. Quanto ao método de procedimento adoptar-
se-á o método Bibliográfico. Para Lakatos e Marconi (1992), pesquisa bibliográfica é
efectivada com base nos livros e artigos científico, a principal vantagem deste, reside no facto
de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenómenos muito amplos. A autora
investigou nos livros e artigos científicos a matéria que tem a ver com o tema abordado nesta
monografia, para melhor ter o foco e conhecimento daquilo que está a investigar.

3.3 Universo e amostra

Os critérios de inclusão envolverão crianças que estejam dentro da faixa etária entre 03 à 15
anos de idade. Serão excluídos de participar da pesquisa indivíduos que não estiveram na
faixa etária estabelecida. A população do estudo irá contemplar crianças dos 03 a 15 anos de
idade que são atendidos no HCM.

A amostra será constituída por 25 crianças com Destrofia Muscular. Quanto ao tipo de
Amostra, Vergara (2009) afirma que existe a amostra probabilística, baseada em
procedimentos estatísticos, e a não probabilística. Adoptar-se-á nesta pesquisa a amostragem
probabilística. O cálculo da amostra será baseado na seguinte fórmula:

𝑧2∗𝑝(1−𝑝)
𝑒2
𝑛= 𝑧2∗𝑝(1−𝑝) . Onde:
1+( )
𝑒2∗𝑁

 N = tamanho da população.

Página 19
  z = escore z;
 e = margem de erro;
 p = desvio padrão;
 n= tamanho da amostra

3.4 Instrumento/técnica de recolha de dados

Será aplicado um questionário elaborado para esta pesquisa para os pacientes, composto por
dez questões, com o intuito de verificar a relação do paciente com a reabilitação
fisioterapêutica. E será realizada entrevista neuropsicológica (com a mãe e o paciente) e
atendimento psicológico a mãe, incluindo orientação neuropsicológica acerca do paciente.
Também será usada a observação. A observação é uma técnica de colecta de dados para
conseguir informações e utilizados sentidos na obtenção de determinados aspectos da
realidade. Não consiste apenas em ver e ouvir, mas também em examinar fatos ou fenómenos
que se desejam estudar (Lakatos e Marconi, 1992).

Foi realizada a avaliação do paciente através de 2 escalas motoras: EDM - Escala de

Desenvolvimento Motor, que avalia a motricidade fina, global, equilíbrio, esquema corporal,
organização espacial, linguagem/organização temporal e lateralidade, além de determinar a
idade e o quociente motor (Torres, 2006).

Também foi realizada avaliação física através da perimetria, com a utilização de uma fita
métrica da marca Btterfly Brand, para mensurar a circunferência dos MMII. Outra condição
avaliada foi a goniometria, que analisa a amplitude de movimento articular e tónus muscular,
avaliada através de um goniómetro da marca Carci, realizada nas articulações dos quadris,
joelhos e tornozelos (Torres, 2006).

Para realização das actividades, o paciente será posicionado sentado, devido a impossibilidade
de permanecer na posição ortostática, não necessitando de apoio, pois apresenta estabilidade
de tronco. Os movimentos serão realizados conforme os comandos verbais da académica e
pela acção dos jogos. Através de um controle o paciente irá efectuar os movimentos de
membros superiores, visando extensão, flexão, abdução e adução. Nos membros inferiores o
controle foi adaptado nos pés do paciente, região plantar, com o objectivo de favorecer o
movimento de extensão de joelhos e flexão dorsal (dorsiflexão), que estava limitado (Santos
et al., 2010).

Página 20
 3.5 Instrumentos/técnicas de análise de dados

Será utilizado o software Microsoft Excel (2013) para a tabulação das medidas
antropométricas e obtenção dos resultados, sendo que os mesmos foram apresentados em
gráficos e tabelas. Descrição sociodemográfica e clínico-epidemiológica univariada dos
pacientes, utilizando-se os procedimentos usuais da estatística descritiva, tais como: cálculo
de frequências, medidas de tendência central e de dispersão por meio do pacote estatístico
Jamovi.

Far-se-ão s análises bivariadas entre QV e uso de medicação, QV e dificuldade de

aprendizagem. E ainda análise de correlação de Spearman entre escores de QV e idade de
início dos sintomas. As análises foram efetuadas através de pacote estatístico R versão 2.13,
Ubuntu.

3.6 Cronograma e orçamento

Tabela 2: Cronograma das actividades

2023 2024
Actividades Set. Out. Nov. Dez. Jan. Fev. Mar.

Pesquisa do tema
Pesquisa bibliográfica
Colecta de dados
Apresentação e discussão dos dados
Elaboração do trabalho
Entrega do trabalho

Tabela 3: Orçamento

Bens e/ou serviços Quantidade Valor Total

Transporte/combustível 5000,00 5000,00
Alimentação 2000,00 2000,00
Material didáctico (lápis, canetas,folhas 2500,00
A4, borrachas, correctores)
Impressão 5500,00
Digitação 1500,00
Internet 1500,00
Total 18000,00

Página 21
CAPÍTULO IV: CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerando o que foi exposto, a DMD é uma doença genética letal e sua causa central é a
ausência da distrofina. Espera-se do presente estudo que sejam identificadas as características
biopsicossociais de crianças com distrofia Muscular Associada a Retardo Mental,
caracterizado o desenvolvimento motor de crianças com distrofia Muscular Associada a
Retardo Mental e verificado o tratamento e os recursos de reabilitação utilizados nas crianças
com distrofia Muscular Associada a Retardo Mental.

Página 22
CAPÍTULO V: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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