ÍNDICE

INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 7

CUIDAR EM NEUROCIRURGIA ........................................................................................... 9

1 – O Cuidar............................................................................................................................ 9
2 – Consciência..................................................................................................................... 10
2.1 – Definição e componentes ......................................................................................... 10
2.2 – Alteração do estado de consciência: causas ............................................................. 11
3 – Coma ............................................................................................................................... 11
3.1 – Da consciência ao coma ........................................................................................... 11
3.2 – Outros estados crónicos de alteração da consciência ............................................... 12
4 – Avaliação Neurológica ................................................................................................... 13
4.1 – Orientação................................................................................................................. 13
4.2 – Atenção/Concentração.............................................................................................. 14
4.3 – Linguagem ................................................................................................................ 14
4.4 – Memória ................................................................................................................... 14
4.5 – Outros parâmetros que podem ser avaliados: ........................................................... 15
4.5.1 – Percepção ........................................................................................................... 15
4.5.2 – Estado emocional ............................................................................................... 15
4.5.3 – Resolução de problemas..................................................................................... 15
4.6 – Escalas de Avaliação Neurológica ........................................................................... 16
4.6.1 – Escala de Coma de Glasgow .............................................................................. 16
4.7 – Avaliação pupilar...................................................................................................... 19
4.7.1 – Principais tipos ................................................................................................... 20
5 – Sinais preocupantes......................................................................................................... 21

CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 23

BIBLIOGRAFIA

ANEXO 1
ANEXO 2
ANEXO 3
 ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES

TABELAS

Tabela 1: Causas possíveis de alteração do estado de consciência. ......................................... 11

Tabela 2: Alterações percepto-sensoriais................................................................................. 15

FIGURAS

Fig. 1: O contínuo da consciência. ........................................................................................... 12

Fig. 2: Posturas descorticada e descerebrada. .......................................................................... 18
Fig. 3: Simetria e diâmetro pupilares. ...................................................................................... 20
 INTRODUÇÃO

No âmbito dos seminários da disciplina de Ensino Clínico VI, integrado no 1º

semestre do 4º ano do 1º curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Saúde
da Universidade de Aveiro, foi-nos proposta a realização de um trabalho, relativo à prática
clínica de opção, intitulado “Cuidar em Neurocirurgia”.
Para a realização do presente documento, os alunos cujo estágio de opção se irá
realizar no Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais Universitários de Coimbra foram divididos
em dois grupos (com três alunos cada). Estes decidiram, sob supervisão do Prof. António
Garrido, abordar, cada um, partes distintas do exame neurológico de modo a que se
realizassem dois trabalhos complementares, uma vez que consideramos que esta é uma
temática cujo conhecimento é de importância fulcral para a actuação do Enfº no serviço.
Neste sentido, este grupo definiu como meta principal, apresentar alguns aspectos
relacionados com a avaliação neurológica. Como objectivos específicos, foram traçados os
seguintes:
• Explicitar o papel do Enfº enquanto cuidador;
• Definir consciência;
• Apresentar os componentes da consciência;
• Referir as causas possíveis de alteração do estado de consciência;
• Definir coma;
• Apresentar outros estados crónicos de alteração da consciência;
• Apresentar parâmetros a considerar na avaliação neurológica;
• Apresentar escalas de avaliação neurológica;
• Caracterizar os diferentes parâmetros da Escala de Coma de Glasgow (ECG);
• Expor aspectos da avaliação pupilar;
• Referir alguns tipos de pupilas;
• Indicar alguns sinais que podem indiciar um agravamento do estado neurológico da
pessoa.

Para dar resposta aos objectivos supracitados, o grupo estruturou o trabalho do

seguinte modo:
• O Cuidar;
• Consciência;

7
 • Coma;
• Avaliação Neurológica;
• Sinais Preocupantes.

No 1º ponto aborda-se a temática do cuidar, enquadrando-a na acção do Enfº e

apresentam-se alguns aspectos específicos desta no serviço de neurocirurgia. Seguidamente
apresenta-se uma definição de consciência, os seus componentes e causas possíveis para a sua
alteração. No ponto 3 apresenta-se uma definição de coma e outros estados crónicos de
alteração da consciência. Na penúltima parte exploram-se parâmetros a ter em conta na
avaliação neurológica. Apresentam-se ainda escalas que sistematizam a mesma, dando-se
maior ênfase à ECG. Por fim, no último ponto, apresentam-se alguns sinais que indicam um
agravamento do estado neurológico da pessoa.

8
 CUIDAR EM NEUROCIRURGIA

1 – O Cuidar

Desde o 1º ano do curso de Licenciatura em Enfermagem que nos tem sido incutido o
conceito de cuidar como forma de ver e viver a Enfermagem. Na ideologia de COLLIÉRE
(1985), citado por PINTO (2002) “A essência da Enfermagem é, sem dúvida, cuidar. É
garantir a satisfação de um conjunto de necessidades indispensáveis à vida, mas
diversificadas na sua manifestação. Cuidar, prestar cuidados, tomar conta é primeiro que
tudo um acto de vida que visa mantê-la e permitir-lhe que continue a reproduzir-se.” De
facto, cuidar representa um dos principais pilares da Enfermagem sendo extremamente
importante a sua prática no contexto de saúde.
Cuidar pode ser entendido como um processo que se caracteriza por um “(…)
conjunto de acções e comportamentos realizados no sentido de favorecer, manter ou melhorar
a condição humana no processo de viver ou morrer.” (WALDOW, 1998 citado por SILVA e
BATOCA, 2003). Assim, o processo de cuidar constitui-se num “(…) processo interactivo, de
desenvolvimento, de crescimento, que se dá de forma contínua ou em determinado momento,
mas que tem o poder de conduzir à transformação” (WALDOW, 1998 citado por SILVA e
BATOCA, 2003).
O acto de cuidar não diz respeito apenas à pessoa que temos à nossa frente, uma vez
que “é essencialmente uma relação de ajuda, (…) uma arte de assistir o ser humano (a pessoa,
a família, a comunidade) no atendimento das suas necessidades básicas.” (HORTA, 1974
citado por PINTO, 2002) e “As enfermeiras vêem as pessoas como seres totais, que possuem
família, cultura, têm passado e futuro, crenças e valores que influenciam nas experiências de
saúde e doença.” (SILVA e BATOCA, 2003). Sendo assim, para cuidar não basta o saber
teórico, é extremamente importante adquirir e manter em equilíbrio um conjunto de
competências básicas que permitem aos alunos de Enfermagem e/ou ao Enfº desenvolver o
seu saber, saber-fazer e saber ser. (PINTO, 2002)
Construído entre o ser que cuida e o ser que é cuidado, cuidar é, para além de
relacional e existencial, contextual (SILVA e BATOCA, 2003). É neste sentido que, apesar de
existir uma raiz comum, o cuidar engloba alguma especificidade de acordo com as
necessidades emergentes da patologia da pessoa. Uma vez que o sistema nervoso exerce uma
elevada influência noutros, alterações deste, frequentemente, têm um forte impacto no grau de
dependência da pessoa, gerando nesta, e nos seus familiares, elevada ansiedade e necessidade

9
de stress adaptativo. No serviço de neurocirurgia, geralmente deposita-se a esperança na
correcção cirúrgica do problema, estando aqui inerentes aspectos referentes ao período peri-
operatório, agravados pela consciência da complexidade do sistema nervoso.
A dimensão relacional adquire assim uma importância acrescida pelo que o Enfº,
usando a relação de ajuda e técnicas de escuta activa, deve cuidar a pessoa holística,
ajudando-a na diminuição da ansiedade, no desenvolvimento de mecanismos de coping
adaptativos e na definição de objectivos. É neste âmbito que, embora no serviço se realizem
alguns procedimentos práticos de enfermagem específicos, se deve rejeitar a ideia redutora e
errada de que cuidar é curar através deste conjunto de procedimentos práticos.

2 – Consciência

2.1 – Definição e componentes

Uma das grandes áreas de intervenção de Enfermagem no âmbito da Neurocirurgia diz
respeito à avaliação da consciência da pessoa a quem se prestam cuidados autónomos e
colaborativos, numa perspectiva bio-psico-social.
“A consciência é o estado de conhecimento e capacidade de resposta, óptimos, do
indivíduo ao ambiente.” (PHIPPS, SANDS e MAREK, 2003, p. 1921) Segundo os mesmos
autores, esta possui duas componentes fundamentais, que individual ou simultaneamente,
podem alterar o estado de consciência do indivíduo:

• Vigília: grau de alerta comportamental que o individuo apresenta; é uma função das
vias troncolaterais cerebrais (não relacionada com as áreas do pensamento do
cérebro); depende da interacção entre o córtex cerebral e o Sistema Reticular
Activador (SRA); um dos indicadores da funcionalidade do tronco cerebral consiste
na abertura dos olhos como resposta a estímulos.
• Conteúdo: somatório de múltiplas funções hemisféricas cerebrais, interligadas, que
incluem pensamento, comportamento, linguagem, expressão e memória; é
dependente da função do córtex cerebral; o conteúdo pode ser rapidamente avaliado
através de quatro áreas da função cortical: orientação, grau de
atenção/concentração, linguagem e memória, como mais à frente se apresenta.

10
 Tendo em conta estas definições, podemos concluir, tal como PHIPPS, SANDS e
MAREK (2003, p. 1905), que “(...) o estado de consciência depende das interacções entre o
tronco cerebral e os hemisférios cerebrais.”

2.2 – Alteração do estado de consciência: causas

As alterações a nível da consciência podem constituir o indicador principal e mais
preciso do nível de funcionamento neurológico da pessoa. Estas podem ocorrer devido a uma
variedade enorme de problemas metabólicos e estruturais, como se pode ver na tabela 1.

Tabela 1: Causas possíveis de alteração do estado de consciência.

Traumatismo (concussão, contusão, hemorragia traumática
intracerebral, hematoma subdural, hematoma epidural, edema
cerebral);
Causas Estruturais
Doença vascular (enfarte, hemorragia intracraniana, hemorragia
subaracnoideia);
Infecção (meningite, encefalite, abcesso).
• Perturbações metabólicas sistémicas (hipoglicémia, cetoacidose
diabética, hiperglicémia hiperosmolar, não cetónica, uremia,
encefalopatia hepática, hiponatrémia, mixedema);
• Encefalopatias hipóxicas (insuficiência cardíaca congestiva grave,
doença pulmonar obstrutiva crónica agudizada, anemia grave,
Causas
hipertensão arterial mantida);
Metabólicas
• Toxicidade (metais pesados, monóxido de carbono e drogas,
especialmente opiáceos, barbitúricos e álcool);
• Temperatura corporal extrema (choque de calor ou hipotermia);
• Estados deficitários (encefalopatia de Wernicke);
• Crises epiléticas.
Adaptado de BRUEGGE e FORSYTH (2003, p.1922)

3 – Coma

3.1 – Da consciência ao coma

11
 O coma é o estado resultante de uma grave alteração da consciência, pelo que gera
ansiedade e preocupação tanto na família como nos profissionais de saúde. Posto isto,
consideramos importante a sua abordagem.
No entender de PHIPPS, SANDS e MAREK (2003, p. 1921), coma representa o
oposto de consciência, ou seja, “(…) estado de ausência total de conhecimento e capacidade
de resposta, mesmo após estimulação”. Entre estes dois extremos existe uma ampla variedade
de conhecimento e resposta. De acordo com os mesmos autores, existem várias designações
utilizadas para identificar pontos intermédios (esquematizados na Fig. 1). Contudo, estes são
arbitrários e não reflectem consenso universal relativamente à natureza da consciência.

Fig. 1: O contínuo da consciência.

Consciente/Alerta Está atento ao meio envolvente, responde apropriadamente, e com
estimulação mínima, às ordens e perguntas.

Desorientado no espaço, pode apresentar deficiências da capacidade de

Confuso raciocínio e necessitar de pequenas indicações para responder a ordens.

Letárgico Sonolento, pode precisar de estímulos ligeiros, verbais ou tácteis, para

iniciar a resposta.

Responde lentamente à estimulação externa; precisa de estímulos

Obnubilado repetidos para manter a atenção e responder ao meio envolvente.

Estuporoso Apresenta respostas mínimas a estímulos vigorosos, pode responder

verbalmente apenas com murmúrios ou gemidos.

Coma Ausência de resposta observável a qualquer estímulo externo.

Adaptado de BRUEGGE e FORSYTH (2003, p.1922)

3.2 – Outros estados crónicos de alteração da consciência

Para além do coma, para PHIPPS, SANDS e MAREK (2003, p. 1922), existem três
estados crónicos de alteração do nível de consciência, entre eles encontram-se:

• Estado vegetativo persistente: condição que se pode desenvolver após lesão

cerebral grave; neste estado a pessoa encontra-se alerta, abrindo os olhos e

12
 apresentando ciclos de Vigília-Sono mas encontra-se desprovido de conteúdo
consciente, sem função mental, cognitiva ou afectiva;
• Síndrome de Locked-in (mutismo acinético): manutenção do SRA e funções
cognitivas superiores intactas; a pessoa é incapaz de efectuar movimentos ou falar
mas consegue interagir com o meio envolvente através de movimentos oculares;
conseguem atingir o estado de vigília total e conteúdo receptivo;
• Morte cerebral: condição em que se verifica uma lesão cerebral grave e que
corresponde a critérios específicos definidos pela lei, tais como, o conhecimento da
causa do coma para exclusão de causas reversíveis (por exemplo: sobredosagem
medicamentosa ou hipotermia), ausência de resposta a estimulação externa,
ausência de reflexos troncolares e ausência de estímulo respiratório em presença de
hipercapneia.

4 – Avaliação Neurológica

A avaliação neurológica é importante para a determinação do funcionamento

adequado do cérebro pois aborda o estado de consciência da pessoa, a capacidade desta para
se manter acordada, atenta e participativa durante o exame. “O examinador observa a
aparência e comportamento, atentando para a vestimenta, aspecto geral e higiene pessoal do
paciente. Observação da postura, gestos, movimentos, expressões faciais e actividade motora
sempre fornece informações importantes sobre o paciente. Observa-se também a maneira de
falar, bem como o nível de consciência do paciente.” (SMELTZER e BARE, 1999, p. 1443)

4.1 – Orientação
A avaliação da orientação da pessoa deve ser feita tendo conta as componentes auto e
alopsíquica. A primeira diz respeito à própria pessoa, isto é, aos seus dados pessoais. A
segunda concerne aos dados temporo-espaciais. Quando um doente começa a perder a
orientação, ele pode dizer quem é e onde está, errando mais facilmente no dia do mês ou na
hora (dados temporais). Por outro lado, os doentes podem memorizar as respostas, ler os
calendários na parede ou mesmo conhecer respostas específicas pelo que não se devem
colocar questões de resposta dicotómica (sim/não). Se por ventura o doente não puder falar ou
se apenas sussurrar mas não o conseguirmos compreender, damos-lhe várias respostas e
deixamo-lo escolher uma delas. (LOWER, 1993, pp. 190-191)

13
 Existem alguns doentes que, durante o dia se encontram orientados auto e
alopsiquicamente, e que à noite se tornam pessoas diferentes. Ficam mais activos, confusos e
agressivos sendo praticamente impossível mantê-los na cama. A este fenómeno dá-se a
designação de “pôr-do-sol”. (LOWER, 1993, pp. 190-191)

4.2 – Atenção/Concentração
Para avaliar este item torna-se necessário que se tenha atenção à forma como o doente
reage quando nos aproximamos dele ou aos estímulos necessários para que ele demonstre
atenção. (LOWER, 1993, pp. 190-191)

4.3 – Linguagem
A avaliação da linguagem pode ser realizada aquando da recolha de dados, no sentido
de se pesquisar a existência de afasia (perturbação da linguagem simbólica) ou disartria
(dificuldade na articulação ou pronúncia das palavras, resultante da perturbação dos
mecanismos periféricos da fala).
Segundo PHIPPS, SANDS e MAREK (2003, p. 1906), a capacidade da linguagem
encontra-se numa região do córtex que engloba partes do lobo temporal, a junção
temperoparietal-occipital, o lobo frontal do hemisfério dominante (normalmente o esquerdo) e
os lobos occipitais. Sendo assim, qualquer lesão nesta área pode levar a alterações da fala.
No entender de LOWER (1993, pp. 190-191), na avaliação deste parâmetro deve-se
ter em conta o ritmo da conversa da pessoa, a clareza com que se expressa, a pronúncia e
articulação das palavras e a (in) correcção de eventuais erros de nomeação de objectos.

4.4 – Memória
Esta função cortical pode ser avaliada de várias formas mas podemos classificá-la
rapidamente em memória de curto prazo e de longo prazo. A memória a curto prazo é simples
de avaliar com questões do género “Quem veio visitá-lo hoje?”, “Que comeu ao pequeno-
almoço?”, “Como me chamo?” (justamente após lhe ter dito várias vezes o nome). Algumas
vezes pode ser necessário repetir a informação fornecida ao doente e após cinco minutos
repetir as questões efectuadas. A memória a longo prazo pode ser avaliada com questões
fáceis de validar (que englobem dados que constem no processo do doente), como por ex.
“Onde nasceu?”ou “Quando nasceu?”. Geralmente, poucos doentes perdem este tipo de
memória. (LOWER, 1993, pp. 190-191)

14
 4.5 – Outros parâmetros que podem ser avaliados:
4.5.1 – Percepção
A percepção também deve ser avaliada pelo médico e /ou Enfº uma vez que alterações
desta podem ser “(…) mais difíceis de tratar (…) e implicam, frequentemente, relações
espaço-temporais ou percepção do eu.” (PHIPPS, SANDS e MAREK, 2003, p. 1907).
A gnosia é “a capacidade de reconhecer objectos, através de qualquer um dos sentidos
especiais (…)” (PHIPPS, SANDS e MAREK, 2003, p. 1907). Determinadas lesões do córtex
podem produzir tipos específicos de agnosia (ausência desta capacidade). A apraxia, por sua
vez, “ (…) consiste na incapacidade de realizar, com destreza, movimentos voluntários, por
ausência ou perda motora, sensitiva ou de coordenação.” (PHIPPS, SANDS e MAREK, 2003,
p. 1907). Ambas as capacidades relacionam-se com a percepção e devem constar na avaliação
de enfermagem, uma vez que a alteração da consciência pode levar a alterações percepto-
sensoriais, que se encontram sistematizadas seguidamente (tabela 2).

Tabela 2: Alterações percepto-sensoriais.

Alteração Descrição
Percepção sensorial subjectiva que ocorre sem estimulação externa
Alucinação
relevante: podem ser auditivas, visuais, tácteis ou somáticas.
Delusão Crença pessoal falsa, fixa, não partilhada por outros.
Ilusão Interpretação errónea de estímulos externos reais.
Adaptado de BRUEGGE e FORSYTH (2003, p.1923)

4.5.2 – Estado emocional

Uma vez que problemas neurológicos podem conduzir a alterações de humor, o estado
emocional do doente e suas variações devem ser avaliados e registados. Neste sentido,
devemos ter em atenção flutuações do afecto (por ex., irritabilidade, raiva, ansiedade, apatia,
euforia, depressão).

4.5.3 – Resolução de problemas

Alterações a nível neurológico, ao afectarem capacidades intelectuais, podem levar a
uma maior dependência na realização de tarefas muitas vezes necessárias na vida em
sociedade. Por exemplo, a pessoa pode deixar de ser capaz de realizar os cálculos necessários
para o pagamento das compras. Esta capacidade pode e deve ser avaliada pelo Enfº através de

15
simples questões (ex.: pedir ao doente para explicar provérbios, para inverter a ordem de uma
sequência de números, para fazer cálculos, …).

4.6 – Escalas de Avaliação Neurológica

Um exame neurológico exaustivo fornece as bases para a avaliação do doente com
alteração do nível de consciência. Para facilitar a continuidade de cuidados, os profissionais
de saúde usam diversos tipos de escalas para padronizar a avaliação contínua do doente.
Com o objectivo de sistematizar a avaliação do conteúdo da consciência, em 1975,
Folstein e seus colaboradores desenvolveram o Teste Mini Mental (MiniMental State – Anexo
1) que tem como finalidade avaliar quantitativamente a orientação e a função cognitiva. Para
além desta, existem outras, como a Escala do Nível de Funcionamento Cognitivo (Escala
Rancho Los Amigos – Anexo 2) e a ECG que, segundo LINDSAY e BONE (2002, p. 5), é a
escala actualmente mais usada em todo o mundo.

4.6.1 – Escala de Coma de Glasgow

A ECG, desenvolvida por Teasdale e Jannet, em Glasgow em 1974, oferece ao
examinador uma visão geral do nível de resposta do doente e tem sido usada extensivamente
na avaliação do estado neurológico do mesmo, apesar de não substituir uma avaliação
neurológica mais profunda. Geralmente, quando padronizada no serviço, surge inserida no
processo do doente, na mesma folha em que se efectua a avaliação pupilar (que mais à frente
abordamos) e a avaliação dos membros (e, frequentemente, o registo dos sinais vitais). Isto
possibilita obter uma visão geral rápida do estado neurológico do doente e traçar linhas
orientadoras de intervenção de enfermagem de modo a satisfazer as necessidades eminentes
do doente (Anexo 3).

A ECG engloba a avaliação de três áreas do funcionamento neurológico, sendo eles:

• A Abertura dos Olhos;
• A Resposta Verbal;
• A Resposta Motora.

Para PHIPPS, SANDS e MAREK (2003, p. 1905), o parâmetro Abertura dos Olhos é
constituído por quatro categorias, que são:

16
 • Abertura espontânea dos olhos (4) – O doente abre os olhos quando interpelado
pelo examinador (não há necessidade de falar ou chamar o doente pelo nome);
• Abertura dos olhos à fala (3) – O doente abre os olhos ao ouvir o examinador a
falar ou quando este chama o seu nome (por ex.);
• Abertura dos olhos à dor (2) – O doente abre os olhos apenas após a aplicação de
um estímulo doloroso;
• Sem resposta (não abertura dos olhos) (1) – O doente não abre os olhos face à
aplicação de todo e qualquer estímulo.

O parâmetro Resposta Verbal, consiste nas seguintes cinco categorias:

• Resposta orientada (5) – Para a pessoa se enquadrar neste nível, ela tem de se
encontrar orientada, tanto a nível autopsíquico como alopsíquico.
• Resposta confusa (4) – A pessoa, apesar de responder erradamente, a sua resposta
está em consonância com a questão feita (por exemplo: no hospital, a questão
“Onde se encontra?” é respondida com “Estou em casa.”).
• Resposta usando palavras inapropriadas (3) – A resposta da pessoa não está de
acordo com a questão apresentada (por ex.: no hospital, a questão “Onde se
encontra?” é respondida com “Quero pão.”).
• Resposta usando sons incompreensíveis (2) – A pessoa responde com
sonoridades desprovidas de conteúdo e não relacionadas com dores (por ex.,
gemidos).
• Sem resposta verbal (1) – A pessoa não responde recorrendo a qualquer tipo de
vocalização.

Segundo LOWER (1993, pp. 192-193) e PHIPPS, SANDS e MAREK (2003, p 1925),
o parâmetro Resposta Motora, também possui seis categorias, sendo elas as seguintes:
• Obedece à ordem (6) – Depois de nos certificar de que o doente se encontra
orientado, pedimos-lhe para realizar um movimento específico; no entanto, não se
deve pedir ao doente para nos agarrar a mão, uma vez que muitos doentes que não
são capazes de cumprir ordens têm um reflexo de “agarrar” (preensão). Se o doente
for facilmente capaz de cumprir as ordens, deve-se progredir para outras mais
complexas (por ex., “toque na orelha esquerda com o indicador direito”);

17
 • Localiza a dor (5) – O doente movimenta-se, aparentemente, com o objectivo de
remover qualquer coisa irritante ou evitar a dor, localizando-a, mas não consegue
seguir ordens;
• Retirada inespecífica (4) – Ao provocar dor ao doente, este afasta-se do estímulo
doloroso mas não é capaz de o localizar;
• Flexão anormal à dor (postura descorticada) (3) – O doente posiciona-se
patologicamente: flexão dos braços, pulsos e dedos com adução dos membros
superiores; extensão, rotação interna e flexão plantar nos membros inferiores
(Fig. 2);
• Extensão anormal à dor (postura descerebrada) à dor (2) – O doente posiciona-
se patologicamente: extensão rígida dos quatro membros com hiperpronação do
antebraço e extensão plantar dos pés (Fig. 2);
• Sem resposta motora (1) – O doente não responde, a nível motor, a qualquer
estímulo aplicado.

Fig. 2: Posturas descorticada e descerebrada.

Postura descorticada

Postura descerebrada

Resposta descorticada no lado direito e

descerebrada no lado esquerdo do corpo.

Adaptado de BRUEGGE e FORSYTH (2003, p.1925)

18
 Será de referir que, durante a avaliação, deve-se ter em conta possíveis alterações
percepto-sensoriais e limitações motoras anteriores que interfiram com a mesma (por ex.,
diminuição da acuidade auditiva no idoso).
De acordo com LINDSAY e BONE (2002, p. 6) e SMELTZER e BARE (1999,
pp. 1443-1444), cada área de avaliação descrita possui diferentes níveis. A cada nível
identificado é atribuído uma classificação (número) que permitirá identificar o nível de
consciência do doente. A soma dos três números obtidos em cada área indica a gravidade do
coma e o possível prognóstico, sendo uma pontuação de 3 correspondente ao mínimo de
resposta do doente e uma pontuação de 15 ao máximo de resposta do doente. Uma pontuação
de 7, ou menos, é habitualmente aceite como coma e exige da parte da equipa de Enfermagem
uma intervenção apropriada para o doente em questão.

4.7 – Avaliação pupilar

Devido à longa extensão das vias neuronais (simpáticas e parassimpáticas) no Sistema
Nervoso Central (SNC) e Periférico (SNP), que controlam o tamanho e reacção pupilar, lesões
em variadas áreas podem provocar anormalidades pupilares. Estas podem ter uma grande
importância na localização da lesão. As vias neuronais de controlo pupilar são altamente
resistentes às alterações metabólicas. Neste sentido, qualquer alteração pupilar sugere uma
lesão estrutural e não metabólica do SNC. No entanto, existem algumas excepções como por
ex.:
• Intoxicação por atropina – pupilas dilatas e sem reflexo fotomotor;
• Intoxicação por opiáceos – pupilas mióticas com reflexo fotomotor;
• Hipotermia – pupilas mióticas e fixas;
• Encefalopatia anóxica – pupilas midriáticas e fixas.

No entender de PHIPPS, SANDS e MAREK (2003, p. 1912) e DINI (1995, p. 47), na

avaliação pupilar devem-se ter em conta a forma, o diâmetro pupilar (em milímetros), simetria
ou assimetria (iso ou anisocória – Fig. 3), reacção à luz e reflexo ciliospinal que consiste na
avaliação da integridade das vias simpáticas (e não o estado funcional do tronco cerebral)
através da aplicação de um estímulo doloroso na face, pescoço ou tronco superior. A reacção
normal a este estímulo consiste na dilatação bilateral das pupilas (midríase isocórica – Fig. 3).

19
Fig. 3: Simetria e diâmetro pupilares.

Pupilas anisocóricas

Pupilas isocóricas midriáticas

Adaptado de HUFFSTUTLER (2003, p. 1912)

A pupila, geralmente, é redonda, encontra-se no centro do olho, tem contornos

regulares e dimensão igual à pupila contralateral. Contudo, cerca de 25% da população
normal apresenta pupilas anisocóricas. Sendo assim, torna-se mais importante avaliar a
vivacidade da reacção pupilar.
Para avaliar a reacção das pupilas à luz (reflexo fotomotor) deve-se avaliar tanto o
reflexo directo à luz como o reflexo consensual à luz. De acordo com PHIPPS, SANDS e
MAREK (2003, p. 1912), na avaliação do reflexo à luz directa, o examinador escurece a sala,
posteriormente faz convergir um pequeno feixe luminoso (ex.: lanterna pequena) directamente
na pupila. Em casos normais, a pupila contrai rapidamente sendo esta contracção mais
energética em pessoas jovens e/ou com olhos azuis. Na avaliação do reflexo consensual à luz,
observa-se a contracção da pupila contralateral àquela que está a ser estimulada directamente.
Normalmente, tanto a pupila homolateral como a contralateral reagem à luz (devido à
decussação/cruzamento das fibras nervosas no quiasma óptico e na região pré-tectal).

4.7.1 – Principais tipos

Existem alguns tipos de pupilas que, para DINI (1995, pp. 47-48), podem ser
agrupadas do seguinte modo:
• Pupilas mióticas com reflexo fotomotor presente: geralmente presentes em casos
de encefalopatia metabólica e na disfunção diencefálica, na qual a hipofunção
simpática leva a um predomínio parassimpático;
• Pupila do Síndrome de Claude-Bernard-Horner: caracteriza-se por anisocória
com miose, ptose a anidrose, ipsolaterais à lesão da via simpática e

20
 fotorreactividade. Pode ocorrer em lesões hipotalâmicas, lesões laterias do bulbo,
ventolaterais na medula cervical e herniação central;
• Pupila da lesão mesencefálica: quando as lesões mesencefálicas são
tegumentares ou nucleares, as pupilas são mediofixas (4-5 mm), com ausência
bilateral do reflexo fotomotor. A etiologia mais frequente desta anomalia é a lesão
mesencefálica secundária à herniação transtentorial. Por outro lado, se a lesão
ocorreu no tecto de mesencéfalo, as pupilas encontram-se ligeiramente dilatadas
(5-6 mm) com reflexo fotomotor ausente, apresentando, no entanto, variações
espontâneas do seu diâmetro e mantendo o reflexo ciliospinal. Lesões
mesencefálicas envolvendo o III par, entre o seu núcleo e o ponto de emergência,
produzem paralisia do oculomotor acompanhada por intensa dilatação pupilar
(midríase). Estas lesões são geralmente bilaterais, em contraste com paralisias
periféricas do oculomotor, que costumam ser unilaterais.

5 – Sinais preocupantes

Antes de o doente regredir no seu estado de saúde e se instale um processo de deterioração

neurológica, é fundamental estarmos atentos a diversos sinais que nos permitem actuar
atempadamente e prevenir essa mesma regressão. LOWER (1993, pp. 190-191) identifica os
seguintes sinais:
• Alteração do nível de consciência – principalmente se se torna cada vez mais
necessário estimular o doente para o conservar no mesmo nível (por ex.: em vez da
fala passa a ser necessário infligir dor para o doente abrir os olhos);
• Perda de orientação – se o doente conseguia situar-se no espaço e no tempo
detalhadamente e agora, por ex., apenas consegue situar o ano em que estamos. A
situação piora quando é preciso aumentar o número de estímulos até conseguirmos
obter esta resposta;
• Alteração do discurso – por vezes acontece o doente passar de um discurso claro e
distinto para um discurso confuso. Também pode acontecer o doente adormecer
enquanto fala e até mesmo perder a capacidade de corrigir os seus próprios erros;
• Agitação – quando isto acontece num doente neurológico é necessário redobrar a
atenção prestada a este mesmo. Se um doente fica agitado de forma repentina
devemos pensar primeiro na hipótese de hipóxia. Enquanto se aguarda que venham

21
 dosear o nível de oxigénio no sangue devemos verificar se o doente está eupneico.
Se o estado respiratório parecer normal devemos então pensar que se trata de um
problema neurológico. Em contrapartida, o doente pode ficar repentinamente
sossegado. Isto pode ser um mau sinal, devemos estimula-lo ao máximo para
verificar que está tudo bem e o doente apenas está cansado ou quer dormir;
• Respostas motoras alteradas – as alterações motoras de um lado do corpo indicam
alteração neurológica do lado oposto do cérebro. É importante prestar atenção a
estas alterações, principalmente quando há um aumento da resistência por parte do
doente aquando a mobilização de certa parte do corpo (especialmente se o doente
não falar). É também importante despistarmos sinais de fraqueza subtil;
• Movimento de pronação – uma pessoa normal será capaz de manter, com os olhos
fechados, os braços estendidos, com os cotovelos direitos e as palmas das mãos
voltadas para cima. Se o doente estiver mais fraco, a mão dele irá tremer quando
fazemos força contra o seu braço. Se ele se encontrar mesmo fraco, a mão dele irá
ficar em pronação (com a palma da mão voltada para baixo). O facto do braço do
doente descair, significa que ele se encontra extremamente fraco pois o ombro não
tem capacidade para manter o braço levantado por muito tempo;
• Alteração pupilar – este tipo de alteração é um sinal precoce de hippus unilateral,
no qual a pupila se contrai e dilata sem reacção à luz. O hippus bilateral (pessoas
histéricas, com convulsões ou meningite) não é um sinal neurológico importante
mas o hippus unilateral sim. As alterações pupilares geralmente ocorrem do lado
da lesão.
• Alterações nos sinais vitais – este tipo de alterações nem sempre constituem um
sinal precoce de alteração neurológica.

22
 CONCLUSÃO

O exame neurológico é uma temática cujo conhecimento é de grande importância para

o aluno que realizará um estágio num Serviço de Neurocirurgia. Cuidar no perioperatório uma
pessoa com problemas a nível do sistema nervoso engloba algumas acções de enfermagem
específicas para as quais o Enfº e o aluno estagiário devem estar preparados.
Num Serviço de Neurocirurgia, a consciência é frequentemente avaliada de modo a se
detectar alterações da mesma, através do exame neurológico. Para este recorre-se, muitas
vezes, a escalas de avaliação neurológica, como a Escala de Coma de Glasgow, que
sistematizam, quantificam e padronizam a avaliação. Estas facilitam a transmissão de
informação dentro da equipa multidisciplinar de saúde, uma vez que, ao uniformizar a
avaliação, permitem a substituição de termos mais subjectivos associados a diferentes estados
compreendidos entre a consciência e o coma (ex: “letárgico” ou “estuporoso”).
A orientação, a atenção/concentração, a linguagem, a memória, a percepção, o estado
emocional e a capacidade de resolução de problemas são parâmetros que o Enfº deve ter em
conta na avaliação da consciência da pessoa.
O exame pupilar é outra parte do exame neurológico e consiste na avaliação do
tamanho, forma, reacção e simetria/assimetria das pupilas. Diferentes tipos de pupilas
indiciam diferentes lesões a nível do sistema nervoso.
O Enfº deverá utilizar as suas capacidades de observação para despistar sinais, por
vezes subtis, de agravamento da condição neurológica.
Consideramos que atingimos os objectivos a que nos propusemos e que este trabalho,
complementado com o do outro grupo que irá estagiar no serviço, constitui um documento de
elevada importância na formação dos alunos.
Para futuros trabalhos, sugerimos que seja alargado o limite de caracteres destinados à
parte do desenvolvimento do trabalho, uma vez que estes foram uma limitação no
aprofundamento da temática.

23
 BIBLIOGRAFIA

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25
ANEXO 1 – Teste Mini Mental

Retirado de BRUEGGE e FORSYTH (2003, p.1928)

ANEXO 2 – Escala Rancho Los Amigos

Retirado de BRUEGGE e FORSYTH (2003, p.1927)

ANEXO 3 – Escala de Coma de Glasgow

Retirado de SMELTZER e BARE (1999, p.1445)