ASPECTOS CLÍNICOS DAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS

NEUROLÓGICAS DO ADULTO E IDOSO E INTERVENÇÕES

DA TERAPIA OCUPACIONAL

1
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de

empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

2
Sumário
ASPECTOS CLÍNICOS DAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS
NEUROLÓGICAS DO ADULTO E IDOSO E INTERVENÇÕES DA TERAPIA
OCUPACIONAL ................................................................................................. 1

NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2

INTRODUÇÃO ........................................................................................ 5

EQUILIBRIO E CONTROLE POSTURAL................................................ 7

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA OCUPACIONAL NO CONTROLE

POSTURAL .................................................................................................. 16

BANDAGEM ELÁSTICA ................................................................. 18

TERAPIA OCUPACIONAL, NEURO-OCUPAÇÃO E PSICOTERAPIA –

ASPECTOS TEÓRICOS, PRÁTICA CLÍNICA E RELAÇÃO
MULTIPROFISSIONAL. ................................................................................... 27

LESÃO MEDULAR ................................................................................ 35

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA OCUPACIONAL ............................ 41

ÓRTESES ...................................................................................... 42

ADAPTAÇÕES ............................................................................... 43

ORIENTAÇÕES ............................................................................. 46

TCE – TRAUMATISMO CRANIO ENCEFALICO .................................. 50

O CUIDADO E O PROCESSO DE REABILITAÇÃO ......................... 52

O CUIDADO E O PROCESSO DE REABILITAÇÃO DA PESSOA COM

TCE: ORIENTAÇÕES PRÁTICAS ................................................................ 58

REABILITAÇÃO NEUROCOGNITIVA E COMPORTAMENTAL ........ 60

TECNOLOGIA ASSISTIVA ............................................................ 67

ESCLEROSE MÚLTIPLA ...................................................................... 69

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA OCUPACIONAL NA ESCLEROSE

MÚLTIPLA .................................................................................................... 71

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) .................................... 74

INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL ................................ 76

3
 AVE - ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ...................................... 79

TERAPIA OCUPACIONAL NO TRATAMENTO DO AVC...................... 85

MIASTENIA GRAVIS ............................................................................. 92

TERAPÊUTICA .................................................................................. 98

PARALISIA FACIAL............................................................................... 99

DOENÇA DE PARKINSON ................................................................. 104

TERAPIA OCUPACIONAL E DOENÇA DE PARKINSON ............... 106

TERAPIA COM ANIMAIS ............................................................. 108

A DOENÇA DE HUNTINGTON (DH)................................................... 109

INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL .............................. 113

DISTONIA............................................................................................ 115

IMPLICAÇÕES DA ESPASTICIDADE PARA O TRATAMENTO DE TO

.................................................................................................................... 118

TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL CONTROLE DA

ESPASTICIDADE ....................................................................................... 119

TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL DA RIGIDEZ ..... 119

TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL ........................... 120

TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL FLACIDEZ ......... 120

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB).......................................... 121

RECURSOS TERAPÊUTICOS E INTERVENÇÕES DA TERAPIA

OCUPACIONAL.......................................................................................... 130

A TERAPIA OCUPACIONAL EM PACIENTES COM SÍNDROME DE

GUILLAIN-BARRÉ ...................................................................................... 132

DOENÇA DE ALZHEIMER .................................................................. 133

O PAPEL DA TERAPIA OCUPACIONAL NA DOENÇA DE ALZHEIMER

OU OUTRA DEMÊNCIA ............................................................................. 136

REFERÊNCIAS ................................................................................... 138

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 INTRODUÇÃO

Apresentar as afecções neurológicas mais

frequentes e o seu impacto na função motora,
sensorial, percepto-cognitiva, emocional e social dos
pacientes, para discutir as bases teóricas das
abordagens e métodos de tratamento e aplicar os
recursos e as técnicas de um plano de avaliação e
tratamento terapêutico ocupacional.

O sistema nervoso é o que sente, pensa, e controla nosso organismo,

sendo formado pelo encéfalo, pela medula espinal e pelo sistema nervoso
periférico.
No encéfalo são armazenadas as memórias, são elaborados os
pensamentos, e são geradas outras funções.
A medula espinal conduz vias nervosas que vão para o cérebro, e integra
coordenação de muitas atividades neurais.
O sistema nervoso periférico é formado por rede ramificada de nervos em
todo o corpo. A maior parte é constituída por nervos cranianos e demais nervos
espinais.
As doenças neurológicas acometem o sistema nervoso central e
periférico, envolvem desordens a nível cerebral, medular e nervos periféricos.
Estas doenças podem levar o portador a distúrbios mentais, e a perder as
habilidades motoras, de aprendizagem e de fala.
Estima-se que no Brasil, 14,5% da população é portadora de alguma
doença neurológica.
Para o tratamento, é necessária a atuação de equipes multidisciplinares,
como: fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo.
Apresentamos nesta apostila alguns tipos de doenças, suas causas e
seus respectivos diagnósticos, sintomas e tratamentos, além de especificar a
importância do acompanhamento psicológico aos pacientes portadores destas
doenças.

5
 O Sistema Nervoso Periférico (SNP) é a parte do sistema nervoso que se
encontra fora do sistema nervoso central (SNC), é constituído pelos gânglios
nervosos (aglomerados de corpos celulares de neurônios localizados fora do
sistema nervoso central) e pelos nervos (feixes de fibras nervosas envoltas por
uma capa de tecido conjuntivo).
As fibras que constituem os nervos são em geral mielínicas com
neurilema.

Divisão Funcional do SNP

O sistema nervoso periférico pode ser dividido funcionalmente em dois

grupos de nervos: SNP Somático ou Voluntário e SNP Autônomo, Involuntário
ou Visceral:

SNP Somático ou Voluntário – possui ações voluntária ou dependente

de nossa vontade, tem por função reagir a estímulos provenientes do ambiente
externo.
Ele é constituído por fibras motoras que conduzem impulsos do sistema
nervoso central aos músculos esqueléticos (porém ele também possui fibras que
controlam os reflexos.
Exemplo, puxar o pé ao pisar em um prego é um reflexo controlado pelo
SNS, mas que ocorre automaticamente antes que se tenha consciência do
estimulo).

6
 SNP Autônomo, Involuntário ou Visceral – comandam atividades
involuntárias e tem por função regular o ambiente interno do corpo, controlando
atividades do sistema digestivo, cardiovascular, excretor e endócrino.
Ele contém fibras nervosas que conduzem impulsos do sistema nervoso
central aos músculos lisos das vísceras e à musculatura do coração.

EQUILIBRIO E CONTROLE POSTURAL

Dentre os componentes do comportamento motor que são mais

estudados está o controle postural com pesquisas que abrangem desde a
primeira infância até a velhice. O controle postural é parte integrante do sistema
de controle motor humano, produzindo estabilidade e condições para o
movimento, definido por Cupss (1997), como a habilidade de assumir e manter
a posição corporal desejada durante uma atividade seja ela estática ou dinâmica.
Bankoff (1996), observa que a postura corporal envolve equilíbrio,
coordenação neuromuscular e adaptação que representa um determinado
movimento corporal, e as respostas posturais automáticas são dependentes do
contexto, ou seja, são ajustadas para ir ao encontro das necessidades de
interação entre os sistemas de organização postural (equilíbrio, neuromuscular
e adaptação) e o meio ambiente. Sobre o sistema de controle postural, Frank e
Earl (1990), afirmam que os ajustes para manter a postura ereta dependem de
feedback sensorial (vestibular, visual, proprioceptivo e cutâneo) e estratégias
associadas com movimentos voluntários. Isso acontece porque as informações
sensoriais serão a base para a produção das contrações musculares
apropriadas e necessárias para garantir a posição corporal desejada.
Duarte (2000), afirma que o sistema visual fornece informações ao
cérebro quanto à posição e movimentação de um objeto no espaço, e a posição
e movimentação dos membros ao ambiente e ao resto do corpo. Para o autor,
dentre os sistemas envolvidos no controle postural, a visão é o sistema sensorial
que o corpo mais confia nas tarefas de manutenção da postura e do movimento.
Os sistemas proprioceptivos e cutâneos, denominados de sistema
somatossensorial, são responsáveis por fornecer informações sobre a posição
do corpo no espaço relativo à superfície de suporte, informações da posição e

7
velocidade relativa entre os segmentos do corpo e informações sobre as
pressões agindo na interface segmento/base de suporte, sendo este o mais
efetivo para perturbações rápidas. O sistema vestibular fornece informações
sobre a posição e movimento da cabeça em relação à força da gravidade e
forças de inércia.
Barela et. al. (2002), comentam que embora estudos tenham investigado
o controle postural, é necessário mais informações a respeito, pois pesquisas
têm resultados contraditórios. Os autores examinam possíveis mudanças
desenvolvimentais no controle postural em crianças com e sem o uso da visão,
no qual concluiu que informação visual não pode ser considerada como fonte
predominante de informação sensorial para o controle postural. Em recente
estudo, Barela et. al. (2009), observaram que os participantes de ambos os
grupos testados, foram influenciados pelo estímulo visual e que a solicitação
para resistir às influências visuais diminuíram a oscilação corporal, concluindo
que a intenção da pessoa pode ter um papel nos estímulos que influenciam a
oscilação corporal, porém é um estimulo dependente. Para Teixeira et. al.
(2007), mesmo com o sistema de controle postural já desenvolvido em adultos
quando a informação visual é retirada tanto crianças quanto adultos apresentam
aumentos na oscilação corporal, concluindo que a visão é uma informação
importante mesmo para indivíduos jovens e normais praticantes de atividades
físicas regulares.
Considerando que o estudo do controle postural é importante não só para
se saber como esse se desenvolve e é controlado, mas também para encontrar
soluções e estratégias para a prevenção de quedas e outras enfermidades
relacionadas aos idosos, (REBELATTO et al., 2008; RUWER et al., 2005), e para
a melhora no desempenho físico (ALVES et al., 2008; BARCELLOS e IMBIRIBA,
2002) esse estudo realizou uma revisão sobre o controle postural com o objetivo
de verificar o direcionamento das atuais pesquisas.
Para tanto o tema foi desenvolvido a partir dos seguintes tópicos: controle
postural; orientação postural e equilíbrio (estático e dinâmico); avaliação e
análise do equilíbrio e do controle postural.

8
 CONTROLE POSTURAL

O início do controle postural, visando a posição vertical, se dá por volta

do primeiro ano de vida quando a criança descobre que pode ficar em pé
independentemente de apoio. As primeiras tentativas são realizadas com
movimentos simples e ainda desorganizados, mas que irão se aperfeiçoar no
decorrer da vida (BARELA et al. 2000; FEITOSA et al. 2008). Calve e Castro
(2005), acrescentam que em cada fase da vida, diferentes mecanismos são
utilizados na obtenção das informações contidas no ambiente para auxiliar no
controle postural e locomotor.
YI et al. (2008), comentam que a partir do momento que a criança inicia a
utilizar a posição bípede até aproximadamente o quinto e o sexto ano de vida,
ocorrem adaptações posturais para a manutenção do equilíbrio frente à ação da
gravidade, e essa manutenção leva as crianças adotarem preferências de
recrutamento de um determinado sistema que dependerá da idade da criança e
da natureza do desafio postural (HADDERS-ALGRA et al. 1996; VAN DER FITZ
et al. 1999; HEDBERG et al. (2005). Um adequado controle postural é pré-
requisito para um apropriado desenvolvimento dos movimentos voluntários,
comunicação e interação social. (VAN DER FITZ et al. 1999).
Para Graaff-Peters et al. (2007), existe uma transição de três meses, após
a idade de desenvolvimento neural principal, na capacidade para adaptar-se a
atividade postural aos constrangimentos ambientais emergentes. Somente
próximo à adolescência as adaptações semelhantes aos adultos irão ocorrer.
Durante a infância o que ocorre é um aprimoramento dos padrões de controle
postural, para a realização das atividades da vida diária. Nesse sentido,
concordam Gallahue e Ozmun (2003), que indicam que a maturação dos
sistemas controladores da postura atinge o estagio final por volta de oito a 12
anos de idade.
Gobbi et al. (2007), acrescentam que para a manutenção da posição em
pé são necessários ajustes corporais constantes e coerentes com objetivo de
manter os segmentos corporais alinhados e orientados apropriadamente. Sendo
que os adultos mantêm a posição bípede com desenvoltura e naturalidade, as
crianças realizam um esforço considerável para solucionar a complexa tarefa de
manter o corpo na posição vertical.

9
 Estudo realizado por Figura et al. (1991), analisou o equilíbrio postural em
crianças, de ambos os gêneros, de 6 a 10 anos e adultos, também de ambos os
gêneros de 22 a 28 anos, através dos testes de Romberg, Tandem e monopodal
e verificaram que houve diferença significativa entre as idades (não entre os
sexos), ao realizar equilíbrio postural. Os autores sugerem que há um
relacionamento não linear entre a idade e a capacidade de equilíbrio. O
desempenho postural durante os testes melhorou significativamente das
crianças de 6 anos para as de 8 anos, diminuindo entre crianças de 8 anos para
as de 10 anos. Esta diminuição pode ser explicada pelo fato de que por volta dos
8 anos de idade a capacidade de equilíbrio já tenha sido adquirida, e que aos 6
anos esta capacidade ainda esteja em desenvolvimento. Consideram que os
parâmetros posturais em cada nível etário dependem de vários fatores, e que a
idade e o gênero podem não ser os mais importantes.
Investigação sobre o efeito da visão no equilíbrio corporal em crianças,
também entre 6 e 10 anos de idade, foi realizada por Zernicke et al. (1992), em
cinco condições experimentais diferentes: posição normal em pé; posição com
os pés juntos e com olhar fixo em um alvo estático; posição com os pés juntos
sem alvo; posição monopodal com olhar fixo em um alvo estático; posição
monopodal sem alvo. Os autores encontraram diferenças entre as idades com
relação ao movimento anteroposterior quando a criança se mantém na posição
em pé estática e com os olhos fixos num ponto específico, sendo que as
crianças, tanto as de 6 anos de idade como as de 10 anos não utilizaram
efetivamente um alvo estático para melhorar a oscilação corporal na direção
anteroposterior, tanto na posição bipodal como monopodal.
Figueiredo e Iwabe (2007) consideram a visão como fator importante no
controle de equilíbrio de crianças pequenas, entretanto, na ausência de
referência visual, os demais sistemas responsáveis pelo equilíbrio
(somatossensorial e vestibular) irão melhorar sua capacidade de respostas de
modo a auxiliar no controle do equilíbrio. Lee & Lishman (1975), citam que os
adultos são capazes de reduzir a oscilação anteroposterior do tronco, mantendo
os olhos fixos em um objeto estático.
Aproximadamente por volta dos 7 anos ocorre um período de transição,
onde, de acordo com Shumway-Cook & Woollacott, Debú & Mowatt (1987), o
sistema de controle postural deixa de ser estritamente dependente da visão e

10
passa a integrar as informações provenientes dos demais sistemas sensoriais
para o controle da postura, assumindo, então, uma estratégia semelhante à
verificada no funcionamento do sistema de controle postural em adultos. Riach
& Starkes (1993), verificaram que os principais fatores determinantes para o
controle postural em crianças são os fatores físicos como o peso corporal e o
tamanho dos pés e não a presença ou não da visão. Assim, os pés menores da
criança dão uma base menor de suporte e ainda uma oscilação postural muito
maior do que os adultos, resultando numa estabilidade postural menos eficiente.
Verificaram, ainda, que adultos e crianças usam apenas uma porção da
superfície dos pés para se manterem em pé. As crianças com menos de 7 anos
utilizam 44 a 53% da base de suporte, já as crianças acima de 7 anos utilizam
70%, porcentagem semelhante a dos adultos.
Figura er al. (1991); Cama et al. (1991); Riach & Starkes (1993),
verificaram que com o aumento da idade a variabilidade da oscilação do centro
de pressão ou do centro de massa diminui, indicando correspondente diminuição
da oscilação do centro de pressão. Isto se revela um indicador de
desenvolvimento do controle postural, refletindo numa melhora na manutenção
da posição ereta. Soames & Atha (1982), verificaram que a oscilação corporal
em adultos varia numa frequência entre 0,25 e 0,45 Hz, para ambas as direções,
anteroposterior e médiolateral, e Riach e Hayes (1987), observaram que as
crianças mais jovens oscilavam numa frequência entre 0,8 e 1,0 Hz e crianças
mais velhas com frequências entre 01, e 0,8 Hz. Indicando que tanto a frequência
de oscilação quanto a variabilidade muda desenvolvimentalmente e os adultos
oscilam com frequências mais baixas que as crianças.
Barela (1997), discorre que mudanças desenvolvimentais no controle
postural estariam diretamente relacionadas ao uso da informação sensorial para
a produção de atividade motora suficiente para manter uma determinada posição
corporal. Ou seja, mudanças desenvolvimentais no controle postural seriam
decorrentes da aquisição de uma coordenação coerente e estável entre
informação sensorial e ação motora.
Décadas de estudo, revelaram e concluíram principalmente que a postura
ereta estática, não é tão estática como se acreditava e que apesar de
permanecer “imóvel o corpo continua oscilando. As oscilações corporais sofrem
influência de vários fatores entre os quais os mais importantes estão a visão,

11
sistema vestibular e propriocepção, sendo que aproximadamente aos 7 anos de
idade a criança já possui um padrão de controle semelhante ao de um adulto.
Essas conclusões permitiram formar a base do conhecimento sobre o controle
postural e permitiram a continuidade dos estudos explorando outras variáveis
associadas e situações mais próximas da realidade e das condições cotidianas.
Ao revisar o que a literatura apresenta sobre o controle postural e as
pesquisas relacionadas em verificar como esse se da na criança, no jovem e no
adulto, através dos textos estudados onde os autores citam referencias de vinte,
trinta anos ou mais no passado, verifica-se que o interesse inicial era de entender
quando o controle postural se inicia e quando determinado comportamento se
manifesta e se desenvolve ao longo da vida. Interessante observar, o que Duarte
(2000), também fez, que apesar de passados mais de um século dos estudos de
Romberg e a criação de seu teste para avaliar a habilidade de que ainda irão ser
tema de muitos estudos futuros.
Os estudos apresentaram a importância do controle postural não só para
a manutenção da postura ereta como sua associação com as demais habilidades
motoras necessárias para atender as demandas da vida cotidiana.
Um aspecto, que pode ser visto tanto como positivo como negativo, é o
grande número de pesquisas. Positivo porque explora ao máximo o assunto e
dá uma base ampla e sustentável para várias hipóteses e teorias.
Por outro lado ao que se observa, como no caso da análise da base de
apoio em situação bipodal com os pés juntos e afastados e unipodal
relacionando-as com a situação olhos abertos e olhos fechados, são
diversamente diferentes na metodologia empregada ora apresentando
resultados semelhantes ora diferentes o que pode dificultar o processo de se
determinar a metodologia de pesquisa a ser adotada, para um estudo, e se os
resultados que serão encontrados terão validade e aceitação pela comunidade
cientifica.
Apesar dessa consideração acredito que esse processo foi necessário
principalmente para formação da vasta base teórica destacada anteriormente
como aspecto positivo nos anos de estudo relacionados á investigação do
desenvolvimento do controle postural.

12
 ORIENTAÇÃO POSTURAL E EQUILÍBRIO

Carvalho e Almeida (2008); citam dois componentes comportamentais do

sistema de controle postural; orientação e equilíbrio postural. A orientação
postural é o posicionamento relativo do corpo aos demais segmentos e o meio
ambiente. Para os humanos, durante a manutenção da postura ereta, isso
significa: orientar o corpo para a manutenção vertical (perpendicular a terra) e
alinhar os segmentos em relação aos demais segmentos para manutenção da
posição ereta.
Já o equilíbrio postural é referente à habilidade de manter a posição do
corpo (do centro de massa) dentro dos limites de estabilidade através da inter-
relação das várias forças que atuam sobre o corpo, incluindo a força da
gravidade, dos músculos e inércia. Em resumo pode-se considerar como tarefa
básica do equilíbrio a manutenção da estabilidade corporal tanto em condição
estática quanto dinâmica. Gallahue e Ozmun (2003), conceituam equilíbrio
estático como a capacidade de manter o próprio equilíbrio enquanto o centro de
gravidade permanece estacionário, e, definem equilíbrio dinâmico como a
capacidade de manter o próprio equilíbrio conforme o centro da gravidade se
desloca.
Manter o equilíbrio postural é uma habilidade que esta relacionada tanto
ao desenvolvimento das habilidades motoras como ao controle motor voluntario.
O desenvolvimento da capacidade de manter o equilíbrio corporal é fundamental
para o ser humano, pois sem seria impossível realizar tarefas cotidianas como
correr, chutar, saltar, arremessar, etc., e, ajustamentos posturais adequados são
mecanismos necessários para a realização destas atividades. Ervilha et al.
(1997), comenta que o corpo humano é fisicamente um complexo sistema de
segmentos articulados em equilíbrio estático e dinâmico. Movimentos do corpo
são causados por forças internas atuando fora do eixo articular, provocando
deslocamentos angulares dos segmentos, e por forças externas ao corpo. Para
tanto, o sistema de controle postural precisa atuar para manter ou alcançar uma
posição corporal desejada.
A postura bípede humana é relativamente instável, porque a estabilidade
na postura é uma função que envolve vários fatores devido a sua base de
suporte ser pequena e o centro de massa ser alto (no nível do quadril). A postura

13
quadrúpede possui a base de suporte maior e o centro de massa mais próximo
da superfície de apoio. Quanto maior for a base de suporte, maior será a área
que o centro de massa poderá se movimentar sem perda do equilíbrio,
(ALMEIDA, 2007).
As informações sobre a posição relativa dos segmentos corporais e sobre
as forças internas e externas, que estão atuando nestes segmentos são
fornecidas pelos sistemas sensoriais, oriundos de quadros de referencias,
dependendo da tarefa e do ambiente. O quadro de referencia pode ser visual,
baseado nas dicas externas do ambiente ao redor; somatossensorial, baseado
na informação do contato com objetos externos e segmentos corporais; ou
vestibular, baseado nas forças gravitacionais, (FREITAS e BARELA, 2006).
Ajustamentos nos sistemas sensoriais são necessários para manter o centro de
gravidade do corpo de acordo com as mudanças na base de sustentação.
Portanto, a função do sistema nervoso é emitir impulsos nervosos para as fibras
musculares, estimulando contrações que complementam e coordenam todas as
outras forças que atuam sobre o corpo fazendo que aposição do centro de massa
seja controlada eficientemente mantendo o equilíbrio (WOOLLACOTT et al,
1998).
Uma das variáveis mais importantes é a orientação do tronco, uma vez
que irá determinar o posicionamento dos membros com relação aos objetos com
os quais podemos interagir. Os ajustes posturais que contribuem para um
eficiente desempenho nas tarefas motoras ocorrem primeiramente nos músculos
da cabeça, tronco e dos membros envolvendo complexas excitações e inibições
musculares. (VAN DER FITZ et al. 1999). A posição combinada do pescoço e do
tronco determina a posição da cabeça no espaço, que é importante para a
interpretação da informação sensorial a partir dos sensores baseados na
cabeça. O controle da posição e da velocidade do tronco no espaço, como na
orientação postural pode ser a meta principal do sistema de equilíbrio postural,
uma vez que a maior parte da massa corporal esta localizada no tronco
(HORLINGS et al. 2009; VAN DER FITZ et al. 1999). Portanto, as informações
sensoriais e a atividade motora trabalham de forma coordenada com o objetivo
de atingir ou manter o equilíbrio e a orientação postural.

14
 As forças que atuam no corpo, durante a posição ereta incluem forças
resultantes da gravidade, da fricção e forças externas relacionadas à superfície
de apoio.
O ponto no qual toda a massa corporal é equilibrada é conhecido como
centro de gravidade corporal, e também o ponto resultante das forças externas
agindo sobre o corpo, (VUILERM et al. 2007). Uma segunda força atuando no
centro de gravidade que é igual ou oposta à força de gravidade fazendo com que
o corpo encontre seu equilíbrio na posição ereta é representada pela força de
reação do solo com os pés. Quando o corpo é segmentado, a posição do centro
de massa pode mudar bruscamente, devido à mudança de configuração corporal
(a posição relativa dos segmentos) então, o centro de massa pode ser localizado
fora do corpo, dependendo da orientação postural (GALLAHUE e OZMUN, 2003;
BRENIERE e BRILL, 1998).
Barela (2000), descreve situações em que ocorre uma dependência
mutua entre a percepção e a ação de modo continuo, denominada pelo autor
como ciclo percepção-ação. Esse evento ocorre na manutenção da posição
ereta, durante um período de tempo, onde o relacionamento entre informação
sensorial e atividade motora ocorre de forma continua, ou seja, a informação
sensorial estimula a realização das ações motoras relacionadas ao controle
postural e, simultaneamente, a realização destas ações motoras estimula a
obtenção de informação sensorial. Como por exemplo, durante a manutenção
da posição ereta, uma oscilação para frente é detectada pelos sistemas
sensoriais resultando numa contração dos músculos posteriores afim de que
esta oscilação seja corrigida. Porém, assim que a oscilação é corrigida, agora
para trás, uma nova informação faz-se disponível, indicando a nova direção da
oscilação, resultando numa nova contração, agora dos músculos anteriores e
assim sucessivamente (LIPSHITS e KAZENNIKOV, 2008).
As conclusões apresentadas acima são encontradas principalmente em
estudos posteriores aos que investigavam o “quando” surgiam os
comportamentos de controle postural, e iniciaram estudos em “como” se dava o
processo de controle. As metodologias empregadas utilizaram principalmente a
eletromiografia para verificar quais músculos eram solicitados a contraírem-se e
principalmente a dinâmica da relação inter muscular nos membros inferiores e
desses com o tronco. Verificou-se que o equilíbrio é conseguido por múltiplas

15
contrações musculares, desses segmentos estimulados por solicitações dos
sistemas sensoriais (visuais, vestibulares e proprioceptivos).(TEIXEIRA, 2010)

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA OCUPACIONAL NO

CONTROLE POSTURAL

Segundo a teoria do Criacionismo, somos a mais perfeita criatura, mas

mesmo assim somos sujeitos a qualquer momento caímos em decorrência de
alguma enfermidade ou acidentes que nos pode ser fatal ou apenas causar
danos leves ou graves.
Os mecanismos sensoriais de manutenção e controle postural, assim
como qualquer outro órgão ou tecido do corpo humano, podem sofrer algum tipo
de alteração que impeça a locomoção ou a execução de movimentos mais
precisos.
As dificuldades ou impedimentos de se manter em estado ereto são
decorrentes de neuropatias que prejudicam a integração dos mecanismos
sensoriais situados em diversas partes do corpo ou a comunicação deste com o
SNC, “a manutenção de uma determinada orientação postural é obtida a partir
do complexo relacionamento entre informações sensoriais e ação motor-
muscular” (Kleiner, 2009).
A Terapia Ocupacional trabalha com a recuperação da coordenação
motora, fina e grossa a força, amplitude de movimentos, o tônus, a sensibilidade,
as atividades de vida diária e o treinamento voltado para a recuperação dos
padrões normais de movimento.(PESSÔA, [s.d.])
Para uma recuperação mais rápida do membro invalido, as sequências
de exercícios são escolhidas durante a terapia devem ser similares aos
movimentos utilizados nas atividades de vida diária, pois dessa maneira, pode
ser construída uma ponte entre o tratamento e o uso funcional.
Existem dois métodos amplamente usados por fisioterapeutas para o
tratamento de membros: compensação e facilitação. De maneira simples a
compensação refere-se ao treinamento do membro não afetado, de modo a
compensar as funções do membro comprometido.

16
 Desenvolvido pelo médico Herbert Kabat e a terapeuta ocupacional
Dorothy Rosemberg em 1950, o método Kabat ou Facilitação Proprioceptiva
Neuromuscular, procura o uso repetitivo do membro afetado, com o objetivo de
fornecer aprendizagem motora através de técnicas de reforço.
Outro método que mostrou resultados bastante satisfatórios foi o método
de Estimulação sensorial, que por meio de ativação ou inibição dos mecanismos
sensoriais incentiva o musculo paralisado a aprender os movimentos na
sequencia correta.
Estudos recentes sugerem que a organização funcional dos córtices
sensorial e motor não são estáticos, ou seja, pode mudar dinamicamente à
medida que haja uma intervenção ou demandas de tarefa. Corrêa (2008)
aproveita os avanços da Terapeuta ocupacional para dizer que “a rede de
neurônios somatossensorial altamente interconectados permite o aprendizado
de tarefas sensório-motoras e o reaprendizado da função após o dano”,
permitindo o membro afetado recuperar sua funcionalidade.
A Terapia Ocupacional tem como objetivos diferenciados dirigir a
participação do ser humano, promovendo sua adaptação, restaurando,
reforçando e facilitando a aprendizagem de habilidades essenciais para a vida
diária.
Quando um terapeuta ocupacional sabe que um paciente quer reaprender
a dirigir, vestir-se de maneira independente, comer em restaurante ou continuar
a trabalhar como um mecânico de automóveis deve ser capaz de organizar as
tarefas terapêuticas que auxiliam o paciente na realização destas atividades.
A motivação é ferramenta básica em qualquer processo terapêutico e, na
integração sensorial é primordial para que ocorram processos e vivências
relevantes.
Na intervenção da terapêutica ocupacional, o papel do profissional que se
utiliza dos procedimentos de integração sensorial não é o daquele que vem com
uma lista de atividades e que convida o paciente a executá-la. “As atividades são
escolhidas de acordo com as necessidades específicas do paciente”
(CARVALHO, 2001, p. 26).
Watanabe (2002) se vale das indicações de CARVALHO (2001) para
indicar como o terapeuta deve prosseguir em tratamentos de reabilitação com
crianças. Segundo o autor, terapia geralmente é muito divertida para a criança,

17
pois o ambiente clínico inclui diversos brinquedos e equipamentos que atraem a
atenção da criança. Nesse ambiente de brincadeira, o terapeuta ocupacional
ajuda a criança a alcançar sucesso em atividades que provavelmente não
ocorreriam no brincar não orientado. Segundo Ayres apud (MAGALHÃES, 2001,
p. 84), o terapeuta assiste o comportamento da criança, interpreta a
adaptabilidade de suas ações, e antecipa o evento seguinte, ajudando a criança
sempre que necessário.
Em suma, a intervenção terapêutica favorece o processamento adequado
das informações sensoriais, adotando a premissa de que estes são
componentes essenciais para a formação de uma base sólida, sob a qual se
estruturam habilidades como potência postural, integração bilateral,
sequenciamento e práxis, ou seja, através da Terapia de Integração sensorial e
dos estímulos proporcionados, visa-se que os déficits da integração sensorial já
descritos e discutidos no decorrer do trabalho, sejam minimizados.

BANDAGEM ELÁSTICA

História da bandagem elástica

Segundo Morini (2014), não é de hoje que

as bandagens são empregadas para tratamento.
Em 460 a 377 a.C, Hipócrates empregava bandagem para manter o
posicionamento após manipulação para corrigir pé torto congênito. No ano de
1575, Ambroise Paré também realizava seus tratamentos de correção articulares
com bandagem após manipulação e, em 1743, Nicolas Andry se aproveitava de
bandagens umedecidas para tratar ligamentos articulares.
Para Morini (2014), no Egito antigo utilizavam-se as bandagens de outra
maneira, a conservação de corpos após a morte, nos processos de mumificação.

Pode-se considerar bandagem todo material flexível utilizado como auxílio

externo ao corpo humano. As bandagens podem ser classificadas como
rígidas ou inelásticas (deformam plasticamente) e elásticas. São exemplos
de bandagem rígida: esparadrapo, micropore, faixa crepe de gesso. Já as
bandagens elásticas são as que possuem a capacidade de se esticar e
voltar ao seu estado de repouso (deformação elástica) (MORINI, 2014, p.2).

18
 De acordo com Morini (2014), muitas pessoas desconhecem que, para
fazer o uso da aplicação da bandagem (rígida ou elástica), necessita-se ter
conhecimento aprofundado de anatomia e biomecânica.
Nas aplicações para tratamentos ortopédicos ou neurológicos, a técnica
não deve ser realizada por pessoas que não sejam profissionais da área da
saúde, e mesmo estes devem possuir qualificação adequada e o entendimento
das propriedades físicas da bandagem, e também noções dos critérios de
utilização.
Para Morini (2014), uma grande maioria dos terapeutas faz o uso da
bandagem elástica visando tratar condições ortopédicas, como traumas, lesões
e principalmente algias. E a utilização em pacientes com comprometimento
neurológico tem aumentado de forma considerável.
Segundo Kase, Lemos e Dias (2013), em 1973 Dr. Kenzo Kase
desenvolveu uma técnica de bandagem elástica com o intuito de propor ao
paciente um recurso terapêutico onde auxiliasse o corpo a busca da homeostase
entre as sessões de quiropraxia. Dr. Kenzo entendeu que os tecidos contráteis
e outros tecidos moles, como fáscias, ligamentos e tendões, quando submetidos
a estímulos gerados por um suporte externo, consequentemente buscavam suas
funções de normalidade.
A partir deste fato, Dr. Kenzo desenvolveu mais de vinte tipos de
bandagens, chegando à bandagem atual, a qual apresenta elasticidade
semelhante à pele (KASE, LEMOS e DIAS 2013).
De acordo com Kase, Lemos e Dias (2013), a utilização da bandagem
elástica cresceu rapidamente devido a sua grande aceitação entre os
profissionais da saúde, além de evidenciar, após a sua aplicação, vantagens que
a fez tornar o padrão ouro das bandagens para as intervenções em paciente
atualmente.
São empregados nos diversos níveis de assistência, seja primário
(prevenção de lesões), secundário (tratamento agudos e subagudos) ou terciário
(situações crônicas de incapacidades funcionais), com resultados resguardados
e com mínimos de efeitos colaterais.

19
 Características da bandagem elástica

Para Kase, Lemos e Dias (2013), a bandagem elástica apesar de ser um

adesivo hipoalergênico, é a prova d'água, não possui qualquer substância
medicamentosa aderida e é composta de 100% algodão com adesivo 100%
acrílico termoativo.
Ela foi desenvolvida para permitir uma elasticidade longitudinal com cerca de
40% a 60% de alongamento do seu comprimento em repouso, tendo
espessura e textura similares às da pele. Não apresenta elasticidade no
sentido transversal. Contêm linhas que representam a distribuição da cola
adesiva à imagem de impressões digitais, a fim de similar os diversos sentidos
da elasticidade da pele humana. (KASE, LEMOS e DIAS, 2013, p.15).

Princípios básicos da bandagem elástica

Segundo Kase, Lemos e Dias (2013), a bandagem elástica pode agir na

musculatura, nas articulações, na circulação linfática, nas fáscias, na derme, em
tendões e ligamentos. Deste modo, é primordial o diagnóstico do componente
específico envolvido na causa da disfunção, que pode ser de origem neurológica,
muscular, articular, fascial ou aponeurótica, dérmica, circulatória e linfática. O
sucesso da aplicação está diretamente relacionado com esses conhecimentos
semiológicos e da aplicação correta da bandagem.

20
 De acordo com Kase, Lemos e Dias (2013), a bandagem é constituída por
âncoras ou pontos fixos, nos quais devem ser aplicadas a zero% de tensão, que,
em geral, estão localizadas nas extremidades da bandagem. Entre elas, localiza-
se a zona terapêutica, local que recebe a tensão de tratamento para o tecido
alvo.
Recomenda-se não ser econômico nas ancoragens, pois âncoras pequenas
tracionam as extremidades da bandagem sobre a pele, podendo causar
irritações, microlesões, aumento do edema e até mesmo de hemorragias.
Geralmente, indicam-se âncoras de 2,5 a 5 cm nas aplicações abaixo de
40% de tensão. Acima de 50% de tensão, são necessárias âncoras maiores.
Além da tensão empregada, outro fator que determina ou o tamanho da
âncora é o comprimento da zona terapêutica. Portanto quanto maior a zona
terapêutica, maior a ancoragem. Toda ancoragem, inicial ou distal sempre
deve possuir 0% de tensão (KASE, LEMOS e DIAS, 2013, p.18).

Funções da bandagem elástica

Segundo Morini (2014), o objetivo na utilização da bandagem elástica,
será proporcionar um desenvolvimento neuropsicomotor e buscar a integração
sensorial corporal para melhor adaptação dos pacientes ao ambiente.

 Função dérmica
Para Kase, Lemos e Dias (2013), a bandagem elástica, possui uma
função dérmica de analgesia do resultado da ação sensorial da bandagem sobre
mecanoreceptores através das pressões, tensões, elevações, descompressões
e trações da pele.

 Função muscular
De acordo com Kase, Lemos e Dias (2013), a função muscular
desencadeia efeitos diretamente sobre a musculatura, estimulando e ativando o
músculo durante o movimento, onde será possível melhorar a contração
sinérgica de um músculo enfraquecido, inibido, hipotônico e desequilibrado,
diminuindo episódios de fadiga, contraturas, espasmos e lesões musculares. Por
outro lado, também podem ser observados em condições em que os músculos
se encontram hiperativos, hipertônicos e excessivamente fortes. A bandagem
agirá de forma inibitória, diminuindo as atividades musculares que estão em
excesso.

21
  Função linfática
Segundo Kase, Lemos e Dias (2013), a propriedade elástica da
bandagem proporciona a elevação da pele por meio das circunvoluções e
beneficia a massagem suave da região por meio das trações e tensões
superficiais, gerando uma drenagem dos fluidos corporais, assim com os
movimentos corporais promove trocas de pressão entre a primeira camada
superficial da epiderme e derme, a hipoderme e a fáscia superficial. Levando à
abertura e ao fechamento dos vasos linfáticos e sanguíneos devido aos seus
diversos filamentos aderidos às suas camadas superficiais da pele.

 Função articular
Para Kase, Lemos e Dias (2013), a bandagem age na função articular
melhorando o desalinhamento biomecânico e instabilidade das estruturas
osteomusculares, desenvolvidos frequentemente por disfunções de
movimentos, em que, estão envolvidas a uma atividade constante e repetitiva, a
manutenção elástica e a desequilíbrios musculares como: encurtamento,
fraqueza, tensão, perda da rigidez, distonias, entre outras condições. A
bandagem atua diretamente sobre o alinhamento articular, promovendo o
equilíbrio entre os músculos agonistas, antagonista e sinergistas, permitindo o
controle dos movimentos patológicos e a reeducação motora.

 Efeitos fisiológicos da bandagem elástica

Para Kase, Lemos e Dias (2013), a bandagem elástica proporciona efeitos

relacionados de acordo com as suas funções e os objetivos com a aplicação da
mesma seriam:
a) Aliviar a dor e as sensações anormais da pele e músculos;
b) Harmonizar o equilíbrio e suporte aos músculos durante os
movimentos;
c) Deslocar edemas linfáticos e sanguíneos;
d) Corrigir os desalinhamentos articulares e biomecânicos;
e) Criar mais espaços nos níveis epidérmicos, dérmicos e hipodérmicos.

22
  Contraindicações e precauções da bandagem elástica
De acordo com Kase, Lemos e Dias (2013), é contraindicado realizar a
aplicação da bandagem elástica em regiões com atividade malignas ativas,
trombose venosa profunda ativa, sobre celulites, feridas abertas, infecções
ativas de pele e em pacientes que possuam alergias à bandagem.
As precauções ou as situações que necessitam de um cuidado maior são:
diabetes, doenças renais, sensibilidade apresentada por outras
bandagens, insuficiência cardíaca congestiva, pele frágil ou em processo
de cicatrização, e condições em que não foi detectada uma causa clara da
disfunção em questão (KASE, LEMOS E DIAS, 2013, p. 28).

APLICAÇÃO DA BANDAGEM ELÁSTICA

Antes da aplicação da bandagem elástica é realizada a assepsia da

região com álcool 70% e aplicação do spray de cabelos para aumentar a adesão
à pele. Posicionar o paciente sentado com a cervical em flexão-lateral. Durante
o procedimento é importante que a área estiver desnuda, devendo avaliar a
integridade da pele antes da aplicação da bandagem elástica e aplicada o spray
de cabelo sobre a pele para aumentar adesão da bandagem.

23
 Técnica da bandagem elástica

A técnica para aplicação da bandagem nas fotos anteriores foi de acordo

com a facilidade do movimento da fáscia cervical. A aplicação consiste em um
corte de 25 cm de bandagem em forma de I, aplicada durante três semanas
consecutivas, sendo que a cada aplicação a permanência da bandagem sobre a
pele foi de 5 dias e depois um intervalo de descanso de 2 dias entre cada
aplicação. Após a última aplicação foi realizado o teste com o flexímetro 07 dias
após a retirada da bandagem.
Neste trabalho foi utilizado o Flexímetro, que é um equipamento simples
que dispensa calibrações, apresenta baixo custo operacional e facilidade no seu
manuseio, informando uma medida direta em graus de amplitude de movimento
(ADM) na flexão-lateral da cervical.

24
 De acordo com as pesquisas de Florêncio et al. (2010), que compararam
o Flexímetro com o Cervical Range of Motion (CROM), para analisar ADM
cervical, chegaram aos mesmos valores obtidos na avaliação e concluíram que
ambas as ferramentas apresentam confiabilidades aceitáveis para a prática
clínica.
Baseando-se nos princípios de que o movimento e a atividade muscular
são indispensáveis para a manutenção de um estado saudável, a utilização da
bandagem elástica segue esse princípio não restringindo ou limitando seus
movimentos (VIEGAS apud VILLAR et al., 2011).
Na área desportiva, a sua utilização é muito bem vista pelos atletas pelo
fato de não restringir o movimento e pela sua aderência à pele. Apesar da
popularidade e da crescente utilização na prática clínica, principalmente na área
do desporto, a evidência que tem por base a sua utilização é escassa e de
qualidade metodológica questionável (VIEGAS apud NAKAJIMA e BALDRIDGE,
2013).
De acordo com Lemos et al. (2014), no caso de retração fascial, tensões
fasciais ocorrem juntamente com variações anormais de mobilidade do tecido e
flexibilidade, o que consequentemente leva à degradação do movimento. Sendo
que a terapia feita com Kinesio Taping, utilizando a correção fascial descrita por
Kenzo Kase visa criar e direcionar o movimento fascial, a fim de conduzi-lo a
uma direção desejada ou em um alinhamento, com isso libertar a fáscia de
quaisquer limitações de movimento através do movimento da pele em relação
ao músculo alvo por meio de uma tensão mecânica gerada pela bandagem
elástica.
Em uma pesquisa de Iglesias et al. (2009), para verificar efeitos a curto
prazo de Kinesio taping na dor e na melhora da ADM de movimento cervical, em
pacientes com lesões cervicais aguda, em um ensaio clínico randomizado,
observou-se logo após as primeiras vinte e quatro horas da aplicação que o uso
da bandagem diminuiu o quadro álgico e aumentou a ADM. O teste foi realizado
em 41 pessoas (sendo 21 mulheres), foram divididos aleatoriamente em 02
grupos, sendo que o grupo experimental recebeu aplicação de Kinesio taping na
coluna cervical, aplicado com tensão e o do grupo placebo recebeu a aplicação
sem tensão. O resultado foi estatisticamente significativo para a dor e aumento
de ADM, para todas as direções da amplitude de movimento cervical.

25
 Karatas et al. (2011), estudou 32 cirurgiões (entre 27 a 44 anos) que
trabalham no Hospital Universitário, com queixas de dor cervical e lombar e após
o quarto dia de permanência com a bandagem observou-se que os indivíduos
tiveram melhoras no quadro álgico, da performance funcional e tiveram aumento
da ADM.
Artioli e Bertolini (2014), pesquisaram a sua aplicação e os resultados
sobre a dor em 10 ensaios clínicos referentes à dor com Kinesio taping, avaliados
por meio da escala PEDro. Sendo que seus resultados foram semelhantes ou
inferiores a outros grupos e que esse não seria o principal tratamento de escolha,
sendo ela considerada técnica adjunta ou complementar. O que justificaria o
efeito hipoalgésico seria a teoria das comportas.
Lemos et al. (2014). pesquisaram o efeito da bandagem elástica sobre as
fáscias da região da coluna vertebral lombar para o aumento da flexibilidade.
Participaram 39 indivíduos do gênero feminino com idade entre 18 a 27 anos,
foram divididos em três grupos (controle, tratados sem tensão e tratados com
tensão). Nos dois grupos tratados observaram mudanças na mobilidade da
fáscia lombar. No entanto, estes dois grupos não apresentaram diferenças
significativas entre eles. Já no presente estudo, os dois grupos que receberam
aplicação de bandagem obtiveram diferenças significativas quando comparados
com o grupo controle, e diferenças significativas também quando comparados
entre os grupos que receberam a aplicação da bandagem. Sendo o grupo tratado
com tensão com maior ganho de flexibilidade.
Luz Junior et al. (2015), relata em seu estudo que o Kinesio Taping não é
melhor que o Micropore, mas que ambos os grupos apresentaram diferenças
significantes quando comparadas ao grupo controle (não houve aplicação de
nenhuma bandagem).
Tanto os resultados do estudo de Lemos et al. (2014) como os resultados
de Luz Junior et al (2015) demonstram resultados que a aplicação de uma
bandagem é eficaz para o aumento de flexibilidade. No entanto, a presença de
tensão na bandagem não interfere neste ganho de flexibilidade.
Por isso, estamos de acordo com Yazici et al. (2015), sobre o efeito de
melhora sensorial local que a presença da bandagem provoca. A melhora da
informação sensorial pode ser suficiente para aumentar a flexibilidade do
segmento estimulado.

26
TERAPIA OCUPACIONAL, NEURO-OCUPAÇÃO E
PSICOTERAPIA – ASPECTOS TEÓRICOS, PRÁTICA
CLÍNICA E RELAÇÃO MULTIPROFISSIONAL.

“O que temos que aprender a fazer, aprendemos fazendo”.

Aristóteles

Um Velho Novo Caminho.

A atuação do Terapeuta Ocupacional, frente às inúmeras facetas do fazer

humano, é extremamente diversificada. Na saúde mental, não poderia ser
diferente. Diversos teóricos, partindo de pontos diferentes, agregam valor à
profissão com a multiplicidade dos seus olhares. Quando se fala de psicoterapia
na terapia ocupacional, apesar de algo já bem antigo (o termo, “Psicoterapia
Ocupacional” já era utilizado por Suliano Filho, em 1982), ainda há muito medo
e insegurança em assumir esta posição, cercada de pré-conceitos e ignorância.
Rui Chamone Jorge, terapeuta ocupacional mineiro e um dos fundadores
da graduação em terapia ocupacional da UFMG, seguiu a terminologia proposta
por Suliano Filho e nomeou seu último livro (publicado após o seu falecimento)
como psicoterapia ocupacional (1995), tomando este nome para a nova
abordagem que propunha. Para Jorge, a terapia ocupacional podia ser definida
como “método críticolaborativo das relações humanas, portanto, modo
psicoterapêutico”.
Sendo a psicoterapia uma intervenção multiprofissional, em 2010, o
College of Occupational Therapits of Ontario (COTO) fez uma publicação
denominada Standards For Psychotherapy em que conceitua o seguinte:
“A psicoterapia concentra-se nos problemas emocionais do cliente com o
objetivo de mudar padrões de comportamento de derrota, promovendo
mudanças positivas de personalidade, crescimento e desenvolvimento e
reorganizando a personalidade. Os psicoterapeutas frequentemente trabalham
com uma variedade de teorias ou combinações de teorias e podem usar um ou
mais procedimentos ou modelos para tentar alcançar os resultados desejados”.

27
 Em dezembro de 2013, Moll et. al. publicaram artigo na Canadian Journal
of Occupational Therapy marcando a importância da psicoterapia como parte da
prática da terapia ocupacional psicossocial, reforçando que seu uso requer
treinamento especializado para alcançar e manter a competência para esta
atuação.
Considerando a psicoterapia uma ferramenta multiprofissional, surgem
então alguns questionamentos, tais como: o que um terapeuta ocupacional
agregaria numa equipe de saúde mental com esta prática? Qual fundamentação
teórica respalda este desempenho? Estas respostas serão obtidas ao longo
desse capítulo, descrito a seguir.

A Relação Triádica na Terapia Ocupacional.

Rui Chamone Jorge definia a relação terapêutica ocupacional como uma

relação triádica entre terapeuta, paciente e atividade, em que cada vértice do
triângulo faz a mediação da relação entre os outros dois. A atividade estaria
dividida em três elementos: material, ferramenta e objeto-concreto, totalizando o
que ele chamava de “cinco elementos da terapia ocupacional”, como é possível
visualizar na Figura 1.

28
 Em 1995, Vianna faz uma releitura da tríade proposta por Jorge
identificando, primeiro, os elementos OSI (nesta ordem, “O” representaria o
objeto, a que Jorge chamou de material, “I” seria a imagem conceitual, o objeto
plástico enquanto articulação discursiva, Jorge chamou de objeto-concreto, e “S”
seria qualquer pessoa) e nomeando esta relação de “Triparalelismo do
Conhecimento”. Em seguida, encaixou o sistema OSI num novo triângulo
(Figura 2), ao qual denominou de “O Conhecimento Geral da Terapia
Ocupacional”.

Numa reorganização dos triângulos de Chamone e Vianna, chegou-se ao

triângulo da Figura 3.

29
 Entretanto, tratar esta relação como geradora de uma imagem conceitual
parece pouco. Foi quando se teve conhecimento, em Nova York, durante a
formação em Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy (AEDP), o
triângulo de self-outro-emoção (Figura 4) usado por Diana Fosha para
exemplificar como ocorrem as psicopatologias e o trabalho com a perspectiva de
cura.

O TRIÂNGULO DO CONFLITO.

Segundo Fosha (2000), a relação que estabelecemos com nossos

cuidadores nos primeiros anos de vida são fundamentais na construção de
resiliência emocional ou mesmo de uma psicopatologia. Então, nos
relacionamos com o “outro” (cuidador primário) recebendo influência de
acontecimentos externos e sentindo emoções.
Quando o “outro” tem recursos internos suficientes e sabe como manejar
os afetos (comportamentos observáveis que representam as emoções) dos
(geralmente) filhos, os filhos podem sentir, na linguagem de Fosha, a emoção
central, aprender a manejá-la com os cuidadores e se relacionar de forma
segura, tanto com os cuidadores quanto, posteriormente, com as pessoas que o
circundam.
Entretanto, se os cuidadores não sabem como lidar com os afetos dos
filhos, estes terão que fazer uma escolha, não de forma consciente.
Haverá um rompimento ou com os cuidadores ou com a emoção central
(ou emoção primária, na linguagem de Pat Ogden, que teorizou a Sensorymotor
Psychotherapy).

30
 Uma criança não pode ficar sem o cuidado dos seus cuidadores. Então,
o que lhe resta é romper com a emoção, deixando de senti-la e dando lugar a
outros conteúdos, que irão gerar a psicopatologia. É aí que surgem as defesas
e as emoções secundárias, na linguagem de Ogden, ou “afetos de sinal
vermelho”, na linguagem de Fosha, formando um novo triângulo: o triângulo do
conflito (figura 5).

O CÉREBRO TRIUNO E A NEURO-OCUPAÇÃO.

Partimos, então, para um aprofundamento em outra teoria: o cérebro

triúno, que vai nos ajudar a compreender como toda emoção tem um
componente somático e um componente cognitivo. O neurocientista Paul
Maclean criou a teoria do cérebro triúno (ou trino) e apresentou-a em 1990 no
livro “The Triune Brain in evolution: Role in paleocerebral functions”.

Os três cérebros seriam:

(a) o cérebro reptiliano, o tronco cerebral, responsável pelo

processamento sensório-motor, em amarelo na figura 6
(b) o cérebro mamífero, o sistema límbico, responsável pelo
processamento das emoções, em verde na figura 6 e
(c) o cérebro de primatas e humanos, o neocórtex, responsável pelo
processamento cognitivo, em azul na figura 6.

31
 Essa teoria nos mostra que não somos um corpo ambulante no mundo,
nem somente um conjunto de crenças que definirão nosso destino, ou um
compêndio de emoções que nos levam do Oiapoque ao Chuí em segundos sem
nem entendermos o que está acontecendo. Há correspondentes sensório-
motores e cognitivos para cada emoção, há correspondentes emocionais e
cognitivos para cada sensação e/ou movimento e há correspondentes sensório-
motores e emocionais para cada pensamento/ crença. Não é possível romper
com uma emoção sem padrões de crença, de postura, de movimento e
sensações que sustentem esse padrão.
Com base na teoria do cérebro triúno, Tina Champagne (2011) nos
apresenta a neuro-ocupação. O termo foi uma inflexão das neurociências ao
termo ocupação, naturalmente para dar visibilidade científica ao uso de
ocupações como dispositivos terapêuticos.
Champagne apresenta o neocórtex como a estrutura responsável pela
“consciência perceptiva”, o sistema límbico responsável pelo “significado”, e o
tronco cerebral responsável pela “intencionalidade”.
Amplio o uso do termo “neuro-ocupação” para o conhecimento produzido
pela neurocientista Kelly Lambert (2008). Lambert descobriu que, além da
chamada “Recompensa Cerebral”, temos também a “Recompensa Impulsionada
Pelo Esforço”. Essas descobertas foram fundamentais para a auto-preservação
humana por motivar os seres humanos primitivos à realização de esforço físico
necessário para a obtenção de recursos para a sobrevivência. Segundo
Lambert, quando o esforço físico (principalmente se feito com as mãos) produz
algo tangível, visível e significativo, há sensação de bem-estar, realização e
satisfação e o cérebro é estimulado em diversas regiões, o que não acontece
quando obtemos um “prazer pronto”, como no caso de substâncias psicoativas
ou mesmo no lazer maquinizado de ver televisão.

32
 Diante de todos esses conhecimentos, conclui-se que quando se fala em
imagem conceitual, fala-se também em emoção, em sensação e em movimento.
Essa relação se dá frente a diversas ações, engendradas numa cultura. Então,
apresento um novo triângulo. Um triângulo do sentir, pensar e fazer na relação
com o outro no âmbito da cultura.

Quando um indivíduo rompe com sua emoção primária, ele rompe

também com suas sensações e movimentos construindo crenças que trarão
estagnação, não conseguindo fazer o que realmente gostaria de fazer.
Na psicoterapia, como bem descreve Fosha (2000), o terapeuta entrará
no lugar desse “outro”, promovendo uma experiência emocional corretiva, e,
segundo Ogden (2012), facilitando que ocorra o que precisa acontecer. Então,
esse triângulo passa a fazer parte do processo psicoterapêutico, ao qual pode
ser denominado de “psicoterapia neuro-ocupacional.

33
 Aqui temos o cliente como alguém que sente (emocional e fisicamente),
pensa e faz na relação com o terapeuta e tudo isso permeado pelo arcabouço
cultural em que se encontram.

A Peculiaridade da Terapia Ocupacional.

O terapeuta ocupacional é o profissional que trabalha visualizando a

atividade como parte de uma relação triádica, e o seu “grande trunfo” nos
trabalhos em equipe é ser o “profissional da ação”. Pois, o mesmo trabalha por
meio da ação (fazer, atividade, ocupação) para uma ação mais adaptativa,
alcançando, com esta intervenção, os três níveis do cérebro, enquanto outros
profissionais vieram de uma prática intervencionista verbal, privilegiando apenas
o neocórtex.
Todavia, os pacientes atendidos nas instituições de saúde mental têm
grande possibilidade de terem sofrido traumas emocionais ao longo da vida.
Quando isso ocorre, há um comprometimento da integração do processamento
das informações nos níveis cognitivo, emocional e sensóriomotor do cérebro e
também hiper ou hipoestimulação autonômica, levando a uma elevação das
emoções, pensamentos em círculo e má interpretação das pistas presentes no
ambiente como as do trauma do passado.
Trabalhar só com o conteúdo verbal, sem acessar sensações corporais e
movimentos, é insuficiente para ajudar quem sofreu trauma. Pois o terapeuta
ocupacional, por já utilizar de método ascendente ou bottom-up (trabalhando a
partir do tronco cerebral) tem um arcabouço de ferramentas mais apropriado
para a clientela, precisando apenas aprofundar o conhecimento e o uso de
técnicas adequadas para promover a reintegração da pessoa assistida, tanto do
ponto de vista neurológico, quanto do social.
Por fim, o terapeuta ocupacional, enxergando a atividade a partir de uma
ótica neurocientífica, considerando a relação terapeuta versus cliente como
reparadora de vínculos anteriores, e percebendo o cliente a partir de suas
expressões plásticas, sensório-motoras, emocionais e cognitivas, tem
possibilidade de um cuidado psicoterapêutico, desde que haja treinamento
adequado para esta atuação, sendo fundamental a sua presença nas equipes

34
de saúde mental pela possibilidade de proporcionar a elaboração de conteúdos
que não seriam trabalhados de outra maneira.(ADRIANO CONRADO;
RODRIGUES, 2018)

LESÃO MEDULAR

A medula espinal contém os nervos que transportam mensagens entre o

cérebro e o corpo. A medula passa através do pescoço e pelas costas.
Uma lesão na medula espinal pode causar perda de movimento (paralisia)
abaixo do local da lesão. O sistema nervoso central é formado pelo cérebro e
pela medula espinal.
O cérebro funciona para receber impulsos nervosos da medula espinal e
nervos cranianos. A medula espinal contém os nervos que transportam
mensagens entre o cérebro e o corpo.
A lesão traumática da medula pode variar de uma concussão medular
leve até dormência transitória e tetraplegia permanente. Os locais mais comuns
dessa lesão são no nível das vértebras cervicais, e no nível das vértebras
torácicas e lombares.
A Lesão Medular (LM) é um agravo irreversível, mas, pelos avanços da
ciência e da tecnologia, o número de sobreviventes aumentou e, mesmo
apresentando incapacidades leves e/ou graves, as pessoas com LM obtêm um
melhor prognóstico e são consideradas potencialmente produtivas.
Por ser a medula o órgão responsável pela condução dos estímulos
aferentes e eferentes entre a periferia e o encéfalo, quando esse órgão sofre
lesão, ocorre comprometimento de estruturas e funções orgânicas, resultando
em limitações no desempenho das atividades da vida diária, aspectos que
afetam a qualidade de vida da pessoa acometida.
A lesão medular pode resultar de doença espinal que interfira nos trajetos
nervosos que ligam o cérebro e os músculos. As afecções que podem causar
interferência nesses trajetos incluem lesão física, hemorragia, tuberculose e
tumores. No entanto, as causas mais frequentes dessa lesão estão relacionadas
com a violência urbana, acidentes desportivos e acidentes do trabalho.
A pessoa com LM está vulnerável à ruptura de tecidos em todas as fases
do tratamento da lesão e da reabilitação, desde o pós-traumático até a fase de

35
reinserção comunitária. Dentre alguns problemas que podem afetar a pessoa
com LM, destacam-se as úlceras por pressão, a depressão, amenorréia
temporária e dor neuropática. Nos pacientes com lesão elevada pode ocorrer 6
disreflexia autônoma, evento que se caracteriza por elevação perigosa da
pressão arterial. Também pode ocorrer a disfunção autônoma, que resulta em
hipotensão ortostática, termo-desregulação e anormalidades vasomotoras,
fenômeno grave e comprometedor que necessita de atendimento de urgência,
pois pode acarretar limitações e levar o paciente a óbito.
A lesão medular também desencadeia alterações na eliminação urinária
e na eliminação fecal, resultantes da perda do controle esfincteriano vesical e do
anal com consequente mudança no padrão dessas eliminações e alterações
decorrentes de complicações clínicas. Esses agravos, além de alterarem as
condições físicas e psicológicas do ser humano, prejudicam a capacidade sexual
e reprodutiva da pessoa acometida. As limitações resultantes da lesão medular
prejudicam, de forma significativa, a capacidade das pessoas para
desempenharem várias atividades cotidianas.
A dor é um dos problemas mais comuns experimentados pelos indivíduos
que sofreram lesão medular traumática. Apesar da perda da funcionalidade ser
considerada a mais significante consequência desse tipo de lesão, a dor pode
determinar a habilidade ou inabilidade do indivíduo para retornar às atividades
de forma plena. A dor, de forma geral, pode iniciar-se imediatamente após a
lesão, mas esse fato não invalida a possibilidade de manifestação tardia até dois
anos após o evento. No entanto, tipos distintos de dor apresentam-se de forma
heterogênea ao longo do tempo.
Algumas causas que provocam a lesão são: ferimento de bala ou por faca,
trauma direto no rosto, no pescoço, na cabeça, no peito ou nas costas (por
exemplo, um acidente de automóvel), queda sobre a cabeça durante uma lesão
esportiva, contorção extrema da parte central do corpo e queda de uma grande
altura.
Alguns sintomas são: cabeça mantida em posição incomum, dormência
ou formigamento que se espalha por um braço ou perna, fraqueza, dificuldade
para caminhar, falta de controle sobre a bexiga ou os intestinos, pescoço rígido
e dor de cabeça.

36
 Várias síndromes clínicas têm sido descritas após lesão medular , a
mais grave e mais comum é a mielopatia transversa completa com perda
total de todas as funções motoras e sensoriais abaixo do nível da lesão.
Síndromes incompletas podem ser vistas com menos frequência.

EPIDEMIOLOGIA
• 31% Acidentes de carro; 30% PAF; 21% quedas e 6,5% Mergulho.
• Média de início: entre 16 e 30 anos.
• 5 Homens / 1 Mulher
• Nível de lesão mais comum: C5 -C6, seguido de C-4 e C-6. O nível
inferior mais comum é T-12, seguido de L-1 e T-10.

MECANISMO DE AÇÃO

MECANISMOS TRAUMÁTICOS
• Flexão, flexão-rotação, hiperextensão, compressão vertebral e lesões
por penetração.

MECANISMOS NÃO-TRAUMÁTICOS
• Tumores (50%dessaslesões): Extradurais/Extramedulares/Intramedulares
• Infecções: Abcessos/Mielites/TBC/LUES/HTLV-I
• Vasculares: Trombose /Embolia
• Malformações: Mielomeningocele
• Hérnias de Disco.

37
 ANATOMIA DA LESÃO

NIVEL DA LESÃO
O nível de lesão: altura da lesão, se esta é mais alta ou mais baixa.
• Uma lesão de nível mais alto resulta numa maior área corporal
comprometida:
Cervicais: comprometimento dos membros superiores, tronco e
membros inferiores. São eles: C1, C2, C3, C4, C5, C6 ou C7.
Torácicas: comprometimento do tronco e membros inferiores. São eles:
T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9, T10, T11 ou T12.
Lombares: comprometimento dos membros inferiores. São eles: L1, L2,
L3, L4 ou L5.
Sacrais: comprometimento leve dos membros inferiores. São eles: S1,
S2, S3, S4 ou S5.
Cervicais
• Tetraplégico: indivíduos portadores de grande comprometimento dos
membros superiores para baixo.
• Tetraparético: indivíduos portadores de comprometimento leve dos
membros superiores para baixo.
Torácicos ou lombares
• Paraplégico: indivíduos portadores de grande comprometimento dos
membros inferiores.
• Paraparético: indivíduos com comprometimento leve dos membros
inferiores.

38
 EXTENSÃO DA LESÃO

A extensão (tamanho) da lesão: se esta é completa ou incompleta.

Completa: não há atividade motora voluntária nem sensibilidade do nível

da lesão até o segmento Sacral S4-S5
• Podem apresentar alguns níveis abaixo da lesão com contração
muscular voluntária parcial e/ou sensibilidade parcial = Zona de Preservação
Parcial (ZPP).
Incompleta: há atividade motora voluntária parcial e sensibilidade parcial
até o segmento sacral S4-S5.

Importante saber que...:

• Podem existir tantas lesões altas incompletas como lesões baixas
completas;
o Níveis de lesão cervicais até torácico T11: apresentam paralisia
espástica (contração muscular involuntária);
o Níveis de lesão torácico T12 para baixo: apresentam paralisia flácida
(sem contração involuntária).

39
ESCALA FRANKEL

ESCALA ASIA (INTERNACIONAL)

QUADRO CLÍNICO
Síndromes Medulares
• Síndrome Centro medular
• Síndrome de Brown-Séquard
• Síndrome da Cauda Eqüina
• Síndrome do Cone Medular
• Síndrome do Canal posterior ou anterior

40
 Choque Medular - A fase de choque medular pode levar até 8 semanas.
Às vezes é por causa do edema que está comprimindo os nervos.
Reflexo do Bulbocavernoso - sinal de que o paciente saiu da fase aguda
da lesão medular.

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA OCUPACIONAL

O programa de reabilitação de uma pessoa com lesão medular tem início

no atendimento prestado ao paciente ainda na urgência ou quando da definição
do diagnóstico nos casos não traumáticos, e segue até a reinserção do indivíduo
no convívio social, passando por todas as esferas de atenção em saúde.
O prognóstico funcional vai depender de uma série de fatores que incluem
o nível da lesão, o grau de comprometi mento, o tempo decorrido desde a injúria
medular, fatores pessoais como idade, peso, histórico de vida pregressa e
características de humor, além de fatores sócio-econômicos como o acesso aos
serviços especializados de saúde, acessibilidade domiciliar e rede de apoio
social.
Na avaliação inicial, o profissional deve considerar todas as alterações
sistêmicas inerentes a este tipo de lesão e suas correlações funcionais. A
prevenção das úlceras por pressão, das deformidades do sistema músculo-
esquelético e das complicações dos sistemas urinário, digestivo, circulatório e
respiratório, além de dificuldades no âmbito psicológico e manejo da dor, devem
ser prioridades da equipe na construção do projeto terapêutico do paciente. Em
relação às úlceras de pressão, o estado nutricional da pele e a extensão da
lesão medular podem influenciar a origem da úlcera.
Para a definição do programa de reabilitação é de grande importância
para o Terapeuta o conhecimento da classificação do paciente na ASIA e, na
ausência da mesma, é importante que profissional investigue os níveis motores
e sensitivos preservados, visando melhor entendimento sobre o quadro.
* A lesão medular é classificada segundo a padronização internacional
determinada pela American Spinal Injury Association – ASIA (disponível em
<http://asia-spinalinjury.org/>).

41
 Classificado o nível funcional, o passo seguinte é a definição das metas
de reabilitação que, preferencialmente, devem ser traçadas em conjunto com o
indivíduo e seus familiares. O início precoce do treino das Atividades de Vida
Diária constitui um poderoso estímulo à prevenção das perdas neuromotoras,
comuns nos casos de lesões do Sistema Nervoso Central (SNC). O rápido
engajamento do indivíduo em suas tarefas de rotina favorece a vivência do
potencial produtivo, amenizando os senti mentos de menos valia e a baixa auto-
estima. As estratégias a serem adotadas dependem, obviamente, das condições
clínicas e das possíveis comorbidades associadas à lesão medular.
O uso de escalas funcionais como a Medida de Independência Funcional
facilita o processo de definição de metas, auxiliando os terapeutas ocupacionais
na construção do projeto terapêutico.
Nas fases iniciais, como descrito anteriormente, especial atenção precisa
ser dada as estratégias preventivas, visando evitar o surgimento de
complicações decorrentes das alterações de sensibilidade e motricidade que
acompanham a lesão medular.
Já o Consortium for Spinal Cord Medicine (2008), recomenda que os
profissionais de reabilitação devem estar envolvidos nos cuidados prestados à
pessoa com lesão medular imediatamente após a injúria, ainda na fase aguda.
Os autores afirmam que é fundamental o início precoce das mobilizações, ainda
na primeira semana após a lesão medular, e que as mesmas devem ser
realizadas durante toda a fase hospitalar. Ressaltam a importância de um
programa de controle da hipotensão postural e posicionamento do
paciente na postura sentada o mais rapidamente possível, desde que com
a liberação da equipe médica.

ÓRTESES

O uso de órteses para evitar a instalação das deformidades ortopédicas,

em indivíduos com lesão medular, constitui uma importante estratégia de
prevenção secundária. Para os membros superiores podem ser utilizadas
órteses de posicionamento ou estabilizadores de punho, principalmente para
indivíduos com tendência a contratura em flexão de punho e dedos ou só de

42
punho, respectivamente. Extensores de cotovelo podem ser prescritos na
tentativa de evitar as deformidades em flexão deste segmento associada à
supinação do ante-braço, relativamente comuns em pacientes com lesões em
C5 e C6, devido ao discinergismo entre agonistas - flexores de cotovelo - e
antagonistas - extensores de cotovelo e pronadores. Nos casos de contratura já
instalada, tanto uma ortetização seriada com tala gessada ou de termomoldável,
quanto o uso de extensores dinâmicos ou com distrator para o cotovelo, pode
ser avaliado.
Além destes, uma série de outros aparelhos – abdutores de polegar,
órtese para tenodese, barra lumbrical, estabilizador de punho dorsal, etc.
também podem ser prescritos e/ou confeccionados, para os diferentes níveis de
lesão, caso os profissionais da equipe julguem necessário.
Especificamente para pacientes que tenham capacidade para realizar a
tenodese ativa (uso da extensão ativa do punho e concomitante flexão passiva
dos dedos para a função), o uso de uma luva flexora para dedos pode ser
cuidadosamente avaliado. Tal estratégia visa favorecer uma “contratura
funcional” dos dedos em semiflexo, situação que facilita a realização das pinças
e da preensão cilíndrica durante a execução de atividades manuais.

ADAPTAÇÕES

Adaptações para atividades básicas como alimentação e higiene bucal

podem ser providenciadas para pacientes que apresentem lesões cervicais
ainda na fase hospitalar. As mais consagradas são os substituidores universais
de preensão, os copos/canecas de alças duplas, os engrossadores,
substituidores de pinça para escrita, barra contensora de alimentos, clips para
digitação. Mudanças na forma de realizar as atividades, como a mudança na
altura onde ficam dispostos os produtos de higiene e beleza no banheiro ou da
apresentação da refeição também podem ser propostas, no intuito de facilitar a
realização destas tarefas. A prescrição de cintas de transferências e/ou tábuas
de transferência também pode ser útil, desde que não haja contraindicações.
Quando a unidade de internação hospitalar permitir a entrada de computadores,
o uso de softwares livres de controle do mouse por movimentos da cabeça como

43
o câmera mouse, head mouse ou eviacam, para pacientes com tetraplegia, pode
ser iniciado.
Com a estabilização do quadro neurológico a escolha de dispositivos de
apoio, as técnicas adaptadas para a realização das AVD’s e adaptações
ambientais definitivas devem ser consideradas.

CADEIRAS DE RODAS

Para o indivíduo com lesão medular a cadeira de rodas deve garantir

conforto, segurança e posicionamento adequado, além de proporcionar melhor
funcionalidade e maior independência.
Nas fases iniciais após a lesão medular o paciente ainda se encontra
inseguro e, usualmente, prefere um equipamento que lhe proporcione maior
estabilidade. À medida que o quadro evolui, torna-se viável a prescrição de uma
cadeira de rodas mais leve e com melhor desempenho, acompanhando o quadro
motor apresentado pelo usuário (controle de tronco conforme nível da lesão).
Quanto à estrutura, as cadeiras de rodas podem ser construídas em aço,
alumínio ou fibras sintéticas. As cadeiras em aço são mais resistentes, mas
apresentam peso elevado. O alumínio garante resistência e redução
considerável do peso da cadeira, porém com maior custo. Já as fibras sintéticas
são muito mais leves que o aço e alumínio, porém são menos resistentes e
possuem custo elevado.
Independente do tipo de quadro, a cadeira de rodas deve apresentar
acessórios que permitam ajustes personalizados à condição funcional do
paciente. Apoios de braços e de pés reguláveis e ou rebatíveis, em folha simples
ou dupla, freios de acionamento para frente ou para trás, protetores de roupas e
de aros, rodas com diâmetro e pneus diversos, cintos de vários modelos, são
alguns exemplos.
O mancal compõe um sistema que permite a regulagem do centro de
gravidade da cadeira de rodas. Este equipamento torna a condução mais leve à
medida que seu centro de gravidade é adiantado em relação ao alinhamento do
ombro do paciente sentado. Em contrapartida, quando o mancal é ajustado atrás

44
do paciente, o equipamento fica mais estável, porém mais pesado para o
cadeirante.
As rodas antitombo previnem a queda da cadeira pra trás enquanto os
aros de propulsão podem ser simples (circulares ou oblongos) ou apresentar
pinos ou fitas aderentes que facilitam a condução por pacientes que apresentem
déficits de preensão.
As rodas traseiras obrigatoriamente devem apresentar sistema quick- -
release, que permite a rápida montagem e desmontagem das mesmas, tornando
o transporte da cadeira mais prático. Já as rodas dianteiras têm diâmetro
variável, e como as traseiras, podem ser maciças ou infláveis e também podem
ser removíveis.
Os sistemas de encosto e principalmente de assento devem ser prescritos
de acordo com as medidas antropométricas apresentadas pelo paciente e
podem ser importantes aliados na prevenção do surgimento e/ou evolução das
úlceras por pressão, desde que corretamente indicados.
O peso, a estabilidade ou instabilidade do paciente sentado sobre a
mesma, a distribuição/alívio de pressão proporcionado, o nível de atrito da
cobertura/capa, a temperatura da superfície da almofada em contato com a
pele, o preço e o desejo do indivíduo, são alguns dos elementos que o
Terapeuta precisa analisar antes de decidir por qual sistema de assento
prescrever.
A prescrição da cadeira de rodas adequada a
cada pessoa que sofreu uma lesão medular depende
da interação entre fatores individuais, ambientais e
inerentes ao equipamento. Esta análise deve ser feita
de forma criteriosa pelo profissional responsável,
visando maximizar os benefícios decorrentes do uso
da mesma.
Devem ser tomadas as medidas da largura do assento,
profundidade do quadril, altura do apoio de pés, altura do apoio de braços
e altura do encosto. Esta última medida pode ser tomada até a cabeça, até os
ombros, até a escápula e ainda abaixo da escápula de acordo com as
características da lesão e vontade do paciente.

45
 A altura do encosto da cadeira de rodas está intimamente relacionada
com o nível da lesão/estabilidade do tronco. Pacientes com lesões mais altas ou
que uti lizem a cadeira de rodas a pouco tempo tendem a se sentir mais
confortáveis com encostos mais altos. Já pacientes com lesões mais baixas ou
que possuam experiência no manejo da cadeira, preferem encostos mais baixos.
É importante salientar que muitos pacientes tetraplégicos, mesmo dentre
aqueles com lesões completas (ASIA A), preferem cadeiras com encostos mais
baixos, considerando que os mesmos permitem maior liberdade de movimento
para o tronco.

ORIENTAÇÕES

Orientações aos pacientes e cuidadores sobre a forma correta de

desempenhar os cuidados básicos durante o programa de reabilitação precisam
ser realizadas. Ao cuidador cabe o conhecimento das características da lesão
medular iniciando pelo curso da patologia (incluindo a fase de choque medular),
passando pelas alterações sistêmicas, motoras e sensoriais e chegando às
especificidades do procedimento cirúrgico (se houver) e seus desdobramentos.
Tais informações permitem uma condução mais segura das ações que são de
responsabilidade dos mesmos.
O cuidador deve ser informado e treinado na realização das técnicas de
facilitação nas AVDs: mudanças posturais, vestuário, higienização, auto-
cuidado, transferências, alimentação, condução da cadeira de rodas, etc. A
utilização dos pontos chaves de controle, de lençóis, alças, tábuas e cintas de
transferências e de suportes disponíveis na própria cama, podem ser
encorajados, desde que sob supervisão do Terapeuta. Deve-se, sempre que
possível, estimular o indivíduo a participar das AVDs, dividindo, se necessário,
cada tarefa em subtarefas, auxiliando o mesmo em todas as etapas em que
apresentar dificuldades, para que estas primeiras experiências sejam bem
sucedidas e reforçadoras.
Além das orientações descritas anteriormente, é importante que os
cuidadores aprendam a aplicar os princípios de conservação de energia,
proteção articular e vantagem biomecânica, durante as mudanças posturais,

46
transferências e atividades que demandem maior quantidade de força e
sobrecarga articular. As posturas corretas, o conceito de aproximação, o uso do
peso corporal para facilitar os deslocamentos com o paciente, são algumas das
estratégias que podem ser treinadas junto aos cuidadores e com participação do
paciente, sempre que possível.
Quando da proximidade da alta hospitalar, paciente e cuidadores
precisam receber esclarecimentos quanto ao seguimento do tratamento. Devem
ser reforçados os treinamentos que foram oferecidos com especial atenção às
estratégias de prevenção de complicações. Instruções sobre o início do
atendimento no serviço especializado de reabilitação devem ser claras e
objetivas. Estas informações devem ser reforças a cada retorno programado no
centro de reabilitação.
Quando a condição do indivíduo permitir, deve-se iniciar o programa de
reabilitação baseado na Abordagem Orientada à Tarefa, que preconiza que o
paciente aprende enquanto prática as atividades cotidianas, mediadas pelo
Terapeuta. O treino básico de habilidades em cadeira de rodas
(dessensibilização, alívio, prevenção de quedas, alcance), a independência no
leito, as transferências, o vestuário, a alimentação, os autocuidados e o uso de
ferramentas de tecnologia da informação, são as principais metas funcionais que
precisam ser trabalhadas com a pessoa com lesão na medula.
Em situações determinadas um programa de fortalecimento e de controle
motor uti lizando atividades graduadas pode se instituído. Esta abordagem e
especialmente importante para evitar que indivíduo vivencie experiências não
reforçadoras, como tentar uti lizar uma adaptação para se alimentar quando não
possui ainda a coordenação necessária para realizar tal tarefa.
As metas funcionais podem ser agrupadas por níveis de lesão. Os
procedimentos técnicos e as adaptações necessárias variam de acordo com a
altura da lesão e o grau de comprometi mento apresentado pelo paciente. O
quadro que se segue resume algumas das metas funcionais a serem alcançadas
pelo indivíduo em cada nível de lesão cervical.

47
48
 Para todos os níveis de lesão medular se fazem necessárias prescrições
de adaptações ambientais que se destinam a remover ou minimizar as barreiras
e/ou favorecer a segurança e bom desempenho, tanto em ambientes domésticos
quanto comunitários. A norma brasileira ABNT NBR 9050 (2004) constitui o
documento de referência para a pesquisa sugestão de modificações ambientais
que visem garantir ao indivíduo com lesão medular o melhor desempenho
possível em seu contexto social.
A remoção de barreiras como degraus, terrenos irregulares, portas
estreitas e grandes aclives ou declives, precisa ser providenciada para que o
cadeirante tenha acesso irrestrito a todos os ambientes em casa ou no trabalho.
As alturas dos elementos do banheiro e da cozinha e a disposição dos móveis e
eletrodomésticos também podem ser modificada, pensando em favorecer o
alcance e a usabilidade. Barras de apoio podem ser disponibilizadas, tanto para
facilitar as transferências quanto para garantir a segurança durante o banho e
na fase de treino de marcha/marcha domiciliar.

49
 O acompanhamento na reinserção ao ambiente de trabalho e/ou escola,
bem como na escolha de adaptações para a direção de veículos e outras
Atividades de Vida Prática pode se fazer necessária e, assim como todas as
outras ações descritas, deve se pautar na capacidade funcional do
paciente.(SAÚDE, 2013)

TCE – TRAUMATISMO CRANIO ENCEFALICO

O TCE é qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que tenha

como consequência alterações anatômicas do crânio, como fratura ou laceração
do couro cabeludo, bem como o comprometimento funcional das meninges,
encéfalo ou seus vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou
permanentes, de natureza cognitiva ou funcional.

PREVALÊNCIAS
• Lesões traumáticas são a principal causa de morte entre 5 e 44 anos no mundo.
• Masculino Jovem
• Acidentes com meios de transporte.

ETIOLOGIAS
• 50% acidentes automobilísticos
• 30% quedas
• 20%: causas “violentas”

CLASSIFICAÇÃO
Exposição das estruturas intracranianas
1. Aberta
2. Fechada

Gravidade
1. TCE leve: ECG 14 – 15
2. TCE Moderado: ECG 9 – 13 3.
3. TCE Grave: ECG < 8

50
 FISIOPATOLOGIA

A “Múltiplos são os fatores que determinam as lesões causadas pelo TCE.

Há mecanismos que começam a agir tão logo o TCE ocorre, bem como outros
que vão se estender por dias, semanas ou meses após o evento. Há ainda
fatores sistêmicos que podem agravar o quadro neurológico, levando a um pior
prognóstico. Assim, pode-se dividir as lesões cerebrais em primárias e
secundárias.”

LESÕES PRIMÁRIAS: aquelas que ocorrem como resultado imediato e

direto do trauma
• IMPACTO DIRETO
• MECANISMO DE INÉRCIA: Aceleração – Desaceleração.
• Focais → dano macroscópico é circunscrito a área bem delimitada e
compreendem as contusões, as hemorragias e os hematomas.
• Difusas → Concussão
• Lesão Axonal Difusa → Lesão disseminada aos axônios, pode ser
contribuir para a síndrome do bebe sacudido. As células cerebrais podem
morrer, causando ↑ da PIC.

“Todos estes fatos podem ocorrer em conjunto ou separadamente,

podendo levar a diferentes tipos de lesões, com disfunções que podem ou não
ser temporárias.” (MENDELOW et al., 1983).

LESÕES SECUNDÁRIAS: Processos iniciados no momento do trauma,

mas clinicamente evidentes algum tempo depois.
• Hematomas intracranianos.
• Tumefação cerebral.
• Lesão cerebral secundária ao aumento da pressão intracraniana. (5 –
15 mmHg)
• Lesão cerebral por diminuição ou falta de oxigênio.
• Queda na pressão sanguínea.

51
 SINAIS E SINTOMAS

• Alteração de Consciência
• Transtorno da Função Neuromuscular (aumento do tônus, tremor,
ataxia, perturbações das reações de posturais e do equilíbrio)
• Transtorno Sensorial (lesão da área sensitiva do córtex)
• Transtorno de Linguagem / Comunicação / Audição
• Alterações de Personalidade / Controle das Emoções e Intelecto
• Transtornos Visuais (diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da visão)
• Alterações Autonômicas (↓ FC e FR, ↑ T, ↑ sudorese, PA descontrolada)
• Incontinência • Paralisias dos NC • Posturas Anormais

CUIDADOS
• Estabilidade clínica
• Politrauma
• Déficit cognitivo

O CUIDADO E O PROCESSO DE REABILITAÇÃO

O cuidado em saúde pode ser compreendido como um ato singular que

tem por objetivo o bem-estar dos seres envolvidos (MORAIS et al., 2011), sendo
imprescindível que o ser cuidado e o ser cuidador se encontrem em interação
qualitativamente produtiva (FORMOZO; OLIVEIRA, 2010).
Cuidar inclui a realização de procedimentos técnicos aliados à expressão
de atitudes condizentes com princípios humanísticos, entre os quais a
manutenção do respeito, da dignidade e da responsabilidade entre as pessoas
envolvidas nesse processo (FERREIRA, 2002).
Reabilitação é compreendida como um processo que objetiva a
capacitação e o alcance do máximo potencial de habilidades físicas, sensoriais,
intelectuais, psicológicas e de funcionamento social. Este processo constitui-se
de uma instrumentalização dos indivíduos com incapacidades, subsidiando-os
com ferramentas necessárias para a obtenção de independência e
autodeterminação (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011a).

52
 O processo de cuidado e reabilitação após o TCE é geralmente longo e
caracterizado por três fases, como já apresentado anteriormente (CHESNUT, et
al. 1999a; CHESNUT, et al., 1999b; MAZAUX; RICHER, 1998):
• reabilitação aguda no hospital no qual foi atendido logo após o trauma,
com o objetivo de garantir a sobrevida da pessoa e evitar maiores complicações;
• reabilitação subaguda, ainda durante a internação, com o objetivo de
reduzir os prejuízos do TCE, aumentar a independência física, cognitiva e
psicossocial, compensar a deficiência e minimizar o sofrimento;
• reabilitação ambulatorial, na fase crônica, que além de dar continuidade
aos objetivos estabelecidos na fase subaguda no contexto fora do hospital, tem
como foco reintegrar a pessoa na comunidade e manter a qualidade de vida.

Tradicionalmente, a reabilitação era focalizada no diagnóstico e

tratamento clínico, sendo seus resultados medidos por indicadores objetivos,
baseada em parâmetros exclusivamente biomédicos. Hoje, os modelos de
reabilitação refletem uma mudança de paradigma e definem saúde em termos
mais amplos, abordando a pessoa como um todo, indicando também que os
fatores sociais, psicológicos e ambientais contribuem para a saúde e a qualidade
de vida (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO
PANAMERICANA DE SAÚDE, 2003).
A partir desse enfoque alguns princípios/pressupostos básicos podem
nortear/direcionar o programa de cuidado e reabilitação da pessoa que teve um
TCE:
• Abordagem biopsicossocial e funcionalidade
• Interdisciplinaridade
• Participação da Família
• Avaliação e elaboração de um programa de reabilitação
• Contextualização do programa de reabilitação
• Intervenção centrada na pessoa
• Integração na comunidade e qualidade de
vida

53
 Abordagem biopsicossocial e funcionalidade

O processo de reabilitação deve ter enfoque biopsicossocial

compreendendo o indivíduo em toda a sua complexidade. De acordo com os
parâmetros da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde (CIF) (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO
PANAMERICANA DE SAÚDE, 2003), dimensões pessoais e subjetivas, não só
as físicas, devem ser abordadas.
O modelo da CIF substitui o enfoque negativo da deficiência e da
incapacidade por uma perspectiva positiva. Considera as atividades que o
indivíduo pode desempenhar, assim como sua participação social, mesmo com
as alterações de função e/ou estrutura do corpo.
A deficiência é considerada o produto da interação entre as habilidades
da pessoa e as influências contextuais. O meio ambiente exerce um papel
central no estado funcional dos indivíduos, agindo como barreiras ou
facilitadores no desempenho de suas atividades e na participação social
(FARIAS; BUCHALLA, 2005; SAMPAIO et al., 2005; WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2001).

Interdisciplinaridade

Em todas as etapas dos cuidados, o processo de reabilitação de pessoas

que sofreram TCE requer uma abordagem global e interdisciplinar, que envolve
diferentes áreas de especialização, uma vez que estas podem apresentar
dificuldades ou desafios em várias áreas (motora, neurológica, sensorial,
neuropsicológica, comunicação, socialização, entre outras), demandando a
necessidade de avaliações e intervenções de uma equipe interdisciplinar
(BRAGA et al., 2012; DELISA; GANS, 2002; DICIANNO et al., 2010).
Trabalho em equipe integra o conhecimento e a experiência de
profissionais em diversas áreas de conhecimento, mas não é caracterizado pelas
intervenções isoladas das diversas especialidades (BRAGA, 2006; KING et al.,
1998). Requer que os profissionais se encontrem com frequência para discutir e

54
avaliar, estabelecer metas coerentes e consistentes de reabilitação, além de
realizar o tratamento da pessoa com TCE de forma cooperativa.
Ao mesmo tempo, trabalho em equipe eficaz não significa que todos os
profissionais devem estar presentes em cada passo do processo de reabilitação.
Algumas pessoas podem ter distúrbios predominantemente da área motora,
enquanto outras têm prejuízos maiores na área neuropsicológica. Dependendo
das necessidades e objetivos de cada etapa do tratamento e da importância dos
problemas principais, a pessoa pode precisar de acompanhamento mais próximo
de um ou mais profissionais, que acabam se tornando os gestores de caso, ou
seja, os membros da equipe mais próximas dela e da família durante
determinada etapa da reabilitação (BRAGA; CAMPOS DA PAZ JR., 2006).
Dessa forma, a atuação na área de reabilitação pode ser qualificada pela
ação conjunta de profissionais, que propicia o estabelecimento de prioridades do
processo de reabilitação, focos de ação e atividades contextualizadas que
abranjam mais de uma área do desenvolvimento (BRAGA; CAMPOS DA PAZ
JR., 2006). Essa ação conjunta pode ser otimizada, em muitas situações, por
atendimentos integrados, nos quais participam mais de um profissional,
contribuindo para a observação das potencialidades da pessoa a partir do olhar
simultâneo de diferentes áreas e a discussão sobre as impressões, embasando
o processo de tomada de decisão (COPLEY; ZIVIANI, 2007).
Cada categoria profissional tem a sua forma de contribuir no processo de
reabilitação, sendo a troca de informações entre a equipe, o paciente e a família,
atividade essencial e a forma mais efetiva de alcançar resultados.

Participação da família

O desenvolvimento do ser humano é um processo mediado pela família e

o contexto sociocultural (COLE, M.; COLE, S., 2004).
A família é um dos primeiros contextos de socialização dos indivíduos,
exercendo papel fundamental para o entendimento do processo de
desenvolvimento humano (SCHENKER; MINAYO, 2004).
Não existe cuidado e reabilitação sem a participação da família,
principalmente quando se trata de orientações e intervenções direcionadas à
pessoa em reabilitação. A família traz consigo conhecimentos sobre a pessoa

55
com TCE, seja ela criança, adolescente, adulto ou idoso, e seu cotidiano que se
somam, sendo essenciais ao processo de tomada de decisão (BRAGA, 2009;
BRAGA; CAMPOS DA PAZ JR.; YLVISAKER, 2005).
Assim, a família integra a equipe interdisciplinar para que, juntos,
encontrem caminhos para facilitar a aprendizagem e os processos específicos
do processo de cuidado e reabilitação, tomando como base motivações,
capacidades e interesses individuais dentro de seu contexto familiar e
sociocultural (BRAGA; CAMPOS DA PAZ JR., 2006; HINOJOSA et al., 2002).

Avaliação e elaboração de um programa de reabilitação

A avaliação da pessoa com TCE é um componente essencial na

elaboração de um programa de reabilitação. É um processo dinâmico, no qual
se deve investigar os déficits presentes nas fases aguda e crônica para prever
melhor o desfecho funcional. Proporciona a base para a construção de
estratégias terapêuticas, que possibilitará maior grau de autonomia, integração
na comunidade e melhoria na qualidade de vida do indivíduo (LEZAK;
HOWIESON; LORING, 2004; PODELL et al., 2010; TSAOUSIDES; GORDON,
2009).
A avaliação requer uma abordagem compreensiva e interdisciplinar para
avaliar o quadro motor, a maioria dos domínios cognitivos, os sintomas
psiquiátricos, os fatores psicológicos, as variáveis psicossociais e o
funcionamento (WILSON, 1993). Deve ser capaz de identificar as repercussões
ou implicações dos déficits no ‘mundo real’: “O indivíduo com lesão cerebral
apresenta capacidade para retornar ao trabalho ou à escola? Apresenta
capacidade de viver independente, administrando suas próprias finanças?
Apresenta capacidade para conduzir sua própria vida”? (CHAYTOR;
SCHMITTER-EDGECOMBE, 2003).
Não é possível conceber um programa individualizado de reabilitação e
desenvolvimento sem uma avaliação completa, correta e periódica de cada
criança, adolescente, adulto ou idoso, em cada etapa dos cuidados e do
processo de reabilitação.

56
Contextualização do programa de reabilitação

É importante o planejamento do programa de

reabilitação contextualizado, isto é, baseado na vida da
pessoa. As atividades de reabilitação devem ser conduzidas de
maneira ecológica, dentro da estrutura cotidiana da pessoa.
Por exemplo, um adulto deve ser treinado a utilizar novamente um cartão de
crédito após o TCE, se essa atividade fazia parte de sua rotina anterior ou se tal
tarefa passasse a fazer parte do seu dia a dia; ou, ao escolher as atividades para
uma criança, a família e a equipe devem considerar não apenas o estágio atual
do seu desenvolvimento, mas também a relação entre a atividade selecionada,
a realidade cotidiana e a vida diária da criança.
O objetivo não é somente criar lugar e horários específicos para
desenvolver as atividades de reabilitação, sejam elas de natureza motora ou
neuropsicológica, mas incluir as atividades de estimulação naturalmente durante
o dia e incorporá-las aos hábitos e à rotina diária, garantindo assim, o alcance
de melhores resultados.

Intervenção centrada na pessoa

A pessoa é o elemento-chave da equipe de cuidados e reabilitação. Ela é

o foco do esforço da equipe e aquela que, em última instância, determina os
resultados finais do processo (BRUNNER; SUDDARTH, 1993; WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2001).
O foco da reabilitação deve ser o alcance da autonomia pessoal e não da
deficiência. A prioridade máxima é favorecer a retomada do controle da própria
vida. Assim, ninguém mais do que a própria pessoa com TCE, dentro de suas
limitações e capacidades, sinaliza o que é melhor para ela, qual a melhor
maneira de viver sua vida e que atividades a deixaria mais integrada e satisfeita
consigo mesma.
A função do profissional da equipe de Saúde é ajudá-la acessar todo o
potencial e colaborar na descoberta de qual o melhor caminho a tomar, pessoal
e profissionalmente, levando em consideração as alterações causadas pelo
TCE.

57
 A intervenção deve ser apoiada em um programa individualizado,
apropriado ao momento do curso de vida de cada pessoa.

O CUIDADO E O PROCESSO DE REABILITAÇÃO DA

PESSOA COM TCE: ORIENTAÇÕES PRÁTICAS

Os traumas constituem-se em condições agudas de saúde que podem

evoluir para condições crônicas, quando deixam sequelas de longa duração,
determinando algum tipo de incapacidade que exigirá cuidados, mais ou menos
permanentes, do sistema de atenção à Saúde. Por outro lado, essa condição
crônica pode apresentar períodos de agudização e, nesses momentos discretos,
devem ser enfrentados pela equipe de Saúde, na mesma lógica episódica e
reativa das condições agudas (MENDES, 2012).
Assim, o processo de cuidado e reabilitação da pessoa com TCE deve
abranger as diferentes necessidades de cada indivíduo, considerando as
diversas fases da evolução desta condição de saúde e as particularidades de
cada caso, podendo assumir algumas prioridades ou focos ao longo da
continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Considerando a perspectiva das diretrizes do cuidado e do processo de
reabilitação delineada anteriormente, que abrange as ações e práticas em Saúde
nos diferentes níveis de atenção da rede e o envolvimento de diversos atores
sociais nesse processo, serão apresentados alguns norteadores para a prática
desse cuidado.

58
 Foco na manutenção da vida e minimização de sequelas
Na fase aguda do trauma, o cuidado é orientado pela necessidade de
identificar rapidamente sua gravidade e viabilizar o atendimento necessário à
rápida resolução dos casos em que há risco de morte e à minimização das
sequelas.

Foco na prevenção de complicações, redução de sequelas e reabilitação

Os serviços de reabilitação devem ser capazes de avaliar a natureza e a

gravidade dos déficits físico-funcionais e neuropsicológicos, e seu impacto sobre
a limitação de atividades e a restrição da participação social do indivíduo,
identificando as intervenções mais apropriadas. Diferentes pessoas
necessitarão de diferentes cuidados nas diversas etapas de sua recuperação,
por vezes, requerendo suporte ao longo de toda vida (NEW ZEALAND
GUIDELINES GROUP, 2006).
Várias escalas funcionais podem ser empregadas na avaliação das
funções, deficiências e incapacidades pós-TCE, cujo propósito é investigar
objetivamente o impacto desta condição de saúde na vida da pessoa. As escalas
de avaliação mais comumente utilizadas são: Escala de Resultados de Glasgow,
nas versões original e ampliada, Disability Rating Scale, Medida de
Independência Funcional, Medida de Avaliação Funcional e Functional Status
Examination, Escala Rancho Los Amigos (DIKMEN et al., 2001; HALL et al.,
1993; NICHOL et al., 2011; RIBERTO et al., 2004; SOUZA, 2006).
Além disso, existem instrumentos específicos para avaliação das funções
cognitivas e linguísticas. Para a avaliação da experiência subjetiva do impacto
desses problemas funcionais, instrumentos que avaliam a qualidade de vida
devem ser utilizados. Esse tipo de avaliação nem sempre pode ser realizada
com a própria pessoa, pois ela deve estar consciente, ter capacidade de se
expressar e ter funcionamento cognitivo suficiente para compreender e
responder às questões. Nos casos em que tais requisitos não estejam presentes,
a percepção de outras pessoas próximas, como cuidadores, costuma ser
considerada (NICHOL et al., 2011).
A seguir são descritos alguns aspectos importantes no processo de
cuidado da pessoa com TCE durante a reabilitação, que devem ser conhecidos

59
por toda a equipe de Saúde que lida com este indivíduo, incluindo a família e/ou
cuidador.
Reabilitação física
A reabilitação física deve ser iniciada o mais breve possível para
minimizar os efeitos deletérios da imobilidade, que além de levar a limitações
articulares, associam-se a complicações clínicas (respiratórias, circulatórias,
lesões de pele) e interferem negativamente no prognóstico. Outro aspecto
importante será promover o reaprendizado das funções sensório-motoras
perdidas, por meio do mecanismo de readaptação neural (COSTA; PEREIRA,
2012).
Algumas medidas fundamentais na reabilitação física (COSTA;
PEREIRA, 2012; SILVA, C. B. et al., 2008) são:
• o posicionamento correto no leito, bem como o incentivo a sua retirada,
o treino da postura sentada e do ortostatismo, ainda que necessite de recursos
como uma cadeira adaptada e uma prancha ortostática. A adequação postural
promove alinhamento e inibe a influência de reflexos primitivos, principalmente
os tônicos, como os cervicais e os labirínticos;
• a mobilização passiva de todos os segmentos, contribuindo para a
manutenção da amplitude articular, da adequação do tônus, além de analgesia;
• a potencialização da mobilidade ativa voluntária e funcional, como:
controle de tronco, uso funcional do membro superior, trocas posturais como o
rolar, decúbito para sentado e sentado para ortostase, transferência da cadeira
de rodas para outros assentos, para a cama, equilíbrio em pé e marcha, à
medida que o indivíduo evolui também em relação a aspectos cognitivos.

REABILITAÇÃO NEUROCOGNITIVA E COMPORTAMENTAL

Após a hospitalização, a família e a pessoa com TCE confrontam-se com

dificuldades imediatas, mudanças significativas em uma série de funções
cognitivas e comportamentais, além de terem que lidar com as incertezas do
futuro (BURLEIGH; FABER; GILLARD, 1998; MCBRINN et al., 2008; PODELL
et al., 2010; SENATHI-RAJA; PONSFORD; SCHONBERGER, 2010).

60
 É importante que os profissionais de Saúde e a família reflitam juntos
sobre as estratégias que podem favorecer a reabilitação neurocognitiva e
envolvam gradualmente a pessoa que teve o TCE nestas decisões, na medida
de suas possibilidades a cada momento da recuperação.
As intervenções são designadas a melhorar a atenção, a concentração, a
memória e outras habilidades cognitivas. Fornecem treinamentos de habilidades
de vida e ensinam estratégias de enfrentamento, que podem melhorar os
desfechos funcionais e a satisfação pessoal com a vida. Assim, desempenham
muitos papéis na facilitação da recuperação após o TCE, como melhora dos
déficits cognitivos e do humor, aumento da consciência de lesões relacionadas
aos déficits, facilitação profissional, retorno à comunidade e redução da
probabilidade de deficiências secundárias (MATEER; SOHLBERG, 2009;
WILSON, 2003; WILSON et al., 2009).
Em linhas gerais, o objetivo da reabilitação é capacitar pacientes e
familiares a compreender e lidar com as deficiências, assim como aprender a
compensá-las, reduzi-las ou superá-las, baseando-se na aprendizagem sobre a
natureza da deficiência e nos meios de relacionar-se com as demandas da vida
cotidiana (DAMS-O’CONNOR; GORDON, 2010; WILSON, 2003).
É importante graduar os estímulos e estar atento às respostas de fadiga
e cansaço, respeitando os limites da pessoa, evitando causar frustrações ou
fadiga intensa. Esses limiares ficam muito alterados após uma lesão cerebral
(JOHANSSON; BERGLUND; RONNBACK, 2009; NORRIE et al., 2010); a
qualidade e a adequação do estímulo são variáveis mais significativas para
novas aprendizagens do que a sua intensidade.

A seguir serão descritas diretrizes gerais

para atuação junto à pessoa com TCE e sugeridas
algumas estratégias de como lidar com os efeitos
cognitivos e comportamentais resultantes da lesão
neurológica. Pensamento e comportamento são
habilidade integradas, de forma que os princípios
apresentados muitas vezes se sobrepõem e podem
ser aplicados a diferentes funções cognitivas e
domínios comportamentais. (ROSSI et al., 2015)

61
 – Foco em contextos significativos: o foco da reabilitação deve ser
sempre voltado para os contextos mais relevantes para o sujeito. Ambientes com
os quais a pessoa se identifique por experiência prévia, por vínculo afetivo. Será
no seu contexto de vida que a pessoa com TCE expressará seu comportamento
de forma mais espontânea – novas aprendizagens que ocorrem em ambientes
com validade ecológica tendem a ser mais eficientes e significativos (CHAYTOR;
SCHMITTEREDGECOMBE, 2003; MARCOTTE et al., 2010).
– Família, amigos e rede social: pessoas significativas, que façam parte
da vida cotidiana da pessoa com TCE, devem ser envolvidas nos programas de
reabilitação. O vínculo familiar, de amizade e companheirismo, que compõe a
rede social de cada sujeito, terá função complementar ao cuidado e à atenção
dispensados profissionalmente.
Os pais, sensíveis ao desenvolvimento de seu filho que teve TCE, podem
fazer ajustes naturais, graduando a dificuldade e o tipo de ajuda nas atividades
de aprendizagem propostas pela equipe de reabilitação ou, ainda, reforçando
comportamentos positivos, socialmente valorizados pelo contexto e pela
educação daquela família. No entanto, na vida adulta, estas relações modificam-
se. Ensinar o filho a aprender a falar é um processo natural para os pais, mas,
este tipo de apoio já não é esperado e pode criar situações muito
constrangedoras para o casal, em que um dos cônjuges, por exemplo, tenha
sofrido mudanças tão abruptas no desenvolvimento, em uma etapa já adulta da
vida. Assim, a equipe de reabilitação deve fazer um estudo detalhado da
dinâmica familiar e da rede de apoio da pessoa para que possa desenhar um
projeto que, ao mesmo tempo, respeite as diferentes fases do curso de vida e
promova aprendizagens significativas contextualizadas (BRAGA; CAMPOS DA
PAZ JR.; YLVISAKER, 2005; YLVISAKER; JACOBS; FEENEY, 2003).
– Autoestima: as potencialidades da pessoa com TCE devem ser
evidenciadas em todos os contextos: escolar, familiar, relacionamentos sociais,
vida profissional, entre outros próprios de cada fase da vida. Quanto mais
engajada em seu programa de reabilitação, mais significativo e prazeroso ele
será, e melhor tende a ser o desempenho da pessoa, levando à maior aceitação
social e gratificação pessoal. A melhora da autoestima e o reforço daquilo que a
pessoa aprendeu e tem capacidade de fazer tendem a reduzir os problemas de
adaptação cognitiva e de comportamento após o TCE.

62
 – Habilidades de automonitoramento e estratégias cognitivas:
compreender o próprio comportamento e as dificuldades decorrentes de uma
lesão cerebral é passo fundamental para desenvolver ou readquirir estas
habilidades. O raciocínio metacognitivo pode ensinar a pessoa como refletir
sobre seus próprios pensamentos e comportamentos, o que é uma das bases
da autonomia do sujeito. Essas reflexões contribuem significativamente para o
autocontrole, para o controle da impulsividade e para a resolução de conflitos
cotidianos. Além disso, o conhecimento sobre os próprios pensamentos favorece
o desenvolvimento de estratégias, ou seja, quais os meios que podem ser
utilizados para o sujeito conseguir atingir os objetivos cognitivos (YLVISAKER;
FEENEY, 2002). Por exemplo, uma pessoa com TCE, que tenha dificuldade em
memorizar números, pode aprender que estratégia usar para guardar um
número telefônico. Não desenvolveu a habilidade de memorizar, mas atento as
suas capacidades e limitações aprendeu uma estratégia para guardar a
informação, como escrevendo número em papel ou registrando em telefone.
− Atenção: algumas intervenções (BRAGA et al., 2008; YLVISAKER;
FEENEY, 2002) podem favorecer a melhora da condição atencional e devem ser
desenvolvidas do nível mais simples para o mais complexo, retornando ao mais
fácil, para que as atividades de estimulação sejam vivenciadas pela pessoa e
pela família em um ciclo positivo de aprendizagem, como:
• acompanhar e supervisionar a pessoa em atividades que a família ou o
cuidador avaliem como arriscadas, no sentido de observar, auxiliar e planejar
possíveis ferramentas que possam facilitar a realização delas de modo mais
autônomo;
• organizar o ambiente, buscando torná-lo tranquilo para minimizar
interferências de outros estímulos que criem o desvio da atenção;
• variar a natureza da atividade segundo o interesse da pessoa (por ex.:
leitura de notícias curtas, jogos de interesse, simulação de um orçamento ou
planejamento de viagem, entre outros);
• contextualizar sempre as situações, trazendo exemplos do cotidiano da
pessoa;
• disponibilizar bilhetes com dicas e orientações para situações em que
ela precise ser alertada quanto a possíveis riscos (por ex.: queimar-se no preparo
da alimentação);

63
 • rever e escrever os objetivos e as etapas das atividades para que ela
possa consultar durante a execução (check-list dos passos envolvidos na
confecção de uma receita).

– Memória: após o TCE, não é incomum a pessoa apresentar alteração

nos processos de memória, ou seja, a perda parcial ou total da capacidade de
reter e evocar informações, resultando em dificuldade de evocar alguma
informação, ou formar uma memória a curto prazo, ou ainda reter informações a
longo prazo. Nesses casos, algumas estratégias (BRAGA et al., 2008) são:
• utilizar recursos mnemônicos que ajudem a relembrar fatos pessoais:
observação de fotos tiradas antes ou posteriores ao acidente para buscar
resgatar nomes, histórias e informações importantes desses momentos
registrados, de modo espontâneo;
• reconstruir, com a pessoa e a família, a linha de vida e a sequência dos
fatos no tempo;
• usar formas de registro (fotos, palavras, imagens, áudio) para eventos
importantes que ocorreram no dia, ou compromissos futuros, ou ainda
informações que, para serem resgatadas pela pessoa, exijam pistas (fotos ou
nomes de novas pessoas conhecidas, lugares);
• leitura de textos curtos (revistas, notícias), seguida de uma forma de
organização da informação (anotação dos pontos principais), e discussão com
outras pessoas sobre o tema;
• incluir o uso de possíveis ferramentas para o registro e alerta (relógio,
calendário, bipe, celular) para determinada situação (medicação, compromisso
pessoal, horário de um programa).

− Manejo antecedente do comportamento: modificações proativas no

ambiente físico e social previnem ou minimizam comportamentos indesejáveis e
aumentam a probabilidade de comportamentos adaptativos apropriados. A
organização de rotinas ajuda a estabilizar o comportamento da pessoa com TCE.
Inicialmente, logo após o retorno para casa, essas rotinas devem ser bem
sistematizadas e organizadas com eventos, atividades e rotinas consistentes.
Essa organização é importante, inclusive, para a recuperação da orientação

64
pessoal e temporal, que acompanha a perda de consciência no TCE, a qual pode
durar de minutos a meses (BRAGA et al., 2008; YLVISAKER; FEENEY, 2002).
Um ambiente estruturado, previsto e ajustado facilita a autonomia e as
interações sociais da pessoa com TCE (YLVISAKER; FEENEY, 2002;
YLVISAKER; JACOBS; FEENEY, 2003). No entanto, é importante fazer
avaliações sistemáticas tanto das rotinas implementadas no ambiente quanto do
estado interno do sujeito, levantar as situações mais frequentemente associadas
a problemas de comportamentos e aquelas associadas a comportamentos
positivos. Assim, trabalha-se na diretriz da prevenção de problemas.

Reabilitação da função comunicativa

O principal objetivo desta intervenção é

maximizar a comunicação funcional do indivíduo.
Nas fases iniciais, o objetivo da
reabilitação da comunicação é fornecer suporte
suficiente do meio para facilitar a recuperação da função comunicativa.
Posteriormente, o foco da intervenção passa a ser a generalização das
habilidades comunicativas em atividades com contextos variados (AMERICAN
SPEECHHEARING- LANGUAGE ASSOCIATION, 2002).
O processo de reabilitação envolve a combinação de abordagens de
intervenção apropriadas a cada caso, tais como: abordagens comportamentais,
treinamento de habilidades e processamentos específicos, orientações,
abordagens metacognitivas (tarefas que solicitam a análise de similaridades
semânticas, ideias principais e tópicos, esquemas de narrativas etc.),
intervenções focadas nas pessoas que convivem com o indivíduo (treinamento
do uso de estratégias comunicativas e tecnologia assistiva, por exemplo) e
emprego da comunicação alternativa e aumentativa (CAA).
A CAA tem o objetivo de compensar (temporária ou permanentemente)
dificuldades ou incapacidades demonstradas por indivíduos com distúrbios
graves de expressão comunicativa, isto é, dificuldades graves da fala, da
linguagem e/ou da escrita (AMERICAN SPEECHHEARING- LANGUAGE
ASSOCIATION, 2002; BEUKELMA; MIRENDA, 1992).

65
 Para a comunicação da pessoa vítima de TCE seja viabilizada ou
otimizada, a estimulação cognitiva deve ser iniciada o mais precocemente
possível. O objetivo da intervenção é maximizar suas potencialidades e
promover uma evolução mais rápida e organizada, por meio da estimulação de
várias modalidades sensoriais, usando recursos e materiais familiares. Com a
evolução do nível cognitivo, o indivíduo habitualmente começa a comunicar-se
melhor (CHABOK et al., 2012), podendo recomeçar a falar, ler ou escrever, e
tais recursos devem ser utilizados no processo do cuidado, bem como de
reabilitação dos aspectos linguístico-cognitivos alterados em decorrência do
TCE (ORTIZ; ARAÚJO, 2010).
É fundamental que o indivíduo em estado de confusão mental seja
orientado quanto aos aspectos circunstanciais, espaciais e temporais, que
auxiliem a contextualizar a situação por ele vivenciada, como: o que aconteceu,
onde está, situá-lo no tempo, o que será feito no momento, entre outras
informações relevantes. Quando o indivíduo já consegue manter sua atenção,
ainda que por tempo limitado, algumas estratégias que facilitam a compreensão
da mensagem por parte do paciente podem ser adotadas, como:
• falar sempre de frente para a pessoa;
• usar repetição e redundância;
• preferir frases curtas e diretas;
• falar com velocidade reduzida;
• minimizar a presença de ruídos ou outros estímulos competitivos;
• usar sinais de alerta que direcionem sua atenção para o recebimento da
informação.

Quando necessário, é importante que tais estratégias sejam empregadas

por todos os membros da equipe e familiares (ORTIZ; ARAÚJO, 2010;
SHELTON; SHYROCK, 2007).
Nos casos em que a pessoa apresenta disartria ou outros distúrbios de
fala neurológicos adquiridos (como a apraxia de fala), com impacto sobre sua
comunicação, a reabilitação deve contemplar também a intervenção sobre
aspectos específicos da produção da fala, visando otimizar a inteligibilidade do
indivíduo (AMERICAN SPEECH-HEARING-LANGUAGE ASSOCIATION, 2002;
PEACH, 2004; SELLARS; HUGHES; LANGHORNE, 2005).

66
 TECNOLOGIA ASSISTIVA

A tecnologia assistiva (TA) é um termo ainda muito novo que é utilizado

para identificar todo o arsenal de recursos e serviços que contribuem para
proporcionar ou ampliar habilidades funcionais de pessoas com deficiência,
promovendo vida independente e inclusão. Também pode ser definida como
uma ampla gama de equipamentos, serviços, estratégias e práticas concebidas
e aplicadas para melhorar os problemas encontrados pelos indivíduos com
deficiência (COOK, H., 1995).
No Brasil, a TA é instituída pela Portaria n° 142, de 16 de novembro de
2006, que a define como área de conhecimento de característica interdisciplinar.
Ela objetiva promover a funcionalidade relacionada à atividade e à participação
de pessoas com deficiência, incapacidades ou mobilidade reduzida, visando sua
autonomia, independência, qualidade de vida e inclusão social (COMITÊ
BRASILEIRO DE TECNOLOGIA ASSISTIVA, 2009).
A TA pode ser de alta tecnologia ou baixa tecnologia, sendo representada
por equipamentos como: muletas canadenses ou auxiliares, bengalas,
andadores, cadeira de rodas, elevadores, carros adaptados, órteses e próteses,
barras de segurança, rampas e plataformas, entre outros.

Suas principais categorias são:

• sistemas de comunicação alternativa;
• adaptações para atividades de vida diária;
• unidades de controle ambiental;
• adequação da postura sentada (seating e
adequação postural);
• adaptações para déficits visuais e auditivos;
• cadeiras de roda e dispositivos de mobilidade;
• adaptações de veículos;
• órtese;
• prótese;
• acessibilidade.

67
 Os recursos de TA devem estar integrados ao processo de reabilitação.
Os meios auxiliares de marcha (bengalas, muletas e andadores), por exemplo,
são utilizados para melhorar essa função, considerando que visa diminuir o gasto
energético e auxiliar no equilíbrio e na distribuição de peso nos membros
inferiores. A prevenção ou diminuição do risco de quedas e o aumento da
estabilidade e da mobilidade com o seu uso favorecem o acesso na comunidade
e a socialização. O paciente deve ser treinado pelo terapeuta quanto à utilização
correta (padrão de apoio, ajuste do dispositivo), bem como orientado sobre
medidas para conservação dele (CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
Adaptações do meio ambiente do trabalho, do lar, do próprio hospital e do
centro de reabilitação, a fim de favorecer condições ideais de acesso ao
indivíduo com sequela de TCE, oportunizam reduzir as deficiências do indivíduo,
por meio da implementação de melhores condições de acessibilidade
(PEDRETTI; EARLY, 2004).

Acessibilidade

No Brasil, as normas que garantem acessibilidade urbanística e

arquitetônica a todas as pessoas foram organizadas pela Associação Brasileira
de Normas Técnicas (ABNT), em 2004, sob o número ABNT/NBR 9050
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, 2004).
Barreiras atitudinais (preconceitos, sentimentos de menos valia, rejeição,
segregação, superproteção, estereótipos), ambientais (falta de acessibilidade
física) e de comunicação podem restringir as possibilidades de reinserção e a
participação da vítima de TCE na comunidade. A participação plena da pessoa
com deficiência na comunidade fica prejudicada na medida em que tais barreiras
ganham força (CAVALCANTI; GALVÃO, 2007; WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2011b).
É importante lembrar que acessibilidade não engloba somente aspectos
urbanísticos, arquitetônicos e de comunicação, mas também o comportamento
dos indivíduos perante as pessoas com necessidades especiais, pois são os
membros da sociedade que constroem a acessibilidade. Por exemplo, deve ser
possível que o indivíduo cadeirante permaneça e utilize sua própria cadeira de

68
rodas em todos os ambientes em que estiver sem constrangimentos e de
preferência vestido adequadamente, ou seja, evitando se apresentar de pijamas
ou só com fralda, coberto por lençol; por vezes, essas pessoas são excluídas ou
pouco priorizadas em participações primordiais, como por exemplo, discussões
sobre o plano terapêutico com sua equipe de reabilitação.
O ambiente em que está inserida tem grande impacto sobre sua vida
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2012). O ambiente em que está
inserida tem grande impacto sobre sua vida. Indiretamente, o sistema exclui essa
população quando não leva em consideração suas necessidades. Outros fatores
de exclusão são o estigma e a discriminação. As atitudes e os comportamentos
negativos geram consequências, como baixa autoestima e menor participação
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2012).

ESCLEROSE MÚLTIPLA

A Esclerose Múltipla é um distúrbio

neurológico pertencente ao grupo das doenças
desmielinizante. É uma doença crónica do
sistema nervoso central (SNC), de caráter auto-
imune, degenerativo e por vezes progressivo
(Poster, 2005). Esta doença afeta principalmente adultos jovens entre os 20
e 40 anos.
As mulheres são mais acometidas pela doença, assim como a raça
branca são duas vezes mais afetados que a raça negra (Pavan, Miguez,
Marangoni, Tilbery, & Lianza, 2010).
Foi descrita em 1822, nos diários de um homem inglês e depois retratada
em um livro de Anatomia em 1858, por um médico inglês. O Dr. Jean Cruveilhier,
um médico francês, utilizou pela primeira vez a terminologia. Contudo, em 1868
o Dr. Jean Martin Charcot, que definiu a doença pelas suas características
clínicas e patológicas: paralisia, sintomas cardeais de tremor intencional,
nistagmo, posteriormente denominadas síndrome de Charcot (Pedro, 2010;
Costa et al., 2005; O`Sullivan & Schmitz, 2010).
Segundo Silva e Valença (2003) os fatores causais ainda não são
completamente conhecidos, sabe-se que há uma possível relação entre fatores

69
genéticos e ambientais, ou seja uma determinada predisposição genética
combinada com um fator ambiental desconhecido (provavelmente viral)
originaria um distúrbio imunológico de ação inflamatória que afetaria a
substância branca do SNC, acarretando a perda de oligodendrócitos e mielina,
prejudicando a condução dos impulsos nervosos.
Sobre os fatores genéticos, cerca de 15% dos indivíduos com esclerose
múltipla têm um familiar afetado, o que aumenta o risco de seus descendentes
em 2% e aos irmãos em 5% de serem acometidos pela doença (Porter, 2005).
O que parece é que os indivíduos não herdam a doença, mas existe uma
susceptibilidade genética para disfunção do sistema imune, que quando exposto
ao agente ambiental podendo desencadear uma resposta imune (O`Sullivan &
Schimitz, 2004)
A desmielinização atingi qualquer área do SNC, causando alterações nas
suas funções.
O seu curso é altamente imprevisível, com várias formas de
apresentação, desde aquelas com um curso benigno e indolente, até formas
rapidamente progressivas e incapacitantes. Apesar desta variabilidade, o padrão
clínico, atinge cerca de 60% dos doentes, surgindo assim antes dos 40 anos de
idade, e caracteriza-se por períodos de exacerbação e de remissão.
Entre as manifestações clínicas estão os distúrbios visuais, fadiga
intensa, deficit de equilíbrio e incoordenação motora. Os sinais podem se
desenvolver rapidamente, em seis a quinze horas ou em questão de dias ou
semanas(Almeida, Loureiro, & Maki, 2008) .
De acordo com JONES JR. (2006) a forma evolutiva mais comum de
esclerose múltipla é a de surtos e remissões onde as manifestações dos
sintomas desaparecem após alguns dias de forma completa ou parcial. Mais
raramente a esclerose múltipla tem um curso crónico e progressivo em que os
sinais e sintomas progridem gradualmente.
O aparecimento dos sintomas se dá geralmente entre os 20 e 40 anos de
idade, por isso é considerada uma doença de adultos jovens (Kumar et al., 2005).
“A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica, com estabelecimento
gradual, causada pela destruição da bainha de mielina do sistema nervoso
central, o que resulta na formação de tecido cicatricial – as placas
escleróticas.” (Faria, 2007, p. 195.)

70
 O prognóstico da EM está relacionado à forma de evolução da doença,
sendo classificada como: Surto-remissão, progressiva secundária,
progressiva primária e progressiva recorrente.

SINTOMAS
A esclerose múltipla apresenta uma variedade
de sintomas, conforme a área do cérebro e nervos
comprometidos. Em geral, alguns sintomas podem
estar relacionados com a doença:
• Alterações na sensibilidade;
• Tontura;
• Cansaço e fraqueza muscular;
• Perda da visão e audição;
• Falta de coordenação nos movimentos.

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA
OCUPACIONAL NA ESCLEROSE MÚLTIPLA
A Terapia Ocupacional, sendo uma ciência de reabilitação da saúde,
conta com instrumentos valiosos para auxiliar indivíduos acometidos de
Esclerose Múltipla (EM) para que consigam reinventar e melhorar a qualidade
de vida. O terapeuta ocupacional desenvolve tratamentos para necessidades e
deficiências individuais específicas, com base nas variações dos sintomas da
EM e na progressão da doença. O objetivo do tratamento é desenvolver
capacidades e fazer adaptações individuais que promovam independência
funcional na vida diária, pois trabalhos tornam-se frustrantes quando a força e a
coordenação diminuem.
A EM é uma das principais causas de incapacidade neurológica em
adultos jovens e de meia idade, provavelmente não existe outra doença com um
resultado final tão imprevisível ou com manifestações tão variadas. Um dos
sintomas que causam grande preocupação nos indivíduos com EM é a fraqueza
nas mãos associada à rigidez e à espasticidade. Com essas características os
pacientes com EM são beneficiados pela Terapia Ocupacional-TO,
especificamente pela Terapia da Mão, por meio de instrumentais específicos,
conduta baseada na técnica, para confecção e do uso de órteses e prescrição
de exercícios.

71
 ESCLEROSE MÚLTIPLA E TERAPIA OCUPACIONAL

Quando o terapeuta ocupacional se depara com doenças neurológicas

graves como a EM, o tratamento a ser desenvolvido deve suprir necessidades e
deficiências individuais específicas com base nas variações dos sintomas
apresentados.
A promoção da independência funcional na rotina diária e a manutenção
da qualidade de vida do paciente são relevantes no tratamento em Terapia
Ocupacional em quatro pontos principais:
1) Força, movimento e coordenação da parte superior do corpo –
avaliar as capacidades físicas dos membros. A falta de coordenação é um
problema frequente no paciente com esclerose múltipla. O tremor intencional
com movimento voluntário se acompanha por desequilíbrio muscular em mãos
e braços. O objetivo primordial não é aumentar a força das mãos, mas preservar
ao máximo a destreza e a força muscular residuais.
O tratamento consiste em proporcionar ao paciente exercícios e
atividades que apresentem resistência graduada dos músculos deficitários,
impedindo o desenvolvimento de padrões anormais de tônus (no caso
espasticidade) e empregando repetição para estimular resistência física. O
terapeuta ocupacional deve prestar atenção no fator fadiga, pois o paciente pode
não reconhecer nem admitir a fadiga. A espasticidade, aumento do tônus
muscular causado pelo descontrole dos impulsos nervosos na medula espinhal,
é outro sintoma que pode interferir na movimentação normal dos membros
afetados, além de ocasionar espasmos flexores e extensores nos pacientes com
esclerose múltipla.
Cabe ao terapeuta perceber se, no aparecimento da espasticidade, as
articulações dos membros superiores que foram atingidos não estão restringindo
a movimentação ativa. Caso esteja, a prescrição de órtese de posicionamento
funcional pode ser realizada, evitando contraturas severas. Nos sintomas de
redução de sensibilidade e destreza do paciente deve-se orientar na execução
das atividades o contato visual com o objeto nas mãos, evitando acidentes, tais
como: cortes, queimaduras, entre outros.

72
 2) A criação de adaptações como auxílio na prática de atividades de
vida diária, proporcionando maior independência. Entre as ações é
importante pensar na rotina deste paciente e ajudá-lo a torná-la simples e
prática, através da análise dos ambientes de sua casa, realizando modificações.
No caso do paciente com EM cadeirante, a cadeira de rodas utilizada deve
permitir o acesso aos ambientes em que o paciente atua. Ambientes domiciliares
como a cozinha e banheiro devem ser observados e adequados conforme as
necessidades atuais e futuras do paciente. Aspectos analisados no banheiro, por
exemplo: largura da porta, altura e forma da pia e vaso sanitário, acesso ao box
do banheiro; na cozinha deve haver facas, garfos, colheres, com cabos firmes e
antiderrapantes, pratos com bordas salientes, copos com tampas.
3) Prescrição de atividades para distúrbios de raciocínio, problemas
sensoriais ou perda de visão. Neste item, o enfoque do terapeuta ocupacional
seria de direcionar seus objetivos de tratamento à redução do impacto do
comprometimento cognitivo sobre a capacidade de executar atividades
cotidianas. Apesar dos sintomas físicos geralmente serem a primeira indicação
de que uma pessoa tem esclerose múltipla, já houve casos em que a alteração
de funções cognitivas foram os primeiros sintomas da EM observados.
A reabilitação cognitiva se processa através da restauração da função e
da compensação de déficits, por meio de exercícios práticos e de repetição para
retreinamento da memória como: representação visual, uso de agenda.
Utilização de várias modalidades de linguagem (ver, falar, ouvir, escrever)
podem ser recursos na reabilitação cognitiva (concentração e memória na
leitura). O uso do computador pode ser outro recurso na reabilitação cognitiva
do paciente acometido pela EM, várias atividades podem ser executadas:
escrever cartas, preencher informações, internet – comunicação on line,
desenhos gráficos e jogos eletrônicos.
4) Controle da fadiga por meio de programas educativos sobre
conservação de energia, simplificação de trabalho e controle de stress. Em todas
as atividades que forem utilizadas no tratamento de terapia ocupacional deve-se
auxiliar o paciente a adaptar-se na progressão da incapacidade. O paciente pode
negar a enfermidade que piora gradualmente e se torna eufórico na intenção de
ocultar a falta de aceitação e evitar depressão. Nesses casos o terapeuta

73
ocupacional pode ajudar a estabelecer metas realistas a longo e curto prazo, a
manter os cuidados pessoais e evitar ansiedade.
É essencial estabelecer um esquema diário de atividades que ofereça
descanso e produtividade dentro das habilidades e resistência da pessoa com
esclerose múltipla para manter um bom nível funcional. Para que as atividades
realizem a potencialidade de serem terapêuticas elas têm que ser percebidas
pelo terapeuta em todas as suas ramificações, as quais integram-se e dão
sentido ao movimento da mão, do corpo, da mente num determinado tempo e
lugar. Esse elo parece estar no coração da natureza terapêutica da atividade.
(HOFFMANN; DYNIEWICZ, 2009)

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é a doença do neurônio motor

mais comum em adultos. Embora reconhecida e caracterizada primeiramente
por degeneração dos neurônios motores no córtex, tronco encefálico e
medula espinhal, a ELA é atualmente melhor conceituada como uma doença
multissistêmica em que o sistema motor é tipicamente o primeiro e o mais
drasticamente afetado.
A incidência da ELA na população mundial é relativamente uniforme e
estão entre 1,5 e 2,5 casos por 100.000 habitantes por ano. Pesquisas mostram
que a incidência aumenta após os 40 anos, alcançando um pico entre 60 e 75
anos, seguido por um rápido declínio.

Os indivíduos do sexo masculino são levemente mais afetados que os do

sexo feminino, em uma proporção em torno de 1.5:1 2,3.
A causa exata da ELA permanece desconhecida.

74
 Cerca de 5 a 10% dos pacientes têm história familiar. Entretanto, nenhum
componente genético é evidente na maioria dos casos. Hipóteses atuais acerca
dos mecanismos patológicos da seletiva degeneração dos neurônios motores
que ocorre na ELA incluem: dano oxidativo, acúmulo de agregados
intracelulares, disfunção mitocondrial, defeitos no transporte axonale
excitotoxicidade.
As características clínicas da ELA são indicativas de degeneração dos
neurônios em todos os níveis do sistema motor.
Tanto os neurônios motores superiores quanto os neurônios motores
inferiores são afetados. Portanto, sinais e sintomas desta doença podem incluir:
fraqueza e atrofia muscular, fasciculações, cãibras, espasticidade, disartria e
disfagia.
O tratamento dos pacientes com ELA é um desafio. O pouco
conhecimento acerca dos mecanismos patológicos e a relativa raridade desta
doença são dois fatores que tornam difíceis o desenvolvimento e avaliação de
pesquisas clínicas. Atualmente, uma abordagem multidisciplinar é preferível.
Pacientes que recebem cuidados multidisciplinares demonstram
melhores prognósticos.
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença rara que pode ser
adquirida ou hereditária.
A ELA provoca o desgaste e a morte dos neurônios motores do cérebro e
da medula espinhal, responsáveis pelos movimentos voluntários e involuntários.
Em estágios avançados da doença, até o movimento involuntário da respiração
é prejudicado. Não há comprometimento da capacidade psíquica.
A ELA não tem cura. O tratamento consiste no uso de medicamentos e
fisioterapia.

SINTOMAS
• Fraqueza progressiva;
• Atrofia muscular;
• Perda de equilíbrio;
• Cãibras musculares;
• Perda de peso;
• Gagueira e alterações na voz;
• Contrações involuntárias dos músculos.

75
 O TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com ELA é complexo e tem mudado
consideravelmente nos últimos anos. Embora esta condição seja incurável, uma
abordagem multidisciplinar pode melhorar a qualidade de vida e aumentar a
sobrevivência dos indivíduos acometidos.

INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL

Nas primeiras manifestações da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), os

pacientes poderão apresentar pequenas dificuldades em simples atividades
cotidianas, como, por exemplo, abotoar uma blusa, virar uma chave na porta,
utilizar uma faca para cortar alimentos entre outros, até progressivamente perder
a capacidade de exercer cuidados pessoais, como higiene, vestuário e
alimentação.
Entre os profissionais envolvidos com a reabilitação dos pacientes com
ELA, está o terapeuta ocupacional, que por meio de uma avaliação da
capacidade funcional dos membros superiores (MMSS) e do levantamento das
principais dificuldades nas atividades de vida diária (AVD’s) e de vida prática
(AVP’s) que este virá apresentar, poderá fazer uso de recursos de tecnologia
assistiva.
A tecnologia assistiva tem sido cada vez mais utilizada na reabilitação, no
entanto trata-se de recursos (órteses, adaptações e sistema de adequação
postural em cadeiras de rodas, entre outros) que exigem um alto custo financeiro,
e ainda é restrita a uma pequena parcela da população. No Brasil acaba-se
utilizando diversos tipos de materiais alternativos e com menor custo como, por
exemplo, conduites de construção civil para substituir os onerosos adaptadores
de talheres.
O terapeuta ocupacional deve propor uma ampla intervenção, partindo de
simples orientações de técnicas de conservação de energia, para evitar a fadiga
desnecessária em atividades do dia-a-dia, a indicação de dispositivos de
adaptação para maximizar a função em determinadas tarefas, a confecção de
órteses de membros superiores com a finalidade de potencializar certos
movimentos e também prevenir/amenizar as deformidades das mãos e a

76
prescrição adequada de um sistema de adequação postural em cadeira de rodas
para amenizar o desequilíbrio muscular de tronco e pescoço.(KLEIN, 2006)
Pacientes com ELA apresentam importante déficit motor de MMSS, com
presença de dor em ombros, fraqueza mais acentuada na mão dominante,
podendo vir acompanhada de espasticidade, e grande comprometimento
funcional para a realização das principais atividades de vida diária e de vida
prática.

TA E ESTRATÉGIAS DE CONSERVAÇÃO DE ENERGIA

Durante a evolução da doença, mesmo em seus estágios iniciais, os

pacientes deverão realizar adaptações para a realização mais fácil, segura e
econômica de atividades de vida diária. Chão escorregadio, tapetes e outros
obstáculos em casa ou no trabalho devem ser removidos. Uma órtese pode
estabilizar uma fraqueza no pé. Adaptadores na mão podem auxiliar tarefas
manuais. Uma cadeira de rodas, motorizada ou não, permitirá independência
mais prolongada.

Com o avanço da doença, os pacientes podem desenvolver dificuldade

de comunicação. Tecnologias assistivas têm sido implantadas para facilitar a
comunicação, tais como: mouse óptico e sintetizadores de voz.
Alongamentos e Exercícios passivos e ativos assistidos, para prevenção
de contraturas e para manutenção da mobilidade das articulações.
Exercícios prolongados ou excessivos podem levar a fadiga ou até maior
degeneração do motoneurônio.

77
 Em estágio mais avançado da doença é
essencial promover o maior conforto e autonomia:

Cuidados com higiene e com a pele são necessários

para se evitar formação de úlceras ou escara. Mudança de
decúbito; troca frequente de roupa de cama ou de
almofadas; colchão especial; cuidado oral; banho pelo
menos uma vez ao dia; dispensação adequada de urina e
fezes.
Promover escolhas, participação
em atividades significativas (leituras,
fotografias, histórias).

Aspectos Psicológicos

As pessoas com ELA, seus familiares e cuidadores sofrem muito estresse

psicológico e emocional. A velocidade da doença, com piora sempre progressiva
não permite uma programação para as deficiências. Por estas razões, há
necessidade de um apoio multidisciplinar, para tentar aliviar as inúmeras
angústias que se somam. Em todos os estágios da doença, todos os esforços
devem ser feitos para encorajar os pacientes a terem uma vida mais normal
quanto for possível. O paciente nunca pode se sentir abandonado, com
destruição da sua auto-imagem e sem esperança.(MARIANA RIBEIRO
MARQUES, [s.d.])

Tratamento Multidisciplinar
O tratamento multidisciplinar auxilia os sujeitos em todas suas demandas.
É importante ajudar o paciente a compreender o funcionamento de seu
organismo, suas capacidades e limitações, para então lidar com estas.
Observar momentos de fraqueza e cansaço e momentos de maior
energia. Testar adaptações, levar em consideração as queixas e desejos de
cada paciente, adaptar as TAs aos sujeitos e não o contrário.
Importante: observar o benefício de cada TA
Manter a independência X Gasto energético

78
 AVE - ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

AVE (Acidente Vascular Encefálico) é também conhecido como AVC

(acidente vascular cerebral), e popularmente, derrame cerebral, se caracteriza
pelo entupimento ou rompimento de algum vaso sanguíneo no cérebro. Além de
ser uma doença prevalente, apresenta uma alta taxa de mortalidade, sendo a
incapacidade permanente, que às vezes pode ser regenerada, a principal
sequela. O acidente vascular encefálico ocorre devido a um processo de
evolução crônica de endurecimento da parede da artéria, relacionado à
arteriosclerose. O episódio agudo do AVE acontece quando há interrupção do
fluxo sanguíneo às células cerebrais por trombose, embolia, hemorragia ou
espasmo.
Um acidente Vascular Cerebral / Encefálico ocorre quando um vaso
sanguíneo que transporta oxigênio e nutrientes para o cérebro é:
 Bloqueado
 Rompido
 Lesionado
A hemorragia cerebral está relacionada à hipertensão, é mais grave,
apresentando evolução rápida com alterações da consciência, podendo chegar
ao coma e à morte. O acidente vascular cerebral isquêmico ou transitório
caracteriza- se por episódios súbitos da perda de função motora, sensitiva ou
visual com recuperação em 24 horas. A maioria tem duração de minutos até uma
hora, e a minoria pode durar mais de 4 horas.
Os sintomas e lesões causadas pelo acidente vascular cerebral
dependem do tipo de AVE que o indivíduo sofreu, do local onde a veia cerebral
se rompeu ou entupiu, e também da idade do indivíduo. Mas quase todos os
pacientes apresentam sinais de fraqueza, distúrbios na visão e na fala. Entre os
principais sinais e sintomas, podemos destacar: parestesia (alteração da
sensibilidade), disfasia (dificuldade de fala), vertigens, diplopia (visão dupla),
zumbidos e cefaléia.
Vários fatores podem causar um AVE: entre eles estão a má alimentação,
hipertensão, problemas cardíacos, diabetes, o uso de álcool e drogas, estresse,
história familiar e à idade, obesidade, tabagismo, colesterol alto e sedentarismo.

79
 O AVE pode ser de dois tipos:
 Isquêmico: Ocorre quando há a interrupção do fluxo sanguíneo em
uma região especifica do cérebro. Essa interrupção pode ser causada por um
coágulo ou aterosclerose.
 Hemorrágico: Este tipo de AVE ocorre quando há sangramento no
cérebro, causado pela ruptura de algum vaso sanguíneo.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através dos sintomas apresentados pelo paciente.

Os exames realizados para confirmação e classificação do AVE são: a
angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, e a punção lombar.
São exames que têm por finalidade definir o tipo de
AVE, a extensão e a localização da lesão e decidir
se o tratamento será clínico e ou cirúrgico. A
existência de distúrbios motores de um lado do
corpo costuma refletir lesão do lado oposto do
cérebro.

Sinais Frequentes
AVC Isquêmico (80%)
• Dormência / Formigamento unilateral -
Paralisia unilateral
• Assimetria facial / Distúrbios da fala
• Distúrbios visuais/ Diplopia Imagem: Reprodução/Internet

80
 AVC Hemorrágico (20%)
• Vômitos / Convulsões
• Cefaleia súbita e intensa
• PA sistólica > que 220mmHg / coma

EPIDEMIOLOGIA

A incidência do primeiro episódio de AVC, ajustada por idade, situa-se

entre 81 e 150 casos/100.000 habitantes/ano. Estudo epidemiológico realizado
em população brasileira (Joinville) revelou taxa pouco mais elevada: 156
casos/100.000 habitantes/ano.
Faixa etária avançada é o fator de risco de maior peso nas doenças
cerebrovasculares: cerca de 75% dos pacientes com AVC agudo têm idade
superior a 65 anos, e a sua incidência praticamente dobra a cada década a partir
de 55 anos. Há ligeiro predomínio do sexo masculino, quando se consideram
pacientes com idade menor que 75 anos, e pessoas da raça negra têm
praticamente o dobro de incidência e prevalência quando comparados com
brancos de origem caucasiana. Pacientes asiáticos e negros apresentam taxas
elevadas de aterosclerose intracraniana.
Inúmeros fatores, modificáveis e não modificáveis, podem elevar o risco
de AVC. Tais fatores de risco compreendem idade avançada, raça, etnicidade,
baixo nível sócio-econômico, história familiar de eventos cerebrovasculares,
hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), cardiopatias,
hiperlipidemia, tabagismo, etilismo, obesidade e sedentarismo (tabela I).

LEMBRE-SE

O principal fator de risco para o acidente vascular encefálico é a HIPERTENSÃO

ARTERIAL.

81
 Tabela I. Risco relativo, prevalência estimada e identificação dos mais
importantes fatores de risco modificáveis para AVC isquêmico, segundo Boden-
Albala e Sacco.

No Brasil em torno de 40% das mortes são por doença cardiovascular.

E, predomina a mortalidade por acidente vascular cerebral em relação à
mortalidade por doença coronariana (infarto do miocárdio). Os números atingem
em torno de 100 mil vítimas por ano. Além das mortes, o acidente vascular
cerebral pode levar a sequelas graves que atingem em torno de 50% dos
sobreviventes a um derrame.

Nos Estados Unidos: 500.000 casos novos por ano de AVE, dos quais:
50% vão a óbito; 25% ficam permanentemente incapacitados; só 5% retornam
ao trabalho. A incidência aumenta rapidamente com a idade: 80% dos casos
ocorrem acima de 65 anos.

82
 Tratamento
O tratamento é feito através de uma equipe multidisciplinar que inclui
médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e fonoaudiólogos.
São utilizadas terapias e medicamentos contra coagulação do sangue e
para controlar a pressão arterial. Em alguns casos a cirurgia é indicada, para a
retirada do coágulo.
Para a reabilitação do indivíduo é importante práticas fisioterápicas que
ajudam a restabelecer a força muscular e a coordenação motora, caso haja
sequelas.
O psicólogo ajuda o indivíduo a lidar com suas em oções após um
acidente vascular encefálico, principalmente se houver sequelas que
prejudiquem o seu cotidiano, como paralisias e dificuldades na fala.

LOCAL DO AVC E SEUS SINTOMAS CLÍNICOS

 ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR

1. Sintomas Clínicos
• Paralisia – Extremidade Inferior
• Paresia do braço oposto
• Perda sensorial Cortical
• Incontinência Urinária

2. Estruturas envolvidas
• Área Motora – Perna
• Área do córtex do braço
• Área sensorial

 ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA

1. Sintomas Clínicos
• Paralisia Contralateral e Déficit Senso rial
• Deficiência Motora da Fala
• Negligência Unilateral
• Apraxia
• Deficiência na habilidade de julgar

83
 2. Estruturas Envolvidas
• Área Motora Somática
• Área de Broca (hemisfério Dominante)
• Córtex Parieto-Occipital (Hemisfério Dominante)
• Lóbulo Parietal (Hemisfério não Dominante)

 ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR

1. Sintomas Clínicos

• Hemianopsia
• Defeito na Memória
• Síndrome Talâmica
• Hemiplegia Contralateral
• Ataxia Contralateral ou Tremor
postural

2. Estruturas Envolvidas
• Córtex Calcarino
• Lóbulo Occipital Bilateral
• Pedúnculo Cerebral
• Porção Inferomedial do Lóbulo Temporal

REPERCUSSÕES CLÍNICAS: FATORES QUE INFLUÊNCIAM:

• Déficit Motor Agudo; • Tipo de Lesão

• Déficits Sensoriais Transitórios; (Isquemia/Hemorragia);
• Perda da Consciência; • Idade do Indivíduo;
• Perda Progressiva de Habilidades • Extensão da Lesão;
Motoras e Cognitivas; • Local da Lesão;
• Morte Súbita.

84
 TERAPIA OCUPACIONAL NO TRATAMENTO DO AVC

O terapeuta ocupacional, através da análise de atividades do dia a dia

das pessoas que sofreram um AVC, está apto a identificar, avaliar e treinar o
paciente, para retornar à vida independente, dentro das possibilidades para cada
caso, e utilizando métodos e técnicas da área da saúde e específicas da terapia
ocupacional.
Por meio dessa análise de atividades, o terapeuta ocupacional, em
conjunto com o paciente (quando possível), família e cuidador, avalia, planeja,
realiza a intervenção, reavalia para medir/verificar os resultados e pode
redirecionar o tratamento para novos objetivos, dando continuidade ao processo
da terapia ocupacional.
Podemos destacar aqui algumas fases da intervenção em terapia
ocupacional. Devemos ressaltar que os comentários de cada fase são
possibilidades para cada caso e não podem ser considerados como regras
rígidas, “receita pronta”, ou manuais a serem seguidos.

Fase hospitalar
Durante a internação, um paciente com AVC poderá ser assistido por um
terapeuta ocupacional, desde que haja prescrição médica e liberação para esse
tipo de serviço. Nessa fase, ainda no leito, o profissional poderá atuar no
posicionamento correto do braço (membro superior comprometido) e perna
(membro inferior comprometido) fazendo uso de travesseiros, rolinhos, métodos
de posicionamento correto do ombro afetado e, quando indicado, posicionando
a mão afetada com um equipamento feito com material especial, confeccionado
na medida da mão do paciente, que se chama órtese. A fase hospitalar tem por
objetivo posicionar corretamente a mão do paciente, contribuindo assim para
evitar edemas (inchaço), deformidades (padrões anormais da mão) e, também,
serve como importante estímulo ao reconhecimento do lado afetado. O tipo de
órtese e sua confecção podem ser feitos por um terapeuta ocupacional
especialista na área.
Ainda no hospital, o terapeuta ocupacional pode orientar a família e o
cuidador para posicionar objetos, móveis, televisão, bem como conversar e tocar

85
o paciente no lado afetado do corpo, a fim de estimular esse paciente
precocemente.
Orientações importantes são: não puxar o paciente pelo braço afetado
e tomar cuidado com o braço pendente durante as trocas de postura, ou seja,
durante a passagem da posição sentada para a de pé, e vice-versa. Quando o
paciente está em atividades como alimentação, banho, vestuário e leitura de um
jornal é necessário posicionar a mão no campo de visão para que ele visualize
o braço comprometido.
Muitos pacientes com AVC não sentem o braço como sentiam antes da
lesão, portanto, é importante estimular o braço todo nas atividades diárias: na
hora do banho, ao usar uma esponja; e, ao se enxugar, utilizando uma toalha
felpuda. Também pode-se estimular o braço com objetos de texturas diferentes,
tais como algodão, tecidos macios e mais rugosos, escova de cabelo com cerdas
macias, como as feitas para bebês, e realizar massagens com cremes, para que
o retorno da sensibilidade ou sua adequação possam ocorrer. Essa estimulação
deve ser dosada com poucos estímulos e de forma gradativa pelo terapeuta
ocupacional. No caso de pacientes que possam colaborar, pode-se pedir que
eles mesmos procedam à estimulação, com devida orientação.
Cabe salientar que esses pacientes podem apresentar outras alterações,
às quais têm relação com as áreas cerebrais lesionadas, como: alterações
perceptuais (dificuldade de entender determinado estímulo como, por exemplo,
a luz verde de um semáforo, seu processamento, isto é, o significado da cor
verde, dentro do contexto de sinalização de semáforo e emissão de respostas,
ou seja, entender que quando a luz está verde, pode seguir); dificuldades de
comunicação como as afasias (para compreender comandos e para expressar-
se); disartrias (dificuldade de articular as palavras corretamente); dificuldades de
planejamento ou de execução das ações – as apraxias; o não reconhecimento
do espaço ou do corpo do lado afetado – a negligência; dentre outras alterações,
que implicam na avaliação e intervenção por diversos profissionais da equipe de
reabilitação.
Inicialmente, quanto aos aspectos físicos do corpo, o braço poderá
apresentar-se flácido, ou seja, mole e sem movimentos, e com a evolução
neurológica tornar-se espástico (mais tenso, rígido). Parte das técnicas para
melhorar e auxiliar na recuperação do paciente envolve uma adequação do

86
tônus muscular (estado de tensão superficial do músculo, que conseguimos
sentir somente palpando o braço com as mãos) e poderá ser feita com
movimentos leves e suaves, realizados pelo terapeuta ocupacional
precocemente, ou com o uso de outras técnicas específicas utilizadas para o
tratamento de alterações neurológicas.
Problemas como subluxações de ombro (afastamento do osso de sua
cavidade ou superfície articular) devem ser identificadas para tratamento
precoce. Entretanto, essas técnicas têm por objetivo final o ganho de funções no
braço, para que o paciente consiga utilizá-lo novamente em suas ocupações.
É comum, na fase hospitalar, a ansiedade da família. É preciso
compreender que, muitas vezes, o paciente pode estar apenas confuso e não
responder como é desejado. Isso pode acontecer em função de muitos fatores,
tais como, o efeito de medicações, pela alteração de sua rotina e pela própria
lesão. Portanto, pode-se esperar que cada paciente responda a seu tempo.
Reduzir o número de visitas pode auxiliar nos primeiros momentos. Perguntar
uma coisa de cada vez, e aguardar a resposta, também é fundamental.
O terapeuta ocupacional tem papel essencial na estimulação sensório-
motora e cognitiva/intelectual-perceptual. Essas estimulações ocorrem através
do desempenho ocupacional, quando possível. Outras formas de estimulação
envolvem o uso de jogos de memória, cartas, dominó, desde que faça parte do
contexto do paciente. É importante não utilizar jogos infantis ou frases que
possam ridicularizar o paciente.
O ambiente hospitalar também pode ser um potente meio para
estimulação. Exemplos interessantes envolvem orientar o paciente com
estímulos de objetos pessoais, que fazem parte de seu contexto, como um
relógio de uso pessoal colocado no lado afetado, relógio de parede (de
preferência do próprio paciente); o uso de calendários e músicas de sua
preferência; a realização de leituras e o hábito de informar o paciente sobre
assuntos atuais, desde que façam parte do contexto de vida anterior do paciente.
Logo, é preciso respeitar o estilo de vida de cada um.
Para os casos em que a capacidade de andar ficou prejudicada, ainda em
fase hospitalar, pode ser pensada a prescrição de uma cadeira de rodas, para
auxiliar durante a fase de reabilitação, no retorno ao lar e para atividades que
exijam um longo deslocamento. Utilizar uma cadeira de rodas não significa,

87
necessariamente, que esses pacientes não poderão andar novamente, mas que
esse poderá ser um recurso facilitador durante o processo de reabilitação global,
permitindo ao paciente ir às terapias. Um terapeuta ocupacional, eventualmente,
avaliará a postura sentada na cadeira e indicará, se for preciso, sua adequação
com adaptações, para que o paciente assuma a melhor postura sentada e realize
suas atividades com conforto.
A ansiedade pela recuperação imediata pode ocasionar o desejo de
estimulações todos os dias e a toda hora; entretanto, deve-se dosar os
estímulos, uma vez que o paciente pode necessitar de um tempo maior para
assimilá-los de forma adequada. Convém ressaltar que, para qualquer
estimulação, é preciso selecionar cuidadosamente os estímulos, graduá-los de
acordo com a condição do paciente. Estímulos em excesso, para um paciente
confuso, podem não ter um bom efeito em sua reabilitação.
Um terapeuta ocupacional poderá orientar familiares e cuidadores sobre
um programa de estimulação específico para cada paciente.

Reabilitação em domicílio, ambulatório ou centro especializado

Esta fase abrange os cuidados relacionados ao treino funcional, para
retorno às atividades da vida diária e demais áreas ocupacionais de
desempenho que o paciente deseja e precisa. Para tanto, um dos focos, a fim
de que o paciente consiga a independência, é a reabilitação do braço (membro
superior). São empregadas técnicas de terapia da mão em que podem ser feitos
exercícios de habilidade manual, que abrange o alcançar os
objetos (de diferentes tamanhos, formas, peso, textura e cores),
pegá-los, mantê-los nas mãos (realizar diferentes modalidades
de preensão fina, ou seja, a pinça com o polegar), manipulá-los
e soltá-los em diferentes posturas (deitado de lado, sentado, de
pé) e em diferentes direções (acima, abaixo ao lado, à frente,
atrás), com uma ou duas mãos, ou de forma alternada, com os olhos fechados
ou abertos, fazendo repetidas vezes, dentre outros. Esse tipo de tratamento tem
por propósito restaurar as funções do braço ao máximo possível, para que
paciente consiga utilizá-lo novamente em suas atividades diárias como abotoar
a camisa, amarrar o sapato, digitar no teclado do computador (funções manuais).

88
 As atividades da vida diária são diversas ações realizadas no dia a dia. A
atuação do terapeuta ocupacional tem por objetivo facilitar o envolvimento da
pessoa nas atividades que são de seu interesse e, para isso, existem formas
diversas de orientação, sugestões, equipamentos e atendimento ao paciente
pós-AVC. Essas atividades, também chamadas de atividades básicas da vida
diária, incluem os cuidados da pessoa com o próprio corpo como: tomar
banho, escovar dentes, pentear os cabelos, fazer a barba, passar batom, cuidar
das unhas, colocar adereços, como relógio, brincos e vestuários, alimentação,
controle da bexiga e do intestino, uso adequado do vaso sanitário ou de outros
materiais necessários para urinar e evacuar (como sondas, papagaio, fraldas,
administração de laxantes, etc.), conseguir de movimentar na cama, andar, seja
com uso de equipamentos como cadeira de rodas, muletas, bengalas e
andadores, atividades sexuais (como orientações de posicionamento para
relações com parceiro (a), técnicas de colocação de preservativo, etc). Essas
atividades podem ser treinadas e vivenciadas na terapia ocupacional.
Outras atividades mais complexas também são enfocadas e são
chamadas de atividades da vida diária instrumentais. Estas incluem o cuidado
com o outro (por exemplo, selecionar quem vai ser o cuidador), cuidar de
crianças, de animais, fazer uso de telefone, computadores e equipamentos do
dia a dia, o atendimento a casos de emergências (como e o que fazer em
situação de acidentes ou riscos eminentes), planejar o que comprar em uma loja,
planejar e fazer uma refeição, utilizar dinheiro corretamente, administrar as
próprias contas bancárias, dentre outros.
O terapeuta ocupacional, especialista na análise de atividades, poderá
decidir junto com o paciente sobre as formas de desempenhar as atividades com
independência. Um paciente com sequelas de um AVC poderá apresentar
dificuldades com o uso de um braço, ou dependendo do tipo de lesão, com os
dois braços. Mesmo assim, a ideia é que o paciente realize as atividades diárias
habituais da forma como as fazia antes da lesão. Caso isso não seja possível,
soluções para fazer as atividades de formas diferentes podem ser sugeridas
(adaptação do método de realização da tarefa). Por exemplo, a escovação dos
dentes pode ser feita com o braço saudável e a mão afetada usada como auxiliar
em algumas etapas (manter a pasta de dente na mão afetada enquanto a outra
segura a escova de dentes).

89
 Se o paciente encontra dificuldades, mesmo modificando a forma de
realização da atividade, então poderá ser indicado o uso de equipamentos
assistivos (dispositivos) que facilitam o desempenho. Esses dispositivos podem
ser confeccionados pelo terapeuta ocupacional, ou encontrarem-se disponíveis
para compra no mercado, e há também a possibilidade de modificar os recursos
existentes para personalizá-los a cada paciente. Essas adaptações poderão ser
temporárias, retiradas de acordo com o a melhora do paciente. Por exemplo, um
paciente não consegue escovar a prótese dentária porque não consegue manter
a peça em sua mão. Uma forma de adaptação é encaixar uma escova na mão
comprometida e, com a saudável, realizar os movimentos para limpeza dos
dentes. É fundamental destacar que a independência dos pacientes em sua vida
diária é um indicador de uma boa reabilitação, portanto, incentivar precocemente
o desempenho é uma forma de estimulação singular.
Orientações aos cuidadores (todos os que cuidam do paciente
diariamente) são essenciais. Os cuidadores precisam ser orientados e treinados
a auxiliar o paciente no retorno à independência. Nas fases iniciais após o AVC
é esperado um nível baixo de independência do paciente e maior grau de ajuda
do cuidador; entretanto, esse auxílio deve ser reduzido, na medida em que o
paciente alcança maior independência e evolui em suas capacidades. As ajudas
físicas podem ser reduzidas gradativamente e, posteriormente, poderá ser
necessária somente uma supervisão, para evitar riscos à saúde do paciente.
Uma visita domiciliar poderá ser realizada na fase hospitalar ou durante a
reabilitação. A visita tem por objetivo reorganizar a rotina ocupacional do
paciente (verificar e propor orientações sobre quais atividades o paciente realiza
em casa no seu dia a dia). No ambiente domiciliar poderá ser necessário adaptar
alguns espaços com o objetivo de reduzir quedas, favorecer a função com
independência, segurança e eficiência. Exemplos de adaptações ambientais
são: colocar barras nos banheiros; elevar o assento do vaso; eliminar tapetes,
degraus e batentes; colocar iluminação adequada e alarmes para casos de
emergência, bem como telefones ao alcance do paciente; dentre outros
recursos. Em alguns casos, a reorganização do ambiente (como a disposição
dos móveis) é o suficiente.
A reabilitação do paciente pós-AVC é sempre um desafio, um exemplo
claro disso está no relato de caso de uma paciente que foi atendida seis dias

90
após a lesão, por meio de visitas domiciliares, três vezes por semana. A
avaliação realizada mostrou que o lado direito do corpo estava comprometido,
com dificuldades para fazer atividades cotidianas, tais como, tomar banho, vestir-
se, preparar os alimentos e lavar roupas. Os movimentos estavam lentos e a
paciente relatava adormecimento em todo lado direito do corpo que a impediam
de saber se estava segurando ou não, um objeto ou material. A paciente
trabalhava numa casa de família, a qual permitiu que os atendimentos fossem
realizados durante o horário de trabalho.
No início, as atividades foram centradas na recuperação da sensibilidade,
com uso de grãos disponíveis na casa (arroz, feijão, milho) e outros que foram
levados (sagu, areia fina e bolinhas de isopor). Foram dadas orientações para
realização de tarefas cotidianas com uso de adaptações (uso de apoio para lavar
panelas e vasilhas grandes), uso de sabonete envolto em esponja para não
escorregar da mão, tábua de cortar frutas e legumes com prego de aço para fixá-
los, também orientamos estimulação sensorial na atividade de banho. Foram
planejadas atividades graduadas (como macramê) com uso de fios de grosso
calibre (sisal de quatro cabos) para movimentação ampla envolvendo duas mãos
e para que a paciente pudesse ter contato com diferentes texturas dos fios que
foram se tornando cada vez mais finos, com objetivo de trabalhar a coordenação
motora fina e velocidade de movimentos. Ao final de quatro meses a paciente
conseguiu fazer todas as funções que desempenhava antes, sem dificuldades.

Considerações finais
O terapeuta ocupacional tem papel importante na equipe de reabilitação
de pacientes pós-AVC. Sua contribuição tem por objetivo favorecer o retorno à
independência do paciente em suas atividades cotidianas, trabalho e lazer, com
autonomia e com a participação social em casa e na comunidade.
Essa atuação não ocorre de forma
isolada, mas em conjunto com a equipe
multiprofissional, da qual poderão fazer parte
o fisiatra, o fisioterapeuta, o fonoaudiólogo, o
psicólogo, o neuropsicólogo, dentre outros, de
acordo com a necessidade de cada paciente.

91
 Acima de tudo, é preciso respeitar o paciente em cada fase do tratamento
e enxergar cada ganho como mais um passo no processo de reaprender a ser
independente e participativo.

MIASTENIA GRAVIS

A Miastenia Grave (MG) caracteriza-se em uma

doença autoimune que promove uma alteração da
transmissão neuromuscular devido a um ataque
mediado por anticorpos ao receptor nicotínico da
acetilcolina (AchR) nas junções neuromusculares.
A miastenia gravis é uma doença crônica (de longa duração) e rara que
afeta a forma como os músculos respondem aos sinais dos nervos, levando à
fraqueza muscular. A doença pode ocorrer em qualquer idade, mas afeta
principalmente mulheres entre 20 e 40 anos de idade. Após os 50 anos de
idade, os homens são mais propensos a contrair a doença.
A principal característica é a fraqueza muscular que piora ao longo dia.
80% dos pacientes apresentam anticorpos anti-receptor de acetilcolina; uma
parcela dos pacientes apresenta anticorpos contra outras moléculas presentes
na junção neuromuscular; 10-15% dos pacientes não possuem anticorpos
detectados no soro.
A Miastenia Gravis geralmente começa com sintomas como fraqueza e
fadiga em algum músculo, na maioria das vezes nos músculos que movimentam
os olhos e as pálpebras. Durante o primeiro ano da doença, esses sintomas
podem aumentar, assim como podem (ou não) passar a atingir também outros
músculos. Essa piora, que significa o aumento da atividade da doença, costuma
ocorrer, no máximo, em dois anos. Os membros quase nunca são envolvidos
isoladamente.
O mais comum é começar por músculos dos olhos, mas não é uma regra:
é possível que qualquer músculo de controle voluntário seja impactado. Ou seja,
os sintomas podem levar à ptose palpebral (pálpebra caída), à visão dupla ou
borrada, a dificuldades para engolir, mastigar, falar, segurar algum objeto e até
respirar. Os músculos oculares são afetados primeiros em aproximadamente
40% dos casos.

92
 “Às vezes começa no olho e pode passar para os músculos da deglutição,
até da respiração, dos braços, das pernas etc.”, explica o Dr. Eduardo Estephan,
neurologista do Ambulatório de Miastenia do Hospital das Clínicas (SP), do
Ambulatório de Doenças Neuromusculares do Hospital Santa Marcelina (SP) e
do Centro de Cérebro e Coluna (São José do Rio Preto). Qualquer ampliação
para outros músculos costuma ocorrer nos primeiros dois anos da doença.

Fase da estabilização
Geralmente depois de três anos, a doença estabiliza. “Claro que varia de
paciente para paciente, mas em geral a doença se desenvolve nos primeiros
dois anos e, depois de, no máximo, três anos, não costuma piorar mais.” Os
médicos consideram que a doença está estabilizada quando atinge o máximo de
intensidade da fraqueza, assim como do número de músculos acometidos.
Cerca de 15% dos miastênicos têm somente o músculo ocular afetado.
Portanto, a maioria dos casos de Miastenia Gravis é generalizada, ou seja, os
pacientes têm sintomas oculares e em outros locais, principalmente nos
músculos da face, da mastigação, deglutição e membros. A Miastenia
generalizada pode acometer também os músculos respiratórios.

Fatores de descompensação
Mesmo na fase estável da MG, alguns fatores podem levar a uma
descompensação da doença e, consequentemente, piorar os sintomas, em geral
de forma transitória. Entre os fatores de descompensação, estão: a menstruação
feminina, infecções, excesso de calor ou frio, prática de exercício físico
extenuante e alguns remédios.
“Mesmo com a doença estável, o paciente pode ter piora dos sintomas
quando é exposto a algum desses fatores. Quando o fator de descompensação
passa, o paciente tende a voltar ao mesmo estado de como estava antes”, afirma
o Dr. Estephan, que ocupa ainda o cargo de diretor científico da Abrami
(Associação Brasileira de Miastenia).
Há duas formas de miastenia: a autoimune, ou adquirida, e a congênita.
Na autoimune, a resposta imunológica se volta contra os componentes da placa
motora responsável pela transmissão do estímulo nervoso que faz o músculo
contrair. Na congênita, os anticorpos produzidos pela mãe passam pela placenta
e atingem o feto.

93
 Não se conhecem as causas da miastenia gravis. Em alguns pacientes,
há relação entre a doença e tumores do timo, uma glândula ligada ao sistema
imunológico e que produz anticorpos.

DADOS EPIDEMIOLOGICOS
Miastenia Gravis é a doença que mais afeta a junção neuromuscular em
suas diferentes apresentações clínicas. A incidência anual é de 8 a 10 casos a
cada 1 milhão de pessoas, e sua prevalência gira em torno de 150 a 250 casos
a cada milhão de indivíduos; é mais comum em mulheres, apresentando pico
de incidência bimodal: antes dos 40 anos em mulheres e após os 60 anos em
homens. 15% dos pacientes apresentam a forma ocular pura.
A Síndrome de Lambert-Eaton e a neuromiotonia são condições clínicas
associadas. Entre os pacientes com anticorpos anti-receptor de acetilcolina a
doença de início mais precoce está associada a hiperplasia do timo, enquanto o
início de doença após os 50 anos costuma cursar com atrofia tímica.
• A Miastenia Grave pode ser considerada uma doença comum;
• Prevalência de 14 casos por 100.000 habitantes (ou cerca de 17.000
casos) nos Estados Unidos;
• Antes dos 40 é 3 vezes mais comum em MULHERES, em idades
mais avançadas os dois sexos são igualmente atingidos;

FISIOPATOLOGIA
• Os anticorpos atacam os receptores de acetilcolina nas JNM, também
associada ao tumor no timo.
A ligação dos anticorpos aos receptores de acetilcolina induz fraqueza da
musculatura esquelética, principal manifestação da doença. A fraqueza pode ser
generalizada ou localizada; é mais proximal que distal e quase sempre atinge os
músculos oculares. O padrão de acometimento é usualmente simétrico, com
exceção do acometimento ocular.
A fraqueza tipicamente piora com exercício e uso repetitivo dos músculos
– fatigabilidade, e varia durante o dia, sendo frequente força muscular normal
pela manhã e fraqueza mais pronunciada à noite. Ptose e diplopia são as
apresentações iniciais mais comuns, porém a maior parte dos pacientes irão
progredir com sintomas extraoculares. 10% dos pacientes apresentam timoma.

94
 As variantes da Miastenia Gravis são definidas com base no padrão de
autoimunidade, timo, características genéticas, resposta a terapia e fenótipo da
doença. A divisão dos pacientes dentre esses subgrupos permite que sejam
tomadas melhores decisões terapêuticas e avaliação mais acurada de
prognóstico.
Pacientes com miastenia gravis e anticorpos anti-quinase músculo-
específica, em comparação com pacientes sem esses anticorpos, possuem
sintomas mais acentuados, podendo apresentar atrofia muscular e fraqueza
facial e bulbar. Fraqueza ocular e nos membros são menos comuns e variações
na força muscular são menos pronunciadas que na doença caracterizada por
anticorpos de receptores de acetilcolina.
Em alguns pacientes com a doença, nenhum anticorpo contra proteínas
da junção neuromuscular pode ser detectado, seja devido a insuficiência do teste
de sensibilidade, seja porque podem ter a doença sem a mediação dos
anticorpos.

Fonte: imunologia96.wordpress.com

CLASSIFICAÇÃO
• Miastenia Grave Típica
• Miastenia Grave Neonatal – Em poucas semanas pode eliminar a
doença
• Miastenia Grave Congênita
• Miastenia Grave induzida por drogas

95
 PRINCIPAIS SINAIS
• Fraqueza flutuante
• Distribuição da fraqueza
• Resposta clinica a drogas colinérgicas

SINTOMAS
 Fadiga  Dispnéia
 Fraqueza nos braços e pernas  Estrabismo
 Fraqueza dos músculos do pescoço  Ptose
 Disfagia e Disfonia  Diplopia

Em geral, os sintomas variam de intensidade no decorrer de um mesmo

dia e pioram com esforço físico, agitação, infecções e altas temperaturas.

DIAGNOSTICO
• Exame clínico
• Uso de drogas anticolinesterásicas (teste de Tensilon)
• Realização de eletromiografia (EMG)
• Exames laboratoriais para verificar a quantidade de anticorpos
O diagnóstico clínico de miastenia gravis fundamenta-se na história do
paciente e é complementado pelo exame de eletroneuromiografia com
estimulação nervosa repetitiva e pela dosagem dos anticorpos contra os
receptores da acetilcolina.
O uso de uma injeção de prostigmina, substância que ajuda a recuperar
a força muscular por algum tempo, pode ser útil para confirmar a suspeita da
enfermidade.

TRATAMENTO
• Fármacos anticolinesterásicos
• Timectomia – remoção do timo
• Terapêutica Imunossupressora
• Imunoterapia e Fisioterapia
Ainda não existe cura para a miastenia gravis, mas existem
medicamentos que favorecem a permanência da acetilcolina na junção

96
neuromuscular e outros que reduzem a produção de anticorpos contra os
receptores da acetilcolina. Os cortiscosteroides e os imunossupressores são
também recursos farmacológicos utilizados no tratamento dessa moléstia.
A plasmaferese (troca de plasma) tem-se mostrado útil em alguns casos,
mas apresenta o inconveniente de produzir efeitos de curta duração.
Os resultados da retirada do timo são discutíveis.

Tratamento
O tratamento consiste no controle dos sintomas, retorno da qualidade de
vida, monitoramento dos efeitos adversos e medidas de suporte. Os pacientes
com miastenia gravis respondem bem à terapia anticolinesterásica, devendo ser
tratados com piridostigmina como droga de primeira escolha. Os pacientes com
timoma identificado nos exames de imagem ou com doença de início precoce
devem ser submetidos à timectomia total. A imunossupressão combinada com
glicocorticoides 60-80mg (prednisona ou prednisona) e azatioprina 2-3mg/kg
deve ser instituída para os pacientes que se mantiverem sintomáticos. Se estas
medidas não forem suficientes para controle dos sintomas, pode-se lançar mão
de micofenolato de mofetila em casos de sintomatologia moderada; e rituximab
para pacientes mais graves.
Os pacientes que se apresentam com crises miastênicas devem ser
admitidos em unidades de terapia intensiva ao menor sinal de insuficiência
respiratória, fraqueza progressiva e generalizada, disfunção cardíaca ou
infecção generalizada, pois o agravamento do quadro se dá de forma rápida e
imprevisível.
Tratamento de suporte com ventilação mecânica ou intubação deve ser
instituído, juntamente com agentes
imunossupressores potentes.
Imunoglobulina endovenosa
humana ou plasmaférese podem
ser utilizadas.
Outras medidas são o
controle de infecções e tratamento
das complicações.

97
 TERAPÊUTICA

As características descritas pela literatura estão relacionadas à miastenia

grave auto-imune adquirida, considerando que várias formas de manifestação
dessa doença referem- se aos diferentes mecanismos etiopatogênicos
envolvidos no desenvolvimento da desordem da transmissão neuromuscular
com implicações sobre o diagnóstico, terapêutica e prognóstico (Engel, 1986).
Não existe uma terapêutica considerada ideal isoladamente, que se
adeque às necessidades de todos os pacientes com diagnóstico de miastenia
grave. Deve haver estudo individual de cada caso e, dentre as diversas
terapêuticas, escolher qual, ou quais, já que muitas vezes é preciso associá-las,
tragam maior benefício ao paciente considerando o momento específico. Além
disso, o tratamento pode ser modificado ao longo do curso da doença, o que
significa que se pode optar por um tipo de terapêutica em cada fase, chegando
até mesmo, se necessário, a não se utilizar nenhuma das terapêuticas em alguns
momentos do curso da doença (Annes, 1997).
Devido à diversidade clínica da miastenia grave, até hoje não foi possível
realizar estudos prospectivos a fim de comparar as diferentes formas de
tratamento entre si, até porque estas terapias podem ser inter-relacionadas.
Nos discursos apresentados nos retornos terapêuticos, os pacientes
referem que, embora apresentem uma condição física com melhora objetiva
causada pela administração dos medicamentos, não necessariamente sentem-
se bem, como se sentiam antes da doença. Eles relatam um desconforto que
não conseguem precisar, e que, portanto, não pode ser detectado ao exame,
clínico ou complementar.(ODA; CHIAPPETTA; MEDRADO, 2006)
Nos dias de hoje, tanto nas áreas de prevenção quanto tratamento, o
conjunto de conhecimentos sobre diversas doenças é de tamanha abrangência
e profundidade que é impossível realizar orientação, prevenção, diagnóstico e
tratamento por apenas um profissional. Nesse sentido, um trabalho multi, e
sobretudo interdisciplinar, pode auxiliar desde a detecção das alterações,
definição do diagnóstico, escolha das condutas mais adequadas, até a
prevenção de complicações secundárias ou recidivas (Oda et al., 2002).

98
 PARALISIA FACIAL

Caracteriza-se pelo enfraquecimento ou paralisia dos músculos de

um dos lados do rosto. Ocorre em razão de uma reação inflamatória
envolvendo o nervo facial, que incha e fica comprimido dentro de um estreito
canal ósseo localizado atrás da orelha. Essa alteração impede a transmissão
dos impulsos nervosos para os músculos responsáveis pelos movimentos
faciais, provocando incapacidade e diferença entre os dois lados da face.
 Alteração do Nervo Facial por Qualquer Etiologia;
 Acometimento Físico;
 Impacto nas Relações Sociais e Interações Interpessoais;
 Comunicação Verbal e Não-Verbal;

ANATOMIA
NERVO FACIAL
• Par craniano VII – função – mimica, lagrimas e movimento da
língua
• Origem
• Função motora visceral, sensitiva somática visceral especial
• Nervo facial + intermédio 
Temporal, zygomatico, buccal

MÚSCULOS DA FACE
• Expressão Facial
• Movem a Pele
• Funcionam Como Esfíncteres que Abrem e Fecham Orifícios

Causas:
Ainda não foi identificada a causa exata da paralisia facial periférica. Os
estudos sugerem que o quadro pode estar correlacionado com uma infecção por
bactérias (Doença de Lyme) ou vírus que atingem o nervo facial, tais como o
vírus do herpes simples (labial e genital), do herpes zoster (varicela/catapora), o
Epstein-Barr (mononucleose), o citomegalovírus, o adenovírus e os vírus da
rubéola e da gripe. Estresse, fadiga extrema, mudanças bruscas de temperatura,
baixa da imunidade, tumores e traumas, distúrbios na glândula parótida e otite
média podem também estar envolvidos no aparecimento da doença.

99
 ETIOLOGIA – PRINCIPAIS CAUSAS:
• Idiopática – 55 a 61%
• Herpes-zoster – 4 a 7%
• Neonatal – 4 a 6%
• Trauma – 3 a 9%
• Tumor de Parótida –1 a 5%
• Vascular – 1%

Sintomas:
- O sintoma que mais chama atenção é a perda súbita, parcial ou total,
dos movimentos de um lado da face;
- Dificuldade, em maior ou menor grau, para realizar movimentos simples,
como franzir a testa, erguer a sobrancelha, piscar ou fechar os olhos, sorrir e
mostrar os dentes, pois a boca se move apenas no lado não paralisado do rosto.
De acordo com a gravidade da lesão, pode haver: dor nas proximidades
da orelha e na mandíbula, comprometimento do paladar em parte da língua,
hipersensibilidade auditiva, dor de cabeça e de ouvido, menor produção de
lágrimas (olho seco) e de saliva (boca seca), ou lacrimejamento e salivação
abundantes, flacidez facial responsável pela dificuldade para soprar, assobiar e
conter líquidos dentro da boca.

Diagnóstico:
O diagnóstico baseia-se na avaliação clínica e neurológica do paciente.
Quando necessário, o médico pode solicitar exames para estimar a gravidade
das lesões do sistema nervoso periférico e registrar a atividade elétrica dos
nervos e músculos envolvidos.

LESÃO NERVOSA

CLASSIFICAÇÃO DE SEDDON E SUNDERLAND

• Neuropraxia (Grau1) → Disfunção Sem Lesão do Nervo
• Axoniotmese (Graus2,3e4) → Disfunção com Lesão do Axônio,
Endoneuro e Perineuro
• Neurotmese (Grau5) → Lesão do Nervo – Endoneuro, Perineuro e
Epineuro

100
 QUADRO CLINICO
1. QUEIXA PRINCIPAL
• Fraqueza Muscular da Hemiface
• Perda da Gustação Unilateral
• Hiperacusia
• Face Rígida e Assim étrica

2. DIAGNÓSTICO
Local da Lesão: Periférica X Central
• Periférico: Afeta um lado inteiro da face (comum com vírus, gripe,
herpes...)
• Central: Afeta apenas um quadrante inferior (mais difícil de tratar )

Imagem: Reprodução/Internet

Tratamento:
O tratamento da paralisia facial periférica é sintomático e inclui o uso de
medicamentos, fisioterapia e fonoaudiologia. Não existe, entretanto, uma
conduta terapêutica padrão para a doença. Tudo depende do tipo e da extensão
do dano sofrido pelo nervo facial, das condições clínicas e da idade do paciente.
Em grande parte dos casos, a paralisia facial periférica costuma regredir
sem tratamento, à medida que o inchaço do nervo diminui espontaneamente.
Durante todo o tratamento, os olhos exigem atenção especial.

101
 Como os pacientes apresentam dificuldade para fechar os olhos e menor
produção de lágrimas, a aplicação de colírios lubrificantes (lágrimas artificiais),
várias vezes por dia, assim como o uso de tampões para manter o olho fechado,
são medidas indispensáveis para manter o olho hidratado e evitar lesões graves
na córnea.
Fisioterapia e fonoterapia são importantes para estimular a musculatura
da mímica facial, da mastigação e da fala, assim como para evitar contraturas e
atrofia das fibras musculares.

Complicações:
A principal complicação da paralisia facial periférica é o ressecamento do
olho que permanece aberto no lado paralisado. Essa incapacidade para piscar
ou fechar o olho pode causar lesões permanentes na córnea que levam a graves
problemas de visão, inclusive cegueira.
Embora cerca de 80% dos pacientes recuperem completamente (ou
quase completamente) os movimentos faciais, durante algum tempo eles
apresentam transtornos funcionais e estéticos que, sem dúvida, interferem na
qualidade de vida e podem ter reflexos no seu desempenho social, psicológico
e profissional. Desta forma, ao primeiro sinal de alteração nos músculos da face,
a pessoa deve procurar um médico e seguir suas recomendações. Nas fases
iniciais da doença, os músculos ainda não passaram por um processo de atrofia
que, certamente, prejudicará a recuperação.

EVIDENCIAS NA FASE AGUDA

1. Proteger a Córnea
2. Combater a Inflamação do Nervo

Revisão COCHRANE:
1. Corticóide x Antiviral
2. Câmara Hiperbárica
3. Cirurgia
4. Acupuntura
5. Fisioterapia

102
 Fonte: UNIFACS

Baseado na Neurofisiologia, a estimulação sensorial faz com que haja um

aumento de aferências corticais, facilitando assim a despolarização dos grupos
musculares, gerando um aperfeiçoamento das representações corticais da
região lesionada, mantendo assim as condições neurofisiológicas para o retorno
de suas funções (KOPCZYNSKI, 2012).
Estímulos sensoriais são fundamentais para o desenvolvimento humano
como: controle da postura, movimentos, equilíbrio e coordenação motora. Os
principais órgãos sensoriais são, tátil, proprioceptivo, vestibular, óptico e auditivo
(BURNS; MACDONALD, 1999).
Segundo Forsters (1996), em relação ao tratamento clínico, o paciente
deve ser orientado a manter o cuidado com as córneas realizando o fechamento
das pálpebras com as mãos, massageando musculaturas adjacentes ao olho,
caso necessário utilizar um gancho que passa pela orelha e eleva o canto da
boca.
De acordo com Davidson (1986), é recomendado a utilização de tapa olho
durante o sono, associando o uso com pomadas antibióticas com lacrilube.
Mangabeira (1981); Davidson (1986); Fenichel (1993) indicam o uso de colírios,
como forma de prevenir lesões na córnea e cegueira. (MOREIRA; GUIMARÃES;
GROSSI, [s.d.])

103
 DOENÇA DE PARKINSON

A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças degenerativa mais

frequentes do sistema nervoso central.
Caracteriza-se por acometimento de neurônios da zona compacta da
substância negra com presença dos corpúsculos de Lewy, diminuição da
produção de dopamina, resultando em desordens do movimento.
De etiologia incerta a DP parece estar ligada a distúrbios genéticos e a
fatores ambientais.
É uma afecção do sistema nervoso central, a qual é expressa de forma
crônica e progressiva. É resultante da morte dos neurônios produtores de
dopamina da substância negra. Está muito relacionado a Extra-piramidal.

EPIDEMIOLOGIA
• Apresenta certa predominância no sexo masculino. • 0,1% da população geral.
• 1% a 2% da população acima de 65 anos.
• 200 mil pessoas acometidas no Brasil.
Aproximadamente 1 a 2% da população acima de 65 anos apresenta DP.

De uma maneira geral define-se com clareza a existência de uma perda

neuronal progressiva no grupo de células ventro-laterais, da parte compacta da
substância negra do mesencéfalo.

Fonte: UNIFACS

104
 Modernamente considera-se a DP como afecção do adulto, progressiva,
responsiva à levodopa e comumente associada a manifestações motoras.
Muito se tem avançado no tratamento da DP nos últimos anos, apesar de
não conseguirmos evitar a progressão inexorável desta entidade. A levodopa é
o mais potente e o mais tolerado medicamento.

Pode-se usar a levodopa isoladamente ou associada à agonistas

dopaminérgicos, sendo o pramipexol, o ropinerol, a cabergolina, a lisuruda e a
rotigotina os mais empregados.

Fonte: http://www.blog.saude.gov.br/

Outros fármacos utilizados são os inibidores da MAO B como a selegilina

e a rasagilina, a amantadina, os anticolinérgicos e a apomorfina. Mesmo sendo
o medicamento mais eficaz e mais usado, a levodopa apresenta efeitos
colaterais precoces ou tardios em cerca de 80% dos pacientes com DP: as
flutuações, o “wearingoff ”, o fenômeno “on-off”, as discinesias e os distúrbios
mentais. Podem-se associar os inibidores da enzima catecol-O-metiltransferase

105
(COMT), com a finalidade de diminuir os efeitos colaterais da levodopa. A
procura por medicamentos neuroprotetores é grande, porem não existe ainda
substância que interrompa a evolução natural da doença
O tratamento cirúrgico consiste na estéreo coagulação de algumas
estruturas extrapiramidais como a talamotomia e a palidotomia ou a introdução
de eletrodos bilateralmente em regiões talâmicas ou subtalâmicas, associado ao
tratamento médico deve-se orientar os pacientes para cuidados
fonoaudiológicos e fisioterapia.
O exercício terapêutico é um elemento central na maioria dos planos de
assistência da fisioterapia, complementado por outras intervenções, com a
finalidade de aprimorar a função e reduzir uma incapacidade
A doença ou mal de Parkinson é causada pela destruição de neurônios,
na área conhecida como substância negra. Essa região é responsável pela
produção do neurotransmissor dopamina. Dentre as várias funções da dopamina
está o controle dos movimentos corporais.
Os cientistas acreditam que a destruição dos neurônios na substância
negra esteja relacionada com o envelhecimento.
O tratamento da doença de Parkinson consiste no uso de medicamentos.

SINTOMAS
• Rigidez muscular;
• Distúrbio da fala;
• Tontura;
• Alterações no sono;
• Tremores nos membros superiores.

TERAPIA OCUPACIONAL E DOENÇA DE PARKINSON

O Terapeuta Ocupacional é um profissional da área de saúde e da

reabilitação, que pode contribuir de forma importante aos indivíduos com
Parkinson, na medida em que seu foco de atuação e proporcionar que as
pessoas consigam realizar suas atividades com autonomia e independência,
sempre que possível.
Para isso o profissional, conta com uma gama de técnicas e recursos
terapêutica que podem minimizar os sintomas da doença e permitir a realização

106
das atividades diárias, como auto cuidado (banho, alimentação, vestuário,),
lazer, entre outras.
Com o estabelecimento da Doença de Parkinson, o cotidiano do paciente
é drasticamente modificado, uma vez que sua rotina diária é comprometida pela
dificuldade de realizar suas tarefas. Desta forma os papéis sociais que
desempenha, a perda da rotina do dia a dia é significativamente mais marcante,
pela dificuldade na mobilidade, que aumentará o tempo para a realização das
atividades diárias.

Como forma de intervenção o profissional poderá:

 Utilizar-se de técnicas adaptativas para a redução dos efeitos do tremor
como indicação de talheres adaptados, apoios antiderrapantes,
adaptações para a escrita, higiene pessoal, uso de copos adaptados, uma
vez que com o tremor essas atividades, antes rotineiras, podem se tornar
de grande dificuldade para sua realização;
 Auxiliar no desenvolvimento da destreza manual e coordenação manual,
por meio da realização de atividades de interesse do paciente;
 Avaliar o ambiente domiciliar e orientar a realização de adequação
ambiental, proporcionando mais acessibilidade e segurança no domicilio,
com o objetivo de prevenir acidentes como quedas e deixar o ambiente
mais funcional, para que a realização das atividades possa ocorrer de
forma segura e satisfatória. Para isso é importante eliminar barreiras
arquitetônicas como escadas, desníveis, pisos escorregadios e com
brilho;
 Instalação de equipamentos de segurança: Instalar barras de segurança
no box do chuveiro e corrimões nos corredores;
 Alteração do mobiliário: a altura de cadeiras, sofás, poltronas, cama,
assento sanitário, precisam estar adequadas às necessidades do
indivíduo para que facilitar sua transferência. Ajudar o paciente a
reorganizar sua rotina;
 Estimular a realização de atividades sociais;
 Utilização de técnicas de conservação de energia para prevenir a fadiga;
 Incentivar o indivíduo a manter a realização de atividades diárias.

107
 TERAPIA COM ANIMAIS

A Terapia Ocupacional pode explorar

vários recursos no tratamento da Doença de
Parkinson, mas um deles vem chamando a
atenção em todo o mundo: o uso de animais.
Trata-se de uma abordagem utilizada há muitos
anos como coadjuvante em tratamentos de saúde.
No Brasil, há registros desde 1950, quando a médica psiquiatra Nise da Silveira,
passou a utilizar gatos como “co-terapeutas” em seus atendimentos com doentes
mentais. Atualmente, entidades de saúde aproveitam o recurso no tratamento
de pacientes com diversas patologias, entre elas o Parkinson.
Esse recurso, chamado de Intervenção Assistida por Animais – IAA
oferece estímulos ao paciente: táteis, visuais, olfativos, auditivos; com o objetivo
de promover a auto-estima e autoconfiança; trabalhar a motricidade fina e
grossa; trabalhar questões relacionadas com motivação, concentração e
atenção; estabelecer vínculo afetivo, promover a socialização e interação
sensorial, entre outros.
Várias entidades de saúde já adotaram essa prática, como o Hospital de
Clínicas do Rio de Janeiro, o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio
Frias de Oliveira (Icesp), o Hospital Israelita Albert Einstein, A Associação
Paranaense dos Portadores de Parkinsonismo (APPP), o Hospital de Clínicas
da UFPR e muitas mais.
Na APPP, os atendimentos ocorrem há 8 anos e todas as sessões são
coordenadas por uma terapeuta ocupacional habilitada para trabalhar com esta
técnica e com 12 anos de experiência com Parkinson, a Dra. Andressa Chodur.
Ela conta que os atendimentos acontecem na associação uma vez por mês e
têm duração de uma hora. Dentre os maiores benefícios, está a diminuição de
ansiedade, nervosismo e estresse, a socialização, maior estímulo da cognição e
memória e melhora do padrão motor. Durante o tratamento são realizados
exercícios de memória, raciocínio lógico, socialização, treino de marcha,
estimulação da coordenação fina, habilidades manuais, alongamento e
relaxamento, estimulação sensorial, atividades lúdicas, jogos e sessões

108
temáticas. Após o atendimento, os pacientes e auto-avaliam e relatam melhora,
que pode ser referente ao tremor, lentidão, rigidez, equilíbrio, dor ou estado
emocional.
Quanto antes o Parkinson for diagnosticado, mais fácil será o seu
tratamento e melhor a qualidade de vida do paciente. Por isso, é essencial ficar
atento aos primeiros sintomas, como mudanças na forma de caminhar, perda de
expressão facial e diminuição do volume da voz. Lembrando que o terapeuta
ocupacional é um dos profissionais habilitados e indicados para promover o
tratamento do paciente com Parkinson, e que uma equipe multiprofissional é
sempre importante para o resgate, em todos os aspectos, da qualidade de vida
destes pacientes.

A DOENÇA DE HUNTINGTON (DH)

A DH é uma doença neurológica progressiva que afeta a cognição (a

habilidade de pensar e de fazer julgamento e a memória), o sistema motor e o
controle emocional. Os sintomas da DH são causados pela perda de células
em uma parte do cérebro chamada de “gânglio basal”. Os sintomas aparecem
gradativamente, em geral na meia idade, e duram de 15 a 20 anos após a
manifestação.
Apesar de haver uma constância dos sintomas, não há um padrão
sintomático e a gravidade dos sintomas pode variar bastante de pessoa para
pessoa. Para algumas pessoas os movimentos involuntários podem se
manifestar desde o início, enquanto que outras podem ter poucos ou nenhum.
Algumas podem apresentar problemas emocionais e outras não. Apesar do
padrão e da gravidade da doença variarem, o curso da DH pode ser dividido em
3 fases – inicial, intermediário e avançado – que servirão de base para a
discussão das estratégias de tratamento.

O DISTÚRBIO MOTOR

O distúrbio motor na DH é caracterizado pela presença de movimentos

involuntários e alterações nos movimentos voluntários.

109
 MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS

• Os movimentos involuntários podem ter início com akatisia ou

distúrbios motores (inquietação motora) que consiste na dificuldade de manter
qualquer posição ou numa necessidade de constante movimento.
As pessoas descrevem essa sensação como se estivessem “ligadas na
tomada” o tempo todo. Uma pessoa a descreveu como se ela só quisesse correr
por horas;
• Distonia é uma postura anormal de sustentação de uma parte do
corpo. Pode aparecer como uma curvatura das costas ou uma torção do pescoço
para um lado só, sendo que ambas as posições se mantém por vários segundos;
• O movimento involuntário mais comum é a “coreia” e refere-se a
movimentos rápidos e irregulares que podem ter baixa ou alta duração. A “coreia”
pode se manifestar por meio de movimentos súbitos dos dedos, dos ombros e
do rosto ou pode ser muito mais evidenciada por meio de movimento
descontrolado e desordenados dos braços e pernas.
Deve-se observar que mesmo que a medicação possa ajudar a reduzir os
movimentos involuntários como a “coreia”, muitas pessoas preferem reduzi-los
sem medicação devido aos efeitos colaterais. As pesquisas revelaram que a
“coreia” não é o primeiro fator de deficiência do distúrbio motor e em muitos
casos pode ser ignorado. É particularmente importante que os terapeutas tomem
conhecimento desse fato, já que a primeira iniciativa é frequentemente para
conter a “coreia”. Uma alternativa para a medicação é fazer com que os membros

110
fiquem mais pesados para diminuir a duração do movimento. Porém, isso tende
a resultar em fadiga dos músculos e numa diminuição da habilidade motora.

MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS

Os movimentos voluntários podem ser alterados por:

• Bradykinesia ou movimentos lentos. Isso é frequentemente
evidente no modo de andar e nas mudanças de posição;
• Deficiências no controle da força do movimento. Isso é
frequentemente claro na fase avançada quando o paciente tem a intenção de
fazer pequenos movimentos, mas eles acabam resultando em grandes
movimentos bruscos. Por exemplo, uma pessoa que queira levantar-se de uma
posição pode, sem intenção, pular de uma cadeira ou de uma cama;
• Início retardado ou incapacidade de iniciar o movimento motor. O
atraso pode durar vários segundos.
• Esse déficit pode geralmente ser confundido com a falta de
interesse ou de atenção. Pode ser visto em vários movimentos desde responder
uma pergunta até levantar-se de uma cadeira;
• Reação retardada aos distúrbios de equilíbrio externamente
produzidos. Chão desnivelado, susto ou chamar a pessoa pelas costas pode
causar queda já que a habilidade de recuperar-se desses estímulos externos é
lenta;
• Descoordenação de movimento ou alteração de movimentos
rítmicos e repetitivos. Essa descoordenação fica evidente em atividades como
andar, mascar e até mesmo respirar.

111
 Sintomas

Emocionais e comportamentais
• Depressão, irritabilidade, ansiedade e apatia. Alguns podem ficar em
depressão por um período de meses ou anos antes que isto seja reconhecido
como um sintoma inicial da DH.
• Mudanças comportamentais podem incluir explosões agressivas,
impulsividade, mudança de humor e afastamento social. Frequentemente, traços
de personalidade existentes serão exacerbados
• Psicose esquizofreniforme e outros problemas psiquiátricos sérios são
incomuns, mas podem ocorrer.

Cognitivos
• Mudanças intelectuais leves frequentemente são os primeiros sinais de
perturbação cognitiva. Podem envolver habilidade reduzida para organizar
assuntos de rotina, ou para lidar efetivamente com situações novas.
• A memória também pode ser alterada.
• As tarefas de trabalho tornam-se mais difíceis.

Motores
• Inicialmente: inquietação, contrações musculares ou agitação
excessiva. A escrita pode mudar, habilidades do dia-a-dia envolvendo
coordenação e concentração, tal como dirigir, tornam-se mais difíceis.
• Evolui gradualmente para: movimentos involuntários (coréia) mais
marcados da cabeça, tronco e membros (levam a
problemas para andar e manter o equilíbrio.
A fala e a deglutição podem ficar prejudicadas.
Os movimentos em geral tendem a aumentar
durante esforço voluntário, stress ou excitação, e
diminuir durante o descanso e o sono.

112
 INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL

Intervir nos prejuízos de memória e concentração para manter as

capacidades funcionais no trabalho e em casa.

 Estabelecer rotina diária, uso de listas de verificação e analise de tarefas

para segmentar em passos.
 Alarme como lembrete de tarefas.
 Mudanças ambientais como modificar o local de trabalho tornando um
ambiente tranquilo, reduzir estímulos.
 Programa de exercícios para a flexibilidade e resistência corporal.

ESTÁGIOS

 Intermediário:
 Os movimentos involuntários (coréia) podem tornar-se mais presentes.
 Fadiga.
 Alterações do equilíbrio.
 A fala e a deglutição irão começar a ser afetadas. As
habilidades de pensamento, tomada de decisões e raciocínio
lógico também irão diminuir gradualmente. Pode se tornar
cada vez mais difícil manter um emprego e desempenhar as responsabilidades
de manutenção da casa.

A TERAPIA OCUPACIONAL TEM COMO OBJETIVO: Ajudar a diminuir

a frustração, melhorar o funcionamento e prolongar a independência.

Mecanismos:
• Envolvimento em atividades com propósito e de lazer.
•Pistas visuais e verbais para ajudar a concluir tarefas. Etiquetar gavetas,
deixar à vista um calendário listando compromissos.
•Tarefas como vestir-se, escovar dentes, barbear-se e pentear cabelo
devem ser realizadas na postura sentada devido ao equilíbrio.

113
 Andador:
O andador, de preferência com rodas, pode precisar de apoio de
antebraços para fornecer apoio adicional. A cadeira de rodas deve ter
encosto/assento firmes e acolchoamento extra no apoio de braço.

Estratégias de conservação de energia e outras TAs:

Pausas, roupas com poucos fechos/velcros, sapatos estáveis sem saltos,
luvas de banho, barbeador elétrico, canecas com tampa, antiderrapantes. Alguns
casos necessitam-se de leitos com barras de apoio, com acolchoamento e
travesseiros adicionais.

Estágios

 Avançado:
 Podem ter coréia grave, mas, mais frequentemente, evoluem para rigidez.
 Engasgos com comida se torna uma preocupação maior, bem como a
perda de peso.
 São totalmente dependentes dos outros para todos os aspectos de
cuidados, devido a falta de controle motor voluntario.
 Não podem mais andar e não são capazes de falar. Embora as
habilidades cognitivas sejam intensamente prejudicadas, é importante lembrar
que, em geral, a pessoa ainda está consciente do seu meio ambiente, continua
capaz de compreender a linguagem, tem consciência daqueles que ama e dos
outros.

Intervenção da Terapia Ocupacional no Estágio Avançado

Manter a autonomia de escolhas e participação em atividades.

 Paciente ainda poderá reconhecer parentes,

gostar de assistir televisão, de olhar fotografias e ouvir
histórias da família e dos amigos.

114
  Controles ambientais. Teclados de toque ou interruptor para mudar os
canais da TV.
 Organização de programações diárias e regulares.
 Posicionamento e uso de talas para evitar deformidades.

DISTONIA
A distonia é um distúrbio neurológico dos movimentos. Como se trata de
uma doença principalmente hereditária, a distonia pode causar contrações
musculares involuntárias graves, que podem interferir na sua vida cotidiana.
A distonia consiste em contrações musculares espontâneas, involuntárias
e prolongadas, que forçam as partes do corpo afetadas a movimentos ou
posturas anormais, por vezes com contração de músculos agonistas e
antagonistas.
Afeta comumente as extremidades, o pescoço, o tronco, as pálpebras, a
face ou as cordas vocais. Pode ser constante ou intermitente, generalizada ou
segmentar, focal e multifocal ou em hemidistribuição.

Fonte: Wikipédia

DEFINIÇÃO E SINTOMAS
A distonia é um distúrbio neurológico dos movimentos caracterizado por
contrações involuntárias dos músculos. Estas contrações compelem certas
partes do corpo a executar movimentos repetitivos de torção ou a permanecerem
em posições dolorosas. Indivíduos com distonia sofrem frequentemente de
contrações musculares involuntárias anormais que podem muitas vezes interferir
nas funções cotidianas, como caminhar, dormir, comer e falar.

115
 TIPOS DE DISTONIA

Existem dois tipos de distonia:

 Distonia primária – uma doença da qual a distonia é o único sintoma
(nenhuma outra patologia)
 Distonia secundária – o efeito de um outro problema de saúde, como
acidente vascular cerebral ou infecção. Ela também pode resultar de uma
lesão, como um traumatismo craniano.

Além disso, existem várias classificações de distonia, caracterizadas pela

parte afetada do corpo:
 Distonia focal (incluindo cervical) afeta uma área do corpo
 Distonia segmentar afeta duas ou mais áreas próximas do corpo
 Distonia generalizada afeta todo o organismo

As distonias focais mais frequentes são:

. Distonia cervical ou torcicolo espasmódico: o paciente apresenta
espasmos musculares cervicais que podem mover o pescoço em diferentes
direções, tendo um padrão individual característico de cada paciente.
. Distonia tarefa específica, por exemplo da escrita, chamada de "cãibra
do escrivão", onde se manifesta só durante a atividade da escrita.
. Distonia oro mandibular onde ocorre movimentos que abrem ou
fecham a boca involuntariamente.
. Distonia palpebral ou blefarospasmo onde as contrações
involuntárias palpebrais causam aumento da frequência e duração do
piscamento, e aumento do tempo de fechamento palpebral, dificultando o
paciente de abrir os olhos.

Fonte: https://ind-neuro.com.br/postPrint/a-distonia

116
 Os movimentos distonicos são padronizados, tendendo a recorrer no
mesmo local. A velocidade da distonia varia de lenta (distonia atetóide) a rápida
(distonia mioclónica). Quando a duração é muito breve, inferior a 1 segundo, diz-
se que é um espasmo distonico; quando é mais prolongada, movimento
distónico; e quando é duradouro (minutos a horas), postura distonica.
Os doentes descobrem frequentemente uma variedade de manobras
peculiares (truques sensitivos) que podem usar para diminuir os movimentos e
posturas distonicas e este fato é, muitas vezes, interpretado como histeria.
A distonia generalizada provoca movimentos involuntários semelhantes
em muitos aspectos à atetose, mas envolve grandes áreas corporais, produzindo
posturas distorcidas do tronco e membros. Os movimentos são bizarros, lentos
e grotescos, com caráter ondulante, sinuoso, de torção e voltas, com uma
tendência para a contração ser mantida no pico do movimento (distonia de
torção). Pode começar distalmente, geralmente no pé, com flexão plantar e
inversão, e disseminação posterior. É característica a torção axial da coluna,
com lordose, escoliose e inclinação dos ombros e da pélvis.
Os músculos estão num estado constante de hipertonia e as contrações
musculares provocam dores intensas. Os movimentos são acentuados pela
atividade voluntária e pela emoção. Exemplos de patologias que cursam com
distonias generalizadas incluem a distonia muscular deformante, a Doença de
Wilson, a Síndrome de Hallervorden-Spatz, a DH e distonias induzidas por
fármacos.
As distonias focais são alterações que causam contrações involuntárias
numa distribuição limitada. Um exemplo típico é a distonia cervical (torcicolo
espasmódico), que afeta os músculos do pescoço e dos ombros, produzindo
uma rotação prolongada da cabeça para um lado, freqüentemente com um
elemento de inclinação. No início, estas alterações podem ser intermitentes ou
paroxísticas (espasmódicas), mas com o tempo desenvolve-se uma contração
persistente, com consequente desvio
cefálico.
A câimbra dos escritores é outro
exemplo de distonia focal, dos músculos da
mão ou do antebraço, provocada pela
escrita.

117
 CAUSAS
Embora as causas da distonia não sejam claras, a distonia primária é
principalmente hereditária. A distonia generalizada é considerada a forma da
doença com mais alto grau de dificuldade para a convivência e tratamento.

OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA A DISTONIA

Embora a distonia não tenha cura, há diversos tratamentos disponíveis
para aliviar os sintomas.

Injeções De Medicamentos
Este tratamento envolve a injeção de medicamentos diretamente nos
músculos afetados.

Terapias Medicamentosas
Há muitos medicamentos que são comumente usados para tratar a
distonia. Não há um único medicamento que funcione para todos e vários testes
podem ser necessários para determinar qual é o mais apropriado para você. A
maioria dos medicamentos utilizados para tratar a distonia atuam sobre os
neurotransmissores químicos no sistema nervoso que executam as instruções
do cérebro para o movimento muscular e o controle do movimento.1

Rizotomia E Palidotomia
Cirurgias como a rizotomia e palidotomia envolvem a desativação ou
remoção de certas partes do cérebro (palidotomia) ou o corte dos nervos na
medula espinhal (rizotomia).

IMPLICAÇÕES DA ESPASTICIDADE PARA O

TRATAMENTO DE TO

- Fadiga muscular devido ao grande dispêndio de energia;

-Perda da capacidade de alongamento e se encurtarem dos músculos;

118
 -Aumento dos estímulos dolorosos e perniciosos (úlceras de pressão,
unhas encravadas, faixa elásticas muito apertadas de um saco de coleta de urina
fixado à perna, roupas apertadas, infecção do trato urinário, constipação e
impactação fecal).

TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL

CONTROLE DA ESPASTICIDADE
 Medo Ansiedade
 Extremos de temperatura ambiental
 Ossificação heterotópica
 Sobrecarga sensorial.

TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL DA

RIGIDEZ
 Quando a rigidez está diminuindo, transferir o paciente para a cadeira de
rodas ou reclinável (há diminuição da rigidez na posição sentada)
 Rigidez parkinsoniana responde temporariamente a calor, massagens,
alongamento e exercícios de ADM.
 Balançar para frente e para trás, antes de ficar de pé facilita a transição.
 Estímulos Táteis (golpes lentos sobre a distribuição dos ramos nervosos
primários posteriores produz relaxamento geral)
 A pessoa deita-se em prono em ambiente silencioso, o terapeuta utiliza a
palma da mão ou os dedos estendidos para aplicar a pressão firme ao longo da
musculatura vertebral do occipital ao cóccix. Durante 3 a 5’.
 Aplicação de técnicas de inibição geral ou aplicação de estímulos táteis,
térmicos e proprioceptivos no próprio músculo ou em seu antagonista. Estímulos
térmicos (tanto aquecimento quanto resfriamento são inibitórios)
 Aquecimento neutro- roupas quentes por 10 a 15’
 Pode ser utilizada bandagem elástica e órteses infláveis. (oferecem
pressão contínua, inibitória)
 Resfriamento prolongado – compressa fria 20’ a 10º. Não indicado para
fenômeno de Reynaud ou dist. Circulatório HAS)

119
 TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL

Estiramento prolongado – maior que 20s O estiramento

prolongado com uso de uma órtese ou posicionamento de um
membro, permite o crescimento de sarcômeros adicionais e deixam o
músculo menos sensíveis ao estiramento durante o movimento.

Aproximação da articulação
Pressão do tendão (sobre a inserção tendínea)

Estímulos vestibulares (movimento lento e rítmico) –

rolar, ou em cadeira de balanço

Estímulos sensoriais especiais (auditivos e

visuais) – música de ninar promove sono e perda do tônus,
ambiente monótono, escuro, sem cor e desinteressante.

Comando de voz suave e baixa produz uma resposta

mais lenta

TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL FLACIDEZ

120
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB)

O QUE É SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ?

121
 A Síndrome de Guillain-Barré se refere a uma doença, provavelmente
autoimune, que através de um mecanismo de mimetismo molecular é conduzido
à desmielinização e/ou degeneração axonal dos nervos periféricos.
Então é definida como uma polineuropatia desmielinizante inflamatória
aguda, caracterizada por paresia ou paralisia que afeta mais de um membro,
geralmente simétrica, associada à perda dos reflexos tendinosos.
A SGB constitui atualmente, a causa de paralisia flácida aguda mais
frequente no mundo. (SÁNCHEZ et al., 2014; JÚNIOR, 2015)
Aproximadamente 2/3 dos casos da SGB são precedidos de quadro
infeccioso. (CAUDIE et al., 2011).
Segundo Moraes et al. (2015) os sinais clínicos são evidenciados por
perda de força muscular e ascendente de membros inferiores (MMII).
O comprometimento de nervos cranianos e musculatura respiratória,
diminuição de reflexos e arreflexia, estão incluídos.
O prognostico leva em consideração as variáveis como, idade, gravidade
e o grau de degeneração axonal (BOLAN, 2007).
O principal aspecto da síndrome é a desmielinização dos nervos
periféricos, impedindo a transmissão normal dos impulsos elétricos por causar
inflamação e alterações degenerativas nas raízes nervosas sensoriomotoras.
A paralisia ao evoluir, leva à perda de marcha e força de contratilidade da
musculatura local. Em casos graves pode atingir a musculatura respiratória
(CHIO, 2003).
O envolvimento das raízes nervosas pode explicar a dor lombar irradiada
para as extremidades, a dor muscular ou articular possivelmente é decorrente
de falta da mobilidade e a atividade anormal das vias sensitivas mielinizadas
podem explicar as disestesias e parestesias (RUTS et al., 2010).
Entretanto, estudos recentes demonstraram o envolvimento das fibras
amielinizadas, como causa da dor e disfunção autonômica. (MARTINEZ et
al.,2010)
O tratamento fisioterapêutico é realizado afim de reduzir ou eliminar
limitações funcionais ou incapacidade, ajuda na produção do líquido sinovial,
conservação da elasticidade muscular. E principalmente o fortalecimento
muscular, além de prevenir sequelas residuais. (MORAES et al., 2015)

122
 O paciente, apresenta enfraquecimento muscular progressivo,
tetraplegia, distúrbios sensoriais ascendentes, insuficiência respiratória, nível
elevado de proteínas no líquido cefalorraquidiano, determinado por punção
espinhal.
TIPOS
Dependendo das características patológicas, eletrofisiológicas e clínicas,
a doença pode ser dividida em Polirradiculoneuropatia Desmielinizante
Inflamatória Aguda (PDIA), Neuropatia Axonal Sensitivo – Motora Aguda
(NASMA), Neuropatia Axonal Motora Aguda (NAMA) e Síndrome de Miller Fisher
(SMF).

 POLIRRADICULONEUROPATIA DESMIELINIZANTE INFLAMATÓRIA

AGUDA (PDIA)
Corresponde a forma mais comum afetando 85 a 90% dos indivíduos com
a Síndrome de Guillain-Barré.
Através da eletroneuromiografia observa-se uma diminuição de
velocidade da condução nervosa, indicando uma desmielinização, e
secundariamente podendo haver degeneração axonal.
Nesse tipo de síndrome, as alterações neurológicas podem ser proximais,
distais ou ambos, gerando comprometimentos que podem ser somente sensorial
ou motor ou sensório-motor, apresentando ou não comprometimento
autonômico, principalmente com alterações cardíacas e de pressão arterial, que
com os problemas respiratórios apresentam má evolução, podendo levar a óbito.

 NEUROPATIA AXONAL SENSITIVO – MOTORA AGUDA (NASMA)

Apresentando baixa incidência, afeta comumente adultos, sendo uma
grave enfermidade com lenta recuperação.
Observam-se inflamação e desmielinização mínimas, afetando nervos e
raízes sensitivos e motores com degeneração axonal.

 NEUROPATIA AXONAL MOTORA AGUDA (NAMA)

É mais comum em crianças, apresentando uma rápida recuperação, pois
é somente motora com lesão axonal, não tendo comprometimento da bainha de
mielina.

123
 A eletroneuromiografia apresenta uma diminuição no potencial de ação
muscular, sem a diminuição significativa na velocidade de condução nervosa.
Nota-se que alguns pacientes, na fase de recuperação, têm hiperreflexia,
com raro comprometimento autonômico.
 SÍNDROME DE MILLER FISHER (SMF)
Apresenta geralmente um bom prognóstico, com recuperação total e
espontânea em até três meses.
É caracterizada pela tríade oftalmoplegia, arreflexia e ataxia. Os
pacientes apresentam diminuição de propriocepção, sem perda sensitiva, e
moderada fraqueza dos membros. Ocorre uma desmielinização e a inflamação
do III e VI pares cranianos, gânglios espinhais e nervos periféricos.

CAUSAS

A patologia frequentemente se desenvolve após alguma infecção,

principalmente de origem viral. Afinal, dois terços dos pacientes relatam um
histórico de infecção prévia aos sintomas neurológicos, sendo as mais comuns
as gastroenterites e aquelas que afetam o trato respiratório.
Os agentes infecciosos mais frequentes associados a síndrome são o
Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus, Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae,
HIV, Helicobacter pylori, vírus da varicela-zoster, Haemophilos influenzae e pelo
Aeds Aegypt.
Outras causas podem incluir vacinações, doenças linfomatosas, doenças
autoimunes, e procedimentos cirúrgicos.

124
 FATORES DE RISCO
A Síndrome de Guillain-Barré pode atingir todos os grupos etários, sendo
que afeta especialmente pessoas do sexo masculino e com o avançar da idade.
Além disso pode ser desencadeada mais comumente através da infecção com
Campylobacter jejuni (frequentemente encontrada em aves mal cozidas), dentre
outros.
Nota-se que os fatores de risco relacionados ao mau prognóstico da
patologia são a progressão rápida da doença (com menos de sete dias),
amplitude de potencial da neurocondução motora inferior a 20% do limite normal,
diarreia precedente, doença cardiorrespiratória pré-existente, indivíduos com
idade acima de 60 anos, necessidade de ventilação mecânica por tempo
prolongado, e tratamento tardio.

SINTOMAS
Comumente a Síndrome de Guillain-Barré é uma doença monofásica que
se caracteriza por debilidade progressiva com duração de quatro semanas, um
período de estabilidade (platô) e finalmente uma última fase de recuperação que
pode ter a duração de meses. O quadro pode apresentar evolução em poucas
horas ou mesmo em alguns dias ou semanas, sendo que o seu grau de
acometimento pode ter uma variação de simples fraqueza de membros inferiores
até um quadro de quadriplegia.
Os sintomas mais comuns são:
 Fraqueza muscular que inicia nos membros inferiores após se
estendendo para os membros superiores, face e tronco, podendo atingir
a musculatura relativa a respiração levando a necessidade de ventilação
mecânica (cerca de 25% dos casos);
 Paralisia;
 Falta de sensibilidade;
 Formigamento;
 Diminuição dos reflexos;
 Dor com início nos membros inferiores e após afetando todo o corpo;
 Distúrbios no sistema nervoso autônomo, podendo causar taquicardia,
retenção de urina, hipotensão postural, arritmia cardíaca, transpiração,
hipertensão, inclusive alterações do controle vesical e intestinal;
 Músculos respiratórios afetados;
 Sintomas sensitivos, como dor neurogênica, queimação e formigamento
distal;

125
  Alteração da deglutição devido ao acometimento dos nervos cranianos XI,
X e IX (relacionados com a deglutição);
 Paralisia facial por acometimento do VII par craniano (que inerva os
músculos da face), podendo ser bilateral;
 Insônia;
 Dificuldade de se comunicar;
 Imobilismo;
 Trombose venosa;
 Deficiência nutricional;
 Formação de úlceras de pressão;
 Alteração dos movimentos dos olhos que pode ocorrer em decorrência do
acometimento do III, IV e VI nervos cranianos;
 Ataxia cerebelar (déficit de equilíbrio e incoordenação) associada a ptose
palpebral (pálpebra caída) e perda dos reflexos sobretudo na variante
Miller-Fisher.
Na maior parte dos casos são verificados, precedendo os sintomas
neurológicos, a presença de mal-estar, febre, sintomas respiratórios ou
gastrointestinais.

COMO DIAGNOSTICAR?

Para chegar a um diagnóstico são

analisados critérios laboratoriais,
eletrofisiológicos e clínicos. A síndrome não
apresenta ainda um marcador específico
para o critério diagnóstico.
Então laboratorialmente se verifica o aumento da proteína liquórica, sem
pleocitose. Pois a elevação proteica ocorre de quatro a seis semanas do início
dos sintomas, sendo atribuído ao processo inflamatório das raízes nervosas.
Em relação aos estudos eletrofisiológicos observa-se uma polineuropatia
desmielinizante multifocal com degeneração axonal secundária, apresentando
na eletroneuromiografia uma diminuição da velocidade de condução nervosa
ocorrendo potenciais de desnervação normalmente após a terceira semana.
Os critérios clínicos para a Síndrome de Guillian-Barré, segundo Asbury
e Cornblath (1990), são divididos em: características necessárias para o
diagnóstico; características que apoiam fortemente o diagnóstico; e aquelas que
excluem o diagnóstico, a saber:

126
 CARACTERÍSTICAS NECESSÁRIAS PARA O DIAGNÓSTICO:
 Debilidade motora progressiva em ambos os membros superiores e
inferiores;
 Arreflexia.

CARACTERÍSTICAS QUE APOIAM FORTEMENTE O DIAGNÓSTICO:

 Rápida progressão dos sinais e sintomas por até quatro semanas;
 Sinais e sintomas sensitivos leves;
 Relativa simetria dos sintomas;
 Sinais de envolvimento dos nervos craniais, especialmente fraqueza
bilateral dos músculos faciais (ocorrem aproximadamente em 50% dos
casos), da língua e da deglutição;
 Presença de disfunção autonômica (arritmias, alterações de pressão e
sintomas vasomotores);
 Ausência de febre durante o surgimento dos sintomas neurológicos;
 Alta concentração de proteína liquórica na primeira semana do
surgimento dos sintomas, com concentração celular menor que 10
células/mm3;
 Presença de achados eletrofisiológicos, como a diminuição na velocidade
de condução nervosa ou bloqueio da mesma (em aproximadamente 80%
dos casos);
 Início da recuperação de duas a quatro semanas após o término da
evolução.

CARACTERÍSTICAS QUE EXCLUEM O DIAGNÓSTICO:

 Diagnóstico de Botulismo, Miastenia, Poliomielite ou Neuropatia Tóxica;
 História recente de Difteria;
 Metabolismo anormal das porfirinas;
 Síndrome puramente sensorial, sem a presença de fraqueza muscular.

TRATAMENTO DA SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

O tratamento da síndrome é caracterizado por medidas de suporte
médico, imunomodulação, suporte ventilatório em UTI, plasmaferese ou
imunoglobulina intravenosa, tratamentos para evitar complicações respiratórias
e tromboembólicas, suporte nutricional e fisioterapia.

127
 Observa-se que a maior parte dos indivíduos tem uma boa evolução,
podendo levar alguns meses para ter uma recuperação completa, mas em torno
de 20% dos pacientes podem permanecer com alguma deficiência, sendo 15%
algum grau de déficit motor ou sensorial e 5% déficits severos.
Cada paciente tem uma evolução variável, porém a hospitalização
imediata de todos que são afetados pela síndrome é imprescindível para a
prevenção das complicações que promovem uma deterioração rápida podendo
levar até a falência respiratória e consequente óbito, por isso a fisioterapia vai
ser de extrema importância no tratamento, pois a necessidade de cuidados
intensivos é evidente com os recursos utilizados na fisioterapia motora e
respiratória.

Dificuldades relacionadas à doença

Sabe-se que a Síndrome de Guillain-Barré traz dificuldades em alguns
aspectos na vida do paciente, a partir do aparecimento dos sintomas, visto que
é uma doença que tem um desenvolvimento rápido, que traz dor e fraqueza
muscular ao indivíduo que é acometido (KHAN, 2004).

128
 Segundo os artigos encontrados na pesquisa de Brooks (2014), Ko, Ha e
Kang (2017), Chehebar; Scott e Kothari (2006) e Mays (1990), a principal
dificuldade encontrada em pacientes com SGB é a execução de suas atividades
básicas de vida diária. As mais comuns que eles citam é a dependência para
alimentação, tomar banho e ir ao banheiro. Isso se dá devido a falta de força
muscular e excesso de fadiga que o paciente encontra na hora de executar estas
atividades (BROOKS, 2014).
Mays (1990), cita que normalmente a amplitude de movimento ativa dos
membros superiores é limitada, o que dificulta ainda mais o processo de
realização das AVDs.
Outra dificuldade comumente encontrada
entre os pacientes diagnosticados com esta
síndrome é a deambulação (BROOKS, 2014; KO;
HA; KANG, 2017).
Na maioria dos casos, o primeiro sintoma
clínico percebido pelo paciente é perda
progressiva de força muscular nas extremidades
dos membros inferiores e dor na lombar e/ou nas
pernas, mais tarde evoluindo para outros sintomas. (VUCIC; KIERNAN;
CORNBLATH, 2009). Esta perda de força muscular combinada com dor, é um
fator determinante para a deambulação do indivíduo, que muitas vezes, mesmo
com assistência não consegue realizar a marcha.
O último fator comum encontrado entre Brooks (2014) e Chehebar; Scott
e Kothari (2006), de difícil acesso e aceitação para o indivíduo, neste caso,
adulto, é o trabalho. Tanto na fase aguda, quanto na fase de recuperação.
Visto que durante estas fases o indivíduo tem a necessidade de
tratamentos intensivos tanto medicamentosos, quanto de reabilitação. A partir
do momento em que o diagnóstico aparece e há a necessidade de internação,
acontece uma ruptura na rotina do indivíduo.
De acordo com Brooks (2014), a perda destas atividades cotidianas, pode
afetar o emocional do indivíduo. São atividades corriqueiras, que o indivíduo já
executava e que em questão de dias ou semanas, não tem mais capacidade
física de desempenhá-las.

129
 RECURSOS TERAPÊUTICOS E INTERVENÇÕES DA
TERAPIA OCUPACIONAL

Segundo a AOTA (2015), o processo terapêutico ocupacional na

prestação de serviços é dividido em três partes: avaliação, intervenção e
resultado alvo.
A intervenção é subdividida em três etapas.
A primeira é o plano de intervenção, desenvolvido com a colaboração do
cliente e é o que guiará o processo.
A segunda etapa é a implementação da intervenção, que são as ações
que têm como objetivo melhorar o desempenho e a participação do cliente.
E por último, a revisão da intervenção, momento de conferência do plano
de intervenção e do desenvolvimento do cliente em direção ao resultado alvo.
A seguir serão expostas possíveis intervenções e recursos terapêuticos
aplicados à pacientes com SGB.
É de extrema importância que haja a intervenção na prevenção de
contraturas musculares e articulares nos pacientes que recebem o diagnóstico
da SGB. Já na fase aguda, é necessário que o terapeuta ocupacional intervenha
na mudança de posicionamento no leito e faça alongamentos passivos para
manter a função articular do indivíduo. Atividades que favoreçam esta função
são importantes durante todo o processo (BROOKS, 2014; CHEHEBAR;
SCOTT; KOTHARI, 2006; MAYS, 1990).
Além disso, Brooks (2014) ressalta a importância do diálogo com a família
do indivíduo. Além das orientações, é necessário que o terapeuta esclareça tudo
de forma clara e simples sobre o diagnóstico e prognóstico da patologia, assim
diminuirá o fator de ansiedade e medo dos familiares. Vale lembrar que as
orientações e exercícios devem ser expostos de maneira que o paciente e
acompanhantes lembrem-se e consigam reproduzi-los em outros momentos que
o terapeuta não estiver presente.
Outra intervenção importante da Terapia Ocupacional nos casos de SGB
é o treino de AVDs, para que o indivíduo consiga as desempenhar com
independência, já que uma característica muito comum nestes pacientes é a
dificuldade de executar estas atividades.

130
 Existem alguns instrumentos de avaliações padronizadas que podem
auxiliar o terapeuta ocupacional na hora de verificar as questões das AVDs e
elaborar o plano de intervenção. Entre elas está o Índice de Barthel, que tem
como objetivo avaliar o nível de independência de dez atividades básicas de vida
diária: alimentação, transferência da cadeira para a cama e da cama para a
cadeira, higiene pessoal, uso do banheiro, banho, deambulação, subir e descer
escadas, vestuário e controle dos esfíncteres (MAHONEY; BARTHEL, 1965). O
“Pediatric Evaluation Of Disability Inventory” (PEDI) é uma avaliação específica
para crianças e é separada em partes: autocuidado, mobilidade e funções
sociais (CUSTERS, 2001).
Tendo em vista que um dos principais sintomas clínicos na Síndrome de
Guillain-Barré é a perda simétrica e progressiva de força muscular
(MURAHOVSCHI et al., 2009), faz-se necessário o olhar do terapeuta
ocupacional neste quesito. Três artigos encontrados na revisão, citam a
importância de intervir na prevenção de perda de massa muscular e no ganho
de força muscular, tanto nos membros quanto no tronco e abdômen. Devem ser
incluídos exercícios que favoreçam o equilíbrio sentado e em pé, força e
resistência muscular. Isso auxiliará o indivíduo a assumir a posição ortostática e
a deambular de forma independente (BROOKS, 2014; CHEHEBAR; SCOTT;
KOTHARI, 2006; MAYS, 1990).
A Síndrome de Guillain-Barré é um tipo de polineuropatia periférica
aguda, ou seja, ocorre uma lesão no nervo periférico que podem causar dor ou
fraqueza, principalmente nos músculos distais dos membros, podendo haver
plegia nos músculos intrínsecos dos pés e das mãos, ocasionando a queda do
pé ou a queda do punho (ROWLAND; PEDLEY, 2010).
Assim sendo, pode ser
necessário o uso de órteses estáticas
para favorecer a posição neutra dos
membros para serem utilizadas em
repouso ou órteses dinâmicas
favorecendo o desempenho de
atividades (CHEHEBAR; SCOTT;
KOTHARI, 2006; MAYS, 1990).

131
 Além do uso de órteses, Mays (1990) e Brooks (2014) ressaltam a
importância do encorajamento na participação em atividades que usem
movimentos ativos nas extremidades superiores.
Além de todas as intervenções citadas acima, Brooks (2014) traz a
importância de levar em consideração os valores, crenças e fé do indivíduo,
porque este é um fator que pode trazer benefícios na hora de construir o
processo terapêutico.

A TERAPIA OCUPACIONAL EM PACIENTES COM

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

Segundo os estudos e relatos de caso de Brooks (2014), Ko, Ha, Kang

(2017) e Mays (1990), os pacientes evoluíram positivamente após os
atendimentos com a equipe de Terapia Ocupacional. Uma evolução em comum
entre os três foi a conquista de maior independência em suas atividades de vida
diária, por consequência de orientações e atividades feitas diretamente por um
terapeuta ocupacional.
Brooks (2014) expõe que é muito confortante na vida de um paciente que
por muitas vezes se sente incapaz, o poder de resolução de problemas. Com a
intervenção da Terapia Ocupacional, muitas vezes é possível que o paciente
tenha este poder. É ressaltado também que cada caso é um caso e que se deve
ter isso em mente na hora de fazer o planejamento terapêutico. Muitas vezes, o
que deu certo para um, não dará certo para outro. As vontades e necessidades
do paciente devem ser colocadas em primeiro plano para que o tratamento seja
eficaz.
Muitas vezes, para que o indivíduo alcance maior independência nas
AVDs é necessário o ganho de força muscular e amplitude de movimento,
facilitando assim, o processo de execução de atividades. Mays (1990), pôde
perceber com suas intervenções, o ganho destes aspectos e consequentemente
o aumento da independência funcional do indivíduo.(MARIA LUÍSA SALOMÃO
DE OLIVEIRA, 2018)

132
 DOENÇA DE ALZHEIMER
A Doença de Alzheimer é um tipo de demência progressiva,
neurodegenerativa, irreversível e de curso lento, com duração
aproximadamente de 08 a 12 anos. Pode aparecer tardiamente, após os 60
anos, ou precocemente por volta dos 40 anos, principalmente se houver casos
na família.
Estima-se que existam no mundo cerca de 35,6 milhões de pessoas com
a Doença de Alzheimer. No Brasil, encontra-se cerca de 15 milhões de pessoas
com mais de 60 anos de idade. Seis por cento delas têm a doença de Alzheimer,
segundo dados da Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAZ).
A principal causa de demência em adultos com mais de 60 anos é a DA,
que é responsável por alterações de comportamento, de memória e de
pensamento (OLIVEIRA; GORETTI; PEREIRA, 2006). Quando diagnosticada no
início, é possível retardar o seu avanço e obter mais controle sobre os sintomas,
garantindo melhor qualidade de vida ao paciente e a família. Seu nome oficial
refere-se ao médico Alois Alzheimer, o primeiro a descrever a doença, em 1906.
A DA é a presença da demência com perda em pelo menos duas áreas
cognitivas como, linguagem, memória, planejamento, de caráter progressivo. O
comprometimento do SNC gerado é atribuído a alterações histopatológicas:
Placas senis, emaranhados neurofibrilares e também pela perda neuronal difusa.
É caracterizada por um processo neurodegenerativo, associado a uma
deterioração progressiva, tanto das funções cognitivas como no comportamento
e personalidade.
A doença ou mau de Alzheimer afeta o cérebro e causa a morte de
neurônios. As áreas afetadas no cérebro comprometem a memória, a
cognição e a capacidade de autocuidado.
Além disso, ocorre um declínio da memória recente, em razão da
depleção da acetilcolina nos núcleos basais de Meynert e da atrofia do lobo
temporal. Há uma formação em excesso de placa beta amilóide e deposição de
placas senis no cérebro (MENDONÇA, 2011).
O diagnóstico da DA é feito fundamentalmente através de critérios clínicos
preestabelecidos juntamente com a exclusão de outras possíveis causas para a
demência (APRAHAMIAN; MARTINELLI; YASSUDA, 2009). As perdas

133
neuronais não acontecem de maneira homogênea, as áreas comumente mais
atingidas são as de células nervosas (neurônios) responsáveis pela memória e
pelas funções executivas que envolvem planejamento e execução de funções
complexas.
Outras áreas tendem a ser atingidas, posteriormente, ampliando as
perdas. A intervenção fisioterapêutica pode contribuir em qualquer fase da
doença de Alzheimer ao atuar tanto na manutenção quanto na melhora do
desempenho funcional do indivíduo (ELY; GRAVE, 2009).
A doença de Alzheimer não tem cura. O tratamento consiste no uso de
medicamentos para estabilizar a doença e oferecer alívio e conforto aos doentes.

SINTOMAS
• Perda progressiva da memória é comum à lembrança de fatos mais
antigos e o esquecimento de situações do cotidiano;
• Perda progressiva da capacidade cognitiva;
• Redução da capacidade de relação social.

Alzheimer e suas fases

De acordo com Machado et al (2002), a sintomatologia da doença pode
ser descrita nos seguintes estágios:
A fase inicial dura, em média, de 2 a 3 anos e é caracterizada por sintomas
vagos e difusos, que se desenvolvem insidiosamente. Há comprometimento da
memória; podem, também, apresentar perda de concentração, desatenção,
depressão, agitação e hiperatividade; dificuldades no trabalho, para lidar com
situações complexas e para o aprendizado de novos fatos; perder objetos
pessoais, se esquecer de alimentos em preparo no fogão; problemas espaciais

134
e de percepção (reconhecer faces e locais familiares); há desorientação
progressiva com respeito ao tempo e ao espaço.
Nesse estágio o portador apresenta dificuldade em pensar com clareza,
pode cometer lapso e, se confundir facilmente, além de demonstrar diminuição
no seu rendimento funcional em tarefas mais complexas (ABREU, 2005).
A fase intermediária dura entre 2 e 10 anos, é caracterizada por
deterioração acentuada da memória e pelo aparecimento de sintomas focais,
que incluem afasia, apraxia, agnosia e alterações visoespaciais. Distúrbios de
linguagem progridem. O declínio cognitivo, a capacidade de aprendizado fica
alterada, a memória remota pode ficar comprometida. O julgamento torna-se
alterado e o paciente frequentemente fica alheio aos seus déficits, tornando-se
notória as dificuldades para a realização de tarefas complexas. A capacidade de
fazer cálculos, abstrações, resolver problemas, planejar tarefas em etapas torna-
se seriamente afetada (MACHADO et al., 2002).
Nesse estágio moderado os problemas são mais evidentes e restritivos,
encontrando dificuldade nas atividades de vida diária, necessitando de ajuda de
um cuidador. Ocorre uma maior dificuldade na higiene pessoal, na comunicação,
movimentos e fala repetidas, mudanças de humor repentinas, alterações de
percepção e de ordem motora, delírios, são alguns dos sintomas encontrados
(ABRAZ, 2012).
No estágio severo ou final, o portador da Doença de Alzheimer perde a
capacidade de ser independente devido sua perca funcional e suas limitações
de amplitude de movimento. Os distúrbios de memória são mais evidentes e
severos, apresentando dificuldade na alimentação independente, como também
na higienização e suas AVD’s, dificuldade na locomoção, incontinência urinária
e fecal, comportamento inadequado perante a sociedade (ABRAZ, 2012).
Essa fase tem duração média de 8 a 12 anos, e no estágio terminal, todas
as funções cognitivas estão gravemente comprometidas, havendo até mesmo,
dificuldades para reconhecer faces e espaços familiares.
Devido a perda total da capacidade para realizar atividades de vida diária,
os pacientes tornam-se totalmente dependentes e passam a
comunicar-se somente através de sons incompreensíveis e
jargões semânticos, até alcançarem o mutismo. Finalmente
ficam acamados, com incontinência urinária e fecal.

135
O PAPEL DA TERAPIA OCUPACIONAL NA DOENÇA DE
ALZHEIMER OU OUTRA DEMÊNCIA

A Terapia Ocupacional foca a sua intervenção na capacitação da pessoa

para o desempenho e envolvimento em ocupações que a própria considere
como significativas, sendo que estas ocupações poderão estar relacionadas com
os autocuidados, com lazer ou com produtividade.
Na sua intervenção, o Terapeuta Ocupacional tem em consideração três
dimensões, sendo elas a pessoa, a ocupação e o ambiente, podendo intervir
em cada uma delas.
A abordagem da Terapia Ocupacional na demência assume um papel
essencial, quer na intervenção direta com a pessoa com demência, quer
com os cuidadores. O Terapeuta Ocupacional é um profissional qualificado
para intervir:
 ao nível das Atividades da Vida Diária, realizando por exemplo, treino
de alimentação ou treino de higiene;
 na manutenção e promoção da participação em ocupações que vão ao
encontro dos desejos e necessidades da pessoa;
 na promoção da participação em atividades terapêuticas
estimulantes em termos cognitivos, motores, emocionais e sensoriais;
 na graduação das ocupações, por forma a
permitir à pessoa um maior sucesso no seu
desempenho;
 na adaptação do ambiente físico à pessoa com
demência, permitindo assim a diminuição do
risco de quedas e uma maior segurança;
 no apoio e aconselhamento dos cuidadores.

Nas fases iniciais da demência, o papel do Terapeuta Ocupacional está

principalmente relacionado com a informação prestada à pessoa e ao cuidador,
com a adaptação do ambiente, por forma a garantir a segurança e na
manutenção das Atividades Instrumentais da Vida Diária (como por exemplo, a
utilização do telefone ou a gestão da correspondência).

136
 À medida que a doença progride, o papel do
Terapeuta Ocupacional passa a estar cada vez mais
relacionado com a garantia do bem-estar e
qualidade de vida da pessoa e dos cuidadores.
Desta forma, existe uma maior incidência na
intervenção a nível sensorial, com repetição de atividades prazerosas que
aumentem o sentido de familiaridade da pessoa e no treino de técnicas que
facilitem o cuidado.

A reabilitação cognitiva é norteada através de avaliações e testes

cognitivos validados e padronizados aplicados pelo Terapeuta Ocupacional
como MEEM-Mini mental, LOTCA, teste de fluência verbal e do relógio, Medida
Canadense do desempenho Ocupacional – COPM e Time Diary, que permitem
o diagnóstico mais preciso de déficits em componentes específicos que podem
ser estimulados com mais eficiência e foco.
A intervenção direta nas disfunções cognitivas estimula a utilização dos
mesmos, favorecendo o desempenho ocupacional competente e, portanto, a
independência e autonomia por maior tempo do indivíduo com doença de
Alzheimer. A Terapia Ocupacional estimula a capacidade cognitiva através de
atividades que propiciam a aquisição, a associação, o armazenamento e a
evocação de informações e observação, utilizando exercícios de concentração,
percepção e reminiscência. O treino de habilidades funcionais e adaptações
também são propostos para realização de atividades importantes no cotidiano.
A Terapia Ocupacional exerce um grande papel na Reabilitação do
paciente com Alzheimer possibilitando que o indivíduo tenha melhor
desempenho ocupacional nas suas atividades do dia a dia e que permaneça
mais tempo independente e autônomo com boa qualidade de vida.

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