Curso Intensivo

“Avaliação Neuropsicológica”

Manual do Formando
Módulo II

Avaliação Neuropsicológica: Domínios a Avaliar

Formadora

Manuela Páris
manelaparis_19@live.com.pt
facebook.com/mparisneuropsic

1
Índice

I. Objetivos ............................................................................................. 4

II. Avaliação Psicológica vs Avaliação Neuropsicológica ........................ 5

o Quando recorrer a uma Avaliação Neuropsicológica? .................... 8

o O Papel do Neuropsicológo ............................................................ 10

III. Domínios a Avaliar .......................................................................... 11

a. Orientação ....................................................................................... 11

b. Raciocínio ........................................................................................ 11

c. Atenção ........................................................................................... 12

d. Memória .......................................................................................... 15

e. Funções Executivas ......................................................................... 18

f. Linguagem...................................................................................... 20

g. Praxias e Visuoconstrução ..............................................................22

h. Gnosias ........................................................................................... 25

IV. Sugestão de Vídeos e Livros .......................................................... 28

V. Bibliografia ........................................................................................ 29

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Abreviaturas

AP – Avaliação Psicológica

AN – Avaliação Neuropsicológica

AVC – Acidente Vascular Cerebral

TCE – Traumatismo cranioencefálico

FE’s – Funções Executivas

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 I. Objetivos

Este módulo tem como objetivos específicos dotar os formandos de

conhecimentos sobre:

 a distinção entre uma avaliação Psicológica e Neuropsicológica;

 os passos e os conceitos envolvidos num processo e avaliação
neuropsicológica;
 as situações/quadros clínicos onde se deve recorrer a uma avaliação
neuropsicológica;
 o papel/funções do neuropsicólogo;
 os domínios/áreas a ter em conta durante um processo de avaliação
neuropsicológica.

4
 II. Avaliação Psicológica vs Avaliação Neuropsicológica

Avaliar/conduzir uma avaliação com fins profissionais não é tarefa fácil. Passo
a citar os propósitos de uma avaliação, de acordo com Meyert e seus colaboradores
(2001), citado por Maaloy-Diniz, Fuentes, Matos e Abreu (2018, pág.3):

a. descrever o funcionamento atual do indivíduo, ressaltando suas forças

e dificuldades, sua capacidade de viver de forma autónoma e
independente e suas possibilidades de adaptação social, profissional e
pessoal com vista à minimização do sofrimento físico e psicológico;

b. identificar necessidades terapêuticas, recomendar intervenções e

apontar resultados possíveis dessas intervenções;

c. contribuir para o diagnóstico diferencial de distúrbios emocionais,

cognitivos e comportamentais;

d. monitorar a evolução do tratamento e identificar novas questões que

possam requere atenção profissional; e

e. oferecer devolutiva de maneira competente e empática sobre os

resultados de todo o processo.

 Avaliação Psicológica
Algumas questões breves sobre a Avaliação Neuropsicológica (AP):
o Uma das áreas mais antigas da ciência psicológica;
o Surge diretamente associada ao desenvolvimento de métodos
científicos objetivos para a quantificação e mensuração dos

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 fenómenos psicológicos, principalmente aplicados à educação e
seleção de pessoas;
o Engloba um processo dinâmico e sistemático de conhecimento a
respeito do funcionamento psicológico das pessoas, adquirido a
partir de perguntas específicas, de maneira a orientar ações e
decisões futuras;
o Deve ter sempre por base métodos, técnicas e teorias psicológicas
com validade científica;
o Deve ajudar a descrever o funcionamento atual do indivíduo,
incluindo habilidades cognitivas, gravidade da perturbação e
capacidade para desenvolver uma vida independente;
o Ajuda no diagnóstico diferencial de perturbações emocionais,
comportamentais e cognitivas;
o Vários contextos de aplicabilidade: clínico, escolar, hospitalar,
organizacional, jurídico e desportivo (Anastacia & Urbina, 2000;
Meyer et al., 2001).

 Avaliação Neuropsicológica

A avaliação das funções cognitivas teve um grande aporte do estudo das

perturbações neurológicas e Luria destacou-se por ser um dos grandes
impulsionadores do estudo funcional tendo por base as patologias cerebrais (Maia,
Correia & Leite, 2009).

A avaliação neuropsicológica (AN) possibilita o estudo aprofundado não só

das funções cognitivas – tais como memória, atenção, velocidade de
processamento, raciocínio, julgamento, resolução de problemas, linguagem e
funções espaciais, mas também dos aspetos emocionais e comportamentais
(Harvey, 2012). Este conjunto de resultados traduz-se num marco essencial para o
diagnóstico e tratamento/intervenção. Através da AN consegue-se estudar a
expressão comportamental da disfunção cerebral, isto é, estudar o papel que os

6
sistemas cerebrais desempenham nas atividades psicológicas e humanas (Maia,
Correia & Leite, 2009).

De uma forma geral, com uma AN pretende-se averiguar quais as funções

cognitivas preservadas e quais as que estão comprometidas (Maia, Correia & Leite,
2009). Segundo Lezak (1995), o processo de avaliação neuropsicológica envolve o
estudo de dois aspetos: os quantitativos – testes normativos que possibilitam obter
o perfil de desempenho relativamente preciso; e os qualitativos – que abarcam as
entrevistas, os questionários e outros que serão descritos posteriormente.
Mas quais são os objetivos de uma avaliação neuropsicológica?

De acordo com Mäder (1996), a avaliação neuropsicológica tem um papel de

auxílio no diagnóstico diferencial, na identificação da presença ou ausência de
disfunção cognitiva e na localização de alterações subtis que permitem detetar
disfunções ainda em estádios muito iniciais. Além do mais, este processo de
avaliação presta auxílio no planeamento do tratamento e contribui para o
conhecimento da evolução do quadro em relação aos tratamentos farmacológicos,
cirúrgicos e de reabilitação. Portanto, a AN assume uma importância suprema não
só na tomada de decisões acerca do diagnóstico, mas também para o
desenvolvimento de programas de estimulação/reabilitação.

De seguida, encontra-se um quadro resumo sobre os principais objetivos da

Avaliação Neuropsicológica:

- identificação de défices cognitivos e comportamentais (aferir pontos fortes e

fracos);
- determinar o tipo de perturbação neuropsicológica que o paciente tem, a sua
intensidade e localização da lesão;
- formulação de um diagnóstico clínico e topográfico cerebral;

- análise das perturbações ao nível dos processos corticais superiores;

- realização de programas de intervenção e investigação.

7
(Junqué & Barroso, 2005; Mumenthaler & Mattle, 2004; Bartolomé, Fernández & Ajamil, 2001;
Harvey, 2012)

o Quando recorrer a uma Avaliação Neuropsicológica?

A AN é recomendada em todos os casos onde exista a suspeita de uma

dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurológica (doenças
neurodegenerativas/ TCE’s), problemas de desenvolvimento infantil,
comprometimentos psiquiátricos e/ou alterações de comportamento (Harvey,
2012).

De acordo com Fuentes e seus colaboradores (2014), existem situações

específicas para que seja solicitada uma avaliação neuropsicológica:

1) Auxílio do diagnóstico – diagnóstico diferencial entres quadros clínicos com

expressão semelhante ou passíveis de serem confundidos. Portanto, pretende-se
saber qual é o problema do paciente e como ele se apresenta.

2) Prognóstico – após o diagnóstico, pretende-se estabelecer o curso da evolução e

o impacto que a perturbação terá ao longo do tempo. Esta previsão relaciona-se
com as características da própria patologia.

3) Orientação para o tratamento – quando se estabelece a relação entre o

comportamento e o substrato cerebral ou a patologia, a AN, para além de
identificar as áreas em disfunção, estabelece as hierarquias e a dinâmica das
perturbações em estudo. Isto torna-se importante, por exemplo, na escolha ou na
mudança dos tratamentos medicamentosos.

4) Auxílio no plano de reabilitação – a avaliação neuropsicológica permite a

identificação das funções cognitivas fortes e as mais afetadas, permitindo a

8
construção de um guia para a orientação dos pontos onde se deve investir na
estimulação ou, então, construir estratégias de substituição.

5) Perícia – auxílio na tomada de uma decisão de que precisam os profissionais da

área do direito numa questão judicial/legal específica.

Para além destes aspetos, a AN é também importante para os membros do

convívio familiar e social do paciente, na medida em que fornece informações
importantes relativas às suas capacidades e limitações. Estas informações incluem
capacidades de autocuidado, capacidade de seguir o tratamento pré-estabelecido,
reações às suas limitações, etc. Todos estes fatores vão contribuindo para a
otimização do processo de reabilitação (Lezak, Howieson & Loring, 2004).

Como método, a AN usa a entrevista ao paciente/cuidador, a observação e a

aplicação e interpretação de testes neuropsicológicos. Tem a duração de várias
sessões (aproximadamente 2 a 3; no entanto, este não é um número estático -
dependendo do desempenho do doente, podem ser necessárias mais sessões). É
importante salientar que o processo só está concluído quando acontece a
devolução dos resultados ao paciente ou ao requerente.

A avaliação neuropsicológica permite identificar a presença de alterações

cognitivas, emocionais e comportamentais em situações de patologia não
degenerativa (e.g. Acidente Vascular Cerebral - AVC, Traumatismos
Cranioencefálicos – TCE´s) em situações de patologia degenerativa (e.g. Doença de
Alzheimer, Doença de Parkinson) e perturbações do neurodesenvolvimento (e.g.
Perturbações do Espetro do Autismo, Perturbação de Hiperatividade com Défice de
Atenção).

Outros exemplos de patologias/perturbações onde a AN pode ser útil:

 dificuldades de aprendizagem gerais;
 dificuldades de aprendizagem específicas (Dislexia, Disortografia,
Discalculia);

9
  paralisia cerebral;
 alterações/síndromas genéticas;
 défice cognitivo ligeiro;
 stress/depressão/ansiedade (com consequência a nível da memória);
 esclerose múltipla;
 distúrbios tóxicos;
 atraso mental;
 em casos de diagnóstico diferencial (e. g. distinguir entre uma PHDA e uma
Perturbação Bipolar, na infância e adolescência);
 … (Maia, Correia & Leite, 2009; Fuentes, Malloy-Diniz, Camargo & Cosenza,
2014; Harvey, 2012).

o O Papel do Neuropsicólogo

Neuropsicólogo: profissional de saúde com formação académica superior em

psicologia e especialização na área da neuropsicologia.

O seu principal objetivo é “correlacionar as alterações observadas no

comportamento do paciente com as possíveis áreas cerebrais envolvidas, realizando
essencialmente um trabalho de investigação clínica que utiliza testes e exercícios
neuropsicológicos. O enfoque é clínico e, como tal, deve ser compreendido” (Malloy-
Diniz, et al., 2018, pág. 12).

Os instrumentos utilizados por estes profissionais de saúde são os testes e

exercícios neuropsicológicos, como anteriormente foi referido. Importa salientar
que o neuropsicólogo trabalha frente a frente com o paciente e a sua prática clínica
envolve duas finalidades principais:
1) descrição das alterações cognitivas em determinados quadros clínicos;
2) diagnóstico diferencial (Ewing, 2000).

10
 III. Domínios a Avaliar

a. Orientação
Um dos primeiros aspetos a contemplar num processo de avaliação
neuropsicológica é a orientação do paciente. A orientação é um elemento básico da
atividade mental. Pequenos problemas ao nível da consciência são suficientes para
comprometer a orientação de um paciente quer no tempo quer no espaço. A
capacidade de orientação pressupõe a interação de várias outras capacidades
cognitivas, tais como atenção, perceção e memória e está sujeita à vulnerabilidade
dos efeitos de disfunção ou lesão cerebral. Pode-se subdividir a capacidade de
orientação em autopsíquica e alopsíquica:

•autopsíquica – orientação do paciente em relação a si mesmo: nome, idade,

data de nascimento, profissão, estado civil, identificar/reconhecer as pessoas
do seu meio familiar e social.

 alopsíquica – capacidade de o paciente se orientar em relação ao mundo.

Pode subdividir-se em: orientação temporal - identificar corretamente o ano,
o mês, o dia da semana, o período do dia, há quanto tempo está internado,
etc.; e orientação espacial - saber a sua orientação no espaço incluindo o
lugar onde está, a cidade, o distrito, o país (Correia, 2014).

b. Raciocínio
O raciocínio é um conceito complexo que pode ser integrado no conjunto das
funções executivas, as quais serão abordadas posteriormente. Esta componente
cognitiva é amplamente estudada nos testes psicotécnicos. Dentro da globalidade
do raciocínio podemos encontrar diferentes tipologias tais como: raciocínio

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abstrato, analógico, indutivo, dedutivo, percetivo e espacial. Uma das provas de
avaliação mais utilizadas na avaliação desta dimensão são as Matrizes Progressivas
de Raven (Raven, 2001).

c. Atenção
É vista como um fenómeno complexo que compartilha limites com (quase)
todas as outras funções cognitivas, nomeadamente capacidades percetivas (visuais,
táteis, tec,), memória, afeto e níveis de consciência. A sua avaliação é obrigatória
em qualquer processo de AN devendo, até, preceder todas as outras áreas a
investigar.

Vários são os fatores da vida quotidiana a ter em conta quando se avalia a

capacidade atencional de um indivíduo, uma vez que podem ter efeitos diretos no
desempenho do sujeito sem que este sofra de alguma condição patológica:
1) por exemplo, cansaço, sonolência, consumo de substâncias psicoativas,
álcool, etc.
2) os níveis atencionais variam ao longo do dia, o que não significa que um
desempenho deficitário num determinado momento implica
necessariamente um défice significativo nessa função.

Outras variáveis a ter em conta são os estados de consciência – especialmente

me idosos e em indivíduos sob o efeito de medicação ou drogas, motivação, estado
de humor (depressão), ansiedade e presença de dor ou défices sensopercetivos
(Lezak, Howieson, Loring, Hannay & Fischer, 2004; Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos &
Abreu, 2018).

É necessário ter em conta o local onde decorre a avaliação, pois este deve
conter o mínimo de distratores possível.

12
 A atenção é um dos fenómenos mais estudos pela (neuro)psicologia e foi um
dos últimos processos a adquirir o estatuto de função cerebral superior e base de
muitos outros processos cognitivos. Atualmente, aceita-se a ideia de que a atenção
envolve um conjunto de redes de áreas neuronais que levam a cabo operações
específicas de processamento de informação. As principais áreas a destacar são:
1) rede atencional anterior – anatomicamente localizada em áreas frontais do
cérebro e relacionada essencialmente com a seleção de objetivos;
2) rede atencional posterior – associada à orientação visuoespacial da
atenção e constituída anatomicamente pelas áreas do tálamo, colículos superiores e
córtex parietal posterior (Idiazábal-Alecha et al., 2018).

De uma forma simplista, podemos definir a atenção como a capacidade de nos

focarmos e nos concentrarmos em algum aspeto do ambiente e a capacidade de
respondermos a determinado estímulo (Baptist, 1997). Usando uma linguagem mais
técnica, a atenção pode definir-se como um mecanismo central de controlo do
processamento de informação, que atua mediante os objetivos do organismo,
ativando e inibindo processos, e que pode ser orientada para os sentidos, para as
estruturas de conhecimento em memória e sistemas de respostas. Portanto, o
processo de manutenção da atenção requer a ação coordenada de uma extensa
rede de estruturas cerebrais. Neste sentido, o Sistema Nervoso consegue manter o
contacto seletivo com as informações que provêm dos órgãos dos sentidos
dirigindo a atenção para os aspetos interessantes comportamentalmente
garantindo a interação com o meio (Colmero, Catena & Fuentes, 2001).

Podemos subdividir a atenção em 3 grandes subtipos:

1. Atenção Seletiva: diz respeito à capacidade do indivíduo em se concentrar

num único estímulo, ignorando outros estímulos irrelevantes envolvendo,
portanto, a capacidade de ignorar e suprimir outras informações menos
importantes que estejam a ser processadas. Envolve tarefas como

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 selecionar um objeto num determinado espaço, alterar o estímulo a ser
processado e inibir outros estímulos concorrentes (Perry, Watson &
Hodges, 2000).

2. Atenção Sustentada/Concentrada: define-se como a capacidade de

manter o foco atencional por longos períodos de tempo com o mesmo
grau de consistência. Envolve também a noção de controlo mental ou de
memória operacional em tarefas que requerem a capacidade de
manipular informação e mantê-la em mente (Sohlberg & Mateer, 1987;
Perry, Watson & Hodges, 2000; Malloy-Diniz el al., 2008; Malloy-Diniz,
Fuentes, Mattos &Abreu, 2018).

3. Atenção Dividida: diz respeito à capacidade de focar dois estímulos

distintos em simultâneo. Alguns autores defendem que este tipo de
atenção corresponde a uma modificação rápida do foco atencional
(atenção alternada), enquanto outros consideram que existe mesmo a
possibilidade de o foco atencional se dividir entre dois estímulos
(Romberg, Bussey & Saksida, 2013; Silva & Ribeiro-do-Valle, 2008).

- Algumas notas:
 frequentemente, uma lentificação de processamento é indicativa da
presença de défices atencionais;
 esta lentificação de processamento pode ser observada em várias situações:
lesões do sistema nervoso central, TCE’s mais graves, demências
subcorticais, perturbações do humor – depressão.

Existem dois padrões de desempenho em testes que avaliam a atenção:

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 1) Indivíduos que apresentam Normalmente ocorre devido à
tempo médio de reação elevado desatenção ou à lentificação excessiva,
(lentificação) com poucos erros que leva o paciente a emitir a resposta
por ação. após o desaparecimento do estímulo.
2) Indivíduos com respostas Pode ocorrer devido à impulsividade,
rápidas, mas que apresentam levando o paciente a responder na
número elevado de erros por ausência do estímulo-alvo ou, então, na
impulsividade. presença de um estímulo distrator.
(Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos &Abreu, 2018).

d. Memória
A memória pode ser definida como uma aptidão que permite ao indivíduo
lembrar-se e permite-lhe também reconhecer-se num presente que é o produto da
sua história e a raiz do seu futuro. Não é unitária pois é mediada por processos que
são conduzidos por circuitos neuronais diferentes.

O cérebro contém uma estrutura – hipocampo – com um papel fundamental

na aprendizagem e em alguns tipos de memória (Caldas, 1999). Podemos falar em 3
perspetivas diferentes quando nos referimos à memória:
1) representação interna do que foi aprendido – autobiográfico;
2) processo que conduz à recordação (memória como fenómeno que
envolve a codificação, retenção e recuperação de informação);
3) memória como estrutura com uma base neuroanatómica que permite a
distinção entre os diferentes tipos de memória.

Em suma, a “memória é uma função neurocognitiva que permite registar,

codificar, consolidar, reter, armazenar, recuperar e evocar a informação previamente
armazenada”:

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 - codificação: processamento de uma informação a ser armazenada;

- armazenamento: também chamado de retenção ou conservação, é o

processo que envolve o fortalecimento das representações, enquanto elas estão a
ser registadas e a reconstrução ao longo da sua utilização e da entrada de novas
informações;

- recuperação ou evocação: processo de lembrança da informação

anteriormente armazenada. Envolve 2 mecanismos: 1) o resgate – busca ativa das
informações armazenadas; 2) reconhecimento – comparação de estímulos
registados anteriormente com novos estímulos.

Apesar de ser grande o estudo no campo da memória, ainda não é consensual

a divisão desta nos seus vários subtipos. Vamos centrar-nos em 3 grandes tipos:
Memória de Trabalho, Memória a curto Prazo e Memória a Longo Prazo (Strauss,
Sherman & Spreen, 2006; Portellano, 2005; Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu,
2018).

 Memória de Trabalho:
Também chamada por alguns autores de memória sensorial, é o termo
utilizado para definir um(s) sistema(s) que envolve a manutenção e a manipulação
temporária de informação (Baddley, 2002) com capacidade limitada, normalmente
segundos ou frações de segundos, não tendo a capacidade de formar traços
mnésicos. Também se pode considerar a Memória de Trabalho como a interface
entre a memória, a perceção e a atenção (Baddley, 1998). De acordo com Fuster
(2002), a área cerebral relacionada com este processo é o córtex pré-frontal
dorsolateral. Como exemplo da informação manipulada neste subsistema temos a
repetição imediata de um número de telefone.

 Memória a Curto Prazo:

Alguns autores não a distinguem da memória de trabalho. É na memória a
curto prazo que fica registada a informação que, por breves momentos, passou pela

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memória de trabalho e à qual é necessário atribuir um sentido de forma a
possibilitar a sua retenção a longo prazo. É nesta instância que a informação adquire
pela primeira vez um significado independentemente do tempo de duração da
retenção.
A transferência de informação da memória a curto prazo para a memória a
longo prazo acontece tendo por base a repetição da informação que entrou na
memória a curto prazo, uma vez que enquanto se repete a informação, ela se
mantém ativa na primeira para que possa ser transferida para a segunda. Feldman
(2001) fala em estratégias mnemónicas – quando a informação repetida várias vezes
é elaborada, o material é organizado de forma mais eficaz o que vai permitir que
seja transferido de forma mais correta para a memória a longo prazo.

 Memória a Longo Prazo:

Pode ser definido como um armazém de última instância com uma capacidade
ilimitada. As informações fixadas aqui poderão ser evocadas ao longo de dias,
meses e até anos (Portellano, 2005). Este tipo de memória engloba diferentes
módulos que estão relacionados a um sistema cerebral distinto.

A primeira subdivisão (módulo) da Memória a Longo é a memória declarativa

ou memória explícita, que consiste no armazenamento e recuperação consciente
de conhecimentos sobre informações adquiridas e experiências vividas pelo
indivíduo. Pode-se, ainda, dividir este módulo em dois diferentes: memória
semântica (contém informação geral e factual em relação ao mundo) e memória
episódica (mais detalhada – contém os detalhes autobiográficos das nossas vidas
particulares) (Feldman, 2001; Abreu et al., 2014).

A segunda subdivisão (módulo) da Memória a Longo Prazo é a memória

procedimental ou memória não declarativa ou memória implícita, envolve a
capacidade de evocar e realizar atos ou comportamentos que, em primeira instância
exigiram esforço cognitivo, mas com a exposição repetida da atividade já não
requer o resgate consciente e intencional – por exemplo, andar de bicicleta,
cozinhar ou conduzir (Feldman, 2001; Abreu et al., 2014).

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 e. Funções Executivas
As Funções Executivas (FE’s) são vistas como um conjunto de capacidades que
permitem ao indivíduo direcionar os seus comportamentos aos seus objetivos.

Malloy-Diniz, de Paula Fuentes, Sedó & Leit (2014), definem estas funções
como “conjunto de processos mentais que, de forma integrada, permitem que o
indivíduo direcione comportamentos a metas, avalie a eficiência e adequação desses
comportamentos, abandone estratégias ineficazes em prol de outras mais eficientes e,
assim, resolva problemas imediatos, de médio e de longo prazo” (cit in Malloy-Diniz,
Fuentes, Mattos & Abreu, 2018).

São essenciais para a adaptação do indivíduo e para a vida civilizada, pois

permitem-lhes refletir sobre si próprios, sobre as suas capacidades/habilidades,
pontes fortes e fracos, estabelecer sequências comportamentais através da ligação
do objetivo ao método e pensar no impacto das suas ações sobre os outros (Malloy-
Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu, 2018).

Mas que funções são essas? Pennington, em 1991, aborda as funções

executivas como um conceito “guarda-chuva”, ou seja, abrange diversas funções,
nomeadamente: planeamento, controlo inibitório, tomada de decisão, flexibilidade
cognitiva, memória de trabalho, regulação de comportamentos, raciocínio,
sequenciação de ações (Lezak, 2003; Lezak et al., 2004).

Os lobos frontais, mais propriamente os circuitos pré-frontais, estão

diretamente ligados a estas funções, portanto, quando existem problemas nestas
áreas vão surgir comprometimentos. As dificuldades ligadas a estas zonas cerebrais
resultam numa síndrome disexecutiva que varia na expressão
comportamental/apresentação do défice conforme os circuitos neuronais afetados.
No quadro seguinte encontram os comprometimentos tipicamente manifestados
por um indivíduo, mediante a localização da lesão (adaptado de Malloy-Diniz,
Fuentes, Mattos & Abreu, 2018):

18
 Área Manifestação comportamental/cognitiva

Circuitos que envolvem conexões - manifestações comportamentais: apatia, desmotivação,

entre o cíngulo anterior e estruturas dificuldade no controlo atencional, desinibição de
subcorticais respostas instintivas

- dificuldades cognitivas relacionadas ao estabelecimento

Circuitos que envolvem a região
dorsolateral pré-frontal
Circuitos pré-frontais orbitofrontais
de metas, planeamento e resolução de problemas,
memória de trabalho, monitoração da aprendizagem e
atenção, flexibilidade mental, abstração e julgamento.
- alterações abruptas da personalidade e do
comportamento: dificuldades em inibir comportamentos
impróprios e tomadas de decisão que envolvam a análise
de consequências a longo prazo.

Vários são os quadros clínicos que podem levar a disfunções executivas:

 AVC (relacionados com o território de irrigação da artéria cerebral anterior
ou média);
 Lesões focais (e.g.: tumores);
 Demência (Doença de Alzheimer ou por degeneração frontotemporal);
 Doenças inflamatórias ou infeciosas (e.g.: encefalites);
 TCE’s (Godefroy, 2003).

Outras causas:
 Perturbações do neurodesenvolvimento (McTeague, Goodkind & Etkin,
2016).

- Avaliação:
Não deve ser restringida ao uso de testes neuropsicológicos, embora estes
sejam um ponto de partida para perceber qual o grau de comprometimento do
indivíduo nas diferentes modalidades das funções executivas. As entrevistas, a
observação comportamental e as escalas de avaliação dão informações acerca da
extensão dos défices e sobre o impacto dos comprometimentos no dia-a-dia do
sujeito. Tendo em conta a falta de insight que está muitas vezes presente nestes

19
doentes, é relevante obter informação dos familiares ou outras pessoas que vivam
com eles (Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu, 2018).

f. Linguagem
A linguagem é uma faculdade cognitiva cuja função é traduzir os estímulos
que recebemos do meio ou dos eventos nos quais participamos, em símbolos ou
conceitos internos, a partir dos quais nos podemos expressar sob a forma de
conceitos, significados ou sentimentos de forma a que os outros nos percebam.
Tem um papel importantíssimo na adaptação do indivíduo ao meio ambiente. No
campo de atuação da neuropsicologia, a avaliação da linguagem tem sempre que
ter em conta os componentes linguísticos, cognitivos e sociais:

→ Componente cognitivo:
“Diz respeito à transformação dos múltiplos inputs do ambiente em
conhecimento, à organização, ao armazenamento e à recuperação.

→ Componente linguístico:
Diz respeito aos aspetos fonológicos e sintáticos, organizados mediante
regras, e aos aspetos semânticos e pragmáticos; relaciona-se com o conteúdo
lexical e dos discursos.

→ Componente social:
A linguagens é usada segundo regras sociais (pragmática). O modo como as
intenções comunicativas – atos de fala – são expressas e percebidas também
depende de constructos culturais” (Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu, 2018,
pág. 60).

20
 De um modo geral, a organização neuroanatómica da linguagem, na maioria
das pessoas, está concentrada no hemisfério esquerdo, especialmente nas áreas
frontais, no polo expressivo e, nas áreas temporais (polo recetivo). Contudo, e
embora seja por estas razões que o hemisfério esquerdo é considerado o hemisfério
dominante, também o hemisfério direito tem a sua importância na linguagem, na
medida em que concentra as seguintes componentes: prosódia, compreensão de
metáforas (abstração) e aspetos emocionais do discurso (Castro-Caldas, 2000;
Habib, 2000; Leal & Martins, 2005).

As alterações da linguagem podem decorrer de várias patologias, como por

exemplo após um TCE. Estas alterações surgem normalmente sob a forma de
afasias1, disartrias2 ou dificuldades de linguagem específicas capazes de serem
medidas pela psicometria, como por exemplo a anomia - dificuldade em nomear ou
evocar nomes de objetos comuns. A maioria destas lesões acontece no hemisfério
esquerdo (Vaz, 1996).

Assim, num processo de avaliação neuropsicológica, devem ser avaliadas as

seguintes componentes relacionadas com a capacidade de linguagem: fluência
verbal, compreensão, neologismos e nomeação.

Segue-se um quadro com os diferentes tipos de afasias (Fuentes, Malloy-Diniz,

Camargo & Cosenza, 2014):

1
Perturbação da linguagem adquirida, causada por lesão cerebral nas estruturas responsáveis pelo
processamento da linguagem. Caracteriza-se por alterações em diferentes modalidades: compreensão
auditiva, expressão oral, leitura e escrita. Pode apresentar diferentes graus de severidade, variando desde
uma ligeira alteração da linguagem, como é o caso da anomia (dificuldade em evocar ou emitir nomes),
até uma mudança severa, onde se verifica uma perda da capacidade de emitir qualquer sinal linguístico.
2
está integrada no grupo de perturbações neurológicas da fala e corresponde à incapacidade no controlo
das estruturas envolvidas na produção desta. Pode ocorrer devido a lesões em qualquer um dos diferentes
níveis do SNC (córtex cerebral, gânglios basais, cerebelo, tronco cerebral e medula espinal) envolvidos na
integração das atividades motoras da fala e lesões nos nervos periféricos ou ainda alterações que
interrompam a transmissão de impulsos nervosos.

21
 Tipo Discurso Compreensão Repetição Nomeação
não fluente
Broca normal pobre pobre
(agramatismo)
Wernicke não fluente pobre pobre pobre

Condução fluente normal pobre pobre

Global não fluente pobre pobre pobre

Transcortical não fluente
normal normal alterada
motora (ecolalia)
Transcortical
fluente pobre normal alterada
sensorial
Transcortical Não fluente
alterada normal alterada
mista (ecolalia)
fluente
Anómica normal normal alterada
(circunlóquio)

g. Praxias e Visuoconstrução

As capacidades visuoconstrutivas estão diretamente ligadas a tarefas do dia-a-

dia, tais como desenhar, recortar e escovar os dentes. São elas que possibilitam aos
seres humanos executarem atos voluntários direcionados a um objetivo (Mervis,
Robinson & Pain, 1999). Contudo, ainda é difícil encontrar uma opinião consensual
quanto à terminologia e diferenciação entre capacidades visuoconstrutivas e
praxias.

Portanto, praxia e visuoconstrução são capacidades que permitem executar,

através de atividades motoras, ações direcionadas a um determinado fim. Tudo isto
depende de várias habilidades neuropsicológicas que envolvem as seguintes
dimensões: perceção visual, raciocínio espacial, capacidade para formular planos e
metas e comportamento motor (Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu, 2010).
Como condições básicas à realização dos processos complexos acima referidos, os
indivíduos precisam de recolher dados sobre a visuoperceção e visuoespacialidade.

22
 Praxia é a capacidade de realizar movimentos ou gestos intencionais, precisos,
coordenados e organizados com o objetivo de alcançar um fim ou resultado
específico (Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu, 2010).

Em relação às estruturas neuroanatómicas relacionadas a estas capacidades,

elas correspondem ao córtex parietal (envolvido no armazenamento dos conceitos
dos movimentos) e ao córtex pré-motor (responsável por transformar os conceitos
dos movimentos num plano motor específico que, em última instância, seria
executado pelo córtex motor (Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu, 2018).

Portanto, Apraxia é a dificuldade ou impossibilidade de realizar devidamente

movimentos intencionais aprendidos previamente como consequência de uma
disfunção/lesão cerebral (Burin, Drake & Harris, 2007), na ausência de perturbações
da capacidade de compreensão, reconhecimento e manipulação instrumental dos
objetos (agnosias e afasias). Distingue-se de outros sintomas motores por duas
características típicas:
1) afeta ambos os lados do corpo;
2) a perícia dos movimentos depende das condições em que são
produzidos, isto é, movimentos com o mesmo nível de complexidade
que não são realizados corretamente em contexto de avaliação
podem ser executados de forma correta em outros contextos
(Goldenberg, 2009).

Nota importante:
- “pacientes com perturbações cognitivas graves, problemas de memória,
motivacionais ou atencionais podem apresentar dificuldades na execução de atos
motores hábeis, em compreender, na recordação, na cooperação ou na manutenção
atencional, ainda assim, seus défices não são considerados apráxicos” (Heilman,
Watson & Gonzalez Rothi,1997, citado por (Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu,
2018).

23
 Acrescento a existência de três domínios de ação mais suscetíveis à
sintomatologia das apraxias:
- imitação de gestos;
- execução de gestos com significado sob comando;
- uso de ferramentas e objetos (Goldenberg, 2009)

Existem vários tipos de Apraxias. De seguida serão apresentados alguns:

TIPO MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
- incapacidade ou grande dificuldade em construir, montar ou desenhar
figuras ou objetos complexos. O indivíduo mantém a capacidade de
perceber ou produzir partes isoladas de um todo, mas é incapaz de as

Apraxia agrupar num todo coerente. É fácil perceber isto em consulta usando
Construtiva desenhos: não conseguem construir um desenho onde duas figuras
geométricas estejam incorporadas, mas conseguem reproduzi-las de forma
isolada.

- perda da capacidade de usar objetos habituais de forma correta ou perda

da capacidade de realizar a sequência de movimentos, apesar de estar
preservada a capacidade de executar movimentos individuais (e.g.: se
Apraxia
pedirmos ao paciente para escovar os dentes, ele não vai conseguir pegar
Ideativa
(ou Ideatória) na escova, abrir a pasta de dentes, colocá-la na escova e depois introduzir a
escova na boca para escovar. Ele poderá levar a escova à boca sem pasta
ou colocar a pasta do lado errado da escova).

- défice na imitação de gestos especificamente. O gesto executado é

conhecido em sus intenção, mas a sua execução é feita de modo
Apraxia
inadequado, havendo erros espaciais ou temporais (e.g.: acenar ou
Ideomotora
pentear-se). O conhecimento das tarefas está preservado.

Apraxia - perda da capacidade de vestir a roupa pela ordem correta ou dificuldade

do Vestir em apertar os botões da camisa.
- marcha do tipo rígido-hipocinético: pequenos passos, magnética e,
Apraxia quando iniciada, é vacilante. Melhora com ajuda de um suporte ou se
da Marcha
houver indicações no chão.

Apraxia - incapacidade de movimentar a mandíbula, língua e os lábios sob comando

Bucofacial (e.g.: pedir ao paciente que coloque a língua de fora, sopre uma vela ou

24
 assobie). No entanto, o paciente consegue executar estes movimentos em
atos automáticos, como na mastigação.

(Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu, 2010 e 2018)

h. Gnosias
Gnosia deriva do grego e significa conhecimento. Neste sentido, uma agnosia
aponta para falta de conhecimento. Mais concretamente, uma agnosia é uma
alteração da perceção, ou seja, da capacidade de reconhecer e interpretar o
significado de estímulos de determinada modalidade sensorial, embora as vias
sensitivas estejam preservadas.

Derivam de lesões nas áreas associativas secundárias (visuais, auditivas e

somestésicas), responsáveis pelo processo de reconhecimento. O paciente não
consegue reconhecer objetos por determinada modalidade sensorial, mas consegue
reconhecer através de outra. Logo, se ele não consegue reconhecer um objeto
visualmente, poderá reconhecê-lo por outra via, por exemplo, auditiva ou tátil.
Conclusão: em contexto de avaliação, não deve haver alteração na sensibilidade do
paciente, o objeto apresentado deve ser conhecido e familiar, o nível de consciência
deve estar intacto e o indivíduo deve conseguir reconhecer o objetivo por outras
modalidades sensoriais.

Existem vários tipos de agnosias. De seguida apresentam-se alguns deles:

- Agnosias Visuais
Alteração da capacidade de reconhecimento visual, apesar de a visão estar
intacta.

25
 - Agnosia Visual para Objetos

O paciente descreve o objeto, mas não o consegue identificar;

diferente da anomia porque em casos de anomia, o paciente não
reconhece o objeto através de outra modalidade sensorial.

- Agnosia Visual para Cores

Incapacidade de nomear ou identificar cores; causada por lesões no

córtex occipital.

- Prosopagnosia

Incapacidade de reconhecer rostos familiares, embora o paciente os

reconheça assim que ouve a sua voz. Consegue descrever detalhes do
rosto, mas falha ao tentar reconhecer quem é a pessoa e pode ser
incapaz de se reconhecer a si próprio no espelho.

- Agnosias Táteis
Alteração da capacidade de reconhecimento tátil, apesar de não haver nenhum
problema com os órgãos dos sentidos responsáveis pelo tato.

- Astereognosia

Incapacidade de reconhecer um objeto pelo tato. Por exemplo, o

paciente sente uma moeda, consegue perceber a sua textura e
dimensão, mas não consegue correlacionar esta informação com a
informação previamente armazenadas sobre outras moedas
semelhantes.

- Agrafestesia

Perda da capacidade de reconhecer números escritos na palma da

mão ou nas pontas dos dedos do paciente.

- Agnosia Digital

26
 Diminuição da capacidade de reconhecer ou selecionar dedos
específicos das próprias mãos ou das mãos do examinador. Por
exemplo, o paciente tem dificuldade em tocar na sua orelha direita
com o polegar esquerdo.

- Agnosias Auditivas
Incapacidade de reconhecer estímulos auditivos, embora a audição esteja
intacta.

- Agnosia para Sons

Incapacidade para reconhecer sons (verbais ou noa verbais) com

conservação da audição.

- Amusia

Agnosia específica para a música que se caracteriza por uma alteração

da perceção auditiva, leitura, escrita ou execução musical e não se
deve a alterações motoras, podendo aparecer sem a presença de
agnosia para os sons.

(Schuppert et al., 2000).

Nota Conclusiva

Sobre o processo de avaliação neuropsicológica:

Lezak e colaboradores (2004) aliciam os neuropsicólogos a procurarem

novas formas de abordagem, lançando sob a forma de alerta que “neste campo
complexo e em expansão, poucos factos ou princípios podem ser tomados como
verdade, poucas técnicas não vão beneficiar das modificações e poucos
procedimentos não se vão curvar ou quebrar com o acumular de conhecimentos e
experiência”.

27
IV. Sugestão de Vídeos e Livros

 https://www.youtube.com/watch?v=-GsVhbmecJA (AFASIAS)
 https://www.youtube.com/watch?v=_0ljVeiflTY (AFASIAS)
 https://www.youtube.com/watch?v=tNwfjEzyf9Y (AFASIAS)
 https://www.youtube.com/watch?v=5LK9a-Pq5ow (DISARTRIA)
 https://www.youtube.com/watch?v=QQONTie72eM (DISARTRIA)
 https://www.youtube.com/watch?v=OkUGmvQ_Snc (FALSAS MEMÓRIAS)
 https://www.youtube.com/watch?v=zm1OjHmLlYA (AGNOSIAS & APRAXIAS)
 https://www.youtube.com/watch?v=raUUqbUQRpw (NEUROPSICOLOGIA)

 Recomendo a série da Netflix “Resumindo a Mente”

 Livros Recomendados:
o Neuropsicologia, teoria e prática. De Fuentes, Malloy-Diniz, Camargo
& Cosenza, 2014. Artmed.

o Avaliação Neuropsicológica. De Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos &

Abreu, 2018. Artmed.

28
 V. Bibliografia

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