Índice

Introdução ................................................................................................2
1. Função e Avaliação dos Nervos Cranianos:........................................3
2. Avaliação sensório-motora .................................................................8
2.1. Avaliação da sensibilidade (função sensorial)............................................... 8
2.2. Avaliação motora (função motora)................................................................ 9
2.2.1. Postura ........................................................................................................................10
2.2.2. Força Muscular ...........................................................................................................10
2.2.3. Tónus muscular ..........................................................................................................11
2.2.4. Reflexos ......................................................................................................................12
2.2.5. Coordenação e Marcha ...............................................................................................13

3. Cuidados de Enfermagem .................................................................15

4. Conclusão..........................................................................................17
Bibliografia
Anexos
Introdução

Este trabalho está inserido nos Seminários de preparação para o Estágio Clínico Intensivo
(VII), de integração à vida profissional que irá decorrer de 28 Março a 17 de Junho de 2005.
Uma vez que, este estágio se vai realizar no serviço de Neurocirugia do Hospital Universitário de
Coimbra (HUC), este trabalho subordinado ao tema “Cuidar em Neurocirurgia”, pretende
abordar alguns aspectos da avaliação neurológica.
A Avaliação Neurológica pode ser dividida em cinco componentes: função cerebral
(estado de consciência), nervos cranianos, sistema motor, sistema sensorial e reflexos. No nosso
trabalho e devido à extensão do tema a abordar, pretendemos abordar a avaliação da função dos
nervos cranianos, do sistema motor, do sistema sensorial e reflexos. Assim, este trabalho poderá
ser encarado como complementar ao trabalho desenvolvido por outro grupo de alunos que
analisa a avaliação do estado de consciência e a avaliação pupilar.
Neste sentido, definimos como objectivo principal: sistematizar a análise da avaliação
neurológica inerente aos nervos cranianos e avaliação sensório-motora. De forma a atingir este
objectivo geral, e para melhor estruturar este trabalho, definimos os seguintes objectivos
específicos:
ƒ Conhecer os diferentes nervos cranianos e sua função;
ƒ Explicitar métodos de avaliação dos diferentes pares cranianos;
ƒ Conhecer as diferentes áreas da avaliação sensorio-motora;
ƒ Explicitar diferentes métodos de avaliação sensorio-motora;
ƒ Reflectir sobre alguns cuidados de enfermagem pertinentes;
Este trabalho encontra-se dividido em três partes principais: função e avaliação dos pares
cranianos; avaliação sensorio-motora; e, cuidados de enfermagem em Neurocirurgia. Com esta
organização esperamos atingir os objectivos delineados. Desta forma, num primeiro momento
pretendemos abordar a função de cada par craniano, os métodos adequados para os avaliar e
descrever algumas intervenções de enfermagem pertinentes. No segundo momento, exploramos
estratégias de observação e avaliação pertinente da função sensório-motora. Assim como,
aprofundamos conceitos inerentes a este conhecimento. No terceiro momento, reflectimos acerca
de alguns cuidados oportunos.
1. Função e Avaliação dos Nervos Cranianos:

“A neuroavaliação por pares cranianos é um processo sofisticado, exige conhecimento e

tecnologia especializada, contudo graves alterações neurológicas podem ser detectadas através
de uma observação sistematizada.” (PINTO, Vanda; 2001, p.47). Esta avaliação não pode nunca
afectar demasiado a pessoa, ou seja, não é necessário causar cansaço à pessoa. Para facilitar esta
avaliação é importante recordar que a maior parte dos nervos são aos “pares” e que a sua função
pode ser caracterizada de sensitiva, motora ou mista.
A partir da superfície inferior do encéfalo emergem os doze pares de nervos cranianos,
que são designados por números romanos de I a XII, de acordo com a sua localização (ver anexo
I). De seguida, abordámos a função de cada par, e a inerente observação e intervenção de
enfermagem por pares cranianos (anexo II):
I par – Olfactivo
A sua função é sensorial, nomeadamente o olfacto, o que inclui a
recepção e interpretação do olfacto. Isto é, a capacidade de reconhecer um
cheiro deve ser diferenciada da capacidade de denominar uma
determinada substância. Assim, o enfermeiro pede à pessoa para fechar os
olhos e tapar uma narina; depois, aproxima a substância com cheiro
familiar (café, hortelã, tabaco, entre outros1) e pergunta à pessoa se Fig.1 Avaliação do olfacto
sente algum cheiro, se assim for, também pede-lhe que identifique o cheiro pelo nome. Esta
avaliação é efectuada para a outra narina, de forma a identificar bilateralmente a presença de
alterações olfactivas. A presença de queixas de alteração da sensação de paladar, sem motivo,
deve alertar para a possibilidade de anosia (ausência de olfacto) ou hiposmia (sensibilidade
diminuída do sentido do olfacto). Nesta avaliação, é também pertinente o enfermeiro estar atento
e pesquisar a presença de rinorraquia.
II par – Óptico
A sua função é sensorial, respectivamente a visão,
efectuando-se uma avaliação da acuidade visual, campos visuais, e
aspecto do fundo dos olhos, em que cada olho é avaliado
individualmente.
A acuidade visual é mediada pelos cones da retina. Sendo a
Fig.2Avaliação do Campo
visão central testada, geralmente, pela leitura de uma folha Visual esquerdo
impressa. Já a acuidade ao longe é avaliada através da escala Snellen (Anexo III). “As pessoas

1
Não deve usar odores irritativos, como, álcool, éter ou acetona.
com alteração da visão são avaliadas em relação à percepção da luz, movimento da mão,
contagem de dedos” (PHIPPS, 2003, vol.III).
Os campos visuais são associados à visão periférica. Os quais avaliam-se genericamente
por técnicas de confronto, que implicam deslocar um objecto para a periferia de cada um dos
quadrantes do olho, o que permite identificar a presença de hemianopsia homónima (perda de
metade do campo visual). Nesta avaliação, o enfermeiro pede à pessoa para encerrar um dos
olhos e identificar até que nível consegue observar o dedo ou um objecto seguro pelo enfermeiro.
“Um campo visual normal começa externamente a 60º em relação à linha média e a 40º da linha
nasal para dentro”(PINTO, 2001, p.48).
O fundo ocular é definido como a parte interior do globo ocular que se encontra por trás do
cristalino, e a sua avaliação requer a colaboração da pessoa e é realizado com o oftalmoscópio.
III par – Oculomotor comum; IV par – Patético; VI par – Oculomotor externo
A função destes pares cranianos é motora, enervando os seis músculos extra-oculares,
ligados ao globo ocular. Estes músculos funcionam como um todo no movimento coordenado de
cada globo ocular, nos seis campos cardeais do olhar, permitindo ao olho os movimentos recto e
rotativo. Cada músculo está coordenado com o outro do olho contralateral, permitindo que os
olhos permaneçam paralelos sempre que há movimento dos respectivos eixos (movimento
conjugado). Estes eixos paralelos permitem obter apenas uma imagem visual, com um sistema
binocular. Assim, estes pares cranianos, actuam na regulação dos movimentos oculares, na
elevação da pálpebra, na constrição pupilar e na acomodação visual. Para avaliar a função destes
nervos, o enfermeiro testa:
ƒ Movimentos extra-oculares: neste caso, o enfermeiro pretende
identificar a presença de diplopia, estrabismo e nistagmo (por
deficiência nos nervos motores), e, presença de ptose pálpebral (por
lesão no nervo oculomotor). Na avaliação destes movimentos Fig.3- Avaliação movimentos
oculares, segundo PINTO (2001, p.48), é necessário “pedir ao oculares
doente para seguir o dedo do enfermeiro que irá desenhar um “H” no espaço”. No caso de
eventuais limitações de movimento em qualquer direcção (ou mesmo paralisia real -
oftalmoplegia), deve-se registar, assim como se deve observar a simetria dos movimentos
oculares. No entanto, se a pessoa não estiver alerta, o enfermeiro pode abrir suavemente as
duas pálpebras, e em simultâneo verifica se os olhos estão na linha média. Se estiverem
desviados, interessa identificar se desviam ao mesmo tempo (conjugado) ou individualmente
(não conjugado).
ƒ Características das pupilas: as pupilas devem ser observadas, primeiro quanto ao tamanho e
depois quanto à forma e simetria (assimétricas - anisocóricas).
 ƒ Reflexo à luz directa: para avaliar este reflexo o enfermeiro deve primeiro escurecer a sala.
De seguida, faz convergir um pequeno feixe luminoso, directamente em cada pupila.
Normalmente, a pupila contrai rapidamente face à incidência da luz. Contudo, em caso de
disfunção do sistema nervoso central (SNC) a reacção pupilar é lenta ou incompleta (relaxa
imediatamente), ou ainda, a pupila (do lado da lesão) surge fixa e dilatada.
ƒ Reflexo consensual à luz: neste caso, deve-se observar a contracção da pupila contralateral
à que está a ser estimulada directamente. Devido à decussação das fibras nervosas, no quiasma
óptico e na região pré-tectal, normalmente, tanto a pupila homolateral como a contralateral
reagem à luz.
Ainda segundo PINTO (2001, p.49), “no doente inconciente pode-se também avaliar por
reflexo oculocefálico, que, quando está presente os olhos movem-se na direcção oposta aos
movimentos da cabeça e pescoço antes de voltarem à linha média. Na sua ausência, os olhos
mantêm-se na linha média independentemente dos moviemntos da cabeça e pescoço, indicando
disfunção do S.N.C”.
V par – Trigémio
O V par craniano apresenta uma função mista (motora e sensorial). A parte motora enerva
os músculos temporal e masséter e a parte sensorial enerva a córnea, face, cabeça e mucosas do
nariz e da boca. Na prática, o enfermeiro deve avaliar a importância deste par na sensibilidade
facial, no reflexo corneo-pálpebral e na mastigação (ver apêndice I).
A sensibilidade deve ser avaliada, bilateralmente, quanto ao tacto, dor e temperatura.
Entretanto, é essencial avaliar bilateralmente, o reflexo corneano (pestanejar), de forma a
assegurar a integridade da córnea, especialmente quando a pessoa apresenta um nível de
consciência diminuída. O enfermeiro pesquisa a presença deste reflexo através de um toque com
um pequeno fio de algodão na superfície temporal da córnea, sendo a resposta normal lacrimejar
e pestanejar. Por fim, o enfermeiro deve avaliar a capacidade da pessoa mover a boca com
movimentos mastigatórios. Assim como, identificar a capacidade de encerrar e mover a
mandíbula bilateralmente. Com a diminuição da força muscular, o maxilar aberto tem tendência
para desviar para o lado contrário ao dos músculos debilitados.
VII par – Facial
O VII par tem uma função mista. A parte motora está
relacionada com o movimento facial, pelo que o enfermeiro
deve estar particularmente atento a alterações da auto-imagem
e da transmissão de mensagens não-verbais. A parte sensorial Fig. 4- Avaliação movimentos faciais
está associada ao sentido do paladar, nos dois terços anteriores
da língua. Ainda, intervém na produção de lágrimas e saliva, o que deve ser alvo de atenção, pelo
risco de lesão na mucosa oral e na córnea (por desidratação e deficiência da barreira imunitária)
(ver apêndice I). Para avaliar os movimentos e expressão facial, o enfermeiro observa a simetria
facial e pede à pessoa para franzir a testa, fechar bem os olhos (encerrando firmemente as
pálpebras), olhar para cima, sorrir, mostrar os dentes, franzir os lábios e soprar. E ainda, é
importante identificar o apagamento do sulco nosogeniano As limitações motoras podem
manifestar diminuição da força ou mesmo paralisia, devendo dar-se especial atenção à
assimetria. É importante que se distinga entre o envolvimento neurológico central e periférico.
O sentido do paladar é testa-se, ao colocar, alternadamente, na superfície lateral da
língua, substâncias salgadas, doces, amargas e ácidas, e pede-se à pessoa para as identificar.
Quando à lesão neste nervo verifica-se perda do paladar nos dois terços anteriores da língua.
VIII par – Estato-acústico
O VIII par craniano é dividido em duas partes: uma divisão
coclear, relacionada com a audição (acuidade auditiva), e, uma divisão
vestibular relacionada com o equilíbrio.
O enfermeiro deve avaliar a acuidade auditiva bilateralmente,
com a pessoa de olhos fechados, através de um objecto que produza Fig.5- Avaliação da audição
som, por exemplo um relógio (não de quartz), pedindo à pessoa que identifique o som. Ainda
pode ser testada, fazendo a pessoa ouvir palavras ciciadas, e identificá-las. Outros testes mais
sofisticados implicam o uso do audiométrico ou do diapasão como por exemplo, a prova de
Weber e a de Rinne (Anexo IV).
Entretanto, para avaliar a presença de equilíbrio estático e dinâmico, o enfermeiro deve
questionar a presença de tonturas e/ou vertigens e, também realizar o teste de Romberg. Segundo
PHIPPS (2003, p.2108), “para a prova de Romberg, o doente fica de pé, com os pés juntos e os
braços caídos ao longo do corpo, primeiro de olhos abertos, depois fechados. Avalia-se a
capacidade de manter a postura vertical com os olhos fechados. Normalmente verifica-se,
apenas, um ligeiro balanço. A perda de equilíbrio (Romberg positivo) pode apontar para
problema do ouvido interno (problema vestibular) ou ataxia cerebelosa.” Ou ainda, o teste de
“apontar para fora”, no qual pede-se à pessoa que levante os braços e, com o braço esticado,
desça o indicador até ao dedo do examinador, primeiro de olhos abertos e depois fechados. Na
resposta normal, a pessoa toca no dedo do examinador sem dificuldade, mas na lesão vestibular,
o dedo aponta para um lado ou para o outro, constantemente.
IX par – Glossofaríngeo; X par – Vago
Os pares cranianos IX e X são testados em conjunto (ver apêndice I). A principal função
do IX par é de dar sensibilidade à faringe e paladar. Pelo que se testa a capacidade de reconhecer
sabores como o doce e o salgado, no terço posterior da língua. Ambos os pares enervam a parede
faríngea posterior, que quando estimulada (ou estimulada a porção posterior da língua) conduz à
contracção imediata dos músculos, em ambos os lados com ou sem reflexo de deglutição.
Por outro lado, o X par é o nervo principal que enerva os músculos do véu palatino,
faríngeo e laríngeo. A avaliação compreende testes aos sons vocálicos (despistando alteração no
tom de voz) e à tosse, visto que intervém na contracção da faringe e nos movimentos das cordas
vocais. As alterações podem ir de voz rouca e nasalada (no envolvimento unilateral da porção
motora do Vago), em que quando a pessoa diz “ah”, o véu palatino não fica na linha média, e
desvia-se para o lado integro. Contudo, quando há um envolvimento bilateral ocorrem alterações
mais significativas na fala, e verifica-se dificuldade na deglutição (disfagia), com possibilidade
de regurgitação dos líquidos pelo nariz, devido ao envolvimento do palato e da faringe.
Geralmente, a função sensorial do Vago não é avaliada.
XI par – Espinal acessório
A função do XI par é meramente motora
enervando o músculo esternocleidomastoideu e a parte
superior do músculo trapézio. Nestes músculos testa-se a
força e paralisia. Assim, avalia-se a força muscular
bilateralmente contra uma resistência, isto é, o Fig.6 e 7- Avaliação bilateral da força muscular
enfermeiro exerce alguma resistência e solicita a pessoa a exercer movimento e contracção
muscular a nível da cabeça e dos ombros.
XII par – Grande hipoglosso
A função do XII par é motora, em que enerva a língua e
permite os seus movimentos. Primeiramente, observa-se a
língua, imóvel, da pessoa. Sendo avaliada e registada a presença
de assimetrias, unilateralidades, menor volume (por atrofia),
desvios ou fasciculações (tremor fino). O enfermeiro deve Fig.8- Avaliação movimentos da língua
testar os diferentes movimentos da língua e também avaliá-los contra uma resistência. No caso
de lesão deste nervo, a língua apresenta um desvio para o lado da lesão. A atrofia da língua
manifesta-se por rugosidades e perda de substância no lado afectado. Todavia, pode também ter
influência na deglutição, o que é importante ter em atenção.
2. Avaliação sensório-motora

2.1. Avaliação da sensibilidade (função sensorial)

Em relação à sensibilidade, pretende-se avaliar a sensibilidade superficial e a

sensibilidade profunda ou proprioceptiva. A nível superficial, avalia-se a sensibilidade táctil,
térmica e dolorosa, que se recebe à superfície da pele e mucosas. Enquanto que a sensibilidade
profunda compreende a sensibilidade dos vários órgãos, e designa-se por: postural ou vibratória.
A avaliação da sensibilidade requer do enfermeiro, a prática do toque, em diferentes áreas
corporais, pelo que é essencial não negligenciar a protecção da privacidade/intimidade da pessoa.
Até porque, uma avaliação rigorosa da função sensorial requer colaboração, vigilância e
capacidade de resposta por parte da pessoa (dentro das suas possibilidades). Esta deve estar
relaxada, de olhos fechados, de forma a não receber informações visuais que condicionem a
resposta sensorial. Também a sensibilidade deve ser testada bilateralmente, e sempre que viável
do sentido distal para proximal.
As diferentes áreas corporais são avaliadas com métodos distintos, de acordo com o que
se quer pesquisar. Assim, as estratégias de avaliação são as seguintes:
• Sensibilidade Superficial
- A sensibilidade táctil: a sua avaliação consiste em estimular levemente a pele com objectos,
como por exemplo, um pedaço de algodão, um pincel macio ou uma tira de papel grossa.
Não deve realizar-se com as mãos (de quem examina), visto que pode conduzir à avaliação
da sensibilidade térmica e não da táctil.
- A sensibilidade térmica: é avaliada usando tubos com água quente e fria. A sensibilidade a
o calor, deve executar-se com água quente entre 45/ 52º, e nunca com temperatura superior,
visto que pode provocar lesões na pessoa, e também poderia condicionar a avaliação da
sensibilidade dolorosa e não térmica. Entretanto, na sensibilidade ao frio as temperaturas
devem estar entre 4º e 10º.
- A sensibilidade dolorosa: a percepção de dor superficial avalia-se pela estimulação de um
local com uma picada de alfinete e pede-se à pessoa para descrever a sensação. Também,
podem ser utilizados outros objectos para uma melhor distinção. Contudo, a dor profunda só
deve ser avaliada quando a pessoa apresenta um nível de consciência mais profundo, se
estritamente necessário, e sempre através de métodos aceitáveis (ver apêndice II), os quais
destacamos em seguida:
 • Pinçar, com o polegar e dois dedos, mais ou menos 5 cm da massa muscular do trapézio;
• Efectuar uma pressão no sulco do bordo orbital (supra orbitário);
• Pinçar, com o polegar e o indicador, a massa muscular do bicípite;
• Pressionar um dos dedos (ao longo da cutícula), utilizando um
lápis ou uma caneta.

A pessoa pode reagir ao estímulo doloroso, com intenção de fuga, Fig. 9- Avaliação sensibilidade
localizando a dor ou pelo contrário, sem intenção de fuga e não dolorosa na região do trapézio.

localizando a dor – parâmetros estes avaliados na escala de Coma de Glasgow.

A sensibilidade dolorosa e a sensibilidade térmica são transmitidas juntas através da parte
lateral da medula (espinotalâmica lateral). Assim, no teste de rotina, se a avaliação da percepção
de dor for normal, não é essencial avaliar a sensibilidade térmica.
• Sensibilidade Profunda
- A sensibilidade postural: corresponde à percepção da pessoa face à posição de partes do
seu corpo em relação ao todo. Deve ser avaliada em vários movimentos e com várias
amplitudes. Primeiro explica-se à pessoa o que se pretende e pede-se para fechar os olhos. De
seguida, movimenta-se levemente um membro e posiciona-se de certo modo, e por fim pede-
se à pessoa para descrever a posição em que o membro se encontra. Geralmente, os
segmentos distais são os mais atingidos, logo devem ser avaliados em primeiro lugar. As
capacidades de propriocepção também podem avaliar-se pelo teste de Romberg, já referido.
- A sensibilidade vibratória: é avaliada com a ajuda de um diapasão, nas superfícies
articulares, como a clavícula, tíbia ou maléolos. O normal é a pessoa referir uma sensação de
vibração. Todavia, as vibrações próximo da cabeça podem ser confundidas por sensações
auditivas, pelo que não é adequada a sua avaliação.

2.2. Avaliação motora (função motora)

A avaliação motora pretende pesquisar a função motora nas suas diferentes vertentes. Os
aspectos a avaliar são:
1. Postura;
2. Potência muscular;
3. Tónus muscular;
4. Reflexos;
5. Coordenação e Marcha.
 Ao avaliar estes itens deve-se ter atenção a pessoa com lesão medular, pois deve-se usar uma
escala separada, apropriada a estas situações, com mais pormenores de força motora de grupos
musculares particulares - por exemplo uma folha de avaliação da espinal medula (anexo V).
Durante a avaliação, é essencial a redução/controlo dos estímulos ou distracções circundantes
e também, manter a instrução simples e directa. Sendo errado dizer “vá lá X fez isto à uma hora
atrás. Quando lhe pedi. X mostre o polegar á sua mãe. Ela vai ficar toda contente”. As instruções
dadas a uma pessoa com nível de consciência alterado, devem ser instruções simples e precisas
como: “ mostre-me o seu polegar”.
Segundo THELAN [et al.] (1993, p.596) “nos níveis de consciência inferiores pode estar
presente o reflexo de preensão da mão, que é desencadeado quando a mão do avaliador é
colocada na mão da pessoa. Se for o caso, é muitas vezes difícil distinguir se o doente está a
responder à ordem ou a exibir uma resposta reflexa. (…)
Uma vez que se verifique que a pessoa é incapaz de compreender e obedecer a uma ordem
simples, é necessário utilizar estímulos dolorosos para detectar a resposta motora do
organismo”, os quais foram referidos anteriormente. (ver Apêndice II)

2.2.1. Postura
Na avaliação postural, observa-se a pessoa tanto em repouso como em movimento. Com
o objectivo de identificar posturas anormais (como a posição da cabeça, dos membros, dos dedos
e dos olhos) e a presença de atrofias musculares, nomeadamente nos músculos da mão ou ombro.
Durante a avaliação postural, é pertinente avaliar a presença movimentos involuntários, que
geralmente ocorrem em patologias crónicas, como por exemplo o tremor (movimento rítmico de
pequena amplitude), no qual se deve identificar o momento em que ocorre (se é em repouso ou
quando a pessoa está em movimento); a coreia (movimento rápido, amplo e irregular); e, se
existem tiques ou movimentos de reptação lentos (atetose), ou se há a presença de convulsões.

2.2.2. Força Muscular

A avaliação da força muscular efectua-se contra uma resistência que pode ser exercida pelo
próprio profissional. Existem vários métodos, neste trabalho aprofundamos a escala de Lower.
Nesta, o avaliador recorre ao uso da sua força e resistência, o que se traduz por uma fracção, em
que 5/5, corresponde a um empate de forças, isto é, o numerador representa o desempenho da
pessoa e o denominador o desempenho do profissional. Segundo PINTO (2001, p.51/52) “esta
função atinge o valor de 0/5 assim temos:
ƒ 5/5 - Movimento normal contra a gravidade e resistência;
 ƒ 4/5 - Raio de movimento completo contra resistência moderada e contra a gravidade. A
pessoa consegue elevar o membro e tem alguma resistência em relação à sua própria
força;
ƒ 3/5 - Raio de movimento completo apenas contra a gravidade, mas não contra resistência;
ƒ 2/5 - Tem movimento das extremidades, mas não contra a gravidade, a pessoa consegue
mover o membro na base da cama;
ƒ 1/5 - Observa-se contracção palpável e/ou visível sem movimento;
ƒ 0/5 - Sem contracção muscular e sem movimento.”
Esta avaliação requer que o avaliador esteja particularmente atento para a fadiga da pessoa e
a sua dificuldade de compreender esta escala, pelo que deve ser dada uma ordem de cada vez,
recorrendo a questões simples e claras. Por outro lado, deve estar sempre presente que a presença
de assimetria pode indiciar uma lesão ou o agravamento desta, logo é fundamental que se efectue
uma comparação das extremidades contra-laterais.
Para além desta nomenclatura referida anteriormente, podemos destacar uma outra forma de
classificar a força muscular:
• Diminuição parcial de força - paresia;
• Ausência de força - plegia;
• Se corresponde a uma só extremidade - monoparesia ou monoplegia;
• Se refere ao membro inferior e superior do mesmo lado - hemiparesia ou hemiplegia;
• Se afecta ambas as extremidades inferiores - paraparesia ou paraplegia;
• Se afecta as 4 extremidades - tetraparesia ou tetraplegia
Especificamente, ao nível dos membros superiores, pode-se avaliar a capacidade de pressão,
para tal pede-se à pessoa que: aperte as mãos do avaliador; empurre as palmas das mãos do
avaliador e as dela própria; e, sustenha os membros superiores em extensão anterior, com as
palmas das mãos para cima, durante aproximadamente vinte segundos. Por outro lado, ao nível
dos membros inferiores, pede-se à pessoa que efectue flexão do joelho, com o pé apoiado na
cama, entretanto o avaliador exerce resistência com a sua mão no joelho da pessoa, na extensão e
também na flexão do membro.

2.2.3. Tónus muscular

Tónus muscular é um reflexo proprioceptivo destinado a manter a postura corporal, através
de uma contracção permanente e moderada dos músculos. Que pode ser avaliado por:
ƒ Palpação: através da consistência, relevo e da facilidade de deformação. Contudo, este é
um método impreciso e grosseiro.
 ƒ Mobilização passiva: é um método mais preciso, no entanto explora apenas o tónus de um

grupo muscular e não de um só músculo.

No entanto, quando o tónus muscular está alterado pode-se designar por:
ƒ Hipotonicidade: quando a resistência aos movimentos está diminuída e a amplitude dos
movimentos articulares aumentada. A hipotonia pode ser de origem periférica (interrupção
no arco espinhal) ou central (inibição dos pulsos vestibuloespinhais).
ƒ Hipertonicidade: quando a resistência aos movimentos está aumentada e a amplitude dos
movimentos articulares diminuída. Então verifica-se um estado de espasticidade e/ou rigidez.
o Espasticidade: verifica-se em lesões piramidais, sendo mais evidente nos músculos anti-
gravíticos. Pode ser classificada em 1,2 ou 3, respectivamente de esboço, moderada ou
acentuada. E pode ser avaliada pelo seguinte modo: um pouco depois de se iniciar um
movimento de extensão, sente-se um rápido aumento da resistência, que cede pouco
depois e às vezes bruscamente. Esta resposta designa-se por reflexo da navalha em mola.
o Rigidez: verifica-se em lesões extra-piramidais. No processo de rigidez, a mobilização
passiva oferece uma resistência uniforme, o que recorda o “dobrar de um fio de chumbo”.
Assim como, pode ser em “roda dentada”, em que existem sacudidas sucessivas.
Também pode designar-se plástica, em que há aumento do tónus (Doença de Parkinson) e
ainda, as distonias, em que se verificam posturas anormais e a resistência aumenta ao
tentar corrigi-las.
Outra hipertonia é a contratura antialgica – contracção muscular e resposta a estímulos
dolorosos. Nos problemas irritativos das raízes lombares, pode-se expressar o sinal de Laségue
positivo, quando ao flexionar o músculo da pélvis, existe resistência dolorosa na extensão da
perna. Esta avaliação requer suavidade e não movimentos bruscos que possam lesar estruturas
articulares adjacentes.

2.2.4. Reflexos
Podemos distinguir quatro tipos de reflexos:
ƒ Osteomusculares ou osteotendinosos: obtêm-se percutindo os tendões observando-se se há
ou não uma contracção súbita do músculo. Deve-se fazer a comparação com a extremidade
oposta antes de se considerar como aumentada- hipereflexia- ou diminuída- hiporeflexia.
Geralmente, avaliam-se os reflexos: bicipital, tricipital, braquioradial, rotuliano e aquiliano.
ƒ Superficiais ou cutâneos: consistem na contracção de um determinado grupo muscular em
resposta à estimulação de certos territórios cutâneos. Geralmente examina-se os reflexos
abdominais; reflexo cremasteriano; reflexo cutâneo-plantar e reflexo corneano.
 ƒ Arcaicos: são normais no recém-nascido, mas a sua presença no adulto é patológica. Estes
são, genericamente, reflexo de: sucção; preensão; “la moue”; e, Mac Carthy.
ƒ Patológicos: estão presentes numa lesão neurológica. Por exemplo, pode-se avaliar o sinal
de Babinski, que consiste na dorsiflexão (extensão plantar) do primeiro dedo do pé antes da
estimulação do bordo externo do pé. O qual se traduz num dano piramidal.

2.2.5. Coordenação e Marcha

Nesta avaliação pretende-se detectar alterações relacionadas com a coordenação e com a
marcha. Na avaliação da coordenação pretende-se detectar alterações no cerebelo (ou núcleos
basais), o qual coordena os movimentos voluntários (região do cérebro que está situada na região
inferior e posterior da cabeça) e detectar ataxias (situações de descoordenação como a dismetria
e tremor intencional). Com a avaliação da marcha pretende-se analisar a marcha espontânea e
comandada, tanto com os olhos abertos como fechados. De forma, a avaliar a integridade das
vias motoras da medula óssea, detectar alterações do cerebelo (que também coordena a marcha),
averiguar alterações do sistema vestibular e de uma doença muscular.
Na avaliação da coordenação deve-se contemplar a capacidade de executar movimentos
rápidos, rítmicos e alternados. Nesta avaliação podemos recorrer a vários testes, por exemplo ao
nível dos membros superiores, podemos pedir à pessoa para: efectuar oponência do polegar;
fazer alternância palmar; e, conduzir o dedo ao nariz (pede-se à pessoa que com o braço esticado
execute o movimento de tocar com o dedo indicador na ponta do nariz). Devem ser feitos com
ambos os membros superiores e primeiro de olhos abertos e depois fechados. Por outro lado, na
avaliação da coordenação, ao nível dos membros inferiores, podemos pedir à pessoa para:
mobilizar com movimentos rápidos e alternados os pés (flexão e extensão tibio-társica), de forma
a tocar nas mãos do avaliador; e, efectuar o teste do calcanhar-joelho (pede-se à pessoa que, em
decúbito dorsal, coloque o calcanhar sobre o joelho do lado oposto, que percorra o trajecto da
tíbia do membro oposto). Por fim, ao nível facial é importante avaliar a função do VII par
craniano, já referida anteriormente.
A avaliação da marcha consiste primeiro em observar a pessoa a andar: normalmente e à
vontade, depois com passos curtos e, por fim, em linha recta. Deste modo, consegue-se detectar
diferentes tipos de marcha que são característicos de diferentes patologias, como:
ƒ A marcha parética (em que a pessoa levanta muito o joelho ao andar e os pés estão
pendentes), que pode ser indicativo de poliomielite, paralisia do nervo ciático e lesões de
certas partes da medula óssea (II neurónio);
ƒ A marcha espástica quando existem lesões da medula;
ƒ A marcha tabética ou atáxica espinal, devido a lesões nas raízes sensitivas da medula
óssea (raízes posteriores);
ƒ A marcha atáxica cerebelosa ou marcha de ébrio, em que a pessoa anda como se
“estivesse alcoolizado”, presente em lesões do cerebelo;
ƒ A marcha vestibular em que há desequilíbrios durante a marcha por lesão da porção
vestibular do VIII par craniano (nervo vestibulo-coclear).
3. Cuidados de Enfermagem

O acto de Cuidar, efectivamente, exige que o enfermeiro reconheça que nenhum cuidado
é estanque, e valorize uma abordagem holística da pessoa/família/comunidade, em detrimento da
fragmentação da pessoa em “partes” incoerentes e abstractas – a pessoa é um todo que supera a
“soma das suas partes”. Deste modo, nenhum cuidado se destina apenas a um problema
específico e nenhum problema afecta apenas uma dimensão do ser humano. Como ser complexo
que é, quando uma dimensão está alterada, o todo fica desequilibrado. Como tal, não há
diagnósticos que sejam únicos ou imutáveis.
A pessoa com alterações neurológicas passa por um período de adaptação, por vezes
muito longo, que afecta a pessoa e todos aqueles que a rodeiam. Ela pode apresentar alterações a
vários níveis, como por exemplo na termorregulação, no autocuidado, na percepção e
comunicação, na sua segurança e na estrutura familiar.
É necessário ter uma atenção particular na avaliação de alguns pares cranianos. No que
diz respeito à protecção da integridade física, a avaliação dos nervos cranianos IX e X é
essencial, principalmente numa abordagem inicial. Estes nervos controlam o reflexo da
deglutição e da tosse, logo no caso de serem atingidos, a pessoa corre perigo de uma aspiração
silenciosa e contínua. Na avaliação do reflexo da deglutição ou da tosse é importante ficarmos
junto da pessoa e colocarmo-nos ao seu lado para não o inibir de tossir e ainda transmitir-lhe a
confiança necessária. Por vezes, não há necessidade de entubação traqueal existe sim, a
necessidade de ter o máximo cuidado na forma como a pessoa se alimenta. Evitamos um
procedimento agressivo, promovemos uma recuperação menos traumática e estamos ainda a
evitar um défice na comunicação e uma alteração da auto-imagem e auto-estima.
O V par de nervos cranianos (trigémeo: sensibilidade córnea e facial) e o VII (facial:
movimentos faciais e palpebrais) são os nervos motores e sensitivos da face. Estes nervos têm
importantes implicações de enfermagem. Se estão afectados podem levar a graves alterações na
comunicação (verbal e não-verbal). Segundo THELAN (1993, p.677), “alterações da
comunicação, são situações em que o indivíduo tem dificuldade em expressar pensamentos,
ideias ou desejos”. Esta incapacidade para comunicar emoções, sentimentos, desconforto e até
dor podem causar um sentimento de impotência que afecta não só a relação com o profissional
de saúde mas também com pessoas que lhe são significativas. Ainda segundo o mesmo autor “a
comunicação com este tipo de doentes pode ser frustrante e representar uma provação
emocional tanto para a enfermeira como para o doente.” Por outro lado, isto irá inevitavelmente
causar uma alteração da estrutura e comunicação familiar que pode dar origem a conflitos
interpessoais graves.
Como referido anteriormente, a pessoa é única e todas as suas “partes” se interagem e
afectam. Ao ser internada num hospital o papel e estatuto social e familiar da pessoa altera-se e
isso leva a uma alteração da estrutura familiar a que todos – família e pessoa – terão que se
adaptar. Como tal, é importante incluir a família nos cuidados desenvolvidos. Sendo importante
alertar a família para possíveis bizarrias da pessoa, isto é, é possível que a pessoa apresente
alterações do comportamento, personalidade, percepção e pensamento. A família, como
cuidadora principal, deve estar alertada e preparada para encarar esta realidade. Por outro lado, a
família será a fonte mais fidedigna de informação do profissional, na qual o enfermeiro de se
deve basear para fazer a avaliação da pessoa.
Quando a enfermeira explora com a pessoa formas alternativas de comunicação a família
deve sempre ser incluída e incentivada a descobrir novas formas de comunicação. A família deve
também ser responsabilizada pelo cuidado da pessoa, ou seja, se a pessoa tem uma alteração da
sensibilidade numa parte do corpo a família deve ser alertada para as possíveis complicações de
forma a vigiar e promover o auto-cuidado e a segurança da pessoa.
Como referido por vário autores: a preparação para a alta começa no momento em que a
pessoa entra no hospital. Assim, é importante sempre apostar na autonomia da pessoa e ensiná-la
sempre a autocuidar-se. O incentivo constante com reforços positivos é essencial não só para a
recuperação da pessoa mas também para prevenir adaptações patológicas à nova situação.
Quanto mais cuidados a pessoa puder e souber fazer sozinha, melhor será a sua integração
posterior na vida activa. O simples facto de a pessoa reaprender as normas de segurança do seu
dia-a-dia ou a identificar certas alterações – hipotermia; hipertermia; parestesias; etc – e actuar
adequadamente sobre elas irá permitir que a pessoa reconheça melhoras e se sinta independente.
4. Conclusão

A realização deste trabalho permitiu-nos constatar que a Avaliação Neurológica é uma

acção de enfermagem de grande complexidade, que requer uma observação constante e
sistematizada do comportamento da pessoa. Isto porque, todas as áreas avaliadas se repercutem
de alguma forma no quotidiano da pessoa.
Por outro lado, apercebemo-nos que esta avaliação, apesar de muito completa e
abrangente, não é muito utilizada fora dos serviços de neurologia. Logo, consideramos
necessário motivar os profissionais para a realização desta avaliação, de forma a permitir
detectar as dificuldades e défices da pessoa e assim actuar atempadamente. Esta actuação
permitiria uma melhoria na prática de cuidados e consequentemente uma maior qualidade de
vida da pessoa.
Após a consecução deste trabalho ficamos com uma ideia geral acerca da importância da
avaliação neurológica e das técnicas mais correctas para a efectuar. Assim, este trabalho foi
fundamental para o nosso desenvolvimento profissional e pessoal enquanto futuros profissionais.
Como sugestão, consideramos oportuno enriquecer este trabalho com a pesquisa
efectuada pelos nossos colegas.
Neste sentido podemos afirmar que nos foi possível atingir os objectivos a que nos
propusemos no início deste trabalho.
Acreditamos que este trabalho poderá contribuir para uma melhor compreensão daquilo
que será um instrumento vital durante o nosso estágio no serviço de Neurocirurgia do HUC.
Apêndice I:

Para além destes estímulos dolorosos aceitáveis, existem outros que são inaceitáveis, como:
¾ Fricção esternal – aplica-se um pressão firme no esterno com um movimento de
fricção habitualmente com o cotovelo do avaliador. Este estímulo quando usado
repetidamente pode provocar escoriações na região do esterno, seguida de ferida e
infecção.
¾ Pressão supra-orbital – as pessoas com traumatismo craniano, craniotomias frontais
ou cirúrgicas não devem ser avaliados por este método devido á possibilidade de
existir por baixo uma fractura ou instabilidade do crânio.
¾ Beliscão dos mamilos ou dos testículos – por razões obvias, pela dor que provoca,
este género de estímulo é inapropriado e desnecessário.
Bibliografia:

BARE, Brenda G., SMELTZER, Suzanne C. -Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. [8 ed].

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

DAMÁSIO, António R. - Ao encontro de Espinhosa: As Emoções Sociais e a Neurobiologia do

Sentir. [2 ed]. Sintra: Publicações Europa-América, 2003.

LOWER, Judith.- Avaliação Neurológica Rápida. «Servir». Lisboa: A.D. F. A. ISSN 0871-2370.
41:4 (1993) pp. 188-195

PADILHA, José M. [et al.] - Enfermagem em Neurologia. Coimbra: Edições Sinais Vitais, 2001.

PAUCHET, Anne- Françoise [et al.] - Cuidados de Enfermagem Fichas técnicas: Fundamentos
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PHIPPS, Wilma J. [et al.] - Enfermagem Medico-Cirúrgica: conceitos e prática. [6 ed]. Lisboa:
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THELAN, Lynne A., DAVIE, Joseph K., URDEN, Linda D. – Enfermsagem em Cuidados
Intensivos: Diagnóstico e Intervenção. Lisboa: Lusodidacta, 1993.