Livro: Fantasmas no Cérebro.

Vilayanur Ramachandran

TERAPIA DE
ESPELHOS
Terapia de Espelhos
• O uso de um espelho para criar a ilusão de movimento,
foi proposto como recurso terapêutico pelo neurologista
indiano Vilayanur Ramachandran. Sendo inicialmente
utilizado para o tratamento da dor fantasma de
membros amputados.

• Baseado em seus trabalhos com amputados,

Ramachandran propôs que a terapia de espelhos
também seria capaz de acelerar o processo de
recuperação funcional de pacientes com AVE.
Terapia de Espelhos

• A forma mais simples de se utilizar um espelho pra

enganar o cérebro envolve a colocação de um membro
por detrás de um espelho que está situado ao longo da
linha média de um paciente. Este paciente tenderá a
perceber o reflexo como o membro que está escondido
atrás do espelho. O mais intrigante é que isso não
acontece só com a imagem estática, mas também com o
movimento do membro que está sendo refletido.
Terapia de Espelhos
Terapia de Espelhos
• Após poucos segundos, a sensação é a de "ver através"
da superfície do espelho, como se realmente estivesse
observando o membro que está escondido por trás do
espelho. É algo muito estranho, pois seu córtex frontal
(lógico e racional) "sabe" que aquilo é um reflexo, mas a
informação visual lhe diz que aquilo é realmente parte
de seu corpo. E a coisa fica ainda mais estranha quando
você movimenta o membro que está sendo refletido.
Seu cérebro acredita que seu membro está se movendo,
mesmo sem a informação proprioceptiva do movimento!
Terapia de Espelhos
• O cérebro visual
Diversos estudos demonstram que existe uma estreita ligação
entre as ações reais e as imaginárias. Foi observado, por
exemplo, que tanto movimentos reais quanto imaginados,
ativam as mesmas redes neurais; particularmente a área motora
suplementar, o córtex pré-motor e o cerebelo.

• Refletindo a respeito
Como este fenômeno pode ser utilizado em reabilitação?
Neste sentido, existem quatro observações que podem ser
especialmente relevantes para nós. Vamos imaginar uma pessoa
que esteja com a sua mão direita por trás de um espelho,
enquanto observa a imagem refletida de sua mão esquerda.
Terapia de Espelhos
• (1) O feedback visual domina o feedback somatosensorial na
representação cortical proprioceptiva.
O nosso cérebro prioriza o feedback visual em detrimento do feedback
sensorial. É mais ou menos como a teoria da comporta de dor: Se tem
duas informações chegando ao cérebro. Uma visual e outra
somatosensitiva; nosso cérebro irá preferir acreditar naquilo que ele
está vendo em detrimento aquilo que ele está sentindo.

• (2) A terapia com espelho aumenta a excitabilidade do córtex motor.

Este efeito depende de um grupo especializado de neurônios chamados
neurônios-espelho. Estes neurônios são ativados tanto durante a
observação de uma tarefa quanto durante a execução da tarefa em si.
Assim, ao observar o movimento da mão direita, o sistema de
neurônios-espelho pode ativar os processos motores que estariam
envolvidos no movimento da mão direita.
Terapia de Espelhos
• (3) Experiências sensoriais podem ser evocados a partir de informações
visuais.
Passar uma escova apenas na mão esquerda dá a informação visual de que ambas
as mãos estão sendo escovadas. Neste ponto uma experiência curiosa revela
um fenômeno igualmente curioso: Após cerca de três minutos de escovação,
muitas pessoas percebem a escovação em ambas as mãos, mesmo sabendo
que a mão direita não foi escovada. Este tipo de fenômeno também foi
observado em pacientes amputados, que às vezes percebemos um toque em
seu membro intacto como também ocorrendo no membro amputado.

• (4) A entrada visual aumenta a sensibilidade tátil.

A sensibilidade tátil evocada ao visualizar a imagem refletida, se mantém mesmo
após a cessação da entrada visual, o que é importante, pois implica em
mudanças de longo prazo no processamento cortical. E portanto de grande
relevância, pois indica que os efeitos benéficos alcançados com a terapia
utilizando espelhos não acabam depois que o paciente para de se olhar no
espelho.
Fisioterapia Neuroló gica
• A maioria das técnicas de fisioterapia utilizadas no tratamento de
pessoas com hemiplegia baseiam-se na repetição de movimentos
em padrões funcionais. Não seria absurdo dizer que esperamos
com isso que o movimento “normal” funcione como um gabarito;
um exemplo, para que o cérebro reaprenda o movimento correto.

• Em outras palavras: a execução de um movimento próximo do

normal é nossa principal via de entrada para o cérebro do paciente.
Em nossos atendimentos movimentamos, ou facilitamos o
movimento do braço, do tronco e da perna como forma de
estimular os receptores sensoriais, para que eles se comuniquem
com o cérebro e desta forma que ele (o cérebro) reaprenda ou ao
menos, melhore a coordenação dos seus comandos para os
músculos.
Estudos
• Utilizando a imaginética motora na reabilitação da hemiparesia
Stevens JA, Phillips Stoykov ME. Using motor imagery in the
rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil, 2003.

• Este trabalho foi publicado em 2003 e trata-se do relato de dois

pacientes com seqüela de AVE com mais de um ano de evolução
onde foram utilizadas duas abordagens de simulação mental.
Ao longo de 4 semanas eles realizaram 3 sessões semanais de uma
hora de duração, com dois exercícios mentais específicos. O
primeiro exercício foi baseado em uma simulação gerada por
computador. Os pacientes assistiam à um vídeo com a imagem de
um braço se movendo e depois imaginava este mesmo movimento
ocorrendo no membro parético. No segundo exercício, era utilizado
uma caixa de espelho.
• Os pacientes foram instruídos a concentrar-se no reflexo,
imaginando que de fato se tratava do braço afetado, enquanto
membro não afetado se movia em padrões pré-estabelecidos e
também manipulava objetos. Como resultados, houve uma
melhora importante nos escores do teste Fugl-Meyer durante o
período de intervenção, sendo que nos 3 meses seguintes de
follow up (sem intervenção), as melhoras foram modestas. Foi
observado também aumento na força de preensão e na ADM de
punho.
• Fazendo com espelhos: Um estudo de caso de uma nova
abordagem terapêutica em reabilitação
Doing It with Mirrors: A Case Study of a Novel Approach to
Neurorehabilitation; K. Sathian, Arlene I. Greenspan and Steven L.
Wolf

• Este é um relato de caso de um paciente hemiparético com 6 meses

de evolução do AVE e um grande déficit somatosensorial no lado
parético. O programa de treinamento consistiu em sessões diárias
de “estratégias de cópia de movimento”, sendo observada uma
melhora significativa na força de preensão e no tempo gasto para
realizar algumas atividades funcionais como levar a mão à boca, ou
pegar um lápis, entre outras.
• Reabilitação da hemiparesia pós AVE com um espelho.
Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror Altschuler EL and cols. THE
LANCET; Vol 353, June 12, 1999.

• Trata-se de uma série de 9 casos de pacientes, apresentado como “research letters”

no the Lancet. Neste estudo, os pacientes tinham pelo menos 6 meses pós AVE
(Média 4,8 anos, variando de 6 meses a 25 anos). Sendo divididos em dois grupos.
Um grupo treinou com um espelho e o outro treinou utilizando uma folha de
plástico transparente durante 4 semanas. Após este período, os grupos trocavam
de equipamento, prosseguindo por mais 4 semanas. Infelizmente este trabalho não
utilizou nenhuma escala validada. Os neurologistas analisavam uma filmagem dos
pacientes realizando movimentos dos membros superiores. Baseado no
desempenho do paciente, os avaliadores davam uma nota para ADM, velocidade e
precisão do movimento utilizando uma escala de –3 a +3, com o 0 representando a
ausência de diferenças.
Moral da Histó ria
• A qualidade da evidência desta abordagem ainda é
muito baixa. Embora seja uma técnica bastante elegante,
e a meu ver, muito promissora, não é possível afirmar e
nem refutar a efetividade da técnica baseado nos
ensaios clínicos disponíveis até o presente momento.
Além disso, não é possível dizer que esta abordagem é
superior aos tratamentos convencionais, ou mesmo, se
utilizada em conjunto com as técnicas convencionais
seria capaz de promover melhorias adicionais. Os
estudos publicados resumem-se a relatos de casos.
Minha intenção é falar de corpos
mudados para diferentes formas.
 O firmamento e todas as coisas abaixo
dele,
 A Terra e suas criaturas,
 Tudo muda,
 E nós, parte da criação,
 Também temos de sofrer mudança.
 
— OVÍDIO