UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SANTOS

CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS E DA SAÚDE

PSICOLOGIA

LUCYANNA ALVES DA FONSECA

MANEJO DO TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ANSIEDADE

GENERALIZADA (TAG) SOB A ÓTICA DA ABORDAGEM COGNITIVA
COMPORTAMENTAL

SANTOS
2022
LUCYANNA ALVES DA FONSECA
 1

MANEJO DO TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ANSIEDADE

GENERALIZADA (TAG) SOB A ÓTICA DA ABORDAGEM COGNITIVA
COMPORTAMENTAL

Trabalho de conclusão de curso - graduação

em Psicologia da Universidade Católica de
Santos, para obtenção do título de Bacharel
em Psicologia.

Orientador: Profª M.e Iara Cândida

Chalela Genovese
 2

LUCYANNA ALVES DA FONSECA

Trabalho de conclusão de curso - graduação

em Psicologia da Universidade Católica de
Santos, para obtenção do título de Bacharel
em Psicologia.

MANEJO DO TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ANSIEDADE

GENERALIZADA (TAG) SOB A ÓTICA DA ABORDAGEM COGNITIVA
COMPORTAMENTAL

Santos, ___ de ____________ de 20__.

_________________________________

Profa. Iara Candida Chalela Genovese

 3

DEDICATORIA
 4

AGRADECIMENTOS
 5

RESUMO
 6

ABSTRACT
 7

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.............................................................................................................6

DIAGNÓSTICO: TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA………............7

MODELO COGNITIVO DO TAG

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL FRENTE AO TAG………………..

TECNICAS COGNITIVAS
TECNICAS COMPORTAMENTAL

REFERÊNCIAS..........................................................................................................15
 8

INTRODUÇÃO              

A ansiedade é vivenciada pelo ser humano ao longo de sua evolução,

fazendo parte de seu processo de adaptação e sobrevivência no meio, sendo
importantíssima para a sua manutenção no ambiente, uma vez que proporciona ao
sujeito um sinal de alerta que o permite permanecer atento. Contudo, se torna
patológica uma vez que traz danos sociais e fisiológicos ao indivíduo, sendo
caracterizada pela sua intensidade e duração, desproporcional ao ambiente.

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é considerado uma

psicopatologia que se associa tanto aos contextos da modernidade, quanto às
condições endógenas do indivíduo. Alguns indícios patológicos são esses:
dificuldade para relaxar, queixas somáticas sem causa aparente, sinais de
hiperatividade autonômica, palidez, sudorese, taquipnéia, tensão muscular e
vigilância aumentada. São caracterizadas por um sentimento de tensão e
desconforto pela antecipação de perigo ou de algo desconhecido.

A Terapia Cognitiva-Comportamental é uma das abordagens utilizadas para o

tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG). O indivíduo tem um
papel ativo na nas sessões de tratamento, e estão envolvidas no teste de realidade,
das limitações das suas cognições, crenças e pressupostos, sendo assim, o
comportamento e a emoção são influenciados pela forma como o indivíduo enxerga
o mundo, de acordo com eventos que ocorrem diariamente, podendo ativar
pensamentos e estes gerarem emoções disfuncionais. (KNAPP, 2004)

Portanto, o presente trabalho se fundamentará na revisão bibliográfica das

características diagnósticas do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e do
manejo do seu tratamento pautada na abordagem cognitiva-comportamental, tendo
por objetivo revisar as bibliografias concernentes ao transtorno de ansiedade
generalizada (TAG), suas características e impactos na vida do indivíduo, a
esquematização do modelo cognitivo do TAG e a forma como a terapia
Cognitiva-comportamental (TCC) aborda este transtorno durante este processo
disfuncional.
 9

Capítulo I

Atualmente, vivemos em uma sociedade urgente, rápida e consequentemente

ansiosa. A sociedade está exposta a estímulos rápidos e intensos, dessa forma a
antecipação de eventos acompanhados de preocupação faz com que este indivíduo
se sinta cada vez mais ansioso. (ANGELOTTI, 2007), ocasionando na geração de
hábitos muitas vezes nocivos para a sua manutenção no ambiente. O hábito, por
sua vez, é definido como um padrão consistente de comportamento, sendo uma
disposição de agir de certo modo, fazendo-se regular e automaticamente. O
sentimento de ansiedade acompanha o homem desde os seus primórdios, sendo de
extrema importância a sua manutenção no ambiente pois permite que o indivíduo se
alerte e consequentemente sobreviva em seu meio. Portanto, se torna patológica
através da intensidade, recorrência, pelo caráter anacrônico, repetitivo e
desproporcional ao ambiente, sendo caracterizada por um sentimento desagradável
de apreensão negativa em relação ao futuro (Pitta, 2011), tornando-se disfuncional à
medida que persiste e interfere em áreas importantes do funcionamento diário (vida
familiar, escolar, relacionamentos etc) caracterizada pelo transtorno de
ansiedade-generalizada (TAG).

O Transtorno de ansiedade-generalizada (TAG) é a forma disfuncional

manifestada da ansiedade, sendo caracterizada como um transtorno
multidimensional com três sistemas de ansiedade: o fisiológico, o cognitivo e o
comportamental (KNAPP, 2004), causando sofrimento ao indivíduo. Caracteriza-se
por um conjunto de sinais e sintomas somáticos e psicológicos que interferem no
funcionamento cognitivo e comportamental (Oliveira, 2011) do indivíduo, consistindo
em ansiedade e preocupação excessivas dentre diversos eventos e atividades. De
acordo com o DSM-V, último manual do APA, o primeiro critério diagnóstico do
indivíduo de Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é a ansiedade e
preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias
com duração de no mínimo seis meses, sendo desproporcional à real probabilidade
do evento ou de sua antecipação. O indivíduo encontra dificuldade em controlar a
preocupação é evitar que esses pensamentos preocupantes interfiram na atenção
às tarefas em questão Sendo assim, as interpretações desses indivíduos sobre os
 10

eventos e situações se tornam excessivas, exagerando os efeitos e enfatizando

mais os aspectos negativos do que os positivos. Portanto, esses indivíduos em sua
maioria são incapazes de identificar suas preocupações como excessivas, relatando
sofrimento decorrente da constante preocupação, sendo pessoas que têm mais
dificuldade para tomar decisões conscientes, solucionar problemas e etc. Os adultos
diagnosticados com esse transtorno geralmente se preocupam com situações
rotineiras de seu dia-a-dia, como responsabilidades no trabalho, questões
financeiras, a sua saúde e a dos membros de sua família, possível acontecimento
com seus filhos. Já as crianças diagnosticadas com TAG, tendem a se preocupar em
excesso com a sua competência ou a qualidade de seu desempenho. Durante o
curso do transtorno, o foco da preocupação pode mudar de uma preocupação para
outra. Tais conclusões e observações sugerem que a preocupação é um hábito
cognitivo, fazendo com que os indivíduos que cumprem os critérios para TAG fiquem
presos em ciclos de preocupação acerca de todas as áreas da sua vida, que são
difíceis de parar, uma vez iniciados. (Barlow, 2016). De acordo com Knapp, os
indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada apresentam histórico de
ansiedade ao longo de sua vida, sendo apontado em diversos estudos que uma
significativa porcentagem desses indivíduos não sabem distinguir o início e idade
exatas do começo dos sintomas, sendo apontado que o TAG apresenta uma taxa de
prevalência ao longo da vida entre 6% e 5,1% de 4,1% para um ano.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) aponta

que ansiedade não patológica e o transtorno de ansiedade se diferenciam através
diferentes características: a princípio, as preocupações associadas ao TAG são
excessivas e causam prejuízos significativos no funcionamento psicossocial do
indivíduo, enquanto as preocupações da vida diária não são excessivas e são
percebidas como manejáveis e solucionáveis. Em segundo, as preocupações
associadas ao transtorno de ansiedade generalizada são mais intensas e
angustiantes, possuem maior duração e na maioria das vezes ocorrem sem
precipitantes. Outro fator que também corrobora para o diagnóstico de transtorno de
ansiedade generalizada e a variação das circunstâncias de vida que aquele
indivíduo se preocupa (os tópicos que a sua preocupação está voltada, como por
exemplo financas, vida pessoal e familiar, e etc), pois quanto maior for essa
quantidade de circunstâncias, mais provável seus sintomas caracterizam um
 11

diagnóstico para transtorno de ansiedade generalizada. Em terceiro, as

preocupações diárias do indivíduo são muito menos prováveis de serem
acompanhadas por sintomas físicos como inquietação, sensação de nervos à flor da
pele na ansiedade não patológica, diferentemente dos indivíduos com TAG que
relatam essa relação dos sintomas físicos. Por fim, os indivíduos com TAG relatam
sofrimento subjetivo devido a preocupação constante e prejuízo relacionado ao
funcionamento social, profissional e em outras áreas da sua vida.

Quanto ao diagnóstico, o DSM-V estabelece que a ansiedade e a

preocupação excessiva são critérios diagnósticos essenciais para o TAG,
acompanhadas por três ou mais dos seguintes sintomas, com pelo menos um deles
presente na maioria dos dias nos últimos seis meses nos adultos, e nas crianças
apenas um dos sintomas adicionais: inquietação ou sensação de estar com os
nervos à flor da pele, fatigabilidade, dificuldade em concentrar-se, irritabilidade,
tensão muscular, perturbação do sono em geral.

A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam prejuízos

significativos no funcionamento social, profissional e em outras áreas da vida do
indivíduo, sendo a perturbação do sono avaliada não correspondente aos efeitos
fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra
condição médica (p. ex., hipertireoidismo) ou bem explicada por outro transtorno
mental (p. ex., ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de pânico no
transtorno de pânico ou outras comorbidades psicológicas).

Os indivíduos com TAG se caracterizam por uma ansiedade intensa e uma

preocupação incontrolável, sendo este essencial à caracterização do transtorno. De
acordo com as características do transtorno, dois aspectos importantes a considerar
na intervenção terapêutica do TAG são: preocupação excessiva e incontrolável e a
hiperexcitabilidade persistente, que consiste em manifestações físicas incontroláveis
em relação à tensão.

Junto aos sintomas, podem haver tremores, contrações, dores musculares,

nervosismo ou irritabilidade associada a tensão muscular. Também é frequente a
identificação de sintomas somáticos como a sudorese e a náusea. Sintomas de
excitabilidade autonômica são exacerbados, como os batimentos cardíacos
acelerados, falta de ar, tontura, são menos evidentes no TAG do que em outros
 12

transtornos de ansiedade. Outras condições associadas ao estresse, como a

cefaleia, frequentemente acompanham o transtorno.

De acordo com Knapp, a preocupação no indivíduo com TAG, pode funcionar

como um reforçador negativo, diminuindo a reatividade fisiológica ao processamento
emocional. A superestimação de uma probabilidade e o pensamento catastrófico são
distorções cognitivas presentes no indivíduo de TAG, sendo a superestimação ligada
a em superestimar a probabilidade de ocorrência de um evento negativo e
improvável (Knapp, 2004), geralmente associada a uma não-confirmação repetida,
determinada situação não ter ocorrida por “sorte”; ou ainda que a preocupação
associada ao evento evitou a ocorrência de um resultado negativo. Em relação a
catastrofização, de acordo com Knapp, seria a atribuição de consequências
catastróficas e extremas a eventos menores. Na maioria dos casos, a
superestimação das probabilidades e a catastrofização estão associadas entre si,
induzindo e mantendo a ansiedade.

A principal característica do indivíduo com TAG é a preocupação excessiva, e

esses indivíduos relatam possuir dificuldades em interromper essas preocupações
uma vez que elas começam, os pacientes observam frequentemente que se
preocupar com um assunto pode levar a se preocupar com outro (Barlow, 1999). Os
temas de preocupação variam de indivíduo para indivíduo, mas podemos classificar
os mais relevantes entre os portadores de TAG: a família (79%), as questões
econômicas (50%), o trabalho (43%) e as doenças (14%), também existindo
preocupações com as relações interpessoais e com uma variedade de situações
menores no dia a dia (DUGAS & LADOUCEUR, 2007).

Conforme Oliveira (2011), os pacientes com TAG demonstram plena

capacidade para resolução dos problemas mais comuns, advindo suas dificuldades
dos altos níveis de excitação (vigilância) e ansiedade, prejudicando sua capacidade
de raciocínio e gerando o comportamento de esquiva ou fuga, afastando a solução
real dos problemas enfrentados.

De acordo com Barlow, os pacientes com TAG apresentam traços

comportamentais de esquiva e evitação, gerando uma resposta habitual a esse
comportamento na tentativa de evitar situações e/ou contextos que possam gerar
desconforto ou ansiedade. Borkovec aponta esse foco no futuro e não no presente
 13

como uma característica central do TAG (p. ex., Borkovec e Sharpless, 2004) e
pesquisas indicam que TAG e preocupação estão associados a relatos de baixa
mindfulness (consciência no momento presente), fazendo com que esse foco no
futuro atrapalhe o indivíduo de viver a sua própria vida no presente, levando-o
sempre a pensar nas possibilidades futuras.

Estudos apontados por Barlow também demonstram que as reações dos

sintomas (p. ex., sensações de pânico, pensamentos de preocupação, imagens
catastróficas, memórias dolorosas recorrentes) agravam sua intensidade e sua
duração, causando sofrimento e interferindo na qualidade de vida do indivíduo,
levando ao diagnóstico de transtorno de ansiedade. Os indivíduos com TAG relatam
aumento da sensibilidade à ansiedade (ou seja, medo das sensações corporais
relacionadas à ansiedade, reatividade negativa a suas respostas emocionais e se
preocupam com a sua própria preocupação, e relatam que a ansiedade leva a um
foco de atenção mais estreito (tanto externo como interno) na ameaça potencial, o
que exacerba essas reações que por sua vez são reforçadas pela reatividade,
gerando uma resposta habitual e fomentando os ciclos de respostas ansiosas. Isso
se torna problemático uma vez que essas reações levam os indivíduos a não
tomarem mais a ansiedade como uma experiência isolada e sim, uma parte de sua
própria identidade, o que pode gerar na reatividade negativa às emoções uma
evolução para pensamentos automáticos destrutivos, aumentando mais ainda a
ansiedade e a preocupação excessiva desses indivíduos. Essa união faz com que
se os pensamentos, sentimentos e sensações se deturpam e separá-los da
realidade, podendo também pode interferir na capacidade desses indivíduos em
compreender e responder de forma racional aos seus estados emocionais, gerando
sofrimento e prejuízos psíquicos.

De acordo com Barlow, o TAG está associado a níveis elevados de

comorbidade com outros transtornos psicológicos: mais de 90% dos indivíduos que
cumprem os critérios do TAG durante suas vidas também cumprem os critérios de
pelo menos mais um transtorno e estudos prospectivos indicam que o TAG é um
fator de risco específico para o desenvolvimento de outros transtornos de saúde
mental, principalmente depressão maior. O TAG também está associado a uma
significativa redução da qualidade de vida, sendo o transtorno de ansiedade mais
comum encontrado entre os pacientes de atenção primária.
 14

O DSM-V aponta também alguns fatores de risco que colaboram para o

desenvolvimento do transtorno de ansiedade generalizada, podendo ser
temperamentais, ambientais, ou fisiológicos. Os fatores temperamentais estão
ligados à inibição comportamental, a afetividade negativa e a evitação de danos; e
os genéticos, que quantificam cerca de ⅓ do risco de experimentar o transtorno de
ansiedade generalizada durante a vida. Fatores ambientais como as adversidades
na infância e superproteção parental, embora associados, não foram o suficiente
para diagnosticar o transtorno de ansiedade generalizada.

Em relação ao gênero, o TAG é diagnosticado com frequência maior no sexo

feminino do que no sexo masculino, sendo aproximadamente de 55 a 60% dos
diagnosticados são do sexo feminino. Em estudos epidemiológicos,
aproximadamente dois terços são do sexo feminino. Os sintomas são similares nos
indivíduos de ambos os sexos, entretanto demonstram padrões diferentes de
comorbidade compatíveis com as diferenças de gênero na prevalência dos
transtornos. No sexo feminino, a comorbidade está em grande parte confinada a
transtornos de ansiedade e depressão unipolar, enquanto, no masculino, a
comorbidade tem mais probabilidade de também se estender aos transtornos por
uso de substâncias (APA, 2013).

Muitos indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada relatam que se

sentem ansiosos e nervosos durante a sua vida toda; sendo a idade média de
prevalência do início do transtorno aos 30 anos, podendo se estender por um
período muito amplo e com rara ocorrência antes da adolescência. Os sintomas de
preocupação e ansiedade excessivas podem ocorrer no início da vida mas se
manifestam como um temperamento ansioso. Os sintomas tendem a ser crônicos
com remissões e recidivas ao longo da vida, e as taxas de remissão completa muito
baixas. Portanto, a manifestação clínica do TAG pode ocorrer em diversas faixas
etárias durante o curso de vida do indivíduo, variando-se no conteúdo as
preocupações adquiridas, como por ex. nas crianças, a preocupação é voltada à
escola e seu desempenho, já nos adultos, no bem-estar social e da família, contudo,
quanto antes esses indivíduos preencherem os característicos diagnósticos desse
transtorno, maiores serão as chances de serem comórbido e com isso os prejuízos
em suas vidas aumentam também. Nos idosos, o princípio de uma doença física
crônica pode ser uma questão crucial para gerar preocupação excessiva, com sua
 15

própria segurança e integridade física. Em crianças e adolescentes, esses critérios

envolvem seu desempenho e competência escolar, podendo existir também a
preocupação excessiva com pontualidade, eventos catastróficos. As crianças com o
transtorno de ansiedade generalizada podem ser excessivamente perfeccionistas e
inseguras, demonstrando zelo excessivo numa busca de aprovação.

O TAG pode ser super diagnosticado nas crianças, sendo necessária uma
avaliação minuciosa da presença de outro transtornos de ansiedade da infância e de
outros transtornos mentais para poder haver um diagnóstico diferencial, como por
ex. no transtorno de ansiedade de separação, o transtorno de ansiedade social
(fobia social) e o transtorno obsessivo-compulsivo que possuem a preocupação
como critério diagnóstico também.

O APA também relata que existem variações culturais quanto aos sintomas
expressados no transtorno de ansiedade generalizada. Em algumas culturas, os
sintomas que predominam na expressão do transtorno são os somáticos, já em
outras, são os sintomas cognitivos, como por ex. a preocupação excessiva, que
embora não existam conclusões sobre a propensão desta relacionada à cultura,
pode ser a mesma o conteúdo dessa preocupação, sendo necessário avaliar o
contexto sócio-cultural do indivíduo quando se avalia as preocupações e sintomas
do TAG.

Essa preocupação excessiva característica da TAG, prejudica a capacidade

cognitiva do indivíduo, impedindo-o de realizar as tarefas rápidas e eficientes. A
preocupação e os sintomas associados contribuem para o prejuízo (como por ex. a
tensão muscular, a dificuldade em se concentrar, a perturbação no sono e etc.) O
transtorno está associado a incapacidade e sofrimento significativos que
independem dos transtornos comórbidos, e a maioria dos adultos não
institucionalizados com o transtorno tem incapacidade moderada a grave (APA,
2013).

Os indivíduos que preenchem os critérios para o transtorno de ansiedade

generalizada, de acordo com o DSM-V, provavelmente preenchem ou já
preencheram os critérios para outros transtornos de ansiedade ou transtorno
depressivo unipolar, pois a tendência a experimentar emoções negativas e a
instabilidade emocional que acompanha esse padrão de comorbidade estão
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associados a antecedentes temperamentais e a fatores de risco genéticos e

ambientais compartilhados, embora caminhos independentes também sejam
possíveis. A comorbidade com transtornos por uso de substanciais, da conduta,
psicóticos, do neurodesenvolvimento e neurocognitivos é menos comum.

Portanto, Barlow explica que a preocupação excessiva, um dos critérios

diagnósticos para o transtorno de ansiedade generalizada, se torna um hábito
cognitivo dentro desse transtorno. Os pacientes que preenchem os critérios para o
diagnóstico do TAG ficam presos em ciclos de preocupação diante diversos temas,
pensando repetidamente sobre os piores cenários envolvendo os possíveis eventos
futuros de sua vida, cujo os perigos e ameaças potenciais são antecipados e tal
comportamento é reforçado por meio da repetição e reforço das consequências.
Esse processo de preocupação é reforçado negativamente tanto pela não ocorrência
dos desfechos temidos quanto pela ativação fisiológica reduzida, gerando uma
consequência positiva da preocupação. Outro fator que reforça tal comportamento
pelos indivíduos com TAG é a associação das respostas funcionais do ser humano
como medo, ansiedade não patológica e outras respostas emocionais a
características pessoais negativas, gerando respostas autocríticas e julgadoras ao
seu próprio estado emocional. E na tentativa de escapar dos próprios pensamentos
autolesivos, uma série de comportamentos potencialmente problemáticos são
gerados como consequência, que apesar de interferirem na qualidade de vida,
momentaneamente esses comportamentos proporcionam alívio em relação às
preocupações e pensamentos negativos.

MODELO COGNITIVO DO TAG

Beck e Clark propõem um modelo cognitivo conforme figura do Anexo A para

o Transtorno de Ansiedade Generalizada, o qual será descrito a seguir, dividido em
três fases:

Fase evocativa: Beck e Clark ressaltam que a preocupação do TAG não

ocorre em um vácuo, mas sim refletida diante as circunstâncias de vida, metas
pessoais e preocupações de vida daquele indivíduo. Essas temáticas desempenham
um papel importante na ativação da preocupação, sendo assim nossas tarefas de
vida, preocupações atuais ou esforços pessoais podem ser um importante
catalisador para a preocupação do indivíduo vulnerável.
 17

Segundo Beck e Clark (2012) “A interação desses esquemas prepotentes ou

vulnerabilidade de personalidade com tarefas de vida atuais particulares poderia
disparar pensamentos ou imagens intrusivas relevantes à ameaça… Pensamentos
intrusivos orientados ao futuro envolvendo alguma ameaça incerta a realização de
metas ou tarefas de vida acalentadas (isto é, pensamentos ansiosos automáticos)
podem evocar ansiedade e eventualmente desencadear um processo de
preocupação.” Dessa forma, os autores ressaltam também a temática da intolerância
à incerteza, cuja é característica no TAG e refletida nos conteúdos dos pensamentos
automáticos ansiosos do TAG. Portanto, concluem que os pensamentos intrusivos
ansiosos automáticos envolvendo ameaça incerta desempenham papel crítico na
iniciação do processo de preocupação através da ativação de esquemas mal
adaptativos de ameaça e vulnerabilidade que caracterizam o TAG.

Fase de processamento automático: o processamento de informação de

ameaça automático ocorre na patogênese do TAG, havendo três elementos
fundamentais ao processo. O primeiro é a ativação do agrupamento de esquemas
relevantes para TAG. No modelo cognitivo, pensamentos intrusivos de incerteza são
tanto causa quanto consequência da ativação do esquema de ameaça, tornando-se
mais frequentes e proeminentes com a ativação contínua dos esquemas
relacionados ao TAG. O modelo cognitivo propõe quatro tipos de esquemas que
caracterizam o TAG: Ameaça geral (crenças sobre probabilidade e consequências
de ameaças à segurança física ou psicológica do Indivíduo); vulnerabilidade pessoal
(crenças sobre impotência, inadequação, falta de recursos pessoais para lidar com
as situações); intolerância à incerteza (crenças sobre a frequência, consequência
evitação e inaceitabilidade da incerteza ou de eventos negativos ambíguos) e
metacognição da preocupação (crenças sobre os efeitos positivos e negativos da
preocupação e sua controlabilidade)

Para explicar cada um dos esquemas característicos do TAG, os autores

ressaltam a semelhança diagnóstica entre o TAG e a depressão, sobretudo nos
esquemas de ameaça e vulnerabilidade gerais, onde vemos a autoconfiança do
indivíduo mais baixa e o senso de impotência aumentados, semelhantes aos
esquemas negativos de depressão. As diferenças entre ambos são notadas a partir
dos esquemas no TAG, que são mais específicos para metas de vida pessoal e
interesses vitais importantes e, tratando de crenças sobre ameaças futuras, o "e se”.
 18

Em relação ao esquema de incerteza, é descrito pela "tendência a reagir

negativamente em um nível emocional, cognitivo e comportamental a situações e
eventos incertos" (Dugas, 2004, apud Beck e Clark, 2012), refletido na associação
em dificuldades de resposta do indivíduo frente a situações incertas e com crenças
de que incerteza é negativa e deve ser evitada. Esse esquema também é visto no
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e dessa forma, não sendo exclusivo aos
indivíduos diagnosticados com TAG, mas sim a ativação dos quatro esquemas,
conforme Anexo B, sobre metas e importantes preocupações de vida, estimulação a
preocupação excessiva, característica diagnóstica principal do TAG.

Segundo Wells (1999, apud Beck e Clark, 2012) a metacognição é descrita

por “crenças positivas e negativas mal adaptativas sobre preocupação que
desempenham um papel chave em um processo metacognitivo disfuncional que leva
à preocupação excessiva e ao TAG. Portanto, o conceito de metacognição pode ser
descrito pelas avaliações e crenças sobre a natureza da cognição do indivíduo e a
sua própria capacidade de auto regular seus próprios pensamentos. Nos indivíduos
com TAG, as crenças metacognitivas representam autoconhecimento sobre a
importância de prestar atenção aos próprios pensamentos e uma tendência a avaliar
negativamente esses pensamentos, havendo uma maior necessidade de investir
esforços de controle do pensamento que acabam não dando resultado,
consequentemente gerando uma "metapreocupação", ou preocupação com a
preocupação, bem como esforços ineficazes de controlar pensamento ansioso e.
preocupação, vieses atencionais para monitoração de ameaça e estratégias de
enfrentamento mal adaptativas,, tal como enfrentamento focalizado na emoção.

Wells também afirma que no processo de preocupação as crenças

metacognitivas positivas sobre preocupação são ativadas cedo e são fundamentais
ao início da preocupação como uma estratégia de enfrentamento, resultando no que
o autor coloca como "preocupação Tipo I” onde o foco do indivíduo é na possível
ameaça de uma situação. A ameaça e incerteza envolvidas na preocupação Tipo I
ativarão crenças metacognitivas negativas sobre preocupação, denominada de
“preocupacao Tipo II”, ou a meta preocupação, onde o foco do indivíduo é em
controlar a preocupação devido a elevação associada na ansiedade, causadas por
crenças sobre a incontrolabilidade e consequências negativas da preocupação.
Portanto, o modelo cognitivo do TAG propõe que as crenças sobre a natureza da
 19

preocupação, suas preocupações, consequências e controle são necessárias a

organização dos esquemas no TAG, pois explicam a causalidade da preocupação
como uma estratégia de enfrentamento, mas por outro lado, o frenetismo da
obtenção do controle sobre o processo de preocupação.

Relativo ao viés atencional para ameaça na fase de processamento

automático, existem evidências empíricas consistentes de que ansiedade
generalizada e preocupação estão associadas a vieses atencionais automáticos
para ameaça. Já em relação ao viés de interpretação da ameaça, é proposto que
indivíduos com TAG possuem uma tendência a interpretar a ambiguidade de uma
situação de maneira ameaçadora. Beck e Clark disseram que devido às
complexidades de informações de experiência diária, a interpretação de ameaça por
sua vez automática, são rapidamente geradas por indivíduos intolerantes à
ambiguidade e à incerteza. Dessa forma, os vieses de processamento automático
associados à ativação de esquema no TAG ativarão uma resposta de
processamento mais lenta e elaborada, numa tentativa de enfraquecimento ao modo
de ameaça.

A fase de processamento elaborativo é central na fundamentação cognitiva

do TAG e é que é intervindo pela TCC. Como os autores citam:

“A preocupação é um processo cognitivo altamente consciente e elaborativo

que é visto no atual modelo como uma tentativa deliberada de reavaliar
possibilidades negativas de uma maneira menos ameaçadora. A
preocupação é uma resposta deliberada, forçada, que visa suprimir ou
contrapor a ativação de esquemas de ameaça e sua ansiedade associada
empregando uma reavaliação de uma ameaça e o nível de vulnerabilidade
do indivíduo (Beck e Clark, 1997).”

Desta forma, colocam a preocupação como uma resposta de esquiva

cognitiva na inibição da excitação emocional. Portanto, a preocupação é de certa
forma adaptativa, quando falamos em indivíduos e estados não patológicos, pois é
através dela que o indivíduo reavalia a ameaça potencial de uma maneira mais
positiva. Esse processo de reavaliação permite que sejam processados os aspectos
positivos da situação e suas possibilidades de enfrentamento, dessa forma,
rebaixando o nível de ameaça da situação ou objeto.

Em estados patológicos, com ênfase no TAG, essa reavaliação da ameaça se

torna divergente no sentido da associação a processos cognitivos disfuncionais,
 20

devido às crenças ativadas no transtorno, onde uma das características inclusive e a

metacognição, levando os indivíduos diagnosticados a avaliar a própria preocupação
como ineficaz e autoprejudiciais. Essa reavaliação negativa leva o indivíduo a meta
preocupação (ou preocupação Tipo II). Uma avaliação negativa da preocupação
levará a tentativas de controlar ou suprimir a preocupação por supressão de
pensamento direta, racionalização, distração ou esquiva cognitiva. (Wells, 1999,
apud Beck e Clark, 2012). As tentativas de supressão da preocupação no TAG
raramente são bem sucedidas, em contrapartida é ocasionado um efeito rebote e o
aumento da preocupação devido a ampliação das cognições de ameaças
antecipadas e intensificação da percepção de incontrolabilidade.

Sendo assim, os resultados dos processos cognitivos envolvidos na

esquemática do TAG é um estado aumentado de aflição geral. De maneira geral, o
conteúdo dos esquemas do TAG são centrados na ameaça e impotência geral, e
dessa forma esse nervosismo e aflição aumentados se realimentam no mecanismo
cognitivo contribuindo para ativação adicional dos esquemas do TAG. Portanto, o
modelo cognitivo do TAG é um ciclo vicioso autoperpetuador que pode ser terminado
apenas por intervenção nos níveis de reavaliação automática e elaborativa, na fase
de processamento elaborativo.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL FRENTE AO TAG

Os métodos cognitivo-comportamentais para os transtornos de ansiedade

baseiam-se no pressuposto de que os indivíduos que estão dentro desse
diagnóstico desenvolvam medo irreais de objetos ou situações, respondendo aos
estímulos temidos com ansiedade excessiva ou ativação psicológica, e então evitam
os estímulos desencadeadores para fugir da reação emocional desagradavel
(Wright, 2019). A cada vez que esses indivíduos evitam uma situação provocadora
de ansiedade, reforçam a criação de um repertório comportamental baseado no não
enfrentamento dessas situações temerosas, sendo necessário a interrupção desse
padrão de interrupção por meio de estratégias e intervenções comportamentais para
a superação dessa ansiedade.

Os pacientes com transtornos de ansiedade normalmente relatam intensas

experiências subjetivas de medo, acompanhadas de sintomas físicos de excitação, e
quando expostos a um estímulo ameaçador. (Wright. et. al., 2019) podem ter
 21

pensamentos automáticos provocadores de ansiedade além de emoções intensas e

ativação fisiológica (p. ex., ansiedade, suor, coração disparado, respiração
acelerada, sentir-se sufocado). Através de estudos dos processos cognitivos nos
transtornos de ansiedade, foi visto que os pensamentos automáticos de indivíduos
com transtornos de ansiedade se caracterizam pelo raciocínio ilógico (p. ex.,
maximização do risco nas situações, minimização das estimativas da capacidade da
pessoa de enfrentar a situação, previsões catastróficas de efeitos prejudiciais
daquela situação), e que as cognições de medo podem ser moldadas através das
experiências de vida do indivíduo e sua relação com ambiente, pais e outros, o que
corrobora no desenvolvimento de determinadas crenças nucleares sobre risco,
perigo e a capacidade do indivíduo lidar com essas temáticas, e por fim, muitos
transtornos de ansiedade, com ênfase no transtorno de ansiedade generalizada
(TAG) não podem ser reduzidos a apenas um único estímulo que desencadeou a
sequência de estímulos condicionados e a evitação. Nesse sentido, se faz
importante uma formulação complexa do modelo cognitivo daquele indivíduo e de
suas experiências de aprendizagem durante seu desenvolvimento.

De acordo com Wright, os aspectos-chave das contribuições do modelo de

TCC para transtornos de ansiedade são:

1. temores irreais de objetos ou situações;

2. um padrão de evitação dos estímulos temidos reforça a crença do paciente

de que ele não consegue enfrentar o objeto ou lidar com a situação;

3. o padrão de evitação deve ser rompido para que o paciente consiga

superar a ansiedade.

Portanto, a terapia cognitivo-comportamental (TCC), desenvolvida por Aaron

Beck, se mostra eficaz no tratamento da TAG a partir da reestruturação cognitiva e
comportamental daquele indivíduo, identificando os sentimentos e pensamentos que
ditam o comportamento disfuncional do paciente a fim de modificar suas percepções
sobre a vida, dividindo-se nas sessões de terapia e manejo dos comportamentos e
pensamentos automáticos daquele sujeito.  
 22

  De acordo com Knapp (citando Dobson, 2001) três proposições

fundamentais definem as características que estão no núcleo das terapias
cognitivo-comportamentais:

1. A atividade cognitiva influencia o comportamento.

2. A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada.

3. O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança

cognitiva.

A fundamentação da terapia cognitivo-comportamental, através do modelo de

processamento de informações, é a maneira como os indivíduos percebem e
processam a realidade, o que influenciará a maneira como se sentem e se
comportam (Beck e Knapp, 2008). O modelo cognitivo afirma que essa interpretação
se expressa através de pensamentos automáticos, que são as respostas rápidas e
espontâneas interpretadas imediatamente a qualquer situação que por sua vez irão
influenciar a emoção desse pensamento, o comportamento e a resposta fisiológica
(Beck, 2014). Entretanto, em indivíduos com transtornos psicológicos, tais eventos
costumam ser erroneamente interpretados, se tornando distorcidos e disfuncionais.
Tais distorções cognitivas são comuns em diferentes transtornos e estão presentes
no indivíduo com TAG, como por exemplo através da catastrofização.

Beck explica que na raiz das distorções cognitivas estão os esquemas

(também chamados de crenças nucleares). As crenças nucleares são o nível mais
fundamental da crença, rígidas, globais e generalizadas. Surgem desde os primeiros
estágios do desenvolvimento, quando a criança, numa tentativa de compreensão e
adaptação no seu ambiente, busca interagir com o mundo e com os outros, o que as
conduz à formulação de determinados entendimentos, originando suas crenças.
Dependendo das experiências pessoais e do ambiente o qual aquele indivíduo está
inserido, tais crenças nucleares se tornam mais fáceis de serem adquiridas ou
inibidas. Portanto, indivíduos que possuem crenças nucleares desajustadas à
realidade, leva a ocorrência de um transtorno psicológico.

Beck afirma que o tratamento dentro da terapia cognitivo-comportamental é

baseado em uma conceituação de cada paciente de suas crenças sobre si mesmo,
 23

seu mundo, as outras pessoas, e de padrões de comportamento. Através dessa

conceituação, o terapeuta trabalha através da modificação das crenças disfuncionais
daquele paciente por interpretações mais realistas, que irão alterar a sua percepção
acerca das situações de maneira geral. A TCC, portanto, tem como objetivo
estruturar os pensamentos e questionar acerca de sua veracidade; se correspondem
à realidade, baseando-se na modificação cognitiva a fim de reestruturar os
pensamentos daquele paciente e suas crenças disfuncionais, que irão promover
uma mudança emocional e comportamental efetiva.

Para que isso seja feito, Beck ressalta a importância do desenvolvimento de

uma relação terapêutica e rapport com o paciente desde o primeiro contato. O
desenvolvimento dessa relação resulta no empirismo colaborativo, onde o paciente e
terapeuta trabalham juntos a fim de avaliar as crenças do paciente, questionando
acerca de sua veracidade e modificando-as conforme a realidade. Após isso, o
terapeuta utiliza o questionamento socrático como uma forma guiada do paciente em
um questionamento consciente que permitirá essa descoberta sobre o seu
pensamento distorcido. As técnicas cognitivas tornam possível a identificação e
substituição das distorções cognitivas, e as técnicas comportamentais são utilizadas
através de tarefas de observação e experimentação, para que se modifiquem os
comportamentos disfuncionais procedentes do transtorno em questão. (BECK,
2014). Segundo Knapp, a contestação das cognições ansiogênicas envolve outros
aspectos, por exemplo: a consideração de que os pensamentos são hipótese, e
precisam ser baseados em evidências, que podem ser confirmadas ou descartadas;
fundamentar-se nas evidências para examinar a validade da crença; e gerar
predições plausíveis do evento a partir da análise da situação. Entretanto, muitas
técnicas afetam tanto os processos de pensamento quanto os padrões de
comportamento do paciente, pois mudanças cognitivas geram mudanças de
comportamento e vice-versa (Knapp e Beck, 2008). Para isso, diversas técnicas
cognitivas e comportamentais podem ser utilizadas a fim de reestruturar o indivíduo
em ordem cognitiva e comportamental, e para indivíduos com transtornos de
ansiedade, uma compreensão dos princípios fundamentais do modelo cognitivo será
necessária antes de introduzir qualquer técnica comportamental, para ser trabalhada
a reestruturação cognitiva, o manejo da ansiedade e a preocupação excessiva
daquele paciente.
 24

Segundo Wright (2019) “As técnicas de reestruturação cognitiva podem ajudar

no processo de despareamento da resposta de medo do estímulo ameaçador por
facilitar a resposta de relaxamento e promover o envolvimento em intervenções
baseadas na exposição. Os métodos que reduzem ou eliminam os pensamentos
negativos podem baixar os níveis de tensão, facilitando que a pessoa desfrute de
sensações físicas e emocionais de relaxamento.” Para isso, Wright descreve que as
intervenções são caracterizadas pelo ensino aos pacientes em reduzir a excitação
emocional, a moderação das cognições disfuncionais que amplificam a ansiedade e
a exposição sistemática das situações temidas. É utilizado um processo de quatro
etapas como modelo geral para intervenções comportamentais para transtornos de
ansiedade:

1. avaliação dos sintomas, dos desencadeadores da ansiedade e dos

métodos de enfrentamento;

2. identificação e priorização de alvos para a terapia;

3. treinamento de habilidades básicas para o controle da ansiedade;

4. exposição aos estímulos estressores, até que a resposta de medo seja

significativamente reduzida ou eliminada.

TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS - TAG

METODOS COGNITIVOS:

Sendo necessário o aumento da consciência do paciente acerca de seus

pensamentos automaticos, o paciente deve aprender a rastreá-los e com
treinamento, localizar quais tipos de pensamentos ocorrem imediatamente antes de
uma emoção, um comportamento ou uma resposta fisiológica como consequência
desse pensamento, e para isso, Beck ressalta o Registro de Pensamento
Disfuncionais (RPD) como uma forma de rastreamento desses pensamentos
ativados pela situação estimuladora e que geraram a emoção e comportamento
sequentes.

Wright descreve que o RPD pode ser usado para identificar distorções
cognitivas em pensamentos automáticos específicos, onde o principal objetivo e de:
 25

1. reconhecer seus pensamentos automáticos;

2. aplicar métodos como identificar erros cognitivos, examinar as evidências, gerar

alternativas racionais);

3. observar resultados positivos em seus esforços para modificar seu pensamento.

O treinamento do RPD tem como objetivo instruir o paciente a identificar, esclarecer

e modificar os significados que atribuem a determinados eventos, substituindo-os
por uma resposta alternativa racional.

Outra técnica utilizada para trabalhar a reestruturação cognitiva do paciente é

a de descoberta guiada através do questionamento Socrático. Essa técnica consiste
na realização de uma série de perguntas ao paciente a fim de revelar padrões
disfuncionais de pensamento ou comportamento. A partir da evocação de respostas
e pensamentos automáticos,

Nos indivíduos com TAG, as previsões catastróficas sobre o futuro são muito
comuns (Wright et. al, 2019), portanto, a descatastrofização auxilia o paciente a
validar a realidade de suas cognições e as possíveis variáveis das probabilidades de
acontecimento, auxiliando o paciente a:

1. avaliar sistematicamente a probabilidade de um resultado catastrófico ocorrer ao

se expor ao estímulo;

2. desenvolver um plano para reduzir a probabilidade de que tal resultado ocorra;

3. criar uma estratégia para enfrentar a catástrofe, caso esta ocorra.

Portanto, a descatatrofização tem como objetivo ajudar o paciente a validar a

realidade de suas cognições. Wright define alguns procedimentos para a redução
das previsões catastróficas dos pacientes: realizar a estimativa da probabilidade do
evento catastrófico realmente ocorrer, solicitando aos pacientes que classifiquem
sua crença em uma escala de 0 (totalmente improvável) a 100% (certeza absoluta);
avaliar as evidências a favor e contra a probabilidade da ocorrência do evento
catastrófico, monitorando a ocorrência de erros cognitivos dos pacientes e utilizando
a técnica do questionamento Socrático para auxiliar os pacientes a distinguirem os
temores e os fatos; revisar a lista de evidências e pedir aos pacientes refazerem as
 26

estimativas da probabilidade da ocorrência de uma catástrofe observando os

resultados que no geral, devem haver uma queda do valor original realizado no
primeiro momento, porém, se essa estimativa de probabilidade aumentar, indague
sobre as evidências e caso seja necessário, aplicar os métodos de reestruturação
cognitiva; criar um plano de ação para redução da probabilidade de que a catástrofe
ocorra, solicitando também ao paciente colocar no papel as ações que poderia fazer
para melhorar ou evitar o resultado temido; desenvolver um plano de enfrentamento
a catástrofe, caso ocorra, imaginando o pior cenário e desenvolvendo um plano para
lidart com esse evento temido, reavaliar a percepção da probabilidade do resultado
catastrófico e do grau de percepção de controle sobre o resultado final, e por fim,
fazer uma análise perguntando ao paciente como foi falar sobre os pensamentos
catastróficos.

MÉTODOS COMPORTAMENTAIS:

Quanto ao manejo da ansiedade, falamos em técnicas comportamentais.

Wright descreve que mudanças positivas no comportamento normalmente estão
associadas a uma melhor perspectiva ou a outras modificações cognitivas
desejadas. Portanto, a maioria das técnicas comportamentais usadas na TCC
destina-se a ajudar as pessoas a:

1. aumentar a participação em atividades que melhorem o humor;

2. mudar os padrões de esquiva ou desamparo;

3. enfrentar gradualmente as situações temidas;

4. desenvolver habilidades de enfrentamento;

5. reduzir emoções dolorosas ou excitação autônoma.

Uma das mais eficazes técnicas comportamentais é o treinamento de

relaxamento. Essa técnica caracteriza-se em auxiliar os pacientes no aprendizado
em atingir uma resposta de relaxamento, sendo o relaxamento muscular um dos
principais mecanismos para atingir a resposta de relaxamento. Ensina-se a liberação
de modo sistemático da tensão em grupos musculares por todo o corpo. À medida
que a tensão muscular diminui, o sentimento subjetivo de ansiedade em geral se
reduz. (WRIGHT, 2019).
 27

- TECNICA DE RESPIRACAO
- OUTRAS TECNS. COMPORTAMENTAIS
 28

CONCLUSÃO
 29

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Angelotti, Gildo (org.). (2007). Terapia cognitivo-comportamental para os transtornos

de ansiedade. São Paulo: Casa do Psicólogo.

APA. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e estatístico

dos transtornos mentais Fifth Edition (DSM-V). Arlington, VA. American Psychiatric
Association, 2013

BECK, Judith S. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática. (2014)

BECK, Aaron T.; CLARK, David A. Terapia Cognitiva para os Transtornos de

Ansiedade, 2012.

BARLOW, H. David. Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos. 2016

BORKOVEC, D., Thomas. SHARPLESS, A, Brian. Generalized anxiety disorder:

bringing Cognitive-Behavior Therapy into the Valued present. 2004

DUGAS, M. J.; LADOUCEUR, R. (2007). Análise e Tratamento do Transtorno de

Ansiedade Generalizada. In: CABALLO, V. E. (coord.) Manual para o Tratamento
Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicológicos. São Paulo: Livraria Santos
Editora, 2007.

KNAPP, Paulo. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. (2004).

KNAPP, Paulo. BECK, Aaron. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e

pesquisa da terapia cognitiva. (2008)

Leahy, R. L. (2011). Livre de ansiedade. Porto Alegre: Artmed. KNAPP, P. Terapia

cognitiva comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004

OLIVEIRA, M. I. S. DE. Intervenção cognitivo-comportamental em transtorno de

ansiedade: relato de caso. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, v. 7, n. 1, p.
30–34, 2011.

Pitta, J.C.N. (2011). Como diagnosticar e tratar transtornos de ansiedade. Revista

Brasileira de Medicina. 68(12),6-13.
 30

Wright JH, Basco M, Thase ME. Princípios Básicos da Terapia

Cognitivo-Comportamental. In: Wright JH, Basco M, Thase ME. Aprendendo a
Terapia Cognitivo-Comportamental: Um Guia Ilustrado. Porto Alegre (RS): Artmed;
2008.
 31

ANEXOS

ANEXO A - Modelo cognitivo do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

 32

ANEXO B - Esquemas que caracterizam os transtornos de Ansiedade Generalizada

(TAG)