Psicopatologia Na Infancia e Adolescencia 5fd237e28549a

INE EAD – INSTITUTO NACIONAL DE ENSINO
PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

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PSICOPATOLOGIA
NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
WWW.INSTITUTOINE.COM.BR – (31) 3272-9521

INE EAD – INSTITUTO NACIONAL DE
ENSINO PSICOPATOLOGIA NA INFÂNCIA E
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.....................................................................................................................................3
DEFICIÊNCIA MENTAL.....................................................................................................................5
TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO..............................................................8
TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM...................................................14
TRANSTORNO ESPECÍFICO DA ARTICULAÇÃO DA FALA......................................................14
TRANSTORNO EXPRESSIVO DE LINGUAGEM...........................................................................14
TRANSTORNO RECEPTIVO DA LINGUAGEM.............................................................................14
AFASIA ADQUIRIDA COM EPILEPSIA [SÍNDROME DE LANDAU-KLEFFNER].....................15
TRANSTORNOS DE ESCOLARIDADE...........................................................................................15
EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE TRANSTORNOS DA APRENDIZAGEM..................................15
TRANSTORNOS DA APRENDIZAGEM E SEUS SUBTIPOS.........................................................17
PREVALÊNCIA..................................................................................................................................18
PROBLEMAS ESCOLARES QUE “SIMULAM” OS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM18
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO................................................................................................19
ESQUIZOFRENIA INFANTIL...........................................................................................................19
PREVALÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................22
SINTOMATOLOGIA..........................................................................................................................23
Formas Clínicas....................................................................................................................................29
TDAH..................................................................................................................................................39
SUBSTRATO NEUROBIOLÓGICO..................................................................................................41
TRANSTORNOS ANSIOSOS.............................................................................................................57
FOBIA..................................................................................................................................................59
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA......................................................................62
ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO........................................................................................................64
TRANSTORNO DO PÂNICO.............................................................................................................65
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO.....................................................................68
TRANSTORNOS ALIMENTARES....................................................................................................72
ANOREXIA NERVOSA.....................................................................................................................73
OBESIDADE.......................................................................................................................................84
OBESIDADE PSIQUIÁTRICA...........................................................................................................85
REFERÊNCIAS...................................................................................................................................89
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INTRODUÇÃO
A Psicopatologia é “uma disciplina científica que estuda a doença mental em seus

vários aspectos: suas causas, as alterações estruturais e funcionais relacionadas, os métodos de
investigação e suas formas de manifestação (sinais e sintomas)” (CHENIAUX JUNIOR).
Comportamentos, cognição e experiências subjetivas anormais constituem as formas de
manifestação das doenças mentais.
O autor define a semiótica ou semiologia médica como “o estudo dos sinais e sintomas
das enfermidades, estudo este que inclui a identificação das alterações físicas e mentais, a
ordenação dos fenômenos observados e a formulação de diagnósticos”.
Os sinais e sintomas são os signos da Psicopatologia, sendo que os sintomas são
subjetivos, aparecem apenas nas queixas dos pacientes, e os sinais objetivos são observáveis.
A seguir apresentaremos alguns conceitos importantes (baseados no “Manual de
Psicopatologia”, de Cheniaux Junior.):
• Delirium: quadro agudo que se caracteriza por um prejuízo cognitivo global, com
rebaixamento do nível de consciência. Os quadros de delirium ocorrem em função de uma
perturbação difusa no metabolismo cerebral, que podem ser causados por intoxicações com
drogas, abstinência a drogas, encefalopatias metabólicas, infecções, epilepsia; traumatismo
cranioencefálico; doenças cerebrovasculares, tumores intracranianos, doenças degenerativas
cerebrais, etc.
• Atenção: processo pelo qual a consciência é direcionada para determinado estímulo
ou objeto, selecionando-o em detrimento de outros objetos.
• Sensação: fenômeno passivo, físico, periférico e objetivo que resulta das alterações
produzidas sobre os órgãos sensoriais, por estímulos externos. Exemplo: formas e cores em
uma fotografia.
• Percepção: fenômeno psíquico e subjetivo, consciente, resultado da integração das
impressões sensoriais parciais e da associação destas às representações. Está relacionada à
identificação, reconhecimento e discriminação dos objetos. Exemplo: quadro-negro, carteiras,
crianças uniformizadas (sentadas) e uma senhora em pé (apontando para o quadro negro).
Apreensão: uma aula.

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Classificação das qualidades sensoriais:
• Exteroceptivas: visuais, auditivas, gustativas, olfativas, cutâneas;
• Interoceptivas (ou sinestésicas): bem-estar; mal-estar; fome, sede;
• Proprioceptivas: cinestésicas (movimentos corporais), posição segmentar do corpo,
equilíbrio, barestesia (sensibilidade à pressão).
• Ilusão: percepção falseada, deformada, de um objeto real e presente. É uma
deturpação da imagem.
• Alucinação: é a “percepção sem o objeto” ou a percepção na ausência de
estímulo externo correspondente.
• Delírio: é uma alteração relacionada à formação de juízos.
Segundo Jaspers são juízos patologicamente falsos e possuem as seguintes

características externas: acompanham-se de uma ideia extraordinária, não são susceptíveis à
influência e possuem um conteúdo impossível.
• Amnésia (hipomnésia) anterógrada: também chamada hipomnésia de fixação,
consiste na dificuldade ou impossibilidade de formar novas lembranças de longo prazo.
• Amnésia (hipomnésia) retrógrada: também conhecida como amnésia de evocação,
diz respeito à dificuldade de recordar eventos anteriores à atuação do fator causal do distúrbio.
• Hipermnésia de fixação: consiste na capacidade exagerada de armazenamento de
novas informações.
• Hipermnésia de evocação: ocorre um excesso de recordações em um breve espaço de
tempo, pode ser observada na síndrome maníaca.
• Hipermnésia lacunar: observada em pacientes com transtorno de pânico, em relação
à rememoração do primeiro ataque ou no TEPT, como relação ao evento traumático.
• Hipermnésia seletiva: ocorre normalmente na depressão, quanto a fatos dolorosos ou
que despertem sentimentos de culpa; na mania, quanto a sucessos e realizações pessoais e nos
quadros delirantes, diz respeito aos fatos que pareçam confirmar seu juízo patológico.

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DEFICIÊNCIA MENTAL
No século XX deu-se início ao estabelecimento de uma definição para a deficiência

mental. Esta diz respeito ao funcionamento intelectual, que seria inferior à média estatística
das pessoas e, principalmente, em relação à dificuldade de adaptação ao entorno.
A característica essencial dessa é quando a pessoa tem um funcionamento intelectual
significativamente inferior à média, acompanhado de notórias limitações no funcionamento
adaptativo em pelo menos duas das seguintes áreas de habilidades: comunicação,
autocuidados, vida doméstica, habilidades sociais, relacionamento interpessoal, uso de
recursos comunitários, autossuficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e
segurança.
A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde (1997) define como: Parada do desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto do
funcionamento intelectual, caracterizados essencialmente por um comprometimento, durante o
período de desenvolvimento, das faculdades que determinam o nível global de inteligência,
isto é, das funções cognitivas, de linguagem, da motricidade e do comportamento social; este
pode acompanhar outro transtorno mental ou físico, ou ocorrer de modo independentemente.
Essa é também a definição de Deficiência Mental adotada pela AAMR (Associação
Americana de Deficiência Mental). Na Deficiência Mental, como nas demais questões da
psiquiatria, a capacidade de adaptação do sujeito ao objeto, ou da pessoa ao mundo, é o
elemento primordial relacionado à noção de “normal”.
Segundo Weitbrecht (1970) a deficiência mental é descrita como: “pessoas em cujo
cérebro não ocorrem muitas coisas”, até a proposta em 1959 pela Associação Americana de
Deficiência Mental, que define que: “o retardamento mental refere-se ao funcionamento
intelectual geral abaixo da média, que se origina durante o período de desenvolvimento e está
associado a prejuízo no comportamento adaptativo” (ROBINSON, 1975; OMS, 1985).
Habituamos a raciocinar sobre a deficiência mental como uma condição em si mesma,
um estado patológico bem definido. Contudo, em sua maioria, é uma condição mental
relativa. A deficiência será sempre relativa em relação aos demais indivíduos de uma mesma
cultura, pois a existência de alguma limitação funcional,

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principalmente nos graus mais leves, não seria suficientes para caracterizar este diagnóstico,
se não houver um mecanismo social que atribua a essa limitação um valor de morbidade. E
esse mecanismo social que atribui valores é sempre comparativo, portanto, relativo.
Ou seja, DM é um estado onde existe uma limitação funcional em qualquer área do
funcionamento humano, considerada abaixo da média geral das pessoas pelo sistema social
onde se insere a pessoa. Isso significa que uma pessoa pode ser considerada deficiente em
uma determinada cultura e não deficiente em outra, de acordo com a capacidade dessa pessoa
satisfazer as necessidades dessa cultura. Isso torna o diagnóstico relativo.
Segundo critérios das classificações internacionais, o início da deficiência mental deve
ocorrer antes dos 18 anos, caracterizando assim um transtorno do desenvolvimento e não uma
alteração cognitiva, como é a demência. Embora o assunto comporte uma discussão mais
ampla, de modo acadêmico o funcionamento intelectual geral é definido pelo Quociente de
Inteligência (QI ou equivalente).
EPIDEMIOLOGIA
Como a maioria dos problemas psiquiátricos, em nosso meio não há estudos que
definam sua frequência populacional. Por isso, temos que nos ater a dados projetivos,
organizados e coletados em outras realidades e sem que, a nosso ver, possam ser projetados de
forma adequada para o nosso meio.
As melhores estimativas de deficiência mental, com quociente intelectual abaixo de
50, realizadas em países desenvolvidos, sugerem uma prevalência ao redor de 3 a 4: 1.000
pessoas (OMS, 1985).
ETIOLOGIA
A etiologia da deficiência mental é variável, podendo, de modo geral, ser subdividida
da seguinte maneira, segundo a OMS, 1968:
Fatores Antes da Concepção
Fatores que atuam antes da concepção envolvem causas genéticas e ambientais,
consistindo nos aspectos mais importantes na gênese da deficiência mental, a exemplo do que
cita Kuo-Tai (1988), com cifras da ordem de 50% da população estudada por esse autor.

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Fatores Genéticos
Entre os fatores genéticos há os que estão relacionados a um único gene e os que se
devem a vários (CUNHA, 1992).
Fatores Químicos
Estes são representados principalmente pela ação de fatores tóxicos que provocam
lesão cerebral na criança. O próprio oxigênio, usados frequentemente na reanimação de
crianças recém-nascidas, está relacionado à fibroplasia retroletal, causadora de intenso deficit
visual. Do mesmo modo, são descritas intoxicações por chumbo pós-ingestão de alimentos
que o contenha (STERN, 1972).
Fatores Nutricionais
Privações diversas podendo ser estas sensoriais, sociais, familiares.
Sendo necessário serem vistas com bastante cuidado, pois se sobrepõem diversos
outros fatores causais, tornando-se quase impossível a sua separação.
DIAGNÓSTICO
As crianças com deficiência mental têm de ser submetidas a uma bateria de
avaliações que possibilite o esclarecimento da provável etiologia do quadro.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação da deficiência mental também é ampla, uma vez que ela não
corresponde a uma ruptura no desenvolvimento intelectual do indivíduo, estabelecendo,
assim, um conceito de patologia.
Classificação da OMS (Organização Mundial da Saúde) QI

Denominação Nível Cognitivo (Piaget) Idade Mental Menor
de 20 Profundo Sensório-Motriz 0-2 anos
Entre 20-35 Agudo Grave Sensório-Motriz 0-2 anos
Entre 36-51 Moderado Pré-Operativo 2-7 anos Entre 52-
67 Leve Operações Concretas 7-12 anos

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TRATAMENTOS
Alterações de conduta são em geral associadas à deficiência mental pelo próprio

conceito de deficit adaptativo que ele implica. Assim sendo, a utilização da psicofarmacologia
é frequente e de extrema importância. Sua utilização segue, no entanto, as mesmas normas do
uso das drogas em Psiquiatria (ASSUMPÇÃO JUNIOR, 1991). A Psicologia como ciência
pode contribuir por meio de técnicas de apoio e a Neuropsicologia com a reabilitação
cognitiva e social.
TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO
Os transtornos invasivos do desenvolvimento contemplam o autismo, a Síndrome de

Aspenger, a Síndrome de Rett, o Transtorno Desintegrativo da Infância e uma categoria
residual denominada transtornos invasivos do desenvolvimento, sem outra especificação.
O conceito atual de transtorno invasivo do desenvolvimento (TID) surgiu na
década de 60, proveniente principalmente dos trabalhos de M. Rutter, I. Kolvin e D. Cohen.
A mudança do título Journal of Autism and Childhood Schizophrenia para Journal of Autism
and Development Disorders ao final dos anos 70, bem como a publicação do DSM-III,
poderiam ser considerados marcos essenciais desse conceito. O fenótipo proposto para o TID
inclui manifestações em três domínios: social,
da comunicação e do comportamento. A interação social está qualitativamente prejudicada,
bem como as habilidades de comunicação. O padrão de comportamento e os interesses são
restritos, tendendo a ser estereotipados e repetitivos.
Recentemente, os pesquisadores estão tentando olhar além do comportamento
observável, por meio da busca de endofenótipos, fenótipos internos constituídos por medidas
bioquímicas, neurofisiológicas, neuroanatômicas e neuropsicológicas (STERN, 1972). No
campo da pesquisa do TID, alguns endofenótipos têm sido estudados, tais como os modelos
da Teoria da Mente, o desempenho de coerência central, a função executiva, as estratégias de
varredura visual, entre outros.
Esses endofenótipos podem ser mais facilmente relacionados aos neurocircuitos e às
suas funções. Além disso, eles têm permitido estudos de genes candidatos. É fato que o
desenvolvimento na área tem se apoiado, sobretudo, no

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desenvolvimento da neurociência; entretanto, a proposta de novos modelos de compreensão,
tais como o conceito de transtornos do espectro do autismo (TEA), foi também extremamente
importante. Para entender melhor o TEA, seria importante termos melhores definições de
todas as categorias de TID.
Hoje em dia, os protótipos de TID, Transtorno Autista (TA) e Síndrome de Aspenger
são bem conhecidos e duas categorias que não se assemelham ao Autismo, à Síndrome de Rett
e ao Transtorno Desintegrativo, também estão bem caracterizadas. A categoria residual é
denominada TID-SOE (transtorno invasivo de desenvolvimento - sem outra especificação) e
não possui critérios específicos. A classificação de crianças que não se encaixam em nenhum
outro TID deve ser colocada nesta condição (WALKER et al., 2004).
EPIDEMIOLOGIA
Inicialmente a prevalência do autismo era estimada em 4 a 5: 10.000 pessoas, porém
recentes estudos chegam aos índices da ordem de 2: 1.000 pessoas apresentando a tríade de
deficit social, comunicacional e de atividade imaginativa (BRYSON, 1997).
DIAGNÓSTICO
Autismo
O autismo está classificado na subcategoria dos transtornos invasivos do

desenvolvimento. Ele inclui prejuízos na interação social, na comunicação, padrões restritos e
repetitivos de comportamento, interesses, atividades, e tem início antes dos três anos de idade
(APA, 1994).
As manifestações clínicas variam amplamente em termos de níveis de gravidade,
algumas crianças, conhecidas como “autistas de alto funcionamento”, podem chegar a se
desenvolver de maneira parcial e relativamente independente e apresentar nível intelectual
dentro da normalidade, o que lhes permite condições de manifestarem-se em relação às suas
percepções de qualidade de vida (QV) (KLIN et al., 2000).

1
Autismo é uma síndrome presente desde o nascimento e se manifesta antes dos 30
meses de idade. O comportamento é usualmente ritualístico e pode incluir rotinas de vida
anormais, resistências a mudanças, ligação a objetos estranhos e um padrão de brincar
estereotipados. A capacidade para pensamento abstrato simbólico ou para jogos imaginativos
fica diminuída. A inteligência varia muito, de subnormal, normal ou acima (OMS, 1984).
QV é um conceito subjetivo que inclui a percepção do indivíduo em sua posição na
vida, no contexto cultural e no sistema de valores em que vive e em relação a seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações, segundo o instrumento de avaliação de qualidade de
vida – WHOQOL (1998).
Psicopatologia da linguagem do autista é caracterizada por:
• Mutismo;
• Emissão de orações completas em situação emergente;
• Emprego da negação simples como “proteção mágica”;
• Literalidade;
• Inacessibilidade;
• Ecolalia imediata;
• Ecolalia retardada;
• Inversão pronominal;
• Evitação pronominal;
• Linguagem metafórica;
• Dificuldades de compreensão;
• Escassez de vocabulário;
• Emprego de neologismos;
• Dificuldades articulatórias;
• Escassez de perguntas e informações com valor informativo;
• Falta de intenção comunicativa;
• Dificuldade para compreender e utilizar gestos;
• Frequência de imperativos;
• Alterações de tom, ritmo e inflexão;
• Limitações do out put verbal;
• Falta de correspondência entre prosódia e sentido;
• Interesse pelo som sem captar o sentido;

1
• Falta de coordenação entre os gestos e emissões verbais;
• Crianças autistas geralmente têm deficiência mental associada em até 75%
dos casos.
Em relação à sua inteligência são poucas as crianças autistas com inteligência normal
ou acima da média que podem apresentar altas habilidades acadêmicas e serem confundidas
com superdotadas. No autismo infantil, a criança sempre apresenta o QI executivo maior que
o QI verbal - WISC.
Síndrome de Aspenger
Descrita por Aspenger em 1994, sob a designação “psicopatia autística”,
correspondendo a um quadro caracterizado por deficit na sociabilidade, interesses
circunscritos, deficit de linguagem e na comunicação (BOWMAN, 1988; SZATAMARI,
1991).
Alguns sintomas de Asperger são: QI verbal maior do que o QI executivo (WISC);
inteligência normal ou alta; dificuldade de interação social e empatia com pedantismo na fala;
interpretação muito literal da linguagem; dificuldade com mudanças, perseveração em
comportamentos estereotipados; alguns são hiperléxicos.
Transtornos Desintegrativos
O transtorno desintegrativo da infância (TDI) possui um histórico mais longo do que o

autismo. Foi inicialmente descrito por Heller, em 1908. Heller relatou seis casos de crianças
jovens que, após um desenvolvimento aparentemente normal nos primeiros três a quatro anos
de vida, apresentaram uma perda muito grave das habilidades sociais e comunicativas.
Heller denominou a condição dementia infantilis. Essa definição é insatisfatória:
primeiro porque a condição não é comparável à demência, no sentido de que as características
de perda de memória e de habilidades executivas não são proeminentes; e, em segundo lugar,
porque nenhuma causa orgânica da trajetória do prejuízo pode ser encontrada.

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No DSM-III, a síndrome de Heller foi, pela primeira vez, introduzida em um sistema
de classificação psiquiátrica. Foi incluída sob a categoria abrangente de TID, pois a perda das
habilidades sociais e comunicativas era muito proeminente. No entanto, o TDI não é
caracterizado em seu curso pela deterioração continuada nem por nenhum progresso. Em
outras palavras, após a regressão dramática no início, chega-se a um status quo, mas um
tremendo impacto no desenvolvimento pode ser observado durante toda a vida.
A etiologia ainda é desconhecida. Portanto, é possível que o TDI esteja fadado a
desaparecer como categoria quando os instrumentos diagnósticos tornarem possível
determinar as causas genéticas, metabólicas ou infecciosas envolvidas nesses casos ainda
inexplicados. Um relato de caso aponta para um possível vínculo genético com o autismo em
um caso em que o autismo e o TDI ocorreram em dois meios-irmãos.
Síndrome de Rett
Esse transtorno foi identificado em 1966 por Andréas Rett, mas somente após o
trabalho de Hagberg tornou-se mais conhecido. Nesse mesmo trabalho foi proposto
o epônimo síndrome de Rett (SR). A descrição original de Rett enfatizava a deterioração
neuromotora, predominância em mulheres, sinais e sintomas particulares, a presença de
hiperamonemia, tendo sido denominada “Atrofia Cerebral Associada à Hiperamonemia”.
A perda dos movimentos propositais das mãos, a torção estereotipada das mãos e a
hiperventilação são características deste transtorno. O desenvolvimento social e o
desenvolvimento lúdico estão detidos enquanto o interesse social continua em geral
conservado. A partir da idade de quatro anos manifesta-se uma ataxia do tronco e uma
apraxia, seguidas frequentemente por movimentos coreoatetósicos. O transtorno leva quase
sempre a um retardo mental grave (CID10).
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

O TID-SOE é uma categoria diagnóstica de exclusão, então possui regras
especificadas para sua aplicação. Alguém pode ser classificado como portador de TID-SOE se
preencher critérios no domínio social e mais um dos dois outros domínios

1
(comunicação ou comportamento). Além disso, é possível considerar a condição mesmo se a
pessoa possuir menos do que seis sintomas no total (o mínimo requerido para o diagnóstico do
autismo), ou idade de início maior do que 36 meses.
Se o acordo entre os clínicos é alto para os diagnósticos de autismo, o mesmo não é
verdadeiro no caso do TID-SOE. Ainda que os estudos epidemiológicos tenham sugerido que
o TID-SOE seja duas vezes mais comum do que o TA, essa categoria continua a estar
subinvestigada. Hoje em dia, diferentes categorizações têm sido propostas, algumas baseadas
no enfoque fenomenológico descritivo, outras baseadas em outras perspectivas teóricas, tais
como a Neuropsicologia.
Subcategorias propostas, baseadas em descrição clínica:
• Transtorno de desenvolvimento múltiplo e complexo;
• Transtorno de evitação patológica às demandas;
• Transtorno de prejuízo multidimensional (TPM);
• Transtorno esquizoide infantil;
• Transtornos de vinculação.
TEORIAS NEURAIS DE AUTISMO
• Hipótese do lobo temporal médio;
• Hipótese cerebelar;
• Hipótese frontoestriada.
TRATAMENTO
Uma vez diagnosticado um caso de criança com um transtorno autístico, deve- se
priorizar as técnicas pedagógicas de tratamento e a orientação aos pais e familiares. Um dos
principais objetivos do tratamento destas crianças é o desenvolvimento de suas aptidões e
habilidades linguísticas e de comunicação, visando sua maior autonomia.
A abordagem terapêutica nesses quadros deve englobar, segundo Rutter (1994):
cuidados médicos e tratamento das condições médicas, quando presentes.
 Educação Especial:
 Classes ou escolas especializadas;
 Serviços auxiliares e outros recursos pedagógicos.
 Suporte Familiar:
 Métodos comportamentais;

1
 Grupos de desenvolvimento social.

 Tratamento de fala e linguagem.
 Outras terapias.
TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Transtornos nos quais as modalidades esperadas de aquisição da linguagem estão

comprometidas desde os primeiros estágios do desenvolvimento. Não são diretamente
atribuíveis a comprometimentos sensoriais, anomalias anatômicas do aparelho fonador,
anomalias neurológicas, retardos mentais ou a fatores ambientais. Os transtornos específicos
do desenvolvimento da fala e da linguagem se escoltam com frequência em problemas
associados, tais como transtornos emocionais e transtornos
comportamentais, dificuldades da leitura e da soletração,
perturbação das relações interpessoais (DSM-IV, 1994).
TRANSTORNO ESPECÍFICO DA ARTICULAÇÃO DA FALA
Transtorno específico do desenvolvimento na qual a utilização dos fonemas pela

criança é inferior ao nível correspondente à sua idade mental, mas no qual o nível de aptidão
linguística é normal.
TRANSTORNO EXPRESSIVO DE LINGUAGEM
Transtorno específico do desenvolvimento no qual as capacidades da criança de

utilizar a linguagem oral são nitidamente inferiores ao nível correspondente à sua idade
mental, mas no qual a compreensão da linguagem se situa nos limites normais. O transtorno
pode se acompanhar de uma perturbação da articulação.
TRANSTORNO RECEPTIVO DA LINGUAGEM

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Transtorno específico do desenvolvimento no qual a capacidade de compreensão da
linguagem pela criança está abaixo do nível correspondente à sua idade mental. Em quase
todos os casos, a linguagem expressiva estará também marcadamente prejudicada e são
comuns anormalidades na articulação.
AFASIA ADQUIRIDA COM EPILEPSIA [SÍNDROME DE LANDAU-

KLEFFNER]
Transtorno no qual a criança, tendo feito anteriormente progresso normal no

desenvolvimento da linguagem, perde tanto a habilidade de linguagem receptiva quanto
expressiva, mas mantém uma inteligência normal; a ocorrência do transtorno é acompanhada
de anormalidades paroxísticas no EEG e, na maioria dos casos, há também convulsões
epilépticas.
Usualmente o início se dá entre os três e os sete anos, sendo que as habilidades são
perdidas no espaço de dias ou de semanas. A associação temporal entre o início das
convulsões e a perda de linguagem é variável com uma precedendo a outra (ou inversamente)
por alguns meses a dois anos. Tem sido sugerido como possível causa deste transtorno um
processo inflamatório encefalítico. Cerca de dois terços dos pacientes permanecem com um
déficit mais ou menos grave da linguagem receptiva.
TRANSTORNOS DE ESCOLARIDADE
Uma criança pode ter dificuldades para aprender por vários motivos: retardo mental,
paralisia cerebral, epilepsia e prejuízos sensoriais podem interferir no processo de
aprendizagem. Neste capítulo estudaremos a criança cuja dificuldade de aprendizagem não
seja resultado direto dessas ou de outras condições incapacitantes ou privações. Ao contrário,
elas apresentam prejuízos em algum aspecto do desenvolvimento visuo perceptivo e da
linguagem, que interferem na aprendizagem.
EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE TRANSTORNOS DA APRENDIZAGEM

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A primeira definição de que se tem relato é a proposta por Kirk (1963, p., afirmando
que: Uma dificuldade de aprendizagem refere-se a um retardamento, transtorno, ou
desenvolvimento lento em um ou mais processos da fala, linguagem, leitura, escrita,
aritmética ou outras áreas escolares, resultantes de um ‘handicap’ causado por uma possível
disfunção cerebral e/ou alteração emocional ou condutual. Não é o resultado de retardamento
mental, de privação sensorial ou fatores culturais e instrucionais.
Em 1977, o National Advisory Committee on Handicapped Children (NACHC), criado
pelo Bureau of Education for the Handicapped dentro da U. S. Office of Education (USOE)
publicou a seguinte definição: As crianças com dificuldades de aprendizagem especiais
(específicas) manifestam um transtorno em um ou mais processos psicológicos básicos na
compreensão ou no uso da linguagem falada ou escrita. Estes podem manifestar-se em
transtornos da audição, do pensamento, da fala, da leitura, da escrita, da silabação ou da
aritmética. Incluem condições que foram referidas como ‘handicaps’ perceptivos, lesão
cerebral, disfunção cerebral mínima, dislexia, afasia do desenvolvimento, etc. Não incluem
problemas de aprendizagem devido primariamente a ‘handicaps’ visuais, auditivos ou
motores, ao retardamento mental, alteração emocional ou à desvantagem ambiental.
Porém atualmente essas definições possuem apenas valor histórico, pois nos EUA a
definição de grande consenso foi apresentada pelo Nacional Joint Committee on Learning
Disabilities no ano de 1988. Esta definição expressa a essência do que podemos entender
como dificuldade de aprendizagem sob os vários aspectos, educativos, social e outros, sendo
ele: Dificuldade de aprendizagem é um termo geral que se refere a um grupo heterogêneo de
transtornos que se manifestam por dificuldades significativas na aquisição e uso da escuta, da
fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. Esses transtornos são intrínsecos
ao indivíduo, supondo-se que são devidos à disfunção do Sistema Nervoso Central, e podem
ocorrer ao longo do ciclo vital. Podem existir, junto com as dificuldades de aprendizagem,
problemas nas condutas de autorregulação, percepção social e interação social, mas não
constituem, por si próprias, uma dificuldade de aprendizagem. Ainda que as dificuldades de
aprendizagem possam ocorrer concomitantemente com outras condições incapacitantes (por
exemplo, deficiência sensorial, retardo mental, transtornos emocionais graves), ou com
influências

1
extrínsecas (tais como as diferenças culturais, instrução inapropriada ou insuficiente), não são
o resultado dessas condições ou influências.”
A Organização Mundial de Saúde, na Classificação Internacional de Doenças
– CID-10 (OMS, 1992), denomina-os de Transtornos Específicos do Desenvolvimento das
Habilidades Escolares – F81, e os coloca no bloco dos Transtornos do Desenvolvimento
Psicológico – F80. A Associação Psiquiátrica Americana, no seu Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (APA, 1995), apresenta definições também descritivas, no
sentido de que não propõem causas nem teorias na base destas definições.
A definição destes transtornos - conforme o DSM-IV (1994) - é: Um funcionamento
acadêmico substancialmente abaixo do esperado, tendo em vista a idade cronológica, medidas
de inteligência e educação apropriadas para a idade. Essas inabilidades não se devem a
transtornos físicos ou neurológicos demonstráveis ou a um transtorno global do
desenvolvimento, ou a um retardo mental. Atualmente acredita- se que estes transtornos têm
origem em anormalidades do processo cognitivo, derivadas, em grande parte, de algum tipo
de disfunção biológica.
TRANSTORNOS DA APRENDIZAGEM E SEUS SUBTIPOS
No DSM-IV encontramos que a estes transtornos se incluem transtorno de leitura, de

matemática, da expressão escrita e da aprendizagem sem outra especificação (APA, 1995).
Outras classificações, baseadas no desempenho acadêmico, como a do Ministério da
Educação dos EUA (1977), especifica sete áreas nas quais a criança deve apresentar
significativa dificuldade: expressão oral, expressão escrita, compreensão oral, habilidades
básicas de leitura, compreensão de leitura, cálculo matemático, e raciocínio matemático.
Com o avanço dos estudos, a subdivisão dos transtornos da aprendizagem deve ser
implementada, considerando principalmente as bases biológicas destes transtornos.

1
PREVALÊNCIA
A prevalência atual deste, segundo a literatura americana, na população escolar, ou

seja, de seis a 17 anos, é de aproximadamente quatro a cinco por cento, contando cerca de
dois milhões de crianças (RUTTER, 1994).
Além de que a predominância conforme o sexo tem caído em desuso, pois cada vez
mais se sabe que meninas respondem de forma diferente no contexto escolar, além de
manifestarem características distintas quando portadoras desses.
PROBLEMAS ESCOLARES QUE “SIMULAM” OS TRANSTORNOS DE

APRENDIZAGEM
Algumas crianças que não são portadoras desses transtornos podem apresentar
dificuldades na aprendizagem escolar como consequência de outros problemas ao longo do
desenvolvimento, tais como doenças crônicas, problemas psicossociais, carências globais,
dentre outros. Alterações agudas do SNC, como meningite, encefalite e traumatismos
cranioencefálicos podem prejudicar o desenvolvimento e acarretar dificuldades na
aprendizagem.
IDENTIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Na fase escolar o diagnóstico é clínico, descritivo e podem ser realizados testes

padronizados (WISC, Bender, testes visuoperceptivos, etc.), aplicados individualmente, para
leitura matemática ou expressão escrita, que devem se apresentar significativamente abaixo do
esperado para a idade, escolarização e nível de inteligência (APA, 1995).
Além de que, considerando uma avaliação psiquiátrica, podemos dividir os transtornos
que interferem na aprendizagem nos seguintes grupos:
• Prejuízos sensoriais: auditivos, visuais, perceptivos;
• Transtornos relacionados com o atraso do desenvolvimento neuropsicomotor: retardo
mental e transtornos abrangentes do desenvolvimento;
• Grupo dos comportamentos disruptivos: TDAH e suas variáveis, transtornos de
linguagem;

1
• Grupo dos transtornos que aparecem num determinado tempo do
desenvolvimento em diante: transtornos do humor, de ansiedade, fobia e pânico.
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO
As estratégias de intervenção devem prever o tratamento (ou reabilitação) dos

prejuízos associados, tais como prejuízos cognitivos, de atenção, de percepção e sensoriais, e
considerar imaturidade, desmotivação e impulsividade, frequentemente associados aos
transtornos de aprendizagem.
A participação da família no processo de intervenção é fundamental, tanto dando
suporte e apoio no treinamento acadêmico, quanto no estímulo, motivação e continência para
as dificuldades emocionais da criança.
ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Não existe um quadro típico de esquizofrenia da infância. Trata-se daquela que surge
sob a base de uma personalidade em desenvolvimento.
Assim, os sintomas desta sofrem modificações em sua expressão clínica em função do
grau da evolução do aparelho psíquico da criança, bem como do acesso do clínico ao
sofrimento infantil por meio do exame mental.
HISTÓRICO
À luz da importante obra de Bleuler (1968) sobre as Esquizofrenias, Potter (1933)
descreveu um novo quadro psicopatológico, a Esquizofrenia Infantil. Segundo o autor, as
crianças, assim como os adultos, rompem repentinamente o contato com a realidade, depois
de um período de desenvolvimento normal, e preservam uma vida interior fantasiosa e
criativa, porém privada e isolada.
Com os trabalhos posteriores de Bender (1947), Bradley (1941), e, em especial, Léo
Kanner (1954) – autor da Síndrome do Autismo Infantil Precoce –a noção de autismo na vida
infantil ganhou outra significação. Kanner, em particular, estabeleceu uma distinção
importante entre a Esquizofrenia Infantil e o Autismo Infantil Precoce.

2
Segundo ele, na Esquizofrenia Infantil o rompimento com a realidade ocorre de forma
insidiosa depois do terceiro ano de vida e é acompanhado de pensamentos autísticos.
TABELA – SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Emil Kraepelin Eugen e Manfred Bleuler

• Alterações da vontade (perda do elã vital,
• Alterações formais do pensamento, no negativismo, impulsividade, etc.);
sentido de afrouxamento até dissociação
• Embotamento afetivo; das associações;
• Alterações da atenção e da compreensão;
• Ambivalência afetiva – afetos contraditórios
• Transtorno do pensamento, no sentido de vivenciados intensamente ao mesmo
associações frouxas; tempo;
• Alucinações, especialmente auditivas;
• Autismo, como tendência a um isolamento muitos casos apresentar evolução
benigna.
• Sonorização do pensamento; psíquico global em relação ao mundo, um
• Vivências de influência sobre o “ensimesmamento” radical; pensamento;
• Dissociação ideoafetiva, desarmonia
• Evolução deteriorante (83% dos casos), profunda entre as ideias e os afetos; no
sentido de um embotamento geral da • Evolução muito heterogênea, podendo em
personalidade.
Karl Jaspers Kurt Schneider

• Ideias delirantes primárias, não deriváveis ou compreensíveis
psicologicamente;
• Humor delirante precedendo o delírio;
• Alucinações verdadeiras primárias;
• Vivências de influência, vivências do “feito”;
• Ocorrência ou intuição delirante;
• Ocorre quebra na curva existencial, instauram-se surtos ou o processo
insidioso que transforma radicalmente a existência do doente.

2
• Percepção delirante;
• Vozes que comentam a ação;
• Vozes que comandam a ação;
• Eco ou sonorização do pensamento;
• Difusão do pensamento;
• Roubo do pensamento;
• Vivências de influência no plano ideativo, afetivo, volitivo e corporal.
DEFINIÇÃO
A esquizofrenia com início na infância é um transtorno incomum e o início na pré-

puberdade é extremamente raro. Os critérios diagnósticos de esquizofrenia são semelhantes,
exceto pela idade de início – infância, adolescência ou fase adulta. A esquizofrenia do tipo
hebefrenia deveria normalmente ser somente diagnosticada em adolescentes e em adultos
jovens.
• Psicoses mais comuns na infância e adolescência:
 Psicose psicogênica (histeria dissociativa);
 Transtorno afetivo bipolar (fase mista);
 Psicose secundária ao uso de drogas;
 Psicose secundária a doenças clínicas;
 Deficiente mental com conduta psicótica.
• Esquizofrenia:
 A esquizofrenia quando aparece na infância é um quadro grave e com mau
prognóstico, na maioria dos casos;
 Incide em uma personalidade que ainda não está completamente desenvolvida
e bloqueia o processo do desenvolvimento dessa personalidade. Por isto,
considera-se que a gravidade da esquizofrenia é menor quanto mais velha está
a criança, pelas defesas que já têm estruturadas.

2
DISTINÇÃO DA DOENÇA
CID-10 DSM-IV
Alteração das funções básicas que dão à a Dois ou mais dos seguintes sintomas(de 1 a 5)
pessoa senso de individualidade, unicidade e devem estar presentes com duração significativa,
de direção de si mesmo Eco, inserção, por período de pelo menos um mês:
irradiação ou roubo do pensamento; 1. Delírios;
Delírios de influência, controle ou 2. Alucinações;
passividade; 3. Discurso desorganizado;
Alucinações persistentes de qualquer 4. Comportamento amplamente
modalidade, sem claro conteúdo afetivo(não desorganizado ou catatônico;
catatímicas); Intercepções ou bloqueios do 5. Sintomas negativos (embotamento
pensamento; afetivo, alogia, avolição);
 Comportamento catatônico, com 6. Disfunções sociais, no trabalho e/ou no

flexibilidade cerácea, negativismo, mutismo, estudo, denotando perdas nas habilidades
etc.; interpessoais e pensamento; Duração dos
 Sintomas negativos sintomas principais (de 1 a 5), de pelo menos

(empobrecimento meses.) um mês, e do quadro mutismo, etc.;
 Alteração significativa na
qualidade global do comportamento
pessoal, perda de interesse, retração
social.
Os sintomas devem estar presentes por pelo
menos um mês.
FONTE: Dalgalarrondo, 2000.
PREVALÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da esquizofrenia com início na infância é relatada como 2% da

prevalência da esquizofrenia na idade adulta (BEITCHMAN, 1985).
Rapport (1997) acredita que, nos anos pré-puberais, este seja mais incomum do que o
Autismo Infantil, que, para a maior parte dos pesquisadores, têm uma prevalência da ordem de
quatro casos por 10.000 crianças.
Outros estudos têm apontado que a prevalência de esquizofrenia em crianças menores
de 15 anos é 0,14 por 1.000 habitantes, quase 50 vezes menor do que as amostras de início
entre 15 e 54 anos (BEITCHMAN, 1985; VOLKMAR, 1988), e que

2
a prevalência de esquizofrenia na infância é menor que 1 por 1.000 habitantes (BURD, 1987).
ETIOPATOGENIA
• Fatores Genéticos;
• Neuroquímica;
• Neurodesenvolvimento.
HISTÓRIA PRÉ-MÓRBIDA
Hollis (1995) descreveu que pacientes com início precoce da esquizofrenia, ou seja,
antes da idade dos 13 anos apresentam mais atrasos no desenvolvimento e dificuldades pré-
mórbidas nas áreas sociais, da linguagem e motora, do que os pacientes com início tardio.
Esses pacientes apresentam pior desenvolvimento pré-mórbido (CANNON, SPOOR,
1982), particularmente nas áreas do desenvolvimento social e da linguagem (DONE, 1994;
JONES, 1994), e pacientes com início precoce da esquizofrenia indicam semelhantes
anormalidades, porém mais acentuadas (ALAGHBAND, 1995; HOLLIS, 1995).
SINTOMATOLOGIA
Descrições detalhadas de psicoses esquizofreniformes na infância foram dadas por

Jordan & Prugh (1971); seus estudos de 19 meninos e três meninas entre cinco e 13 anos
revelaram ideias de referência, identificação com animais, delírios somáticos e uma
inabilidade para diferenciar sonhos da realidade, incluindo fantasias bizarras, com ideias
paranoides e persecutórias.
Transtornos do pensamento foram relatados, tais como inserção do pensamento,
retirada do pensamento e transmissão do mesmo em 20% das crianças, sendo que 50% das
crianças mostraram delírio persecutório (KOLVIN e col., 1971). Na amostra de Russel (1994)
havia ideação delirante em 63% das crianças, onde o conteúdo e a complexidade dos delírios
variavam de acordo com a idade da criança, sendo que naquelas mais novas os delírios eram
mais simples e fixos.

2
Segundo Arboleda (1985), em crianças com menos de 10 anos se faz necessário
verificar os efeitos do desenvolvimento cognitivo, pois encontramos distúrbios do pensamento
mesmo em crianças normais. No trabalho de Kolvin
(1971), 60% dos casos apresentaram distúrbios nas associações do pensamento no
grupo com início tardio da esquizofrenia (5 a 15 anos) e 14% no grupo com início precoce
(antes três anos). O distúrbio do pensamento apareceu mais frequentemente no grupo de início
tardio.
As crianças, no início da esquizofrenia, vão perdendo o interesse e isolam-se cada vez
mais, permanecendo o maior período em seu quarto, rompem o relacionamento com os
amigos; param suas atividades esportivas e culturais, além de recusarem-se a sair.
O isolamento afetivo que aparece nessas crianças leva a uma indiferença e frieza no
contato social. Em alguns casos, a criança apresenta, por algum tempo, uma adaptação social
superficial, mas observamos certas modificações no comportamento, como uma fuga
imotivada, crises de agressividade e recusa alimentar (AJURIAGUERRA, 1991).
Relações entre as idades nas manifestações dos sintomas positivos, negativos e de
desorganização são pontuados por Kanner (1954), Rutter (1972), Bettes e Walker (1987).
Os sintomas de esquizofrenia observados em crianças pequenas são primordialmente
do tipo negativo, associados à desorganização do pensamento. Pode até ocorrer atividade
delirante e alucinações, mas na prática são raras vezes identificados como tal. Podem
assemelhar-se a sintomas compulsivos inicialmente. Nota-se também o predomínio de
alucinações visuais em detrimento das alucinações auditivas.
Os sintomas positivos da esquizofrenia estão presentes com maior visibilidade na fase
aguda da doença. São sintomas positivos os delírios e as alucinações, sendo mais frequentes
as alucinações auditivas; pensamento e discurso desorganizado, alterações do comportamento
com ansiedade, descontrole dos impulsos e agressividade.
Os sintomas negativos da esquizofrenia refletem um estado deficitário ao nível da
motivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das relações

2
interpessoais, como a falta de vontade ou de iniciativa; isolamento social; apatia; indiferença
emocional; pobreza do pensamento.
Na infância, quer seja aos quatro, sete ou onze anos de idade, a forma predominante
não se encontra descrita nos sistemas de classificação atuais.
Trata-se da forma pseudodeficiente (crianças inibidas, retraídas, apáticas tensas)
descrita por Bender (1942), ao lado das formas pseudoneurótica e pseudopsicopática. Na
adolescência, o quadro típico da esquizofrenia é o hebefrênico, que pode associar-se a alguns
sintomas catatônicos e mais raramente paranoides.
EVOLUÇÃO
Esta, quando em crianças, segundo Grünspun (1987) é um quadro grave, com mau
prognóstico, na maioria dos casos; incide numa personalidade que ainda não está
completamente desenvolvida e bloqueia o processo de desenvolvimento dessa personalidade,
por isto, considera-se que a gravidade é menor quando mais “velha” está a criança, pelas
defesas que já têm estruturadas.
Os quadros esquizofrênicos de início agudo, quando surgem perto da adolescência,
têm prognóstico mais favorável, especialmente quando a personalidade se desenvolveu de
forma satisfatória. A esquizofrenia sempre evolui das formas de melhor prognóstico para as
formas de melhor prognóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os sintomas psicóticos podem ocorrer numa série de transtornos na infância, onde
devemos considerar aspectos como:
. “Alucinações” em outros transtornos mentais, como transtornos da ansiedade e da

conduta;
. Transtornos do Humor;
. Transtorno Obsessivo-Compulsivo;
. Transtorno de Asperger;
. Transtorno Psicótico induzido por substâncias;
. Transtorno Psicótico devido uma condição clínica geral.
TRATAMENTO

2
Chegamos à conclusão final de que a esquizofrenia infantil é exatamente a
enfermidade com o mesmo cortejo psicopatológico, ocorrendo em adolescentes ou adultos
jovens, e tendo apenas que modificar, superficialmente, os fatores patoplásticos da tenra idade
em que aparece.
A esquizofrenia na infância e adolescência é uma doença mental rara e apresenta um
prognóstico muito grave. O quadro clínico pode mimetizar quaisquer outros transtornos
mentais, “até mesmo a esquizofrenia”.
TRANSTORNOS DO HUMOR
DEPRESSÃO
O reconhecimento de transtornos depressivos na infância ocorreu no final da década de
60, quando surgiram então três conceitos:
 Sintomas depressivos análogos aos dos adultos não existem;
 A depressão manifesta-se por sintomas específicos nessa faixa etária;
 A sintomatologia depressiva surge mascarada por outros sintomas ou
síndromes, tais como hiperatividade, enurese, encoprese, deficit de aprendizagem e
transtorno de conduta.
A depressão pode estar presente na forma de sintoma, síndrome, estado ou transtorno.
Há dois tipos de organização: a neurótica e a psicótica.
Não se utilizam atualmente a distinção útil e explicativa oferecida pelos termos
“depressão neurótica” e “depressão psicótica” (melancolia). Existe uma forte relação entre
ansiedade e depressão.
A depressão infantil não se traduz, invariavelmente, por tristeza e outros
sintomas típicos. As alterações cognitivas são, principalmente, relacionadas à atenção,
raciocínio e memória, estas interferem sobremaneira no rendimento escolar. Em pré-escolares
ocorre hiperatividade, agressividade; em escolares há dificuldades escolares, agressividade e
somatizações, principalmente dor na barriga e dor de cabeça; em pré-adolescentes surge
agressividade, distúrbios das emoções
e conduta.
Nas crianças e adolescentes é comum a depressão ser acompanhada também de
sintomas físicos, tais como fadiga, perda de apetite, diminuição da atividade,

2
queixas inespecíficas, tais como cefaleias, lombalgia, dor nas pernas, náuseas, vômitos,
cólicas intestinais, vista escura, tonturas, etc.
Na esfera do comportamento, a depressão na infância e adolescência pode causar
deterioração nas relações com os demais, familiares e colegas, perda de interesse por pessoas
e isolamento. Em adolescentes, a depressão tem mais semelhança com o quadro clínico do
adulto, há tendência hipocondríaca, abuso de álcool e drogas.
Outra peculiaridade dos adolescentes é que a síndrome depressiva nesta etapa da vida
pode se associar ao início de doenças psicóticas, tais como a esquizofrenia e o transtorno
afetivo bipolar (TAB). As oscilações normais do humor do adolescente podem ser
confundidas com os transtornos afetivos.
Diagnóstico
Um grande número de critérios diagnósticos tem sido utilizado nas últimas décadas,
buscando uma maior fidedignidade. Os mais importantes talvez sejam o The Research
Diagnostic Criteria (RDC) de Sptzer (PATAKI, 1990), o DSM III (APA, 1980), o DSM III-R
(APA, 1989) e, atualmente, o DSMIV (APA, 1993) e a CID-10 (OMS, 1993).
Ao estudarmos a criança, nem sempre a encontramos referindo sintomas que
descrevam seu estado interno; com frequência, ela relata somente tristeza ou solidão, de modo
pouco claro e inespecífico, isso em função da dependência do seu desenvolvimento cognitivo
para a identificação dos próprios sentimentos.
As súbitas mudanças de conduta da criança são de extrema importância pelo caráter
episódico, tendo que ser consideradas, principalmente, quando são abruptas, e se ocorrem de
modo inexplicável.
Crianças antes adequadas e adaptadas socialmente passam a apresentar irritabilidade,
destrutividade e agressividade, com violação de regras sociais anteriormente aceitas. Esse
comportamento pode ser decorrente de alterações de humor tipo disfórico e aparenta ser um
dos sinais mais importantes para o diagnóstico, uma vez que, pela sua heteronomia, a criança
é levada ao psiquiatra da infância muito mais por suas condutas do que por seu próprio
sofrimento.
As disforias podem ser descritas pelos pacientes como ansiedade, irritabilidade,
tristeza ou mesmo como uma combinação desses afetos. Nas disforias

2
encontradas no cotidiano, sem uma conotação psiquiátrica e como resposta afetiva aos eventos
diários, observou-se a brevidade do quadro e o não comprometimento das condutas
adaptativas, diversamente do que encontramos nos quadros depressivos. Podemos, então,
tentar estabelecer o diagnóstico diferencial dessas disforias assim:
 Disforia
 Eativa (reações de ajustamento, humor normal);
 Distimia;
 Ciclotimia;
 Síndromes afetivas orgânicas;
 Depressão maior;
 Unipolar-bipolar;
 Atípica bipolar;
 Outras doenças psiquiátricas (exemplo: transtornos ansiosos).
Para facilitar o reconhecimento dos quadros depressivos na infância e na adolescência,

podemos utilizar a seguinte sintomatologia, a ser pesquisada durante a avaliação
(KAUFMAN, 1997):
 Falta de reatividade do humor depressivo ou irritável aos estímulos
positivos;
 Diferença qualitativa entre humor disfórico e tristeza profunda;
 Variação diurna do humor;
 Distúrbios do sono;
 Fadiga, falta de energia e cansaço.
Alterações cognitivas:
 Concentração, desatenção ou pensamento lentificado;
 Indecisão.
Apetite/peso:
 Redução do apetite;
 Perda de peso;
 Aumento do apetite;
 Ganho de peso.

2
Distúrbios psicomotores:
 Agitação;
 Retardo psicomotor.
Autopercepção:
 Depreciação e autoimagem negativa;
 Culpa excessiva ou inapropriada;
 Desesperança, desamparo, desencorajamento e pessimismo;
 Sensação de rejeição.
Embora tenhamos descrito de modo claro o quadro clínico das depressões, vale frisar
que é evidente que elas são, muitas vezes, mal diagnosticadas ou despercebidas. Tal fato
ocorre pela sua pequena especificidade na criança, pelo fato de seu diagnóstico diferencial
incluir vários problemas orgânicos, assim como outros quadros psiquiátricos (RUSH, 1990).
Da mesma maneira, o uso de determinadas drogas, utilizadas no tratamento de
algumas condições clínicas infantis, pode mimetizar quadros semelhantes.
Formas Clínicas
Diante da dificuldade de classificar os quadros depressivos já no paciente adulto,

torna-se mais difícil ainda pensar nas crianças, uma vez que essa ainda não pode ser avaliada,
considerando-se atributos e características de sua própria personalidade, ainda em
desenvolvimento e em formação.
Unipolar-Bipolar:
Descrita pela ausência de episódios hipomaníacos ou maníacos, que
requeiram tratamento e/ou hospitalização.
Primária-Secundária:
Tendo como base padrões causais compreensivos, estes se caracterizam pelo conceito
de depressão maior apresentado pelo DSM III.
Endógeno-Reativo:

3
• Este se apresenta por meio de quadros de origem reativa, psicologicamente
compreensíveis na abordagem psicológica.
Um Mecanismo Compreensivo
A criança é um ser singular que gradativamente vai construindo um mundo a partir de
seu desenvolvimento afetivo, diretamente relacionado com a interação que estabelece com os
outros indivíduos e pessoas, e de seu desenvolvimento cognitivo, que lhe fornece um
instrumental adequado para essas inter-relações. Dessa maneira, constrói gradativamente as
noções deEu, realidade, espaço e tempo, pilares fundamentais da existência. Entretanto,
somente com o advento do pensamento formal, na adolescência, é que inicia a construção de
projetos existenciais que, embora ainda incipientes, já são passíveis de orientar seu existir.
Na experiência depressiva podemos observar uma retração do Eu, independentemente
do momento da vida em que ela ocorre, devendo-se somente levar em consideração o
momento evolutivo, que delineará a patoplastia e, em consequência, a compreensibilidade da
sintomatologia. Com essa retração, diminui- se o contato com o ambiente, manifesto por meio
do desinteresse, da falta de reatividade, da anedonia e da fadiga constantes.
No caso da criança, essas limitações são acentuadas, uma vez que seu instrumento
cognitivo já lhe permite um horizonte limitado, sem a possibilidade de projetos futuros que
caracterizam a transcendência. Assim, seu mundo restrito basicamente à família e ao ambiente
escolar perde o sentido, caracterizando o pessimismo e a visão pessimista de um futuro que, já
por dificuldades instrumentais, é imprevisto.
Entretanto, diferentes são as possibilidades de compreensão dos quadros depressivos
na criança, de acordo com o modelo de desenvolvimento proposto por Dwivedi (1997):
Tratamento
A abordagem da depressão na criança e no adolescente é múltipla, visando a uma
compreensão do quadro e a uma intervenção sob o ponto de vista biológico, psicológico e
social. O plano de tratamento será, então, determinado pelas condições do paciente que, em
presença de risco de suicídio, será submetido à hospitalização.

3
Dentro dessa visão dos quadros depressivos na infância e adolescência, podemos
subdividir a abordagem terapêutica em:
• Medicamentoso;
• Biológicos;
• Psicoterapia.
MANIA
A euforia, ou alegria patológica, assim como a elação ou expansão do “eu” constituem

a base da síndrome maníaca. Além disso, é fundamental, e quase sempre presente, a
aceleração de todas as funções psíquicas (taquipsiquismo), manifestando- se como agitação
psicomotora, excitação, logorreia e pensamento acelerado (CASSIDY e cols., 1988). De modo
geral, pode-se observar os seguintes sinais e sintomas:
• Aumento da autoestima;
• Elação;
• Insônia;
• Logorreia;
• Pressão para falar;
• Distraibilidade;
• Agitação psicomotora;
• Irritabilidade;
• Arrogância;
• Heteroagressividade;
• Desinibição social e sexual;
• Tendência exagerada a comprar objetos ou a dar seus pertences;
• Ideias de grandeza, de poder, de importância social;
• Delírios de grandeza ou de poder;
• Alucinações.
Este quadro na criança é grave, afeta seu relacionamento na família e produz,

usualmente, queda acentuada no rendimento escolar. Seu diagnóstico não é feito se são
diagnosticados delírios ou alucinações sem alterações afetivas com duração de

3
duas semanas, bem como se é estabelecido diagnóstico de esquizofrenia, transtorno
esquizoforme, delirante ou psicótico sem outra especificação, como também o uso associado
de drogas. Esses episódios maníacos podem ser classificados leves, moderados ou graves,
devendo-se especificar presença ou ausência de sintomas psicóticos.
Sob o ponto de vista formal, podemos ainda pensar em:
• Transtorno bipolar, tipo depressivo, no qual o episódio atual é depressivo,
havendo relato de um ou mais episódios anteriores de mania;
• Transtorno bipolar, episódio misto, em que encontramos uma mistura de mania
e depressão, constatando-se presença de depressão por pelo menos um dia, alternado
rapidamente com mania;
• Ciclotimia, quando observamos inúmeros episódios de hipomania que ocorrem
em períodos de, ao menos, um ano, podendo encontrar-se nela vários episódios de humor
deprimido ou perda de interesse ou prazer, que não reúnem todos os critérios para um episódio
depressivo maior ou mais ao longo do mesmo período de tempo;
• Transtorno bipolar sem outra especificação, diagnosticando transtornos com
características maníacas, que não satisfazem os critérios para qualquer outro transtorno
bipolar específico (CANTWELL, 1992).
Entretanto, em crianças e adolescentes seu diagnóstico é difícil, com Carlson (1984)

referindo muitas razões para que esses pacientes sejam mal diagnosticados, como, por
exemplo:
• Episódios de depressão e/ou hipomania leves sendo atribuídos a transtornos de
ajustamento;
• Episódios precoces de transtornos do humor sendo confundidos com ansiedade
de separação, com recusa escolar, anorexia ou transtorno de conduta, incluindo transtornos de
deficit de atenção e hiperatividade;
• Episódios graves confundidos com esquizofrenia em função da sintomatologia,
como fuga de ideias, pensamento incoerente, bem como ideias de conteúdo paranoide,
irritabilidade, alucinações e delírios secundários ao humor.

3
Epidemiologia
Valendo-se dos critérios do DSM III-R, Carlson e Kashani (1988) encontraram cerca
de 0,6% de adolescentes entre 14 e 16 anos preenchendo os critérios diagnósticos para mania,
ao passo que em população internada em hospital psiquiátrico, Krasa e Tolbert (1994)
encontraram 3,4% de pacientes com diagnóstico de transtorno bipolar.
Em crianças, poucos são os estudos prospectivos de transtorno bipolar, embora De
Long (apud McCRACKEN, 1992) refira que possam se apresentar como transtornos
comportamentais crônicos, com hostilidade, agressividade e distraibilidade.
Evolução
O impacto da idade mais precoce no início dos transtornos bipolares ainda não é claro,
não se observando diferenças significativas, parecendo ser seu curso similar àquele observado
no adulto. Ao contrário, episódios de alcoolismo, o uso de drogas e doenças neurológicas
parece piorar esse desenvolvimento, aparentando mistos e de ciclagem rápida (PATAKI,
1990).
Tratamento
Os transtornos do humor são, por definição, um complexo clínico multifatorial e,
sendo assim, sua terapêutica deve ser orientada.
SÍNDROMES MENTAIS ORGÂNICAS

O estudo psiquiátrico das síndromes mentais orgânicas foi estabelecido modernamente
no começo do século XX, norteado pelos trabalhos de Bonhöffer, que descreveu a “reação
tipo endógena aguda” em quadros agudos de psicopatologia exuberante, geralmente com
rebaixamento de consciência.
Igualmente Bleuler, que descreveu a “psicossíndrome orgânica”, que abrangia quadros
crônicos, de evolução deficitária (ALONSO-FERNANDEZ, 1979).
Na nosologia atual, fortemente influenciada pelo pragmatismo norte-americano, a
polaridade agudo-crônica tem em um polo o delirium, que define quadros agudos com
prejuízo da atenção voluntária, pensamento e funções cognitivas (APA, 1993; LIPOWSKI,
1990) e, no outro, os quadros demenciais, apontando para quadros

3
crônicos, insidiosos, com prejuízo mnésico e deterioração progressiva das capacidades
intelectuais e da resposta afetiva (HORVATH, 1989), na mais pura tradição das síndromes
psico-orgânicas agudas (com prejuízo da consciência) e crônicas (com prejuízo de memória).
Na psiquiatria infantil, definir uma síndrome delirante, alucinatória ou diagnosticar o
delirium, nas suas fases iniciais e prévias a um rebaixamento mais grosseiro do nível de
vigilância, é difícil.
DEFINIÇÃO – CONSCIÊNCIA
Na visão da Neuropsicologia a consciência é vista no sentido de estado vigil, que de
certa forma iguala a consciência ao grau de clareza do sensório, aqui ela é fundamentalmente
o estado de estar desperto, acordado, vigil, lúcido. A definição psicológica conceitua como a
somatória das experiências conscientes de um indivíduo em um determinado momento; é a
dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se volta para a realidade.
E, segundo a ética filosófica, que se utiliza mais frequentemente no campo da ética, da
filosofia, do direito ou da teologia; o termo consciência refere-se aqui à capacidade de tomar
ciência dos deveres éticos e assumir as responsabilidades, os direitos e deveres concernentes a
essa ética (DALGALARRONDO, 2000).
PERÍODO SENSORIOMOTOR (DE 0 A 18/24 MESES)
Consciência-Cognitiva (PIAGET, 1974; LEFÈVRE, 1990; CHESS pud

GREENSPAN, 1989; SPITZ, 1966; SARTRE, 1985; WALLON apud AJURIAGUERRA,
1980).
1° estágio:
 1° mês;
 “exercícios reflexos” – ponto de partida do desenvolvimento;
 Assimilação de novos objetos.

3
2° estágio:
 1 a 3 meses;
 Primeiros hábitos reais de assimilação e acomodação;
 Controle visual dos movimentos;
 Linguagem expressiva e receptiva – reconhecimento da voz da mãe,
imitação e produção de sons;
 Vocalização;
 Primeiras formas de orientação referente ao mundo – fase de objeto
intermediário.
3° estágio:
 6 a 8-9 meses;
 Formação de intenções a partir da estruturação de um esquema de
persistência de objeto;
 Pega ativamente os objetos;
 Esquema de causalidade;
 Imita a fala dos adultos;
 Vocaliza sílabas;
 Entende quando chamada pelo nome;
 Compreensão do “sinalizado não”;
 Fase objetal (Spitz);
 Posição depressiva (Klein);
 Período do espelho (Lacan).
4° estágio:
8 a 12 meses;
Coordenação de esquemas secundários para situações novas – antecipação e
planejamento;
Melhor desenvolvimento da fala – compreensão de ordens simples;
Deambulação;
Processo de socialização familiar;
Início da estruturação real da consciência (Wallon).

3
5° e 6° estágio:
 12 a 24 meses;
 Aparecimento da reversibilidade;
 Atitudes dirigidas a metas sem a distraibilidade –atenção voluntária;
 Organizações causais e espaciais e as relações continente-conteúdo;
 Início da inteligência pré-lógica, porém ainda não mediada pela
linguagem;
 Ampliação do vocabulário;
 Função semiótica;
 Capacidade de representação.
Sensopercepção e Comportamento Motor
3° estágio:
Coordenação entre visão e movimentos da mão; Reconhecimento tátil e
a preensão diferenciada dos objetos;
Percepção em profundidade, não mais restrita aos objetos próximos;
Formação de novos esquemas motores e novos hábitos a partir dos próprios reflexos;
Preensão-sucção, preensão comandada pela visão e a preensão fora do campo
visual.
4° estágio:
Exploração tátil mais ativa; Ampliação
da acomodação auditiva;
Início da percepção das funções espaciais;
Intencionalidade no comportamento motor;
Os movimentos exploratórios se amplificam e se relacionam com o objeto.
5° estágio:
Primeiros atos inteligentes – noção de permanência dos objetos;
Organização acústica;
Adequação da função visual permitindo a categorização dos objetos; Início
da função simbólica.

3
6° estágio:
Utilização de objetos e espaço de maneira mais elaborada;
Organização acústica – representação conceitual e esquemas abstratos. Funções
Afetivas
1° e 2° estágio:
Resposta afetiva basicamente homeostática, determinada pelas sensações de prazer-
desprazer corpóreo.
3° e 4° estágio:
Início da vinculação com o mundo externo, com investimento rico no mundo
animado, especialmente nas pessoas que cuidam da criança.
5° estágio:
Organização da resposta afetiva, por meio dos padrões emocionais, tornando- se mais
integrado e mais propositado em padrões causa-efeito.
PERÍODO PRÉ-CONCEITUAL (DE 2 AOS 4 ANOS)
 Consciência-Cognitiva (LURIA apud LEFÈVRE, 1990; LURIA, 1987,

1987a.; PIAGET apud LEFÈVRE, 1990):
 Alta distraibilidade por estímulos acessórios;
 Tendência inercial das praxias até os 3 anos e meio;
 Desenvolvimento da memória frente a fatos e coisas;
 Evocação de objetos não presentes – sinal do sinal (Piaget);
 Início do estabelecimento da estrutura sintática.
Sensopercepção e Comportamento Motor:

Reconhecimento de objetos familiares evoluindo para o reconhecimento de formas
tapológicas;
Imitação de gestos simétricos simples.

3
Funções Afetivas:
Humor mais linear e não tão reativo a estímulos imediatos ou sensações de prazer-
desprazer;
Relações de apego e negativismo são direcionadas às pessoas mais próximas; Respostas
às frustrações menos explosivas;
Interesse exploratório do mundo circundante;
Período mais fácil de observar alterações mentais orgânicas.
PERÍODO INTUITIVO (DOS 4 AOS 6/7 ANOS)

Consciência-Cognitiva:
Sua fala começa a desempenhar seu papel regulador de forma mais estável,
consequentemente a criança mantém-se mais atenta;
Bom desempenho na identificação de figuras familiares e no estabelecimento das
funções dos objetos e suas definições;
Aperfeiçoamento da memória;
O nível de consciência pode ser avaliado nessa fase por testes mais precisos de
atenção voluntária.
Sensopercepção e Comportamento Motor:

 Estabelecimento das sínteses espaciais;
 Sua organização acústica permite distinguir ritmo e repeti-lo;
 Processamento sensitivo mais acurado;
 Desenvolvimento de movimentos compostos e desempenho adequado das
praxias complexas.
 Funções Afetivas:
 Humor estabiliza-se;
 Organização de sentimentos complexos;
 Maior tolerância à frustração;
 O egocentrismo cede lugar a um contato afetivo mais real, com menor
tendência ao negativismo e à impulsividade;
 Sentimentos mais complexos – culpa;

3
 O diagnóstico das alterações do nível da consciência vai cada vez mais se

aproximando ao dos adultos, com a organização da atenção, orientação
temporoespacial e memória.
FATORES PREDISPONENTES E ETIOLÓGICOS
Nas faixas etárias até os sete anos, podemos observar como principais fatores as lesões
prévias do Sistema Nervoso Central, encefalopatias tóxico- metabólicas, uso de drogas, como
antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes ou outras drogas psiquiátricas, como
benzodiazepínicos, convulsões (KAUFFMAN, 1995), distúrbios do desenvolvimento, retardo
metal.
Rubinstein (1985) aponta como fatores importantes para pesquisa a história prévia de
trauma craniano seguido de perda da consciência, doenças perinatais, infecções bacterianas e
virais e tumores do SNC, desnutrição, erros inatos do metabolismo e tratamento
polifarmacológico.
TRATAMENTO
O tratamento orientado classicamente é o da correção da causa de base, com
manutenção das funções vitais e do estado nutricional, concomitantemente. O psiquiatra
consultor pode recomendar o uso moderado de drogas com ação do SNC, principalmente os
de ação sedativa, no sentido de proteger um parâmetro clínico importantíssimo, que é o nível
de consciência.
TDAH
As primeiras referências aos transtornos hipercinéticos na literatura médica apareceram

no meio do século XIX. Entretanto, o quadro clínico começou a ser descrito de uma maneira
mais sistemática somente no início do século XX (BARBOSA, 1995). O impacto dessa
síndrome na sociedade é enorme, considerando- se seu alto custo financeiro, estresse nas
famílias, prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na
autoestima das crianças e adolescentes. Estudos têm demonstrado que crianças com o
transtorno apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenças psiquiátricas na
infância, na

4
adolescência e na idade adulta; incluindo comportamentos antissociais, problemas com uso de
drogas lícitas e ilícitas e transtornos do humor e de ansiedade (BIEDERMAN, 1996).
A síndrome vem sofrendo alterações contínuas na sua nomenclatura.
Na década de 30, Strauss e colaboradores (1947) descreveram hiperatividade,
distratibilidade, labilidade emocional e perseveração em um grupo de sobreviventes de
encefalite letárgica. Os autores propuseram técnicas educacionais especiais para crianças com
esses problemas, fornecendo a base para a maioria dos programas de educação especial ainda
existentes.
Segundo Strauss, a ideia para comportamentos alterados nessas crianças sugeria
evidências de alguma lesão cerebral, mesmo quando não houvesse lesão conhecida. Neste
período, apesar de já reconhecida anteriormente, na década de 1940 surgiu a denominação
“lesão cerebral mínima”. A partir de 1962, passou a ser utilizado o termo “disfunção cerebral
mínima”, reconhecendo-se que as alterações características do transtorno relacionam-se mais
com as disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões nas mesmas (BARBOSA,
1995).
Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10 (OMS, 1993)
e DSM-IV (APA, 1994), apresentam mais similaridades do que diferenças nas diretrizes
diagnósticas para o transtorno, embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de
deficit de atenção/hiperatividade, no DSM-IV, e transtornos hipercinéticos, na CID-10).
EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de um dos transtornos mentais mais frequentes nas crianças em idade escolar,
atingindo 3 a 5% delas. Apesar disto, o TDAH continua sendo um dos transtornos menos
conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo entre os profissionais de saúde.
Falta ainda muita informação sobre esse problema (APA, 1994).
ETIOLOGIA
O TDAH é uma síndrome heterogênea; logo, a etiologia é multifatorial, dependendo
de:
• Fatores Genético-Familiares;

4
• Adversidades Biológicas;
• Adversidades Psicossociais.
SUBSTRATO NEUROBIOLÓGICO
Os dados sobre o substrato neurobiológico deste transtorno derivam de estudos

neuropsicológicos, de neuroimagem e de neurotransmissores. Com relação à Neuropsicologia
podemos afirmar que as principais alterações encontradas nesse são prejuízos em testes de
atenção, de aquisição e de função executiva. Assim, tem- se sugerido que o TDAH envolve
um deficit do comportamento inibitório e de funções executivas relacionadas a ele
(BARKLEY, 1997).
A neuroimagem, por meio de estudos estruturais, funcionais e eletroencefalográficos,
corrobora a ideia de envolvimento de alterações no sistema frontossubcortical na
fisiopatologia do TDAH; porém pesquisas mais recentes apontam a região do córtex pré-
fontal, do caudado e do globus pallidus (HENDREN, 2000; SEMRUD-CLIKEMAN, 2000).
E finalmente os sistemas de neurotransmissores apontam o envolvimento das
catecolaminas, sugerindo que um baixo turnover de dopamina e/ou noradrenalina possa estar
relacionado com a fisiopatologia desse transtorno; além da possibilidade de receptores
nicotínicos estarem envolvidos. Mas podemos pontuar que nenhuma alteração em um único
sistema pode ser responsável por uma síndrome tão heterogênea quanto essa.
QUADRO CLÍNICO
A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-se por desatenção,
hiperatividade e impulsividade. Independente do sistema classificatório utilizado.
• Desatenção:
 Dificuldade de prestar atenção em detalhes ou errar por descuido em
atividades escolares e de trabalho;
 Dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
 Parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra;
 Não seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres
profissionais;

4
 Dificuldade em organizar tarefas e atividades;
 Evitar ou relutar se envolver em tarefas que exijam esforço mental
constante;
 Perder coisas necessárias para tarefas ou atividades;
 Ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa e apresentar
esquecimentos em atividades diárias.
• Hiperatividade:
Agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira;
Abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera
que permaneça sentado;
 Correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é
inapropriado;
 Dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de
lazer;
 Estar frequentemente “a mil” ou muitas vezes agir como se estivesse “a todo
vapor”;
 Falar em demasia.
• Impulsividade:
 Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido
completadas;
 Tem dificuldade para aguardar sua vez;
 Interrompe ou se mete em assuntos de outros (APA, 1994).
O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos:

 TDAH, com predomínio de sintomas de desatenção;
 TDAH, com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade;
 TDAH, combinado (APA, 1994).
O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais comum no sexo feminino e

parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo
acadêmico. Willcutt e colaboradores (1999) demonstraram que sintomas de desatenção estão
associados com baixo uociente de inteligência (QI) e

4
altos níveis de depressão, enquanto sintomas de hiperatividade-impulsividade estão
associados com sintomas de transtorno opositor desafiante e transtorno de conduta.
Embora todos os tipos estejam mais relacionados com transtornos disruptivos do que
os de controles, o tipo combinado está mais fortemente associado a estes transtornos. Além
disso, apresenta também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos
dois outros grupos.
As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade
são, por outro lado, mais agressivas e impulsivas do que os outros dois tipos e tendem a
apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade (SCHMITZ, 2000).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseando-se em critérios

operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-
IV (já apresentado anteriormente), ou a CID-10.
TABELA - CONDIÇÕES QUE MIMETIZAM A HIPERATIVIDADE NA

CRIANÇA E NO ADOLESCENTE
Infecciosas Encefalite, influenza, sífilis, AIDS;
Endócrina Hipertireoidismo;
Neurológicas/tumores Convulsão, trauma craniano, esclerose múltipla,

acidente vasculoencefálico, Doença de Wilson;
Talâmicos, gliomas, meningeomas;
Medicamentos Esteroides, isoniazida, simpaticomiméticos;
Outros Abuso de álcool, de anfetaminas, alucinógenos,

anemia, hemodiálise.
FONTE: Adaptado de Weller, 1991.

4
Com os pais é fundamental a avaliação cuidadosa de todos os sistemas, bem como
onde, quando, com quem acontecem e em que intensidade. Como em qualquer avaliação da
história do desenvolvimento, médica, escolar, familiar, social e psiquiátrica da criança ou do
adolescente deve ser colhida com os pais.
Com relação às avaliações complementares, normalmente se sugere:
• Encaminhamentos, para a escola, de escalas objetivas que possam ser
facilmente preenchidas pelos professores;
• Avaliação neurológica;
• Testagem psicológica.
No que tange à testagem psicológica, o teste que fornece mais informações relevantes
clinicamente é a Wechsler Intelligence Scale for Children (WECHSLER, 1991). Os subtestes
(WISC-III) que compõem o fator de resistência à distraibilidade avaliam atenção e
concentração e podem ser importantes para reforçar a hipótese diagnóstica desse
(GUARDIOLA, 1994;
WECHSLER, 1991). Além disso, no diagnóstico diferencial da síndrome é preciso
descartar a presença de Retardo Mental, visto que esta patologia pode causar problemas de
atenção, hiperatividade e impulsividade, e este instrumento pode auxiliar neste processo.
EVOLUÇÃO
Antigamente, acreditava-se que todas as crianças com o transtorno superavam os
sintomas com a chegada da puberdade, porém os estudos mais recentes mostram uma
persistência do diagnóstico em cerca de 70-85% dos casos da adolescência inicial à
intermediária. Atualmente, cada vez mais, admite-se a existência do TDA-H em adultos
(ROHDE, 1998).
TRATAMENTO
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções
psicossociais e psicofarmacológicas (SPENCER, 1996).
PROGRAMA DETRANSTORNO DE CONDUTA

O transtorno da conduta é um dos transtornos psiquiátricos mais frequentes na
infância, sendo um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra infantil

4
(ROBINS, 1991). Devemos pontuar que este não deve ser confundido com o termo “distúrbio
da conduta”, empregado no Brasil de maneira abrangente e inespecífica para definir
problemas de saúde mental que causam incômodo no ambiente escolar e/ou familiar.
Por exemplo, crianças e adolescentes desobedientes, com dificuldade para aceitar
limites e regras, e que desafiam a autoridade de pais ou professores, costumam ser
encaminhados aos serviços de saúde mental devido a “distúrbios da conduta”. Entretanto, os
jovens que apresentam tais distúrbios nem sempre preenchem critérios para a categoria
diagnóstica “transtorno da conduta”, portanto, o termo “distúrbio da conduta” não é adequado
para representar diagnósticos psiquiátricos.
Os transtornos de conduta são caracterizados por padrões persistentes de conduta
agressiva, dissocial ou desafiante. Tal comportamento deve comportar grandes violações das
expectativas sociais próprias à idade da criança; deve haver mais do que as travessuras infantis
ou a rebeldia do adolescente, e se trata de um padrão duradouro de comportamento (seis
meses ou mais).
Quando as características de um transtorno de conduta são sintomáticas de outra
afecção psiquiátrica, é este último diagnóstico o que deve ser codificado (OMS, 1993).
EPIDEMIOLOGIA
No Canadá, o transtorno da conduta atinge 5,5% dos indivíduos da população geral
com idade entre 4-16 anos, com taxas variando de 1,8% (meninas de 4-11 anos) a 10,4%
(meninos de 12-16 anos). O transtorno da conduta é mais frequente no sexo masculino,
independentemente da idade, e em crianças maiores (12-16 anos) comparadas às menores (4-
11 anos), independentemente do sexo (OFFORD, 1989; 1991).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico tem como base a presença de condutas do seguinte tipo: crueldade com
relação a outras pessoas ou a animais; manifestações excessivas de agressividade e de tirania;
condutas incendiárias; destruição dos bens de outrem; roubos; cabular aulas e fugir de casa;
mentiras repetidas; crises de birra e de

4
desobediência, anormalmente, frequentes e graves. A presença de manifestações nítidas de um
dos grupos de conduta precedentes é suficiente para o diagnóstico, mas atos dissociados e
isolados não o são (OMS, 1993).
Na base deste transtorno está a permanente tendência para apresentar comportamentos
que perturbam e incomodam, além do envolvimento em atividades perigosas e até mesmo
ilegais. Esses jovens não aparentam sofrimento psíquico ou constrangimento com as próprias
atitudes e não se importam em ferir os sentimentos das pessoas ou desrespeitar seus direitos.
Assim sendo, seu comportamento acarreta maior impacto nos outros do que em si
mesmo. Os comportamentos antissociais tendem a persistir, parecendo faltar à capacidade de
aprender com as consequências negativas dos próprios atos (EARLS, 1994).
Seu quadro clínico é caracterizado por comportamento antissocial persistente, com
violação de normas sociais ou direitos individuais.
Critérios Diagnósticos para F91.8 - 312.8 Transtorno da Conduta

A. Um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os
direitos básicos dos outros, normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade,
manifestado pela presença de três (ou mais) dos seguintes critérios nos últimos 12 meses, com
pelo menos um critério presente nos últimos seis meses:
- Agressão a pessoas e animais
(1) frequentemente provoca, ameaça ou intimida outros;
(2) frequentemente inicia lutas corporais
(3) utilizou uma arma capaz de causar sérios danos físico a outros (por
exemplo, bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo);
(4) foi fisicamente cruel com pessoas;
(5) foi fisicamente cruel com animais;
(6) roubou com confronto com a vítima (por exemplo, bater carteira, arrancar bolsa,
extorsão, assalto à mão armada) ;
(7) forçou alguém a ter atividade sexual consigo;
- Destruição de propriedade
(8) envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndio com a intenção de causar
sérios danos;

4
(9) destruiu deliberadamente a propriedade alheia (diferente de provocação de
incêndio);
- Defraudação ou furto
(10) arrombou residência, prédio ou automóvel alheios;
(11) mente com frequência para obter bens ou favores ou para evitar
obrigações legais (isto é, ludibria outras pessoas);
(12) roubou objetos de valor sem confronto com a vítima (por exemplo, furto em lojas,
mas sem arrombar e invadir; falsificação);
- Sérias violações de regras
(13) frequentemente permanece na rua à noite, apesar de proibições dos pais,
iniciando antes dos 13 anos de idade;
(14) fugiu de casa à noite pelo menos duas vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou
lar adotivo (ou uma vez, sem retornar por um extenso período);
(15) frequentemente gazeteia à escola, iniciando antes dos 13 anos de idade;
B. A perturbação no comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no

funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para o
Transtorno da Personalidade Antissocial.
Especificar tipo com base na idade de início:
- Tipo com Início na Infância: Início de pelo menos um critério característico de
Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade.
- Tipo com Início na Adolescência: ausência de quaisquer critérios
característicos de Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade.
Especificar gravidade:
- Leve: poucos problemas de conduta, se existem, além daqueles exigidos para fazer o
diagnóstico, e os problemas de conduta causam apenas um dano pequeno a outros.
- Moderado: número de problemas de conduta e efeito sobre outros são
intermediários, entre “leve” e “severo”.
- Severo: muitos problemas de conduta além daqueles exigidos para fazer o
diagnóstico ou problemas de conduta que causam dano considerável a outros.

4
Diagnósticos diferenciais incluem os transtornos reativos a situações de estresse e

comportamento antissocial decorrente de quadros psicóticos (por exemplo, episódio maníaco)
(APA, 1994). Crianças vítimas de violência doméstica podem apresentar comportamentos
antissociais como reação a situações de estresse e adolescentes em episódio maníaco podem
furtar, falsificar assinaturas em cheques ou provocar brigas com luta corporal em decorrência
da exaltação do humor e não devido a transtorno da conduta.
ETIOLOGIA
A etiologia do transtorno de conduta é provavelmente heterogênea, havendo um
consenso geral de que as vulnerabilidades neuropsiquiátricas intrínsecas associadas com
estressores ambientais específicos, em particular um ambiente familiar abusivo, podem
resultar em transtorno de conduta (VITIELLO, 1999). Entretanto, existem discussões sobre a
importância dos fatores:
• Fatores Parentais;
• Fatores Bioquímicos e Genéticos;
• Fatores Neurológicos e Psiquiátricos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL/COMORBIDADE
É raro que este transtorno se apresente de forma pura, sendo que geralmente se
encontra associado a outros sintomas e transtornos. É difícil separar diagnóstico diferencial de
comorbidade, uma vez que pode coexistir transtorno de conduta com outros, e em casos
diversos podem ser sintomas secundários de outros quadros, como se fosse uma base para
outra psicopatologia se instalar como consequência das alterações de conduta (PRAXEDES,
1995).
• TDAH;
• Transtorno Desafiador Opositivo.
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Os sintomas do transtorno da conduta surgem no período compreendido entre o início
da infância e a puberdade e podem persistir até a idade adulta (ROBINS, 1991). Quando se
iniciam antes dos 10 anos, se observa com maior frequência a

4
presença de transtorno com deficit de atenção e hiperatividade (TDAH), deficit intelectual,
comportamento agressivo, convulsões e comprometimento do sistema nervoso central
mediante a exposição a álcool/drogas no período pré-natal, ingestão de medicamentos,
infecções, traumas cranianos, etc.; além de antecedentes familiares positivos para
comportamento antissocial e hiperatividade.
O início precoce indica maior gravidade do quadro com tendência a persistir ao longo
da vida (AACAP, 1997). O transtorno da conduta está frequentemente associado à TDAH
(43% dos casos) e a transtornos das emoções (ansiedade, depressão, obsessão-compulsão;
33% dos casos) (OFFORD, 1992). A comorbidade com o TDAH é mais comum na infância,
envolvendo principalmente os meninos, enquanto que a ansiedade e depressão são mais
comuns na adolescência, abrangendo principalmente as meninas, após a puberdade.
Comportamentos antissociais mais graves (por exemplo, as brigas com uso de armas,
arrombamentos, assaltos) costumam ser antecedidos por comportamentos mais leves (por
exemplo, mentir, enganar, matar aulas, furtar objetos de pouco valor) e, ao longo do tempo,
observa-se o abuso de álcool/drogas, principalmente no sexo masculino (LOEBER, 1983), e
os quadros de ansiedade e depressão, principalmente no sexo feminino (ROBINS, 1986;
RUTTER, 1992).
O transtorno da conduta está costumeiramente relacionado a baixo rendimento escolar
e a problemas de relacionamento com colegas, trazendo limitações acadêmicas e sociais ao
indivíduo. São comuns os comportamentos de risco envolvendo atividades sexuais, uso de
drogas e até mesmo tentativas de suicídio.
O envolvimento com drogas e gangues pode iniciar o jovem na criminalidade. Na fase
adulta, notam-se sérias consequências do comportamento antissocial, como discórdia
conjugal, perda de empregos, criminalidade, prisão e morte prematura violenta (APA, 1994;
ROBINS, 1990; ZOCCOLILLO, 1992).
A constância destas condutas no decorrer da adolescência e da vida adulta se encontra
favorecida em determinadas circunstâncias: quando o transtorno da conduta tem início
precoce; os comportamentos antissociais são bastante frequentes; observados em diversos
ambientes (por exemplo, familiar e escolar); tipos variados de comportamentos antissociais
estão presentes, incluindo os agressivos e violentos; e quando o transtorno da conduta está
associado ao TDAH (BORDIN, 1996).

5
Eventos de vida podem influenciar com relação à persistência do comportamento
antissocial na adolescência e idade adulta. O ambiente escolar, dependendo de suas
características, pode incentivar ou desestimular o comportamento antissocial (RUTTER,
1992).
Ao mesmo tempo em que crianças com comportamento antissocial tendem a
permanecer com essa característica na idade adulta, adultos antissociais tendem a ter filhos
com comportamento semelhante (pais servem de modelo aos filhos), estabelecendo-se um
ciclo de difícil interrupção (FARRINGTON, 1995).
TRATAMENTO
Os tratamentos citados na literatura são bastante variados, incluindo intervenções junto
à família e à escola (por exemplo, psicoterapia familiar e individual, orientação de pais,
comunidades terapêuticas e treinamento de pais e professores em técnicas comportamentais).
Apesar de nenhum deles ser muito eficaz, principalmente como intervenção isolada, quanto
mais precocemente forem iniciados e mais jovem o paciente, melhores os resultados obtidos
(RUTTER, 1998). Salienta-se a importância das intervenções concomitantes e
complementares em longo prazo.
Na faixa etária dos três aos oito anos, alguns sintomas do transtorno desafiador de
oposição (por exemplo, irrita-se com facilidade, recusa-se a cumprir regras ou atender
solicitações dos adultos, perturba as pessoas deliberadamente) ou do transtorno da conduta
(por exemplo, fere animais, furta) costumam ser identificados, merecendo ações preventivas
junto à criança, aos seus pais e professores.
Muitas vezes, o foco do problema está no conflito entre pais e filhos.
Outras vezes, os pais estão demasiadamente envolvidos com problemas pessoais e
necessitam de apoio. Alguns pais precisam de ajuda para estabelecer limites e escolher
métodos mais apropriados para educar os filhos.
O contato com a escola também pode ser útil para resolver conflitos entre professores
e alunos e ajudar os professores a encontrar maneiras mais adequadas de lidar com as
dificuldades da criança.
Quanto mais jovem o paciente e menos graves os sintomas, maior a probabilidade do
indivíduo se beneficiar de uma psicoterapia. Quando se trata de adolescente que já cometeu
delitos, observa-se maior resistência à psicoterapia,

5
podendo ser útil o envolvimento com profissionais especializados no manejo de jovens
antissociais por meio de oficinas de artes, música e esportes.
Nessas oficinas, o adolescente tem a oportunidade de estabelecer vínculo afetivo com
os profissionais responsáveis pelas atividades, tomando-os modelo, além de perceber-se capaz
de criar, o que favorece o desenvolvimento da autoestima. Sempre que possível, a família dos
pacientes deve ser incluída no processo terapêutico, lembrando que muitas vezes os pais
necessitam de tratamento psiquiátrico (por exemplo, abuso de drogas).
O tratamento com psicofármacos se faz necessário em determinadas situações nas
quais os sintomas-alvo (ideias paranoides associadas à agressividade, convulsões) ou outros
transtornos psiquiátricos (TDAH, depressão) estão presentes. Aconselha-se cautela no uso de
neurolépticos para o tratamento da agressividade, pois os riscos podem superar os benefícios
(AACAP, 1997).
A hospitalização está indicada em casos de risco iminente para o paciente (por
exemplo, suicídio, autoagressão) ou para os demais (por exemplo, homicídio). Sempre que
possível, optar por intervenções menos restritivas (por exemplo, hospital- dia) (AACAP,
1997).
Em nosso meio, muitas vezes não dispomos dos recursos necessários para o tratamento
da criança ou adolescente com este tipo de comportamento.
Quando esses recursos existem, nem sempre as famílias têm condições de comparecer
ao serviço na frequência recomendada. O profissional de saúde mental pode ser útil,
estabelecendo prioridades entre as diversas condutas terapêuticas possíveis e recomendando
ao paciente aquela que julgar mais imprescindível.
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
O conceito obsessão nos traz a ideia de perseguição, enquanto o de compulsão traz a

ideia de constrangimento. Um e outro não podem ser compreendidos, a não ser em relação a
um Ego que se sente limitado na livre utilização da expressão de seu pensamento e de sua
representação ou de seus atos.
Perda da capacidade de escolha, parasitismo parcial, automatização limitada ou
contradição permanente, limitação de suas disponibilidades; estranha limitação, que só se
resolve na e pela atividade doentia em si mesma, luta que não encontra

5
solução, a não ser no seu próprio desenvolvimento, alívio transitório, mas inútil, porque seu
destino é a repetição. Estas características de
incoercibilidade, de luta e de angústia são consideradas como essenciais. Consciente
de seus problemas, o obsesso considera a obsessão como imposta e mórbida, não a aceita, mas
a ela sucumbe (AJURIAGUERRA, 1991).
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma condição psiquiátrica comum na
infância e na adolescência. Este, além de ser um distúrbio frequente, apresenta amplas
possibilidades de comprometer o desempenho do indivíduo: pode torná-lo menos produtivo na
escola, na rotina de casa, no trabalho e no lazer e, principalmente, prejudica enormemente as
atividades sociais do paciente.
A criança ou o adolescente portador deste transtorno tende a se isolar das pessoas de
sua idade, com frequência torna-se irritadiça em função de seus sintomas, sofre de grande
angústia e o convívio familiar invariavelmente torna-se bastante conturbado.
EPIDEMIOLOGIA
Embora o Transtorno Obsessivo-Compulsivo anteriormente fosse considerado
relativamente raro na população geral, estudos comunitários mais recentes estimaram uma
prevalência durante a vida de 2,5% e uma prevalência anual de 1,5-2,1% (APA, 1993).
 Aspectos Etiopatogênicos e Fisiopatológicos
 Aspectos Neurobiológicos;
 Aspectos Genéticos;
 Aspectos Imunológicos Relacionados ao TOC.
SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

A presença de tiques em pacientes portadores de TOC tem sido há muito tempo
observada. Pierre Janet (em seu trabalho Obsessões e Psicastenia) descreveu movimentos
repetitivos em pacientes obsessivos, incluindo tiques motores, muitas vezes sendo difícil a
distinção entre rituais de repetição e tiques motores complexos (apud PITMAN, 1987).
Estudos mais recentes com crianças e em adolescentes se confirma a associação entre TOC e
tiques.

5
Em dois destes estudos, nos quais as ST eram um critério de exclusão, a frequência de
tiques foi de 20% em um deles (SWEDO, 1989) e de 24% no outro (RIDDLE, 1990). Em um
terceiro estudo, Leonard e colaboradores (1992), estudando crianças e adolescentes portadores
de TOC com início na infância, descrevem que 33% dos indivíduos tiveram movimentos
coreiformes (movimentos involuntários parecidos a sequências aleatórias de fragmentos
propositais que afetam tipicamente as extremidades superiores e inferiores e a face) detectados
em exame neurológico; aproximadamente dois terços destes tinham história prévia de tiques
vocais ou motores, ou de ambos.
Durante seguimento de dois a sete anos, 15% das crianças preencheram critérios
diagnósticos para ST. Esses estudos sugerem que há um aumento de frequência de tiques em
indivíduos com TOC. Ao contrário, pacientes com transtornos de tique apresentam aumento
significativo de pensamentos obsessivos e rituais compulsivos. Pesquisas recentes têm tentado
estudar mais sistematicamente a prevalência de TOC em pacientes com ST.
Pauls e colaboradores (1986), utilizando entrevistas estruturadas baseadas nos critérios
diagnósticos da DSM-III-R, relataram que 50% dos pacientes com ST preencheram critérios
diagnósticos para TOC.
Critérios Diagnósticos para F95.2 - 307.23 Transtorno de Tourette
A. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum
momento durante a doença, embora não necessariamente ao mesmo tempo (um tique é um
movimento ou vocalização súbita, rápida, recorrente, não rítmica e estereotipada).
B. Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia (geralmente em ataques) quase todos os dias
ou intermitentemente durante um período de mais de um ano, sendo que durante este período
jamais houve uma fase livre de tiques superior a três meses consecutivos.
C. A perturbação causa acentuado sofrimento ou prejuízo significativo no
funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. O início dá-se antes dos 18 anos de idade.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por
exemplo, estimulantes) ou a uma condição médica geral (por exemplo, doença de Huntington
ou encefalite pós-viral).

5
FONTE: DSM-IV, 1994.
Classificação e Características Clínicas
As “manias”, alguns tiques e pensamentos absurdos que não saem da cabeça podem
fazer parte do quadro de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e, embora esse quadro
tenha geralmente início na adolescência ou começo da idade adulta, ele pode aparecer na
infância de forma tão comum quanto em adultos. A idade de início costuma ser um pouco
mais precoce nos homens, mas de qualquer forma, cerca de 33 a 50% dos pacientes com TOC
referem que o início do transtorno foi na infância ou adolescência.
O manual do DSM-IV recomenda como critérios para o diagnóstico do Transtorno
Obsessivo-Compulsivo a ocorrência do seguinte (APA, 1993):
Existem obsessões ou compulsões definidas pelas características abaixo:
• Pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes e persistentes
experimentados como emancipados da vontade, intrusos e inadequados, causando ansiedade
ou sofrimento. É claro que a criança tem dificuldades para entender o que está se passando
com ela;
• Esses pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas
com problemas da vida cotidiana. Isso quer dizer que a criança pode apresentar uma ideia de
contaminação completamente desvinculada de seu cotidiano;
• A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou
neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. Às vezes a criança passa a repetir as
mesmas perguntas com a intenção de afastar pensamentos intrusivos e negativos;
• A pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são
produto de sua própria mente e que não consegue controlá-los. Essa característica pode não
aparecer em crianças muito novas por falta de uma consciência mais desenvolvida.
O conteúdo das obsessões não é muito variado, independente da cultura, ou seja, se a
ideia obsessiva é de contaminação, sujeira, germes, etc., ela tanto aparece na África ou na
Suécia. As ideias podem aparecer sob formas de pensamentos, frases,

5
imagens ou impulsos. A criança, em geral, tenta resistir e se livrar da ideia obsessiva e quando
tem sucesso, obtém alívio penas temporariamente.
Mas, de modo geral, a ideia obsessiva sempre é um pensamento ou ideia que não sai da
cabeça, mesmo contra a vontade do paciente e o grande esforço mental despendido, tentando
controlar os pensamentos obsessivos, pode ser exaustivo e normalmente não é notado pelas
pessoas em volta.
As compulsões são assim definidas pelo DSM-IV (APA, 1993):
• Comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos, organizar, verificar, olhar,
desviar...) ou atos mentais (por exemplo, orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a
pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras
que devem ser rigidamente aplicadas;
• Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir o sofrimento causado
pela obsessão, ou evitar algum evento ou situação temida.
A compulsão é um comportamento sistemático, repetitivo e intencional executado em
uma ordem preestabelecida. A ação, em geral, não tem um fim em si mesmo e procura
prevenir a ocorrência de um determinado evento ou situação com conotação ameaçadora para
o sujeito. Por exemplo: “se eu não bater na madeira três vezes, alguém de minha família terá
câncer”... “se eu não tocar o objeto que vou pegar duas vezes antes de pagá-lo, ele pode cair
no chão e se quebrar”... “se eu não rezar duas vezes essa oração, sem dúvida o capeta virá me
buscar”...
Na prática diária, as atitudes compulsivas das crianças podem ser mal compreendidas
pelos pais, os quais tentam corrigir com advertências, castigos ou agressões. É difícil também,
algumas vezes, distinguir um tique de um comportamento compulsivo. De qualquer forma,
aconselha-se aos pais que, diante de tiques, verifiquem a possibilidade do TOC.
O ato compulsivo é precedido por uma sensação de urgência, seguida de alívio
temporário da ansiedade após a realização do mesmo. A pessoa tem consciência que tais atos
são irracionais e não confere prazer na sua execução, apesar do ritual diminuir sua ansiedade.
Nas crianças, entretanto, é comum a dificuldade em relatar e descrever seus sintomas,
principalmente solicitar ajuda, o que dificulta o diagnóstico e o início do tratamento.
Sintomas do TOC em Crianças

5
Sintoma % de indivíduos que queixaram
OBSESSÕES %
Pensamentos e preocupações com sujeira, germes 40
Medo de algo terrível em si ou em alguém amado: fogo, morte, 24
doença
Pensamentos sobre simetria, ordem, exatidão 17
Escrupulosidade excessiva, obsessões religiosas 13
Preocupação em perder secreção do corpo, urina, saliva 8
Pensamentos sobre números de sorte ou azar 8
Medo de ter impulsos de agressividade, algo proibido, impulsos 4
sexuais
Medo de ferir os outros ou a si próprio 4
Sons, palavras ou músicas intrusas que “não saem da cabeça” 1
COMPULSÕES %
Lavar as mãos, escovar os dentes, tomar banhos 85
Rituais de repetição como abrir e fechar a porta, descer escada 51
Checagem de portas, travas, tarefas, luzes 46
Diferentes rituais (manias) de escrever, falar, se movimentar 26
Rituais para se livrar de contaminantes 23
Ter que tocar as coisas 20
Medidas preventivas para não machucar ninguém 16
Arranjar as coisas, colocar em certa ordem 17
Contar e recontar 19
Empilhar ou colecionar 11
Rituais de limpar a casa ou objetos inanimados 6
FONTE: SNIDER, 2003.
O CID-10 (OMS, 1993) classifica como:

Um transtorno caracterizado essencialmente por ideias obsessivas ou por
comportamentos compulsivos recorrentes, sendo que as ideias obsessivas são pensamentos,
representações ou impulsos, que se intrometem na consciência do sujeito de modo repetitivo e
estereotipado. Em regra geral, elas perturbam muito o sujeito, o qual tenta, frequentemente,
resistir-lhes, mas sem sucesso.

5
O sujeito reconhece, entretanto, que se trata de seus próprios pensamentos, mas
estranhos à sua vontade e em geral desprazeirosos. Os comportamentos e os rituais
compulsivos são atividades estereotipadas repetitivas. O sujeito não tira prazer direto algum
da realização destes atos os quais, por outro lado, não levam à realização de tarefas úteis por si
mesmas.
O comportamento compulsivo tem por finalidade prevenir algum evento objetivamente
improvável, frequentemente implicando dano ao sujeito ou causado por ele, que ele teme que
possa ocorrer. O sujeito reconhece habitualmente o absurdo e a inutilidade de seu
comportamento e faz esforços repetidos para resistir-lhes. O transtorno se acompanha quase
sempre de ansiedade. Esta ansiedade se agrava quando o sujeito tenta resistir à sua atividade
compulsiva.
Tratamento
O tratamento do TOC é multimodal, como ocorre com várias condições psiquiátricas
na infância e adolescência. O esquema mais adequado de tratamento irá incluir a intervenção
diretamente com a criança e orientação, terapia familiar e psicoeducacional sobre TOC para a
criança e às pessoas que lidam com ela.
Da mesma forma que em adultos, pacientes com TOC de início na infância e na
adolescência têm sido tratados com sucesso por meio da farmacoterapia e terapia cognitivo-
comportamental (TCC).
Evolução e Prognóstico
O curso do TOC costuma ser crônico flutuante ou em episódios recorrentes, com uma
minoria dos casos tendo um único episódio sem recorrência no futuro (APA, 1994).
TRANSTORNOS ANSIOSOS
A ansiedade faz parte da existência humana e se caracteriza por sentimento vago e

desagradável de medo e uma sensação de perigo iminente, aliada a uma atitude de
expectativa, o que provoca uma perturbação mais ou menos profunda; é uma experiência
individual, que invade a pessoa até suas raízes, difícil de ser

5
compartilhada com outro e à qual damos um caráter de generalidade, a fim de melhor
escondê-la.
A ansiedade torna-se patológica quando é exagerada ou desproporcional em relação ao
estímulo ou ainda quando é qualitativamente distinto do observado naquela faixa etária e
acaba por interferir na qualidade de vida, no conforto emocional ou ainda no desempenho
diário do indivíduo.
É clássica a atitude de separar a ansiedade da angústia, sendo esta última a
manifestação corporal, o “angor”, com suas manifestações constritivas e neurovegetativas.
Sendo esta a concepção, se separa o sentir do experimentar, dando-se ao primeiro um valor
neurofisiológico, e ao último o valor puramente existencial. No entanto, quando se aborda este
problema no plano do desenvolvimento infantil, esta separação não nos parece justa
(AJURIAGUERRA, 1991).
Reação do organismo infantil frente a situações de ameaça, que se caracteriza por
vivências desagradáveis, com formas de expressão diversas por meio de sintomas e sinais
somáticos ou comportamentos variados, com valor defensivo, dinamizante, organizador e
evolutivo, que se aprende e constitui na infância (SACRISTÁN, 1995, p.).
A ansiedade é considerada normal no desenvolvimento da criança frente às
seguintes situações e idades correspondentes:
• De estranhos, reconhecendo familiares 6 meses
• De separação 8-10 meses
• De desintegração com perda ou destruição total dos pais 18 meses
• De lesão corporal e morte 3 anos
• De desaprovação (Superego) 4-5 anos
Entre 6/7 e 12 anos de idade, por intermédio das interações sociais, estabelece- se que:
• O desenvolvimento da ansiedade não indica nem impede fatos ruins;
• Mecanismos de defesa podem auxiliar no enfrentamento da ansiedade;
• As ansiedades normais auxiliam o enfrentamento de futuras experiências
ansiosas;

5
• Ação (locomoção), a fala, jogos simbólicos, podem ser utilizados para controlar ou
elaborar eventos geradores de ansiedade (GEMELLI, 1995).
Existem fatores precipitantes importantes da ansiedade na criança, como enfermidades
e cirurgias; morte de amigos e parentes; dificuldades escolares; ataques ou experiências
sexuais; problemas intrafamiliares; situações de medo; preocupações frente a perigos
imaginários; acidentes; e experiências traumáticas específicas (SACRISTÁN, 1995).
Os transtornos ansiosos são quadros clínicos em que esses sintomas são primários e
não derivados de outras condições psiquiátricas. Sabemos que os sintomas ansiosos estão
presentes em outros transtornos psiquiátricos, esta ansiedade é explicada pela presença do
transtorno primário e não constitui um conjunto de sintomas que determina um transtorno
ansioso típico.
O grupo dos transtornos de ansiedade é constituído pelo transtorno de pânico,
transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, as fobias específicas,
a fobia social e o transtorno de ansiedade de separação. Estima-se que entre 10 e 15% das
crianças sejam afetadas por um destes transtornos.
FOBIA
A característica fundamental deste fenômeno é a experimentação de medo excessivo e

percebido como irracional, ou no caso de crianças pequenas, ser considerado exagerado pelos
responsáveis, a algum objeto, pessoa ou situação, acompanhado de manifestações de
ansiedade e comportamentos de evitação.
É importante distinguir a fobia do medo “normal”, experimentado quando frente a uma
situação de perigo real, ou condicionada por processo de educação (exemplo: medo de escuro
em crianças pequenas, muitas vezes secundário às ameaças de castigos). Ter medo é algo
inerente ao humano, sendo absolutamente comum e necessário na infância. A ausência de
medo expõe a criança a um aumento de morbidade.
Fobias limitadas às situações altamente específicas, tais como a proximidade de
determinados animais, locais elevados, trovões, escuridão, viagens de avião, espaços
fechados, utilização de banheiros públicos, ingestão de determinados alimentos, cuidados
odontológicos, ver sangue ou ferimentos. Ainda que a situação

6
desencadeante seja inofensiva, o contato com ela pode desencadear um estado de pânico como
na agorafobia ou fobia social (OMS, 1993).
Os diferentes tipos de fobia parecem ter idades de aparecimento variadas; fobias de
insetos e animais parecem ser mais frequentes por volta dos cinco anos, e raramente surgem
na idade adulta. A agorafobia inicia-se mais tardiamente, com picos de início no final da
adolescência, e novamente por volta dos 30 anos.
No período escolar há um aumento do medo de animais que comem, mordem, sendo
poderosos e destruidores. Quando a criança mais amadurecida consegue assimilar o passado e
antecipar o futuro, seus medos passam a ser referentes a perigos distantes e/ou desgraças que
poderão acontecer num futuro distante (AJURIAGUERRA, 1983). Outras manifestações
específicas de fobia, como o medo de altura, de tempestade, etc., têm início variado
(BERNSTEIN, 1991).
Dois diferentes modelos teóricos têm sido utilizados para compreender as fobias; o
psicanalítico e o cognitivista (LIVINGSTON, 1991). Para o primeiro, o sintoma fóbico é
expressão de um deslocamento da angústia, resultante de um conflito inconsciente, que teria
atingido níveis insuportáveis para os recursos daquele ser psíquico (PORRET, 1989). Esta
projeção leva a um sentimento de “controle” sobre a ansiedade e subsequente liberdade de
ação, porém ineficaz quando a angústia persistente exige maiores recursos do indivíduo.
O cognitivismo propõe que os sintomas seriam modelos de conduta aprendidos, mas
não adaptados, sendo a base do condicionamento operante negativo às experiências vividas e
às orientações educacionais. Dentro desta abordagem, seria possível justificar determinados
quadros como secundários a determinadas atitudes de coerção exercidas pelos adultos que
procuram socializar uma criança (GRÜSPUN, 1966).
A concepção neurobiológica tem se fundamentado na associação da evitação fóbica,
presente nos quadros de pânico, com a ativação do córtex pré-frontal, quando os pacientes são
expostos a um objeto fobogênico (GORMAN, 1989). Fundamenta essa hipótese o fato de
pacientes com manifestação fóbica obterem melhora dos sintomas com técnicas de
dessensibilização, apesar da manutenção de ataques de pânico. As conexões entre o córtex
pré-frontal e o sistema límbico (possível sede da ansiedade antecipatória) levam os terapeutas
comportamentais a associarem a

6
terapia de dessensibilização a técnicas de relaxamento para a ansiedade
antecipatória.
FOBIA SOCIAL
É definida como um persistente e significativo medo de situações sociais ou do
desempenho social. Para crianças, deve-se levar em conta a competência relativa à fase do
desenvolvimento, onde a fobia social nestas pode se expressar pelos mesmos sintomas de
ansiedade, isto é, choro, paralisia, “chilique”, etc. Essas crianças geralmente evitam ir à lousa
em sala de aula, ou mesmo responder questões que lhes são dirigidas pela professora.
Evitam brincar em grupo e, por vezes, não conseguirem ir ao banheiro da escola com
medo que os outros a vejam.
Medo de ser exposto à observação atenta de outrem e que leva a evitar situações
sociais. As fobias sociais graves se acompanham habitualmente de uma perda da autoestima e
de um medo de ser criticado. As fobias sociais podem se manifestar por rubor, tremor das
mãos, náuseas ou desejo urgente de urinar, sendo que o paciente por vezes está convencido
que uma ou outra destas manifestações secundárias constitui seu problema primário. Os
sintomas podem evoluir para um ataque de pânico (OMS, 1993).
A prevalência, assim como o quadro de fobia social na infância, é pouco conhecida.
Um estudo realizado com aproximadamente mil adolescentes pontuou uma prevalência de
11% de fobia social (FEEHAN, 1994). A maioria do conhecimento decorre de estudos
retrospectivos de adultos com fobia social. Geralmente, o início da fobia social não ocorre
antes da puberdade (HERSOV, 1985), sendo mais frequente após a segunda metade da
adolescência (SOLYOM, 1986), e mais prevalente em meninos (COSTELLO, 1989).
Um ponto importante na fobia social é que esse transtorno, embora raramente
incapacitante, tem uma evolução crônica e com alto índice de comorbidade, inclusive para
abuso de substâncias (HOVENS, 1994). Apesar dos escassos estudos, evidências sugerem que
os mesmos mecanismos de defesa estariam presentes, tanto nos quadros de fobia social em
crianças, como em adultos.

6
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
O transtorno de ansiedade generalizada tem seu início comumente na infância. O

quadro central é a preocupação excessiva, com prejuízo funcional, em uma variedade de
aspectos, como segurança pessoal, interações sociais, eventos futuros ou mesmo passados. Na
maioria das vezes essas preocupações são seguidas de sintomas somáticos, como cefaleias e
dores de estômago. As prevalências sugeridas estão entre 2 e 4%, sendo mais frequentes em
meninas.
O diagnóstico em crianças apresenta baixa confiabilidade (GREENHILL, 1998),
porém é um respeitável fator preditivo de transtorno de ansiedade e transtorno depressivo em
adultos (PINE, 1998). A presença de TAG na infância tem sido implicada como a única
categoria nosográfica que retrospectivamente pode predizer a presença de transtorno
depressivo em adultos (KESSLER, 1998).
Ansiedade generalizada e persistente que não ocorre exclusivamente nem mesmo de
modo preferencial numa situação determinada (a ansiedade é “flutuante”). Os sintomas
essenciais são variáveis, mas compreendem nervosismo persistente, tremores, tensão
muscular, transpiração, sensação de vazio na cabeça, palpitações, tonturas e desconforto
epigástrico. Medos de que o paciente ou um de seus próximos irá brevemente ficar doente ou
sofrer um acidente são frequentemente expressos (OMS, 1993).
Critérios Diagnósticos para F41.1 - 300.02 Transtorno de Ansiedade
Generalizada
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na

maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como
desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis
sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses).
Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele;
(2) fatigabilidade;
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente;

6
(4) irritabilidade;
(5) tensão muscular;
(6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono
insatisfatório e inquieto).
D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de um
transtorno do Eixo
I; por exemplo, a ansiedade ou preocupação não se refere a ter um Ataque de Pânico
(como no Transtorno de Pânico), ser embaraçado em público (como na Fobia Social), ser
contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastado de casa ou de
parentes próximos (como no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (como na
Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou ter
uma doença grave (como na Hipocondria), e a ansiedade ou preocupação não ocorre
exclusivamente durante o Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga
de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por exemplo, hipertireoidismo)
nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.
A neurofisiologia deste transtorno não é bem entendida. A amígdala tem sido descrita
como uma região importante nesse processo, onde o tamanho desta, medida por ressonância
magnética, mostrou-se maior nessas crianças quando comparadas a um grupo-controle (DE
BELLIS, 2000).

6
ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO
Crianças pequenas experimentam ansiedade quando separadas de seus pais,

principalmente em ambiente estranho. Considera-se transtorno de ansiedade de separação
quando a criança experimenta uma ansiedade excessiva e inapropriada quando longe de casa
ou separada de seus pais. É necessário que apresente, ainda, prejuízo no funcionamento, o que
a diferencia da simples ansiedade determinada pelo contato com o estranho.
Critérios Diagnósticos para F93.0 – 309.21 Transtorno de Ansiedade de
Separação
A. Ansiedade inapropriada e excessiva em relação ao nível de desenvolvimento,
envolvendo a separação do lar ou de figuras de vinculação, evidenciada por três (ou mais) dos
seguintes aspectos:
(1) sofrimento excessivo e recorrente frente à ocorrência ou previsão de afastamento
de casa ou de figuras importantes de vinculação;
(2) preocupação persistente e excessiva acerca de perder, ou sobre possíveis perigos
envolvendo figuras importantes de vinculação;
(3) preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado leve à separação
de uma figura importante de vinculação (por exemplo, perder-se ou ser sequestrado);
(4) relutância persistente ou recusa em ir para a escola ou a qualquer outro lugar, em
razão do medo da separação;
(5) temor excessivo e persistente ou relutância em ficar sozinho ou sem as figuras
importantes de vinculação em casa ou sem adultos significativos em outros contextos;
(6) relutância ou recusa persistente a ir dormir sem estar próximo a uma figura
importante de vinculação ou a pernoitar longe de casa;
(7) pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação;
(8) repetidas queixas de sintomas somáticos (tais como cefaleias, dores abdominais,
náuseas ou vômitos) quando a separação de figuras importantes de vinculação ocorre ou é
prevista.
B. A perturbação tem uma duração mínima de quatro semanas.
C. A perturbação inicia antes dos 18 anos.

6
D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno
Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e, em
adolescentes e adultos, não é melhor explicada por Transtorno de Pânico Com Agorafobia.
Especificar se:
Início Precoce: se o início ocorre antes dos 6 anos de idade.
A prevalência é estimada entre 3 e 5%, sendo mais frequente em crianças entre os sete
e os nove anos. Em torno de 50% dessas crianças apresentam comorbidade com algum outro
transtorno psiquiátrico, sendo mais comum com os outros transtornos de ansiedade e
depressão.
TRANSTORNO DO PÂNICO
O diagnóstico de transtorno de pânico demanda a repetição imprevista de ataques,

seguida por pelo menos um mês de preocupação com a possível recorrência do ataque, ou com
suas consequências, ou mudanças de comportamento relacionadas a ele. Agorafobia pode ou
não estar presente, o ataque não deve estar relacionado a uma condição médica, uso de drogas
ou outro transtorno mental.
Embora ansiedade, tipo pânico e desordem de pânico tenham sido descritas há muito
tempo em pacientes adultos, sua descrição na infância é mais recente, com os primeiros casos
descritos na década de 80 (GARLAND, 1990).
Critérios Diagnósticos para F40.01 - 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia
A. (1) e (2)
(1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados.
(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das
seguintes características:

6
(a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais;
(b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas consequências (por
exemplo, perder o controle, ter um ataque cardíaco, “ficar louco”);
(c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques. B. Presença
de Agorafobia.
C. Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por exemplo, abuso de drogas, medicamentos) ou de uma condição médica geral
(por exemplo, hipertireoidismo).
D. Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como
Fobia Social (por exemplo, ocorrendo quando da exposição a situações sociais temidas), Fobia
Específica (por exemplo, quando da exposição a uma situação fóbica específica), Transtorno
Obsessivo-Compulsivo (quando da exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de
contaminação),
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por exemplo, em resposta a estímulos
associados a um estressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por exemplo,
em resposta a estar afastado do lar ou de parentes queridos).
Critérios Diagnósticos para F40.00 - 300.22 Agorafobia Sem História de
Transtorno de Pânico
A. Presença de Agorafobia relacionada ao medo de desenvolver sintomas tipo pânico
(por exemplo, tontura ou diarreia).
B. Jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno de Pânico.
C. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por
exemplo, abuso de drogas, medicamentos) ou de uma condição médica geral.
D. Na presença de uma condição médica geral associada, o medo descrito no Critério
A excede claramente aquele em geral associado com a condição.
O pânico pode ser dividido didaticamente em dois componentes, um somático, outro

cognitivo, levando a um questionamento sobre a possibilidade de crianças conseguirem
elaborar este componente cognitivo antes da aquisição do pensamento abstrato. A criança
relacionaria os sintomas corporais a eventos externos ou objetos,

6
diferentemente dos adolescentes que já começam a relacionar estes sintomas a sentimentos e
sensações que ocorrem durante o ataque (NELLES, 1988).
Retrospectivamente, adultos e adolescentes portadores da síndrome relatam o início
dos sintomas durante a infância (KLEIN, 1981 apud BLACK, 1990). Porém, com o melhor
entendimento acerca da apresentação dos sintomas, cada vez mais são descritos casos de
pânico em crianças (VITIELLO, 1990; LAST, 1989; MORREAU, 1989; BLACK, 1990).
Existem evidências de que o diagnóstico de transtorno de pânico em crianças pode ser
corretamente realizado se forem feitas perguntas específicas para o diagnóstico. Finalmente,
deve-se considerar a síndrome de hiperventilação, com vasta literatura na pediatria, preenche
os critérios para transtorno de pânico, podendo ser um dos motivos que justificariam as
incidências diminutas destes quadros (GARLAND, 1990).
Os trabalhos realizados com crianças sugerem incidência em torno de 0,5% na
população geral (BLACK, 1990), mas este valor cresce, quando é estudado sobre uma
população de serviços de psiquiatria, para algo em torno de 10% (LAST, 1989; BRADLEY,
1990; ALESSI, 1988; THYER, 1985 apud BLACK, 1990).
TRATAMENTO
Como descrito, uma grande maioria dos casos com transtornos de ansiedade na
infância não irão procurar serviços de atendimento especializado, apresentando melhora ou
mesmo remissão espontânea. Além disso, alguns casos mais simples podem se beneficiar de
uma simples orientação dirigida à criança e aos pais. Procedimentos psicossociais têm sido
aplicados no tratamento dos transtornos de ansiedade: terapia cognitiva e comportamental,
terapia psicodinâmica, terapia suportiva, terapia familiar, ludoterapia, etc.
Apesar do pequeno número de trabalhos publicados em nosso meio, os recursos mais
frequentemente empregados são as terapias de base psicanalítica e as terapias familiares de
orientação psicodinâmica ou sistêmica.
Trabalhos americanos relatam uma predominância de terapias comportamentais com
excelentes respostas, principalmente nos casos de fobias simples e social (LIVINGSTON,
1991; KING, 1990; LABELLARTE, 1999). Técnicas de

6
relaxamento e treinamento respiratório para redução da ansiedade também têm se mostrado
úteis como alternativas para o planejamento terapêutico (GORMAN, 1989).
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
Até tempos atrás, o estresse era tido como exclusividade dos adultos, sendo as crianças
imunes porque “elas não tinham problemas”. Entretanto, recentes pesquisas mostram que,
hoje em dia, elas também têm sido acometidas ou, como se suspeita, hoje em dia elas
passaram a merecer também atenção quanto ao seu conforto emocional.
Entre as principais situações relacionadas ao estresse infantil considera-se importante:
as perdas familiares, mudança de cidade ou escola, separação dos pais, brigas entre os pais,
violência doméstica, quando um dos pais bebe e fica violento, exigência exagerada de
desempenho escolar, social ou no esporte, nascimento de irmãos, doenças e hospitalização.
O estresse infantil pode ser físico e psicológico. Entre eles podemos encontrar:
pesadelos, ansiedade, impaciência, medo excessivo, choro excessivo, introversão súbita,
agressividade, desobediência, hipersensibilidade.
Sintomas físicos: diarreia crônica, tique nervoso, dores de cabeça, gagueira, tensão
muscular, bruxismo, falta de apetite, dores de barriga, náusea, xixi na cama à noite.
Na maioria das vezes o estresse infantil acomete crianças a partir dos seis anos de
idade e, com frequência, é primeiramente suspeitado quando começam os problemas de
adaptação na escola. Pode ainda se manifestar como agravamento de quadros preexistentes,
como por exemplo, asma, obesidade, problemas de pele, alergias, recaídas de gripes e
resfriados. Uma criança estressada pode ser preditiva de futuro quadro depressivo na
adolescência, de futura dificuldade de adaptação e autoestima rebaixada.
Classificação
Os dois maiores sistemas de Classificação de Doenças Psiquiátricas, a CID-10 (WHO,
1990) e o DSM-IV (APA, 1994), incluem em seu eixo I (concorrente a distúrbios
psiquiátricos) quadros diretamente ligados à ansiedade e ao medo na infância.

6
No CID-10 (WHO, 1990), a categoria F93, “Transtornos Emocionais de Início
Específico na Infância”, é composta pelos transtornos ligados à ansiedade de separação,
fóbica, social na infância e transtornos ligados à rivalidade entre irmãos. Esta categoria foi
criada para abranger aqueles quadros ligados a momentos específicos do desenvolvimento
infantil, que têm características de exagero de tendências normais e são mais transitórios, não
sendo, portanto, superponíveis aos quadros que ocorrem nos adultos.
Transtornos fóbicos e ansiosos do tipo que ocorrem nos adultos, incluindo agorafobia,
transtorno de pânico e transtorno de ansiedade generalizada, são classificados separadamente.
Diagnósticos para F43.1 - 309.81 Transtorno de Estresse Pós-Traumático
A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram

presentes:
(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que
envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade
física, própria ou de outros;
(2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.
Nota: Em crianças, isto pode ser expresso por um comportamento desorganizado ou
agitado
B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes
maneiras:
(1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens,
pensamentos ou percepções.
Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas
ou aspectos do trauma.
(2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento.
Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo
identificável.
(3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui
um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios

7
de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando
intoxicado).
Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma.
(4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou
externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático;
(5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que
simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático.
C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da
responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos
seguintes quesitos:
(1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas
com o trauma;
(2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações
do trauma;
(3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;
(4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas;
(5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas;
(6) faixa de afeto restrita (por exemplo, incapacidade de ter sentimentos de
carinho);
(7) sentimento de um futuro abreviado (por exemplo, não espera ter uma
carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida).
D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma),
indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) dificuldade em conciliar ou manter o sono;
(2) irritabilidade ou surtos de raiva;
(3) dificuldade em concentrar-se;
(4) hipervigilância;
(5) resposta de sobressalto exagerada.
E. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a um
mês.

7
F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Agudo: se a duração dos sintomas é inferior a três meses. Crônico:
se a duração dos sintomas é de três meses ou mais. Especificar se:
Com Início Tardio: se o início dos sintomas ocorre pelo menos seis meses após o
estressor.
Epidemiologia
Estudos comunitários revelam uma prevalência durante a vida do Transtorno de
Estresse Pós-Traumático variando de 1 a 14%, estando a variabilidade relacionada aos
métodos de determinação e à população amostrada. Estudos de indivíduos de risco (por
exemplo, veteranos de guerra, vítimas de erupções vulcânicas ou violência criminal) cederam
taxas de prevalência variando de 3 a 58% (APA, 1994).
Etiologia
• Teoria Biológica das Emoções;
• Sistema Límbico;
• Neurofisiologia e Comportamento Humano: medo e ansiedade.
Quadro Clínico
O estado de ansiedade caracteriza-se por sensações psíquicas características,
acompanhadas de diversas manifestações orgânicas. Do ponto de vista psíquico, a principal
manifestação de ansiedade é descrita como uma sensação inespecífica, vaga, da existência de
algum tipo de ameaça ao nosso bem-estar. A inquietante sensação de que “algo está para
acontecer” tanto pode estar ligada a situações a serem enfrentadas no dia a dia, como à
véspera de uma prova, um novo emprego, uma mudança de casa, uma viagem, quanto pode
ocorrer sem nenhuma causa objetiva aparente.

7
TRANSTORNOS ALIMENTARES
A conduta alimentar, apesar de sua aparente banalidade na vida cotidiana, é um

fenômeno humano complexo e de importância central.
Segundo Bernard e Trouvé (1976), o comportamento alimentar inclui algumas
dimensões complementares:
• Dimensões fisiológico-nutritiva, relacionada a aspectos metabólicos, endócrinos e
neuronais, que regulam a demanda e a satisfação das necessidades nutricionais;
• Dimensão psicodinâmica e afetiva, na qual a fome e a alimentação vinculam- se à
satisfação e ao prazer oral. O prazer alimentar oral tem, segundo a psicanálise, uma conotação
nitidamente libidinal;
• Dimensão relacional, posto que no desenvolvimento da criança a boca seja o
mediador da primeira relação interpessoal: a relação mãe-bebê. A incorporação oral pode
representar simbolicamente diversas coisas: o amor, a destruição, a conservação no interior do
eu e a apropriação das qualidades do objeto amado, etc. Por outro lado, o alimentar seu filho,
para a mãe, é muito mais do que uma tarefa fisiológica: tem um valor emocional especial,
podendo exprimir afeto, aplacamento de sentimentos de culpa, ou a tentativa de “dar amor”,
que, às vezes, a mãe sente-se incapaz de dar de outra forma.
A conduta alimentar é motivada conscientemente pelas sensações básicas de fome,
sede e saciedade, as quais são geradas, controladas e monitorizadas por diversas áreas do
organismo; o hipotálamo (centro da saciedade) e diversas estruturas límbicas e corticais.
Os transtornos alimentares caracterizam-se por severas perturbações no
comportamento alimentar. Esta inclui dois diagnósticos específicos, Anorexia Nervosa e
Bulimia Nervosa (APA, 1994).
A obesidade simples é incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID) como
uma condição médica geral, não aparecendo no DSM-IV porque não foi estabelecida uma
associação consistente com uma síndrome psicológica ou comportamental. Entretanto, quando
existem evidências da participação de fatores psicológicos na etiologia ou curso de
determinado caso de obesidade, isto pode ser indicado anotando-se a presença de Fatores
Psicológicos que Afetam a Condição Médica (OMS, 1993). Os transtornos de alimentação
vistos pela primeira vez durante

7
a infância (isto é, Pica, Transtorno de Ruminação e Transtorno de Alimentação da Infância)
são incluídos na seção “Transtornos de Alimentação da Primeira Infância” (APA, 1994).
Critérios Diagnósticos para F98.2 - 307.59 Transtorno de Alimentação da
Primeira Infância
A. Perturbação na alimentação, manifestada por fracasso persistente em comer ou
mamar adequadamente, com fracasso significativo em ganhar peso ou perda significativa de
peso ao longo de pelo menos um mês.
B. A perturbação não se deve a uma condição gastrintestinal ou outra condição médica
geral associada (por exemplo, refluxo esofágico).
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (por exemplo,
Transtorno de Ruminação) ou pela indisponibilidade de alimentos.
D. O início ocorre antes dos seis anos de idade.
ANOREXIA NERVOSA
A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa à custa de dietas rígidas
autoimpostas em busca desenfreada da magreza, distorção da imagem corporal e amenorreia.
William Gull, no ano de 1874, descreve três pacientes com quadro anoréxico restritivo,
cunhando o termo “apepsia histérica”. O quadro clínico incluía emagrecimento, amenorreia,
bradicardia, baixa temperatura corporal, edema nos membros inferiores, obstipação e cianose
periférica (ABREU & CORDÁS, no prelo).
Brunch (1962), nos anos 1960 e 1970, foi o primeiro autor a mencionar a distorção da
imagem corporal vista como um distúrbio da paciente com anorexia nervosa na percepção de
seu corpo. A partir de 1970, pacientes avaliadas clinicamente demonstravam um receio
exagerado de ganhar peso, sendo este o primeiro passo para incorporar o “medo mórbido de
engordar” como característica psicopatológica da anorexia nervosa, juntamente com o
emagrecimento, a distorção da imagem corporal e a amenorreia (RUSSELL,1970).
Aspectos Clínicos

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A baixa autoestima bem como a distorção da imagem corporal são osprincipais
componentes que reforçam a busca de um emagrecimento incessante, levando à prática de
exercícios físicos, jejum e uso de laxantes ou diuréticos de uma forma ainda mais intensa
(GARFINKEL & GARNER, 1982, HOLDEN, 1990).
Pacientes com anorexia nervosa do subtipo purgativo, ou seja, que apresentam
episódios bulímicos e alguma prática de purgação (vômitos, diuréticos, enemas e laxantes) são
mais impulsivas e apresentam aspectos de personalidade diferentes de pacientes que usam
apenas práticas restritivas e são mais perfeccionistas e obsessivas (GARNER et al., 1993;
MITCHELL,1998).
O padrão e comportamento alimentar são muito irregulares na AN. De acordo com
Philippi (1999, p. 34):
Entende-se como prática ou comportamento alimentar todas as formas de convívio
com o alimento. Entendido como um processo constitui um conjunto de ações realizadas com
relação ao alimento, que têm início com o momento da decisão; disponibilidade; modo de
preparar; utensílios usados; características, horários e divisão da alimentação nas refeições do
dia, preferências e aversões, encerrando processo com o alimento sendo ingerido.
Conforme relataram Huse & Lucas (1984), em seu estudo com 96 anoréxicas, 37%
tinham o hábito de jejuar e 40% apresentavam peculiaridades nas preferências alimentares ou
aversões específicas por alimentos ou grupos, como evitar carnes, doces e sobremesas,
gorduras de adição (manteiga, molhos de salada e maionese), embora preferissem doces e
sobremesas.
A restrição energética afeta o consumo de macronutrientes. A aversão aos carboidratos
e gorduras é evidente, enquanto o consumo de proteínas normalmente está dentro da
porcentagem que deve ser ingerida, apesar de o total ser inadequado e sua utilização
comprometida pela ingestão energética insuficiente (FISCHER et al., 1991).
A literatura cita como principais fatores etiológicos da anorexia: sexo, sendo nove
vezes mais comum em mulheres do que em homens, e idade, sendo o início geralmente na
adolescência (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995; FLEITLICH et al., 2000). A partir destes
dados, constata-se que a anorexia nervosa tem início praticamente na adolescência, mais
especificamente entre 15 e 18 anos.

7
Nesta fase ocorrem mudanças marcantes na fisiologia e bioquímica, com um acúmulo
pronunciado de gordura, especialmente nas mulheres. O ganho de gordura durante a
adolescência cessa e até se reverte nos homens, enquanto nas mulheres continua a aumentar,
chegando a um índice de gordura corporal de 27% aos 16 anos (CASTRO &
GOLDENSTEIN, 1995).
Em vista destas mudanças, as adolescentes começam a ficar preocupadas com o
aumento de peso e com a forma física. Entre os 12-16 anos, há um aumento na insatisfação
com as medidas dos quadris e o emagrecimento torna-se um grande desejo (CASTRO &
GOLDENSTEIN, 1995). O ato de restringir os alimentos tem início geralmente na
adolescência, em resposta a uma má aceitação das mudanças corporais, principalmente do
peso e associado a fatores psicológicos individuais e familiares, além do forte apelo
sociocultural do culto à magreza.
As mudanças ocorridas com relação à percepção da alimentação e do peso, assim
como comportamentos alimentares inadequados, podem ser identificadas antes mesmo de a
doença se instalar, ou após seu surgimento, por meio de instrumento específico, o Teste de
Atitudes Alimentares (EAT-26), que evidencia sintomas da anorexia nervosa em populações
clínicas e não clínicas (GARNER et al., 1982).
Na literatura internacional existem vários estudos de identificação de sintomas em
populações, como os de Nasser (1994), Castro & Goldenstein (1995) e Pastore et al. (1996).
No Brasil só existem as pesquisas recentes de Nunes (1997) e Ribeiro (1999). No entanto, não
existem trabalhos que descrevam os hábitos e comportamentos alimentares destes indivíduos.
O conhecimento do perfil da alimentação de adolescentes é importante para revelar
comportamentos e hábitos sinalizadores de um dos principais sintomas da AN, que é a
restrição alimentar. Pode-se assim intervir com medidas preventivas em escolas, por meio de
educação nutricional, promovendo mudanças nos conceitos e associações incorretas entre
alimentos e peso.
Por todos estes fatores expostos, o presente trabalho propôs-se a identificar
adolescentes do sexo feminino com sintomas de AN em uma instituição de ensino particular,
descrevendo seus hábitos e comportamentos alimentares.
Critérios Diagnósticos

7
Com o surgimento do Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens Mentais
(DSM), em 1952, foi passível a unificação dos critérios para diagnóstico da Anorexia
Nervosa. Somente em 1980, o DSM-III incluiu essa entre as Doenças Mentais em Crianças e
Adolescentes, caracterizando-a por:
• Medo intenso da obesidade;
• Perda de 25% ou mais do peso esperado;
• Distúrbio da imagem corporal;
• Ausência de doenças físicas.
Atualmente temos os critérios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993) e do DSM-
IV (APA, 1994), sendo eles, respectivamente:
• CID-10:
Anorexia nervosa é um transtorno caracterizado por perda de peso intencional,
induzida e mantida pelo paciente. O transtorno ocorre comumente em uma mulher adolescente
ou jovem, mas pode igualmente ocorrer num homem adolescente ou jovem, como numa
criança próxima à puberdade ou mulher de mais idade, até na menopausa. A doença está
associada a uma psicopatologia específica, compreendendo um medo de engordar e de ter
uma silhueta arredondada, intrusão persistente de uma ideia supervalorizada. Os pacientes
impõem a si mesmos um baixo peso. Existe comumente desnutrição de grau variável que se
acompanha de modificações endócrinas e metabólicas secundárias e de perturbações das
funções fisiológicas. Os sintomas compreendem uma restrição das escolhas alimentares, a
prática excessiva de exercícios físicos, vômitos provocados e a utilização de laxantes,
anorexígenos e de diuréticos.
• DSM-IV:
A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal
adequado à idade e à altura (por exemplo, perda de peso levando à manutenção do peso
corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o
período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado);
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso
abaixo do normal;

7
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida
do peso ou da forma do corpo sobre a autoavaliação, ou negação do baixo peso corporal atual;
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorreia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos
menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem amenorreia se seus períodos
ocorrem apenas após a administração de hormônio, por exemplo, estrógeno).
- Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo não se
envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação
(isto é, autoindução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
- Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa,
o indivíduo envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou
de purgação (isto é, autoindução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas).
Diagnóstico Diferencial
Outras possíveis causas de perda significativa de peso devem ser consideradas no
diagnóstico diferencial de Anorexia Nervosa, especialmente quando as características
apresentadas são atípicas (tais como início da doença após os 40 anos).
Em condições médicas gerais (por exemplo, doença gastrintestinal, tumores cerebrais,
condições malignas ocultas e síndrome de imunodeficiência adquirida [AIDS]) pode ocorrer
séria perda de peso, mas os indivíduos com esses transtornos em geral não têm uma imagem
distorcida de seus corpos e um desejo de perder ainda mais peso (APA, 1994).
A síndrome da artéria mesentérica superior (caracterizada por vômitos pós- prandiais
secundários à obstrução intermitente da saída gástrica) deve ser diferenciada da Anorexia
Nervosa, embora esta síndrome possa ocasionalmente se desenvolver em indivíduos com
Anorexia Nervosa, em razão de seu estado emaciado. No Transtorno Depressivo Maior pode
ocorrer uma severa perda de peso, mas a maioria dos indivíduos com Transtorno Depressivo
Maior não tem um desejo excessivo de perder peso ou um medo excessivo de ganhar peso.

7
Na Esquizofrenia, os indivíduos podem apresentar um comportamento alimentar
incomum e ocasionalmente experimentar uma perda de peso significativa, mas raramente
demonstram o medo de ganhar peso e a perturbação da imagem corporal, necessários para um
diagnóstico de Anorexia Nervosa (OMS, 1993).
Algumas das características da Anorexia Nervosa fazem parte dos conjuntos de
critérios para Fobia Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Dismórfico
Corporal. Especificamente, os indivíduos podem sentir-se humilhados ou embaraçados por
serem vistos comendo em público, como na Fobia Social; podem apresentar obsessões e
compulsões relacionadas a alimentos, como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo, ou
preocupar-se com um defeito imaginário em sua aparência física, como no Transtorno
Dismórfico Corporal (APA, 1994).
Se os temores de um indivíduo com Anorexia Nervosa se restringem unicamente ao
comportamento alimentar, o diagnóstico de Fobia Social não deve ser feito, mas os temores
sociais que não têm relação com o comportamento alimentar (por exemplo, medo excessivo
de falar em público) podem justificar um diagnóstico adicional de Fobia Social. Da mesma
forma, um diagnóstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser considerado
apenas se o indivíduo apresenta obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos (por
exemplo, um medo excessivo de contaminação) e um diagnóstico adicional de Transtorno
Dismórfico Corporal deve ser considerado apenas se a distorção não está relacionada à forma
e ao tamanho do corpo (por exemplo, preocupação de que seu nariz seja grande demais).
Na Bulimia Nervosa, os indivíduos apresentam episódios recorrentes de comer
compulsivo, envolvem-se em comportamentos inadequados para evitarem ganhar peso (por
exemplo, vômito autoinduzido) e preocupam-se excessivamente com a forma e o peso do
corpo. Entretanto, há diferença dos indivíduos com Anorexia Nervosa, Tipo Compulsão
Periódica/Purgativo e os indivíduos com Bulimia Nervosa, que são capazes de manter um
peso corporal no nível normal mínimo ou acima deste.
Epidemiologia
Estudos sobre a prevalência entre mulheres na adolescência tardia e início da idade
adulta verificam taxas de 0,5 a 1,0%, para apresentações que satisfazem todos os critérios
para Anorexia Nervosa. Indivíduos que não atingem o limiar para o

7
transtorno (isto é, com Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação) são encontrados com
maior frequência. Existem dados limitados envolvendo a prevalência deste transtorno em
homens. A incidência de Anorexia Nervosa parece ter aumentado nas últimas décadas (APA,
1993).
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados
sugerindo picos bimodais aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em
mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença frequentemente está associado com
um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade.
O curso e o resultado da Anorexia Nervosa são altamente variáveis.
Alguns indivíduos com Anorexia Nervosa se recuperam completamente após um
episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída, e
outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização
pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios
hidroeletrolíticos.
Dos indivíduos baixados em hospitais universitários, a mortalidade em longo prazo por
Anorexia Nervosa é de mais de 10%. A morte ocorre, com maior frequência, por inanição,
suicídio ou desequilíbrio eletrolítico (APA, 1993).
Imagem Corpórea
Por meio do personagem Peter Pan, dos contos infantis de James M. Barrie, “o menino
que não podia crescer” (DARTON, 1974), torna-se possível entendermos melhor as
anoréxicas. A respeito da vida de Barrie Lurie (1990) e Danton (1974) retratam que ele seria
um anoréxico. Peter Pan confirma o desejo íntimo de Barrie em ser uma eterna criança, de
maneira similar às anoréxicas, em sua luta diuturna para perder peso, acabando por não
apresentar os caracteres sexuais secundários e mantendo, dessa forma, uma identidade infantil.
Como corolário ao exposto, teve-se oportunidade de comprovar, dentro do Serviço de
Psiquiatria Infantil e da Adolescência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
São Paulo (SEPIA-IPq-HC-FMUSP), que 10 pacientes anoréxicas submetidas à psicoterapia
manifestam, durante o tratamento, o desejo de estar com idades entre sete e 10 anos. Para
Bruch (1975), o corpo é experimentado

8
como algo de estranho ao ser, é um instrumento na comunicação com os outros. Para El, a
falta de crítica das anoréxicas com relação ao seu esquema corpóreo seria psicótica,
assemelhando-se à personalização dos quadros esquizofrênicos.
Sturney (1986) observou que, quando começa a haver a remissão do quadro, com o
peso ainda baixo, tendendo à normalização, concomitantemente ao retorno do ciclo menstrual,
as pacientes externam um medo muito grande da observação e crítica das pessoas com relação
a seu corpo. Esse autor intitulou tal fenômeno de “dismorfofobia”.
Família
A família da anoréxica apresenta como traço marcante, segundo Heron (1984), a falta
de limites entre os membros que a compõem, não se respeitando a identidade individual.
Ajuriaguerra (1976) afirma serem lares de excelentes condições econômicas, com
características peculiares de tendências perfeccionistas: preocupações estéticas e padrões
alimentares.
Porém, quanto ao último item assinalado, impõem-se regras e pseudoconceitos
nutricionais, não coincidindo com as reais necessidades do indivíduo.
A mãe, normalmente ligada a atividades profissionais de livre iniciativa, de grande
capacidade laborativa, tem dentro de sua casa uma presença marcante, procurando ter controle
total de tudo e todos (de maneira discreta) e dirigindo suas preocupações à aparência física, no
concernente à beleza. É evidente, com o perfil descrito, que a mãe desempenha um papel
castrador, inibindo sua filha de adquirir identidade.
O pai é, em regra, pessoa bem-sucedida profissionalmente, mas com participação
afetiva muito discreta ou mesmo ausente no âmago familiar, como bem ressalta Bruch (1975).
Quando seus familiares necessitam de ajuda no âmbito emocional, permanece sempre na
superficialidade. Bleuler (1971) salienta o fato de o pai participar de aventuras extraconjugais,
frustrando dessa forma a mãe, que procura em sua filha uma aliada contra seu cônjuge.
Psicodinâmica
Na anorexia nervosa, para Gabbard (1992), seria como se o corpo não pertencesse às
anoréxicas, e sim aos seus pais, não havendo individualidade.

8
Ao atingirem a adolescência com essa total falta de controle sobre seu próprio corpo,
surgiria um sentimento de revolta à procura do próprio sexo. Bruch (1975) considera a
patologia como uma tentativa de autocura, pois, por intermédio de dietas e abstinência
alimentar, as anoréxicas tentariam conseguir ter o total domínio de si mesmas e, com isso,
transferir todas as suas ansiedades e seus problemas psicológicos ao comer e ao peso.
Este mesmo autor resume o entendimento psicodinâmico da NA em seis itens:
• Tentativa desesperada de ser única e especial;
• Ataque ao falso sentido do ser incentivado pelas expectativas dos pais;
• Afirmação de um ser verdadeiro nascente;
• Ataque ao introjeto maternal hostil, visto como equivalente ao corpo;
• Defesa contra a voracidade e o desejo;
• Esforça para fazer com que os outros se sintam ávidos e desamparados no lugar da
paciente.
Etiologia
• Hereditariedade;
• Fatores psicológicos e socioculturais;
• Transtornos mentais associados.
Terapêutica
Cordás (1995) compartilha a necessidade de tratamento hospitalar, já descrito por
Flaherty (1990), porém com parcimônia e cautela, administrando dieta hipercalórica, mesmo
contra a vontade da paciente, caso se faça necessário. Durante esse período de internação,
devem ser mantidos ou iniciados os demais tratamentos, a saber:
• Tratamento em regime de hospitalização;

• Técnicas comportamentais e cognitivas;
• Psicoterapia individual;
• Psicoterapia familiar;
• Psicofarmacoterapia.

8
BULIMIA NERVOSA
A bulimia nervosa (BN), por sua vez, caracteriza-se por grande ingestão de alimentos
de uma maneira muito rápida e com a sensação de perda de controle, os chamados episódios
bulímicos. Estes são acompanhados de métodos compensatórios inadequados para o controle
de peso, como vômitos autoinduzidos (em mais de 90% dos casos), o uso de medicamentos
(diuréticos, laxantes, inibidores de apetite), dietas e exercícios físicos, o abuso de cafeína ou
uso de cocaína (FAIRBURN, 1995).
A descrição de BN, tal como a conhecemos hoje, foi elaborada por Russell em 1979,
quando descreveu 30 pacientes com peso normal, pavor de engordar, episódios bulímicos e
vômitos autoinduzidos. Como essas pacientes haviam apresentado anorexia nervosa no
passado, Russel considerou inicialmente que a bulimia seria uma sequela, uma “estranha”
variação da anorexia nervosa (RUSSELL, 1970).
Fairburn (1991) e outros autores, entre eles o próprio Russell, descreveram
posteriormente o caráter autônomo do quadro, uma vez que apenas de 20% a 30% das
pacientes bulímicas apresentaram uma história pregressa de anorexia nervosa, em geral de
curta duração.
Como descrito inicialmente, a BN caracteriza-se por grande e rápida ingestão de
alimentos com sensação de perda de controle — os episódios bulímicos normalmente são
acompanhados de métodos compensatórios inadequados (HETHRINGTON & ROLLS, 2001).
O aspecto principal da BN é a presença de episódios bulímicos com relatos de ingestão média
de três a quatro mil calorias por episódio, mas já foram descritos episódios com uma ingestão
de até 20 mil calorias (MITCHELL et al., 1998).
Atualmente temos os critérios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993) e do DSM-IV
(APA, 1994), sendo eles, respectivamente:
• CID-10
A bulimia é uma síndrome caracterizada por acessos repetidos de hiperfagia e uma
preocupação excessiva com relação ao controle do peso corporal conduzindo a uma
alternância de hiperfagia e vômitos ou uso de purgativos. Este transtorno partilha diversas
características psicológicas com a anorexia nervosa, dentre as quais uma preocupação
exagerada com a forma e peso do corpo. Os vômitos repetidos podem

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provocar perturbações eletrolíticas e complicações somáticas. Nos antecedentes encontra-se,
frequentemente, um episódio de anorexia nervosa ocorrido de alguns meses a vários anos
antes.
• DSM-IV
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão
periódica é caracterizado pelos os seguintes aspectos:
(1) ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de
duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das
pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares;
(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o
episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o
que ou quanto está comendo).
B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o
aumento de peso, como autoindução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas
ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos.
C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados
ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses.
D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo.
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de

Anorexia Nervosa.
- Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo envolveu-
se regularmente na autoindução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas.
- Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo usou
outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios
excessivos, mas não se envolveu regularmente na autoindução de vômitos ou no uso indevido
de laxantes, diuréticos ou enemas.
Etiologia
Hereditariedade;
• Fatores psicológicos e socioculturais;
• Transtornos mentais associados.

8
Tratamento
Hospitalização indicada com frequência menor que para a anoréxica, ocorrendo
quando da vigência de complicações clínicas, riscos de suicídio ou fracasso no tratamento
ambulatorial. Tratamento feito por equipe multidisciplinar, com psicoterapia individual e
familiar, cabendo à nutricionista orientar e estabelecer técnicas comportamentais cognitivas,
como enfatiza Hsu (1990).
OBESIDADE
Há diversas formas de conceituar e classificar a obesidade. A definição primária de

obesidade pode ser a de “acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo” (NUNES,
1998). A grande dificuldade deste conceito básico é como medir esse tecido adiposo e como
estabelecer o limiar a partir do qual um determinado indivíduo será rotulado como obeso.
Criou-se, então, o Índice de Massa Corporal (IMC), método mais utilizado atualmente e que
define que a obesidade seria classificada a partir de um IMC superior a 30 kg/m².
Outra definição que se refere igualmente ao excesso de peso é a de que “uma pessoa
obesa é definida, convencionalmente, como aquela que pesa 20% a mais do que o peso-padrão
especificado com relação ao sexo, altura e estrutura corporal” (FLARHERTY, 1995).
A cultura ocidental enfatiza mais a boa forma e a imagem corporal, o que facilita a
identificação de incômodos com o excesso de peso, independente dos graus de obesidade.
Nossos padrões culturais fazem com que até indivíduos com peso dentro dos parâmetros de
normalidade possam sentir-se com peso acima do desejado. É possível observar a importância
da participação de vários fatores etiológicos genéticos e orgânicos, da falta de atividades
físicas, de fatores educacionais e psicológicos. Estes últimos, ocupando dois lugares
específicos que comparticipam lugar de causas e lugar de complicações da obesidade
(FLARHERTY, 1995).
No aspecto clínico, relacionado a padrões de alimentação dos obesos, integram
conteúdos como desconhecimento de mecanismos exatos controladores da saciedade e apetite
e ainda, em alguns, com visão negativa do corpo, se preocupam com a forma como
responsável pelo acesso, aceitação, sucesso social e felicidade.

8
Os problemas emocionais são geralmente percebidos como consequências da
obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de autoconceito possam preceder o
desenvolvimento da obesidade. A depressão e a ansiedade são os sintomas comuns; depressão
maior pode ser frequente nos gravemente obesos.
Pacientes obesos emocionalmente instáveis podem experienciar aumento na ansiedade
e depressão quando fazem dietas (FLARHERTY, 1995). Portanto, o obeso apresenta aspectos
emocionais e psicológicos identificados como causadores ou consequências ou
retroalimentadores da sua condição de obeso, concomitante a uma condição clínica e
educacional alterada.
OBESIDADE PSIQUIÁTRICA
A obesidade é, basicamente, um transtorno do comportamento que reflete um excesso

de consumo de comida comparado com o dispêndio de energia. Aceita dessa forma, parece
óbvio visualizá-la como um problema autoinduzido que é ou deve ser colocado sob controle
volitivo. No entanto, achados recentes sugerem que a contribuição genética para a obesidade é
considerável (COMUZZIE, 1998). Os genes da obesidade podem exercer efeito influenciando
os componentes do dispêndio de energia (por exemplo, o índice de metabolismo de repouso)
que não estão sujeitos ao controle consciente ou influenciando sistemas (por exemplo, a
regulação do apetite) que impulsionam o comportamento consciente.
Pesquisas recentes reforçam a ideia de que mecanismos homeostáticos operam para
ajustar o peso de um indivíduo em torno do que parece ser um ponto interno de regulagem.
Desvios desse ponto, particularmente na direção da perda de peso, são contrabalançados por
alterações compensatórias metabólicas e no controle do apetite (KEESEY, 1997).
É importante notar, no entanto, que a vulnerabilidade genética à obesidade pode
expressar-se em maior ou menor grau, dependendo das condições ambientais (por exemplo, a
disponibilidade de alimentos muito gordurosos) (Hill, 1998) e que o ponto de regulagem do
peso pode ser influenciado por estes fatores. Parece que os comportamentos que levam à
obesidade são mais bem explicados por modelos biológicos/ambientais do que por modelos
psicológicos e que a visão da obesidade

8
como produto de um deficit da capacidade volitiva ou de um distúrbio psicológico é
equivocada.
Ainda que esteja claro hoje que a vulnerabilidade à obesidade é amplamente
determinada biologicamente, seus correlatos psicológicos podem ser altamente relevantes para
o manejo clínico de indivíduos obesos. Os pesquisadores e clínicos têm-se interessado há
muito tempo pelo estudo do perfil psicológico dos indivíduos obesos.
Na altura dos anos 50, a noção de que as pessoas obesas tinham um tipo de
personalidade uniforme já estava sendo contestada (STUNKARD, 1959) e estudos empíricos
mais recentes não detectaram esse tipo de personalidade do obeso (FRIEDMAN, 2002). No
entanto, o questionamento sobre se os indivíduos obesos têm maiores índices de
psicopatologia dos Eixos I e II é mais complexo.
Em estudos de amostras comunitárias, os indivíduos obesos geralmente não têm mais
psicopatologia do que os com peso normal (WADDEN, 1993). Em contraste a isso, entre
indivíduos obesos que procuram tratamento, vários estudos relataram índices
significativamente elevados de depressão (GOLDSMITH, 1992; MADDI, 1997). Índices mais
modestos de transtornos de ansiedade (incluindo agorafobia, fobia simples e transtorno de
estresse pós-traumático), bulimia, tabagismo e transtorno de personalidade Borderline também
foram relatados (BLACK, 1992; SANSONE, 2000).
Essa discrepância entre amostras comunitárias e clínicas pode refletir a tendência dos
indivíduos que sofrem de algum transtorno comórbido de serem mais perturbados e, portanto,
mais propensos a apresentar-se para tratamento do transtorno índice. De qualquer forma, na
medida em que os psiquiatras lidam com populações clínicas, o achado de maior depressão
comórbida é relevante e deve ser considerado ao se avaliar pacientes que se apresentam para
tratamento de obesidade.

8
Perfil e Problemas Emocionais do Obeso
Embora haja atualmente muita controvérsia sobre se há de fato um perfil constante de

personalidade do obeso, ele foi classicamente descrito como imaturo emocionalmente e muito
sensível à frustração. Seria um indivíduo que recorre à comida como forma de compensação
do afeto que carece e que sente que nunca o recebe de forma adequada. Também se descreve o
obeso como alguém que tem uma sexualidade fortemente reprimida, ou que “utiliza” a
obesidade como defesa contra os impulsos sexuais.
Outro aspecto seria a utilização desta como defesa contra a depressão ou como
busca mágica de força e potência, ou como forma de distanciar-se dos outros. Deve ser,
entretanto, enfatizado que tais mecanismos, embora encontrados em alguns indivíduos
obesos, não podem ser generalizados (DALGALARRONDO, 2000). Pessoas obesas
comem excessivamente quando se sentem mal
emocionalmente. Não é raro o fenômeno de indivíduos obesos emagrecerem muito quando
se apaixonam e encontram um parceiro amado, voltando a engordar quando perdem o
parceiro. De modo geral, os obesos moderados e graves têm uma autoestima muito
rebaixada; sentem seus corpos feios e repugnantes e acham que as
outras pessoas os encaram com desprezo e rejeição.
Um ponto saliente é que os obesos têm dificuldade em diferenciar a fome de sensações
desagradáveis, desconforto, ansiedade e disforias de modo geral. Todo mal-estar logo é
falsamente percebido como fome.
Obesidade e Transtornos Alimentares

À medida que os clínicos e os pesquisadores procuraram entender a relação entre a
obesidade e uma série de transtornos psiquiátricos, eles também tentaram avaliar se a
obesidade se constitui ou não em um transtorno alimentar, ou seja, se existe algo patológico
no comportamento alimentar dos indivíduos obesos. Pesquisas com a técnica da água
duplamente marcada (técnica para avaliar certos índices metabólicos) mostraram que os
indivíduos obesos de fato comem mais do que os correspondentes com peso normal, mas que
a quantidade de comida que eles consomem é proporcional à sua maior massa corporal magra
(BLACK, 1993).

8
Portanto, os indivíduos obesos parecem comer de acordo às suas maiores dimensões
corporais. No entanto, existem subgrupos de indivíduos obesos que possuem padrões
anormais de alimentação: aqueles que têm o transtorno da compulsão alimentar periódica
(TCAP) e os com a síndrome do comer noturno (SCN). O restante da discussão girará em
torno desses dois transtornos alimentares.
Epidemiologia
Os alarmantes aumentos nos seus indicadores sugerem que, à medida que ingressamos
no século 21, a obesidade deve ser considerada como uma epidemia mundial (FRIEDRICH,
2002; WHO, 1998). Estudos recentes que avaliam a prevalência da obesidade (índice de
massa corporal [IMC] = peso (Kg)/ altura (m2 19,8% entre adultos americanos, e que uma
maioria da população dos EUA (56,4%) preenche os (MOKDAD, 2001).
No Brasil, a prevalência da obesidade aumentou em 70% entre 1975 e 1989, indicando
que o excesso alimentar está rapidamente se tornando um problema mais proeminente do que
o deficit (MONTEIRO, 1995).
Fatores Etiológicos e Fisiopatologia:

• Fator genético;
• Desenvolvimento do tecido gorduroso;
• Leptina;
• Fatores Metabólicos;
Hábitos:
 Alimentares
 Atividade Física
• Fatores endócrinos.

8
REFERÊNCIAS
ABRAHAM, K. Notes on the psychoanalytical investigation and treatment of maniac-

depressive insanity and alies conditions. In: The Meaning of Despair: Psychoanalytic
Contribution to Understanding of Depression. New York: NY Science House, 1968.
ABREU, C.N. E CORDÁS, T.A. Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa: Do
Diagnóstico Médico ao Tratamento em Psicoterapia. In: CURY, S. Psicoterapia
Hospitalar. Casa do Psicólogo, São Paulo, no prelo.
PIAGET, J. INHELDER, B. A Psicologia da Criança. São Paulo: Difel, 1974.
WECHSLER, D. WISC-III/Manual. New York, NY: The Psychological Corporation,
1991.

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 Comportamento catatônico, com 6. Disfunções sociais, no trabalho e/ou no

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FONTE: Dalgalarrondo, 2000.

A prevalência da esquizofrenia com início na infância é relatada como 2% da

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Descrições detalhadas de psicoses esquizofreniformes na infância foram dadas por

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