Transtornos da Personalidade

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Sumário
NOSSA HISTÓRIA .....................................................................................................3
Assista ao vídeo: Entrevista -Transtornos de personalidade | Psiquiatra
Fernando Fernandes .................................................................................................4
Unidade 1: Transtornos da personalidade ..............................................................4
Seção 1.1: Introdução ...................................................................................5

Seção 1.2: História ........................................................................................6

Seção 1.3: Prevalência .................................................................................8

Seção 1.4: Etiologia e fatores de risco ..........................................................9

Seção 1.5: Diagnóstico ............................................................................... 10

Seção 1.6: Comorbidades ........................................................................... 11

Seção 1.7: Curso ........................................................................................ 15

Seção 1.8: Tratamento ................................................................................ 16

Unidade 2: A evolução histórica dos conceitos de transtorno de humor e

transtorno de personalidade: problemas no diagnóstico diferencial ................ 19
Seção 2.1: Introdução ................................................................................. 19

Seção 2.2: Evolução histórica do conceito de transtorno de humor............ 21

Seção 2.3: Distimia e ciclotimia ................................................................... 21

Seção 2.4: Os transtornos de humor nas modernas classificações

psiquiátricas (CID e DSM) ..................................................................................... 23

Seção 2.5: O espectro bipolar do humor ..................................................... 24

Seção 2.6: Os transtornos de personalidade: evolução histórica do conceito

............................................................................................................................... 24

Seção 2.7: Tipologias .................................................................................. 26

Seção 2.8: Tipologia de Kretschmer ........................................................... 26

Seção 2.9: Neurose de caráter ................................................................... 27

Seção 2.10: Personalidades psicopáticas de Kurt Schneider ..................... 28

Seção 2.11: Os transtornos de personalidade na CID e no DSM ............... 29

Seção 2.12: O diferencial entre transtornos de humor e de personalidade:

perspectivas históricas .......................................................................................... 30

1
Unidade 3: Transtornos de personalidade, psicopatia e serial killers ............... 31
Seção 3.1: Introdução ................................................................................. 31

Seção 3.2: Etiologia .................................................................................... 32

Seção 3.3: Classificação ............................................................................. 33

Seção 3.4: Diagnóstico ............................................................................... 34

Seção 3.5: Perícia ....................................................................................... 37

Seção 3.6: Responsabilidade penal e capacidade civil ............................... 38

Seção 3.7: Tratamento ................................................................................ 39

Seção 3.8: Serial killers ............................................................................... 40

Unidade 4: Neurobiologia do transtorno de personalidade antissocial ............. 43

Seção 4.1: Introdução ................................................................................. 43

Seção 4.2: Bases biológicas do transtorno de personalidade antissocial ... 46

Seção 4.3: Estudos de neuroimagem ......................................................... 47

Seção 4.4: Estudos dos sistemas de neurotransmissão ............................. 49

Seção 4.5: Hipóteses a respeito da fisiopatogênica do transtorno de

personalidade antissocial....................................................................................... 53

Referências .............................................................................................................. 56

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 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários,

em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo
serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de
publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

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 Unidade 1: Transtornos da personalidade
Assista ao vídeo: Entrevista -Transtornos de personalidade | Psiquiatra
Fernando Fernandes
Disponível em:< https://www.youtube.com/watch?v=RaCRp2o9WSY>
Sinopse: O vídeo apresenta a diferença entre transtornos de personalidade
e Transtorno de Humor.
Fernando Fernandes é psiquiátra, pesquisador do Instituto de pesquisa da
USP/SP.

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Seção 1.1: Introdução
Personalidade pode ser definida de modo sucinto como as características
individuais que correspondem a um padrão persistente de emoções, pensamentos e
comportamentos. Os traços da personalidade têm consequências, no sentindo de que
suas características estão associadas a uma variedade importante de indicadores nos
níveis individual, interpessoal e social, tais como: felicidade, saúde física e psicológica,
espiritualidade e identidade; qualidade das relações familiares, amorosas e com
colegas; escolha, satisfação e desempenho profissionais; envolvimento na
comunidade, atividade criminosa, e ideologia política.
A partir disso, um transtorno da personalidade (TP) pode ser caracterizado
como “padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é difuso e inflexível,
começa na adolescência ou início da fase adulta, é estável ao longo do tempo e leva
a sofrimento ou prejuízo”. É comum que pessoas com TP tenham um repertório
limitado de emoções, atitudes e comportamentos para lidar com os problemas e
estresse da vida cotidiana, apresentando respostas desadaptativas que levam ao
sofrimento e/ou prejuízos a si ou aos outros.
A definição anteriormente descrita de TP se aplica, de modo geral, aos dez
tipos vigentes de categorias diagnósticas específicas, reunidos em três grupos, com
base em semelhanças descritivas. O grupo A é referente aos TP do tipo paranoide,
esquizoide e esquizotípico, que compartilham características identificadas em
indivíduos excêntricos e esquisitos. O grupo B constitui-se dos antissociais,
histriônicos, narcisistas e borderline; com estereótipos de indivíduos dramáticos,
emotivos e erráticos. O grupo C engloba as personalidades evitativas, dependentes e
obsessivo-compulsivas, que correspondem aos indivíduos com perfil ansioso e
medroso. Por fim, os outros tipos de personalidade não distribuídos nestes grupos se
concentram em mudanças por questões médicas ou transtornos ainda não
especificados, não havendo grupos predefinidos para estes.

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 Os principais critérios diagnósticos para um TP estão delimitados na Figura 1,
Quadro 1.

Figura 1:

Seção 1.2: História

O conceito de TP sofreu deslocamentos diversos até chegar à concepção
atualmente adotada. Levando em conta que desde a antiguidade os estados
emocionais e o temperamento já eram estudados, a descrição e definição dos quadros
da personalidade devem considerar o momento histórico estudado.
Na Antiguidade a teoria humoral de Hipócrates, posteriormente aperfeiçoada
por Galeno, foi responsável pela interface que levou em conta os tipos da
personalidade e o substrato orgânico do indivíduo. De acordo com esta teoria, os
indivíduos eram categorizados como sanguíneos, fleumáticos, melancólicos ou
coléricos a partir da disposição de seus humores corporais.
A Era Moderna dos TP pode ser considerada a partir de 1952, com a publicação
do primeiro Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) pela
Associação Americana de Psiquiatria (APA). Nessa versão inicial, as patologias da
personalidade tiveram breves descrições e incluíram um amplo campo diagnóstico
para o TP antissocial, com subtipos como desvios sexuais, alcoolismo, dependência
de drogas e reações dissociais.
Nas versões subsequentes, descritores para os dez tipos de TP e foram
incorporados e as definições estabelecidas. Mas foi a partir da década de 80, com a

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publicação do DSM-III, que foi elaborado um sistema diagnóstico, ateórico e
categorical, baseado em critérios diagnósticos consistentes com o diagnóstico médico
contemporâneo, que incorpora evidências científicas, epidemiologia e discussão de
potencial etiopatogenia.
Ainda na publicação do DSM-III foi instituído o modelo multiaxial, vigente até a
mais recente versão do DSM-IV, em que os TP, junto com o retardo mental, eram
classificados no eixo II, separados dos outros transtornos no eixo I. Uma das razões
para que essa distinção ocorresse, foi dar destaque aos TP, a fim de estimular mais
pesquisas nessa área, entretanto, embora o campo de conhecimento tenha se
ampliado com relação às como a apresentações fenotípicas, estimativas de
prevalência, benefícios, tratamentos e a evolução nas últimas décadas, tornou-se
claro que não há consenso quanto a neuropatologia subjacente ou acerca de uma
abordagem ideal para o diagnóstico dos TP.
Ao longo do desenvolvimento da última edição do DSM, várias revisões foram
propostas com alterações significativas no método de diagnosticar TP; no entanto,
não foram incorporadas à seção principal, que manteve a mesma abordagem
diagnóstica categorial anterior.
O modelo multiaxial foi suspenso no DSM-5 com a alegação de que seu uso
não era determinante para o direcionamento do diagnóstico do transtorno mental. A
versão mais atualizada do manual traz áreas separadas para avaliar a influência de
fatores psicossociais diversos. Mesmo com essa mudança, entretanto, é indicado que
os clínicos continuem a pontuar todas as condições que possam estar influenciando
na manifestação da psicopatologia.
Um novo modelo híbrido dimensional-categorial proposto foi incluído na seção
destinada a “Medidas e Modelos Emergentes” do DSM-5 e compreende um esquema
uniforme de critérios que seriam aplicados a todos os TP. O critério A define os
componentes do funcionamento da personalidade que podem apresentar prejuízos:
(1) self, determinado pela identidade e auto direcionamento, e (2) interpessoal,
definido por empatia e intimidade. O critério B descreve traços de personalidade
patológicos em cinco amplos domínios: afetividade negativa, desapego, antagonismo,
desinibição e psicotismo. Por fim, esse modelo alternativo inclui uma escala de
mensuração do nível de prejuízo variando de zero a quatro, sendo requerido um nível
ao menos de dois (moderado) para o diagnóstico de um TP.

7
 O DSM-5 busca apropriar-se do que é utilizado na abordagem da clínica para
estabelecer critérios diagnósticos consistentes para os TP, além de rastrear meios de
influenciar novas abordagens de diagnóstico e tratamento. O manual pretende asasse
encorajar novas pesquisas e auxiliar nas dificuldades dos profissionais da saúde
mental, facilitando a comunicação e o tratamento que os mesmos dispendem nos
casos que envolvem personalidades.

Seção 1.3: Prevalência

Estima-se que 9 a 15% dos adultos apresentem ao menos um transtorno da
personalidade. Estudos epidemiológicos identificam que 4 a 12% da população
apresenta um diagnóstico protocolar referente a este tipo de psicopatologia. Esta
estimativa pode ser ainda maior quando consideradas manifestações menos
incapacitantes destes quadros
A prevalência de desordens da personalidade sofre variações de acordo com
o grupo sociodemográfico. Dados internacionais apontam que estes TP se encontram
mais presente em áreas urbanas e em indivíduos que estão em contato
constantemente com os serviços de saúde. Além disso, constatou-se que cerca de
dois terços dos criminosos encarcerados apresentam algum nível de alteração da
personalidade.
Uma maior prevalência é referida em homens na literatura, no entanto, tal
informação pode ser confrontada com o que é visto nos sistemas de assistência à
saúde mental, que computam mais casos de TP no sexo feminino em comparação ao
masculino. Tal fato ocorre, supostamente, devido a ocorrência mais frequente de
comportamento autoagressivos por parte das mulheres.
Considerados os pacientes em tratamento psiquiátrico, a prevalência de TP é
variável entre os estudos, sendo considerada a proposta mais consistente, a
estimativa de 45 a 51%. Entre os pacientes atendidos por autoagressão a prevalência
é estimada em 27,5%; sendo comum quadros de depressão, ansiedade e uso de
álcool associados e claramente identificados neste grupo. 30 a 40% dos indivíduos
que cometem suicídio são categorizados como pacientes com TP. O risco ainda é
aumentado em pacientes com personalidade borderline e antissocial e em transtornos
classicamente comorbidos como, por exemplo, a depressão.

8
 A Figura 2: tabela 1 apresenta, clássica e resumidamente, a prevalência
estimada para cada tipo de TP com base no DSM-5.
Figura 2

Seção 1.4: Etiologia e fatores de risco

As desordens da personalidade, assim como outros diagnósticos psiquiátricos,
são etiologicamente complexas, sendo provavelmente o resultado da interação de
múltiplos fatores genéticos e ambientais.
Os resultados de estudos desenvolvidos com gêmeos têm apontado para
interferência de fatores genéticos, sugerindo hereditariedade de traços ou TP com
variância de 30% a 60%.
As interferências genéticas na manifestação de desordens da personalidade
são moduladas de acordo com a especificidade de cada transtorno desta categoria.
Além da interferência retratada, a sobreposição com fatores genéticos que
predispõem outros transtornos mentais associados também pode ser identificada.
É necessário levar em conta que, além dos fatores genéticos, a manifestação
dos TP perpassa a interface da vulnerabilidade e resiliência, experiência e
expectativas sociais de cada indivíduo. Desta forma, ao mesmo tempo em que as
pesquisas da genética comportamental demonstram a importância herdabilidade para

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a formação da personalidade, não se pode negligenciar a influência de fatores
ambientais não compartilhados. É possível afirmar que apesar da importância legítima
do fator genético, o ambiente desempenha um papel crucial na manifestação de um
TP, não sendo nenhum dos fatores anteriormente citados determinante em isolado.
Entende-se que as experiências traumáticas da infância estão,
consistentemente, associadas ao desenvolvimento de transtornos mentais na vida
adulta, e podem ser incluídas como influências do ambiente na saúde mental do
indivíduo. Os casos de estresse precoce são comumente relatados por indivíduos com
TP, sendo os tipos mais atingidos pelos os borderline e antissociais. Em tais casos,
está presente a interação de fatores genéticos e mediação de características
pessoais, como, por exemplo, a capacidade de resiliência.

Seção 1.5: Diagnóstico

As desordens da personalidade podem ser consideradas entre os transtornos
mentais mais complicados de diagnosticar e tratar. O diagnóstico é dificultado em
parte pela própria natureza dos sintomas, pouco diferenciados e com fronteiras menos
nítidas com a normalidade, e pela necessidade de uma avaliação longitudinal e em
vários contextos.
Além disso, muitas das características consideradas para o diagnóstico são
egossintônicos, ou seja, o indivíduo tem um insight limitado da natureza de suas
dificuldades. Sendo assim, em geral, não identifica ou não se incomoda com o que
considera componentes de “seu jeito de ser”, e por isso não há iniciativa para procurar
ou há resistência para uma avaliação clínica e tratamento especializado.
É observado que pacientes com TP tendem a ser atendidos em períodos de
crise ou em decorrência de sintomas de depressão, ansiedade e problemas
relacionados ao uso de substâncias psicoativas, que representam comorbidades
muito prevalentes. Características que, no entanto, emergem ou se acentuam frente
a estressores situacionais específicos e estados mentais transitórios (que ocorrem
como sintomas de outros transtornos mentais ou como manifestação do uso de
drogas) devem ser diferenciados de traços disfuncionais persistentes e generalizados
que constituem o TP, e que, em geral, estão presentes desde o final da adolescência
e início da vida adulta.

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 Nesse sentido, o processo diagnóstico pode ser facilitado pela presença de um
informante, que poderá fornecer relato sobre sua perspectiva dos problemas
apresentados pelo paciente ao longo de um período maior e relacionados ao seu
funcionamento interpessoal.
Uma observação independente para o diagnóstico também é dificultada pelo
fato de que um TP como, por exemplo, o borderline, afeta a relação médico-paciente.
Dessa forma, pelas dificuldades nos relacionamentos presentes nestas desordens,
muitas vezes, esses pacientes são reconhecidos como “difíceis”.
Embora o diagnóstico de TP possa ser considerado, é importante evitar
diagnosticar pacientes que se apresentam como de difícil manejo, despertam raiva ou
outras emoções intensas e demandam muita atenção, em situações críticas,
atendimentos de urgência e a partir de uma única avaliação, já que se evidencia uma
disparidade do diagnóstico realizado nessas circunstâncias comparado ao
estabelecido a partir de uma entrevista sistematizada apropriada.
As descrições e critérios diagnósticos para cada um dos tipos de TP, de acordo
com o DSM-5, são reproduzidos nos quadros 2 e 3, que apresentam, respectivamente,
o grupo A e B.

Seção 1.6: Comorbidades

O diagnóstico de um TP implica em maior risco de comorbidade psiquiátrica e
outros problemas de saúde em geral.
A ocorrência de outros TP é variável de 25 a 90% dependendo do instrumento
diagnóstico utilizado e da população estudada. Mas essa alta comorbidade entre TP
é, em parte, atribuível a problemas nos atuais sistemas categoriais de classificação e
poderia ser minimizada por definições mais multifacetadas desses diagnósticos.
A comorbidade com outros transtornos mentais, como depressão, ansiedade,
e dependência de álcool e outras drogas, por exemplo, são comuns em pessoas com
TP. A presença de uma desordem da personalidade complica o tratamento da maioria
dessas condições, em grande parte pela dificuldade em aderir aos tratamentos
psicoterapêuticos e medicamentosos apresentados pelos pacientes. Por fim, com ou
sem tratamento, o prognóstico da maioria dos transtornos mentais é agravado por TP
coexistente, que representa um fator de risco importante para gravidade e cronicidade.

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 As desordens da personalidade são associadas a um uso excessivo dos
serviços de saúde e morbimortalidade médica, especialmente por doenças
cardiovasculares. Refere-se que pacientes com TP apresentam maiores índices de
queixas clínicas (por exemplo, 60% relatam cefaleia), doenças físicas e complicações
no tratamento.
Por fim, o suicídio, que permanece como a maior causa de morte de pacientes
com TP. Especificamente no borderline, os comportamentos suicidas (definido como
qualquer ação que poderia causar a própria morte) são observados em
aproximadamente 80% dos pacientes. O risco de suicídio entre essa população é
estimado entre 8 e 10%, o que representa um risco 50 vezes maior do que na
população geral.
Figura 3: Grupos de Transtornos

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13
14
Seção 1.7: Curso
Devido ao surgimento precoce dos TP, ainda em períodos como a infância e a
adolescência, o prognóstico não costuma ser favorável.
Com o envelhecimento, os TP podem melhorar ou piorar. Sua prevalência em
idosos é um pouco menor do que a prevalência em adultos jovens. Observações
longitudinais geralmente sugerem que os transtornos “imaturos” de personalidade
(grupo B) mostram uma melhora ao longo do tempo, enquanto os mais “maduros”
(grupos A e C) são caracterizados por um curso mais crônico. Além disso, um grupo
de pacientes com esquizofrenia de início tardio ou transtorno delirante tem um TP do
grupo A pré-mórbido, indicando uma evolução mais desfavorável com agravamento
do quadro clínico em alguns casos.
A estabilidade do diagnóstico ao longo do tempo tem sido tradicionalmente
considerada uma característica definidora de desordens da personalidade, mas
estudos recentes têm desafiado esta noção, demonstrando evidências de que esses
transtornos parecem remitir mais vezes e mais rápido do que se pensava
anteriormente, com uma taxa de reincidência relativamente baixa.
As causas da melhora da personalidade são pouco conhecidas, mas assim
como nos fatores precipitantes, sugere-se que envolvem efeitos genéticos e
ambientais inter-relacionados, com fatores evolutivos relativos aos mecanismos
adaptativos, experiências de vida e contexto sociocultural.
Estudos recentes têm identificado altas taxas de remissão (78-99%) ao longo
do seguimento de 16 anos de pacientes com TP, com recuperação de 40 a 60% entre
pacientes com diagnóstico de borderline e 75 a 85% entre os outros TP. Embora parte
desse resultado possa ser atribuído à presença de sintomas transitórios na
caracterização de alguns TP e à consideração de que os critérios diagnósticos
vigentes apresentam baixa confiabilidade, é relevante reconhecer que a evolução dos
TP pode ser favorável e, sendo assim, exige investimento no seu tratamento.
No entanto, o curso dos TP ainda necessita ser melhor compreendido. Tendo
em vista que os pacientes apresentam trajetórias altamente heterogêneas, não estão
claros os fatores associados ao progresso observado e há manutenção de
comprometimento psicossocial muito tempo depois de remissão sintomática.

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Seção 1.8: Tratamento
Um aspecto fundamental relativo ao tratamento dos TP é o reconhecimento de
que há possibilidades de tratamentos viáveis e efetivos, a fim impedir que o estigma
prejudique o acesso dos pacientes às abordagens terapêuticas disponíveis. Desta
forma, reforça-se a necessidade de engajamento do paciente e que o mesmo execute
um papel ativo em seu tratamento para que, com isso, resultados favoráveis sejam
atingidos sofrimento.
O campo de pesquisa em TP tem evidenciado que tanto os tratamentos
psicoterapêuticos quanto os farmacológicos são benéficos. A é considerada o
tratamento de primeira linha. Não há medicamentos específicos recomendados para
o tratamento dos TP, assim, são indicadas medicações para controle de sintomas
nucleares e tratamento de comorbidades frequentemente presentes. Ambos os
tratamentos devem ser considerados de longo prazo.
Considerando que, entre os TP, o tipo borderline apresenta a maior demanda
por tratamento e as evidências mais consistentes de intervenções terapêuticas
eficazes, vão ser enfatizados os princípios básicos indicados no seu tratamento.
O tratamento do transtorno de personalidade borderline (TPB) inclui o manejo
de crises, com controle de reações emocionais intensas, avaliação do risco de auto
ou heteroagressividade e comportamento suicida. Além disso, no acompanhamento
médico, os pacientes devem ser ajudados a desenvolver habilidades de
enfrentamento de estresse, através da identificação de recursos próprios eficazes
para lidar com estresse em outras situações, busca de apoio, expressões emocionais
diretas e menos destrutivas.
Como referem-se a questões complexas, o conhecimento do médico e equipe
de saúde sobre o TP constitui um princípio fundamental para seu tratamento, já que
a compreensão sobre os problemas comportamentais comumente apresentados
favorece seu manejo através de respostas mais adequadas e terapêuticas. Além
disso, a adesão e evolução do paciente pode ser melhorada e o estresse do médico
minimizado se houver uma maior clareza sobre as dificuldades enfrentadas na relação
médico-paciente.
Um fator importante no tratamento de pacientes com esse transtorno é uma
comunicação clara e direta, com objetivos e limites bem estabelecidos, delineando um

16
plano de atendimento que ofereça estrutura e segurança para o paciente. Assim, é útil
determinar frequência de consultas regulares e pré-agendadas, considerando as
questões relacionadas a medo de abandono que faz parte da psicopatologia desses
pacientes. Também nesse sentido, em serviços de saúde, é relevante manter o
ambiente de tratamento estável, evitando mudanças de profissionais de referência e
tendo atenção especial na gestão de transições na equipe.
A forma ideal de tratamento é especializada e multiprofissional, incluindo
psiquiatra, psicoterapeuta e terapeuta de grupo, além de inserir a família como rede
de apoio integrada. No entanto, o encaminhamento para tratamento especializado
pode ser difícil pela falta de disponibilidade e acesso a serviços e profissionais de
saúde mental, além da resistência apresentada pelo paciente também ser um
problema algumas vezes. Nesse caso, o paciente pode ser assegurado da
manutenção do vínculo com o profissional de referência, quando for possível, apesar
do encaminhamento, e os profissionais do nível primário e especializado podem se
articular para oferecer os melhores cuidados integrados.
Recomenda-se ainda que um profissional não se responsabilize
individualmente pelo tratamento do paciente, compartilhando objetivos e orientações
com outros membros da equipe e familiares, de modo a manter um acompanhamento
consistente e coerente. Além disso, o paciente deve ser estimulado a participar de
forma colaborativa, estabelecendo metas de mudança de curto prazo e viá-veis.58
Para ilustrar essa abordagem inicial básica, que pode ser de grande ajuda, pode-se,
por exemplo, definir como objetivos para o paciente: tomar iniciativas que o façam se
sentir melhor, como deixar uma situação que causa muito estresse ou iniciar uma
atividade que promova bem-estar; melhorar a higiene do sono; praticar atividade
física; participar de grupos de autoajuda ou comunitários; identificar fontes de ajuda e
recorrer a elas quando necessário.
A psicoterapia é a base do tratamento, cuja eficácia fundamenta-se em uma
boa aliança terapêutica, com participação ativa de terapeuta e paciente de forma
colaborativa. Várias técnicas psicoterapêuticas específicas têm sido desenvolvidas,
mas o modelo de uma abordagem mais estruturada e direta sugere apresentar
melhores resultados de modo geral, incluindo o desenvolvimento de habilidades de
autorreflexão, mentalização, regulação emocional e enfrentamento de estresse,
Psicoeducação, terapia de grupo, terapia familiar e outras abordagens psicossociais
também representam recursos terapêuticos úteis.

17
 A Terapia Comportamental Dialética (TCD) é conhecida como uma das
abordagens de maior eficácia no tratamento de TPB. Essa abordagem é conhecida
por ser baseada no treino de habilidades sociais e no uso de metáforas para
enfretamento de situações adversas, dois aspectos extremamente importantes na
regulação das disfunções presentes no paciente com esse tipo de transtorno da per-
sonalidade.
Embora nenhuma medicação específica seja aprovada para o tratamento do
TPB, várias classes de psicofármacos podem ser úteis para manejo de sintomas e
sua escolha depende do objetivo definido individualmente para cada paciente, com
evidências controversas da eficácia de cada uma das medicações utilizadas na prática
clínica. As opções farmacológicas são antipsicóticas e estabilizadores de humor, cuja
ação esperada refere-se à regulação emocional, controle de raiva, impulsividade e
sintomas psicóticos transitórios; além dos antidepressivos para o tratamento de
sintomas depressivos, que estão comumente presentes.
Os estudos sugerem que a maior parte dos pacientes com o diagnóstico de
TPB (70%) recebem tratamento ao longo da vida, com psicoterapia e uso contínuo de
medicações. Altas taxas de polifarmácia são relatadas, com 40% dos pacientes
tomando 3 ou mais medicações regulares, 20% tomando 4 ou mais e 10% tomando
mais de 5 tipos diferentes de medicação. No entanto, também é alta a ocorrência de
abandono ou tratamento irregular, com falhas de adesão e automedicação; assim
como relatos de efeitos colaterais, especialmente metabólicos, com destaque para a
obesidade.
Sendo assim, a necessidade e potencial benéfico da prescrição de medicação
deve ser considerada junto aos riscos inerentes à sua utilização. Deve-se evitar a
prescrição de benzodiazepínicos, pelo potencial abusivo e efeito paradoxal com
desinibição do comportamento, reservando sua indicação para situações de crise com
elevada ansiedade e optando-se por benzodiazepínicos de meia-vida mais longa.
Além disso, é importante adequar o esquema de receituário no acompanhamento
desses pacientes para evitar que eles tenham acesso a grande quantidade de
medicamentos, considerando risco de abuso e comportamento suicida. Nesse
aspecto, também deve-se ter cuidado com a prescrição de medicamentos com alto
potencial de toxicidade, como antidepressivos tricíclicos e lítio.
O Figura 5, Quadro 4, ressalta alguns aspectos importantes que devem ser
levados em conta pelo terapeuta no manejo de pacientes com diagnóstico de TPB:

18
 Figura 5:

Unidade 2: A evolução histórica dos conceitos de

transtorno de humor e transtorno de personalidade:
problemas no diagnóstico diferencial

Seção 2.1: Introdução

Desde o período grego clássico são feitas descrições de quadros de
transtornos de humor e tentativas de conceituar tais entidades sob a perspectiva
médica ou filosófica. Hipócrates desenvolveu a primeira classificação dos transtornos
mentais, discriminando sistematicamente a mania, a melancolia e a paranoia.
Aretaeus da Capadócia, já no século I d.C., descreveu a mania e a melancolia como
fenômenos diferentes da mesma doença, sendo essa a primeira concepção da
bipolaridade. Afirmou ainda que a etiologia desses quadros era biológica, isto é,
consequência de um distúrbio cerebral, mostrando-se diferente dos estados
secundários a um motivo psicológico.
A discussão acerca do conceito de transtorno bipolar ressurge novamente no
século XIX. Griesinger, em 1845, assinalou como “usual” a mudança da melancolia

19
para a mania e essa ideia foi decisiva no desenvolvimento posterior desse conceito
pela escola Francesa1. Em 1854, Falret e Baillarger apresentam, respectivamente em
la folie circulaire e em la folie à double forme, uma descrição explícita do transtorno
bipolar como doença única. A principal diferença era o fato de Falret considerar os
episódios separados por intervalos, o que não importava para Baillarger3. A origem e
a evolução do conceito de transtorno de personalidade, como é entendido atualmente,
foram marcadas pela multiplicidade de descrições e termos, que devem ser
considerados em seu devido momento histórico. Até o fim do século XIX, transtorno
de personalidade significava uma desintegração da consciência, como o
sonambulismo ou a anestesia histérica, por exemplo, e diversos foram os termos que
apresentaram a mesma confusão ao longo dos anos. Podemos encontrar tentativas
de definição dessas entidades, que, apesar de suas diferenças, admitiam que poderia
ocorrer o prejuízo de funções mentais separadamente sem a necessidade da
ocorrência de delírios para caracterizar essas insanidades.
Os casos de Manie Sans Délire, descritos por Pinel, referiam-se a pacientes
apresentando um furor persistente e “psicose sem alteração no intelecto”5.
Acreditava-se que ocorreria uma desordem no plano afetivo, mas sem significar
depressão, euforia ou ansiedade, mas simplesmente agressividade.
Esquirol acreditava também que as faculdades mentais poderiam ser alteradas
independentemente, assim como considerava Pinel. Porém, não concebia poder
existir um estado patológico em que o homem não pudesse resistir em cometer atos
que sua mente rejeitasse. Propôs, então, a monomania, como uma espécie de
insanidade caracterizada por delírios fixos e específicos. Assim como Pinel, recebeu
várias críticas por assumir o funcionamento independente das faculdades mentais e
ainda por tentar explicar que o comportamento era a única evidência dos referidos
delírios.
Moral insanity (insanidade moral) é o termo cunhado por Prichard para designar
uma gama de desordens do comportamento que guardavam como característica
comum a ausência de delírios4. Muitos casos descritos como exemplos não são
suficientes para ser diagnosticados e outros indicam certamente um diagnóstico atual
diferente dos transtornos de personalidade. Apesar disso, Prichard teve a importante
contribuição de reforçar a concepção do funcionamento mental por faculdades e assim
expandir o entendimento dos transtornos psiquiátricos.

20
 Kraepelin, em 1913, descreveu a “disposição pessoal”, que modernamente se
entende como personalidade pré-mórbida, e os “estados fundamentais” (depressivo,
maníaco, irritável e ciclo tímico) que designavam as manifestações subclínicas
habituais da insanidade maníaco-depressiva e associavam-se aos subtipos
específicos do transtorno.

Seção 2.2: Evolução histórica do conceito de transtorno de humor

Kraepelin, ao dicotomizar as psicoses endógenas em “dementia praecox” e
“psicose maníaco-depressiva”, forneceu os limites do que atualmente se considera o
espectro bipolar. Apontava como características definidoras dessa diferenciação o
curso episódico, o prognóstico benigno e a história familiar de doença maníaco-
depressiva e, em 1913, na oitava edição de seu tratado, coloca virtualmente todas as
formas de melancolia pertencendo à “doença maníaco-depressiva”. O
reconhecimento dos estados mistos foi uma importante contribuição para embasar a
ligação das duas fases da doença. As ideias desenvolvidas por Kraepelin não estavam
para ele encerradas, mas sim suscetíveis à influência das pesquisas e observação
clínica, mostrando uma atitude flexível diante da evolução do sistema classificatório
em psiquiatria.
O conceito unitário kraepeliniano foi desafiado, principalmente, pela escola
Wernicke-Kleist-Leonhard no início do século XX. Cada um desses autores dividia, de
forma semelhante, os transtornos de humor em unipolares e bipolares, com múltiplos
subgrupos, o que tornou a classificação complicada e dificultou sua aceitação na
comunidade científica. Assim, a ideologia proposta por Kraepelin permaneceu
reinando até 1966, quando foram publicados os trabalhos de Angst e Perris,
independentemente, apoiando a diferenciação entre transtornos unipolares e
bipolares9. Ambos os trabalhos mostraram que a “mania unipolar” está ligada aos
transtornos bipolares, o que não ocorre com a depressão unipolar, que guarda
características distintas no curso, genética, gênero e personalidade pré-mórbida.

Seção 2.3: Distimia e ciclotimia

O termo distimia foi usado inicialmente para designar transtornos afetivos e
separá-los dos transtornos não afetivos, sendo Carl Flemming, em 1844, um dos
primeiros a utilizá-lo nesse sentido. Kahlbaum, em 1863, popularizou o termo e propôs

21
que os sistemas de classificação deveriam considerar as observações clínicas e não
somente conclusões baseadas em teorias e distinguiu os transtornos do humor
(distimia), transtornos da inteligência (paranoia) e transtornos da vontade (diastrefia).
A obra de Kraepelin subtraiu a distimia, como terminologia, mas continuou
descrevendo o fenômeno correspondente, que participaria das formas subclínicas da
doença maníaco-depressiva e teria como substrato o “temperamento depressivo”. Ao
observar formas suaves de alterações do humor em familiares de pacientes
hospitalizados por depressão ou mania, Kraepelin considerou que alguns casos
poderiam ser mórbidos mesmo sem apresentar episódios severos e bem delimitados.
Kurt Schneider, em 1923, descreveu a “psicopatia depressiva” como uma
variação da normalidade nos traços de temperamento, sendo incorporada ao que
modernamente se denomina transtorno de personalidade. Posteriormente, essa visão
seria utilizada e reformulada por Akiskal como ponto de partida na conceituação dos
transtornos subafetivos.
No decorrer do século XX, até a década de 1970, a psiquiatria psicodinâmica
exerceu forte influência e o diagnóstico de depressão neurótica ou psicogênica
obscureceu o de distimia. A partir da década de 1960, os sistemas diagnósticos então
vigentes começaram a ser colocados à prova com as pesquisas de Angst, Perris e
Winokur (que retomavam a escola de Wernicke-Kleist-Leonhard) e com as
publicações de autores como Akiskal e Kendell, que apontavam a falta de
confiabilidade na detecção dos transtornos afetivos. Disso resultou a inclusão da
distimia no capítulo dos transtornos de humor no DSM-III (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders − Third Edition) e na CID-9 (Classificação Internacional
de Doenças – Nona Revisão), e o surgimento dos antidepressivos consolidou a
mudança que se apresentaria no prognóstico dos transtornos afetivos.
O termo ciclotimia foi primeiramente citado por Hecker em 1877 na descrição
de uma gama de casos que poderiam receber o diagnóstico atual de transtorno bipolar
tipo I. Mas foi Kahlbaum que, em 1882, distingue os casos de “insanidade total” e os
“transtornos parciais da alma”. Estes incluíam a hipertimia, a ciclotimia e a distimia e
apresentavam um curso favorável que nem sempre requeria internação e guardam
relação direta com o que se denomina nos dias de hoje de transtornos subafetivos10.
Kraepelin manteve a ciclotimia em sua obra, considerando uma predisposição
ou forma subclínica da psicose maníaco-depressiva. O temperamento ciclotímico era

22
caracterizado por ele como “flutuações mais ou menos regulares do estado psíquico
para o lado maníaco ou depressivo”.
Nas décadas seguintes, o termo apresentou-se de forma contraditória, a partir
dos conceitos elaborados por Kretschmer e Schneider. Para Kretschmer o
temperamento ciclotímico poderia ser encontrado em indivíduos normais, mas
também representaria o continuum entre temperamento e psicose. Schneider
rejeitava a possibilidade de ligação entre a normalidade e as psicoses e utilizava o
termo ciclotimia como sinônimo de psicose maníaco-depressiva. Ele descreveu três
tipos psicopáticos com traços afetivos (depressivo, hipertímico e emocionalmente
lábil) como variações da norma que não guardavam relação com as psicoses.
Até a década de 1970, prevalecia a concepção de ciclotimia como
temperamento, e estudos tentaram incluir essa entidade como um transtorno afetivo,
o que seria consolidado no DSM-III e, posteriormente, na CID-10 e no DSM-IV.
Brieger e Marneros afirmaram que é mais adequado o uso de ciclotimia
somente como um transtorno subafetivo e que pesquisas são necessárias para validar
sua distinção com o transtorno bipolar tipo II.

Seção 2.4: Os transtornos de humor nas modernas classificações psiquiátricas (CID e

DSM)
Tanto a CID-9 como o DSM-II enfatizavam os aspectos da personalidade na
neurose depressiva e na ciclotimia, e, com a influência da teoria psicodinâmica na
psiquiatria, esses quadros ficavam destinados a receber tratamento
fundamentalmente psicoterápico.
Seguindo o trabalho de Akiskal, entre outros pesquisadores, e ainda levando
em consideração dados obtidos no Research Diagnostic Criteria (RDC), a ciclotimia
foi incluída no capítulo de transtornos de humor do DSM-III e, posteriormente, na CID-
10 e no DSM-IV, juntamente com a distimia, seguindo a influência da escola
neokraepeliniana.
Apesar dos progressos obtidos com os sistemas classificatórios atuais, esses
critérios operacionais ainda mostram limitação na prática clínica. As principais críticas
a essa abordagem são a desconsideração dos antecedentes familiares, o não
discernimento entre episódio depressivo unipolar e bipolar, a duração prevista para

23
os episódios (tanto depressivos como hipomaníacos) e os critérios restritivos na
definição de episódios mistos.

Seção 2.5: O espectro bipolar do humor

O termo “bipolar” passou a ser usado referindo-se a transtornos do humor a
partir dos trabalhos de Kleist e seus seguidores, no início do século XX17. Porém, as
raízes do atual espectro bipolar surgem ao ser feita a distinção entre bipolar tipo I (com
episódios maníacos) e bipolar tipo II (com episódios hipomaníacos) por Dunner em
1976. Klerman, em 1981, expandiu essa distinção referindo-se a bipolar tipo III como
quadro de episódios maníacos ou hipomaníacos secundários à farmacoterapia.
Angst também havia proposto uma classificação incluindo a hipomania, a
ciclotimia, a mania e a depressão em várias combinações.
Akiskal e seu grupo de colaboradores têm sido um dos principais expoentes na
defesa de uma abordagem mais ampla do espectro bipolar do humor. Trabalhos
levando em consideração o temperamento, a epidemiologia, a história familiar e a
resposta a medicações são apresentadas como forma de validar uma abordagem
menos restritiva. Outra importante contribuição foi a proposta de que os estados
mistos seriam explicados pela ocorrência de um episódio de humor de polaridade
oposta ao temperamento usual do indivíduo.
Em uma classificação recente, Akiskal e Pinto propuseram que o espectro
bipolar fosse composto por oito categorias, que englobariam a combinação de
depressão com mania, hipomania e hipertimia, o transtorno esquizoafetivo e os
quadros precipitados por antidepressivos e abuso de substâncias.
À medida que novas propostas surgem e as fronteiras diagnósticas do
transtorno bipolar expandem-se, aumenta a discrepância com os sistemas
classificatórios em vigor (CID e DSM). A exclusão de todas as formas de depressão
unipolar e a não consideração do curso prolongado e história familiar como critério de
inclusão diagnóstica no espectro bipolar mostram-se como pontos problemáticos,
tanto teóricos como clinicamente.

Seção 2.6: Os transtornos de personalidade: evolução histórica do conceito

Desde a antiguidade tenta-se classificar os modos habituais de reação
emocional dos indivíduos, o temperamento. A teoria humoral de Hipócrates,

24
posteriormente desenvolvida por Galeno, relacionava quatro humores aos quatro
temperamentos: sangue (sanguíneo), bile amarela (colérico), bile negra (melancólico)
e linfa (linfático). Cada vez mais o temperamento designa o caráter fisiológico da
personalidade, apesar de ser difícil explicar como se dá sua ligação com os fatores
biológicos. A teoria dos temperamentos promoveu a noção moderna de que os tipos
psicológicos são determinados por um substrato orgânico.
O caráter representa o cerne imutável do comportamento individual que o
diferencia dos outros, a maneira psíquica de um indivíduo reagir aos acontecimentos
no que concerne à esfera afetiva e volitiva. Apresenta manifestações irredutíveis como
o traço de caráter, que é a forma mínima do modo de sentir e agir em situações
determinadas sem se submeter à intervenção imediata da consciência do eu. Inclui a
constituição e o temperamento modificados pela experiência e aprendizagem.
Etimologicamente a palavra personalidade designa máscara, como a máscara
do ator que no teatro antigo era fixa e imutável durante toda sua apresentação. O
conceito de personalidade delimitado no campo científico médico-psicológico diz
respeito à função na qual se considera um eu único e permanente, uma acentuação
enfática da pessoa além dos valores gerais de ser pessoa. Jaspers definia como
sendo a totalidade das relações compreensíveis e individuais da vida psíquica.
O conceito kraepeliniano de “estados fundamentais” foi retomado
modernamente, especialmente nos trabalhos de Cloninger e Akiskal. Apesar de
diferenças metodológicas e conceituais nos trabalhos desses autores, ambos tentam
estabelecer uma relação de especificidade entre a gama de temperamentos de cada
indivíduo e os diferentes tipos de transtorno de humor e personalidade.
O Temperament and Character Inventory (TCI), desenvolvido por Cloninger et
al., é um questionário autoaplicável desenhado para quantificar diferenças individuais
por meio das dimensões de temperamento e caráter. É composto por quatro traços
de temperamento e três de caráter, em que cada dimensão pode ter uma pontuação
diferente para resultar em um único desfecho possível. Esse instrumento sugere que
os traços de caráter indicariam a presença e a severidade do transtorno de
personalidade e os traços de temperamento permitiriam uma distinção entre os
clusters de transtorno de personalidade.
Akiskal iniciou, no fim dos anos 1970, a construção de um instrumento clínico
para coleta de dados diagnósticos, o Mood Clinic Data Questionnaire (MCDQ).
Baseava-se nos conceitos clássicos de Kurt Schneider e Kraepelin sobre os traços e

25
transtornos de personalidade em vez da abordagem proposta pelo DSM-II, a qual
julgava não confiável. Sucederam-se as colaborações de grupos de pesquisadores de
outros locais, o que proporcionou a evolução do questionário até o atual TEMPS-A
(Temperament Evaluation of the Memphis, Pisa, Paris, and San Diego
Autoquestionnaire), que continua sendo traduzido e aplicado em outras populações.
A sua aplicação objetiva mensurar traços que poderiam tornar sujeitos vulneráveis a
episódios afetivos. Considerou que o temperamento seria uma forma protraída de
traços subafetivos e que haveria diversas combinações entre sua polaridade com a
fase afetiva predominante, culminando nas diferentes apresentações clínicas dos
transtornos de humor.

Seção 2.7: Tipologias

As tipologias constituem um sistema descritivo abreviado que tenta prever o
comportamento do indivíduo, considerando o tipo como uma estrutura específica da
personalidade e seu conjunto de modos particulares de reação. Podem basear-se em
critérios de classificação morfológicos, fisiológicos, psicológicos ou mistos. Várias são
as tipologias já propostas, muitas delas guardando estreitas relações entre si.
Podemos citar as tipologias morfofisiológicas (Kretschmer, Sheldon), psicofisiológicas
(Pavlov), psicológicas puras (Freud, Jung, Rorschach) e clínicas (Schneider).

Seção 2.8: Tipologia de Kretschmer

Baseando-se em suas observações de casos patológicos, Kretschmer, em
1921, utiliza dados constitucionais cuidadosamente aferidos e, considerando os tipos
patológicos como graus extremos da normalidade, torna os achados aplicáveis
também aos indivíduos normais. Expandiu a noção de modelos de comportamento
pré-mórbido para envolver toda a gama de temperamentos encontrados na
população.
Definiu quatro tipos constitucionais: pícnico, leptossomático ou astênico,
atlético e displásico. Cada um desses tipos, determinados por dados antropométricos,
era relacionado diretamente a um temperamento e, nas formas extremas, a uma
patologia, sendo que os displásicos não guardavam uma unidade temperamental e
caracterológica. O temperamento ciclotímico relacionando-se ao tipo pícnico, o
esquizoide ao tipo leptossomático e o viscoso ao tipo atlético, estando predispostos,

26
respectivamente, à psicose maníaco-depressiva, à esquizofrenia e à epilepsia. Dessa
forma concebia um continuum que considerava o temperamento em indivíduos
normais, tipos psicopáticos e as respectivas psicoses (incluindo aqui o transtorno
bipolar do humor). Os transtornos psicóticos foram considerados como formas
extremas de reação, derivadas tanto do temperamento (psicoses endógenas:
esquizofrenia e ciclotimia) como do caráter (delírio sensitivo paranoide).

Seção 2.9: Neurose de caráter

Este termo, encontrado na literatura psicanalítica, designa um tipo de neurose
no qual o conflito psicológico manifesta-se na forma de traços de caráter ou modelos
de comportamento mais do que sinais e sintomas claramente identificáveis. O tema já
havia sido abordado por Freud de forma difusa em sua obra e partiu de uma
concepção descritiva e radicada na moralidade para ser gradativamente incorporado
ao interesse analítico. Freud, no artigo Caráter e Erotismo Anal, observa a relação do
erotismo infantil e seu desaparecimento, por um processo de substituição, na
formação de determinados traços de caráter. Em outro momento, descreve tipos de
caráter que apresentam dificuldades no processo analítico, sendo essas dificuldades
decorrentes mais dos traços de caráter do que diretamente pelos sintomas
apresentados.
Em 1931, Freud escreve o artigo Tipos Libidinais, que aponta uma visão mais
sistematizada do caráter e seus desvios. Admite que, para o entendimento da
humanidade, deve-se ter, idealmente, uma combinação regular de características
físicas e mentais, mas que só tipos psicológicos poderiam ser descritos até então.
Estabelece a situação libidinal como critério para sua classificação, mas ressalta que
outros critérios poderão ocorrer. Descreve três tipos principais (erótico, narcísico e
obsessivo), sendo possível a combinação de características mistas. Esses tipos
abrangem os limites da normalidade e podem representar a ligação com o patológico.
Acredita existir, nos tipos mistos, um terreno mais favorável ao surgimento das
neuroses, mas reforça também que não esclarecem a sua gênese.
Posteriormente, Wilhelm Reich segue investigando esse tema e distingue a
neurose, na qual os sintomas estariam localizados e definidos, da neurose de caráter,
em que os sintomas estariam difusos e sem clara localização.

27
 A neurose de caráter engloba tipos que guardam relação direta com os
transtornos de personalidade, mas sua abordagem explicativa causal distanciou seu
emprego da clínica psiquiátrica, que segue sob a concepção descritiva
fenomenológica.

Seção 2.10: Personalidades psicopáticas de Kurt Schneider

Em 1923, é publicada, pela primeira vez, a obra As personalidades
psicopáticas, de Kurt Schneider, que foi reeditada inúmeras vezes, revelando a
importância e a aceitação que ocupou na psiquiatria clínica desde então. Marcada
pela nitidez conceitual característica do autor, inicia definindo conceitos básicos para
a compreensão do tema e revisão da literatura pertinente para depois expor
detalhadamente cada um dos tipos.
Schneider considera a personalidade psicopática como um subconjunto
específico das personalidades anormais, sendo estas definidas a partir de norma
como termo médio, no sentido de diretriz, o que possibilita a delimitação no campo de
atuação da psiquiatria por não considerar a norma de valor, no sentido moral.
Torna-se, portanto, impossível descrever todas as personalidades anormais,
tanto pela sua diversidade como pela carência de importância clínica de vários de
seus tipos. Por isso define, de forma arbitrária e com base em questões práticas,
personalidades psicopáticas como aquelas personalidades que sofrem por sua
anormalidade ou que fazem sofrer a sociedade. Não denomina patológicas as
anomalias psíquicas correspondentes, pois concebe a enfermidade, em
psicopatologia, sob conceitos corporais. Considera a personalidade composta pelo
aspecto disposicional e pelo exógeno ou vivencial, entendendo que as influências do
ambiente e das experiências não desempenham papel essencial no desenvolvimento
da personalidade.
É delineada uma tipologia assistemática, isto é, os tipos são designados por
suas características que se sobressaem, não sendo comparáveis entre si. Cuidados
devem ser tomados nessa consideração tipológica, pois a variedade do modo de ser
psíquico e suas anormalidades não tem correspondência com o modelo de
diagnóstico de enfermidades. Essas formações adaptam-se ao modelo clínico
categorial, mas não se referem à totalidade psíquica do homem nem consideram a
influência das vivências.

28
 Schneider não estabelece relações de transição entre as personalidades
psicopáticas e as neuroses e as psicoses (incluindo aqui o transtorno bipolar do
humor), mas admite que a personalidade configure a apresentação clínica dos casos.

Seção 2.11: Os transtornos de personalidade na CID e no DSM

A CID-10 descreve os transtornos de personalidade como padrões de
comportamento arraigados e permanentes, que abrangem as esferas pessoal e social
do indivíduo, determinados por condições de desenvolvimento que surgem na infância
ou adolescência. Diferencia ainda a alteração de personalidade, que é adquirida na
idade adulta, após estresse grave, privação ambiental extrema, transtorno psiquiátrico
ou doença cerebral.
De forma semelhante, o DSM-IV-TR define os transtornos de personalidade e,
sendo um sistema multiaxial, os codifica em um eixo separado (eixo 2) dos demais
transtornos mentais (eixo 1). Divide os transtornos de personalidade em três classes
baseando-se em similaridades descritivas: A (estranho-excêntrico), B (dramático-
emotivo) e C (ansioso-medroso). Considera que, para se realizar o diagnóstico
diferencial, deve-se levar em conta que esse padrão de comportamento não ocorre
somente na vigência de outro transtorno do eixo 1, o que tornaria particularmente
difícil a distinção com aqueles transtornos que têm um início precoce e curso crônico.
Admite ainda que se devam distinguir os traços de personalidade, que só devem ser
diagnosticados como um transtorno de personalidade quando forem inflexíveis, mal
adaptativos, persistentes e causarem prejuízo funcional e sofrimento subjetivo (DSM-
IV-TR).
Os sistemas classificatórios atuais apresentam os transtornos de personalidade
como um set de critérios diagnósticos distintos entre si que guardam relação com as
descrições clínicas clássicas e são amplamente aceitos e influentes36. Tentativas de
uma abordagem dimensional têm sido feitas na busca de estabelecer uma relação
fidedigna com a visão categorial em vigor, porém ainda não é possível estabelecer um
novo paradigma na abordagem diagnóstica que seja aplicado com confiança na
população geral.

29
Seção 2.12: O diferencial entre transtornos de humor e de personalidade: perspectivas
históricas
Os transtornos de humor e de personalidade são descritos desde a antiguidade
e seus conceitos evoluíram de forma distinta ao longo do tempo. Essas entidades são
definidas a partir de conceitos psicopatológicos clássicos e sua delimitação é ainda
incerta em muitos casos e alvo de controvérsia.
Apesar da influência crescente da abordagem dimensional entre transtornos de
humor e transtornos de personalidade, pesa ainda na decisão clínica a diferenciação
desses transtornos em categorias distintas, e o cerne diagnóstico dos referidos
fenômenos ainda é composto de definições elementares da psicopatologia descritiva.
A sistematização do diagnóstico diferencial entre transtornos de personalidade
e transtornos do humor ainda não se aplica à prática clínica em função da discordância
dos conceitos eminentemente teóricos e da impossibilidade de demonstração de uma
base biológica segura no discernimento de cada quadro nosológico. Observa-se,
porém, historicamente, a tendência de mudança dos parâmetros utilizados para a
diferenciação entre esses dois grupos de transtornos. Se, no passado, essa
diferenciação era realizada a partir das características etiológicas, psicopatológicas e
conceituais, hoje o diferencial tende a se basear, principalmente, nas características
evolutivas do quadro em questão, bem como em sua resposta ao tratamento.
É possível que a controvérsia referente aos limites entre eixo I e eixo II se
acentue nas próximas edições do DSM e da CID. Trata-se de um tópico revestido de
grande importância, uma vez que a caracterização de determinados transtornos de
personalidade como novas categorias diagnósticas de eixo I (ou sua incorporação a
categorias de eixo I já existentes) tem importantes implicações do ponto de vista
terapêutico, prognóstico e, por vezes, ético-legal.

30
 Unidade 3: Transtornos de personalidade, psicopatia e
serial killers

Seção 3.1: Introdução

A classificação de transtornos mentais e de comportamento, em sua décima
revisão (CID-10), descreve o transtorno específico de personalidade como uma
perturbação grave da constituição caracterológica e das tendências comportamentais
do indivíduo. Tal perturbação não deve ser diretamente imputável a uma doença,
lesão ou outra afecção cerebral ou a um outro transtorno psiquiátrico e usualmente
envolve várias áreas da personalidade, sendo quase sempre associada à ruptura
pessoal e social.
Os transtornos de personalidade (TP) não são propriamente doenças, mas
anomalias do desenvolvimento psíquico, sendo considerados, em psiquiatria forense,
como perturbação da saúde mental. Esses transtornos envolvem a desarmonia da
afetividade e da excitabilidade com integração deficitária dos impulsos, das atitudes e
das condutas, manifestando-se no relacionamento interpessoal.
De fato, os indivíduos portadores desse tipo de transtorno podem ser vistos
pelos leigos como pessoas problemáticas e de difícil relacionamento interpessoal. São
improdutivos quando considerado o histórico de suas vidas e acabam por não
conseguir se estabelecer. O comportamento é muitas vezes turbulento, as atitudes
incoerentes e pautadas por um imediatismo de satisfação. Assim, os TP se traduzem
por atritos relevantes no relacionamento interpessoal, que ocorrem devido à
desarmonia da organização e da integração da vida afetivo-emocional. No plano
forense, os TP adquirem uma enorme importância, já que seus portadores se
envolvem, não raramente, em atos criminosos e, consequentemente, em processos
judiciais, especialmente aqueles que apresentam características antissociais.
Por se tratarem de condições permanentes, as taxas de incidência e
prevalência se equivalem na questão dos TP. A incidência global de TP na população
geral varia entre 10% e 15%, sendo que cada tipo de transtorno contribui com 0,5% a
3%.3-4 Entre os americanos adultos, 38 milhões apresentam pelo menos um tipo de
TP, o que corresponde a 14,79% da população
Esse tipo de transtorno específico de personalidade é marcado por uma
insensibilidade aos sentimentos alheios. Quando o grau dessa insensibilidade se

31
apresenta elevado, levando o indivíduo a uma acentuada indiferença afetiva, ele pode
adotar um comportamento criminal recorrente e o quadro clínico de TP assume o feitio
de psicopatia.

Seção 3.2: Etiologia

Existem estudos que apontam para a ausência de fatores de risco
neuropsiquiátrico para o desenvolvimento de transtorno de personalidade antissocial.
Têm sido investigados aspectos orgânicos, como complicações obstétricas, epilepsia
e infecção cerebral. Achados anormais no exame eletroencefalográfico (EEG)
também foram encontrados em indivíduos com transtorno de personalidade
antissocial que praticaram crimes. Uma das anormalidades registradas mais
frequentemente tem sido a persistência de ondas lentas nos lobos temporais.
Segundo Eysenck e Gudjohnsson, que elaboraram a Teoria da Excitação Geral da
Criminalidade, existe uma condição biológica comum subjacente às predisposições
comportamentais dos indivíduos com psicopatia. Estes seriam extrovertidos,
impulsivos e caçadores de emoções, apresentando um sistema nervoso relativamente
insensível a baixos níveis de estimulação (não se contentam com pouco, são
hiperativos na infância). Assim, para aumentar sua excitação, participariam de
atividades de alto risco, como o crime.
A biologia e a genética molecular vêm colaborando progressivamente para o
entendimento e o tratamento dos pacientes psiquiátricos. No entanto, até hoje, não foi
possível encontrar genes específicos para os diversos transtornos mentais. Nos TP,
os genes não podem ser considerados responsáveis pelo transtorno, mas, sim, pela
predisposição. Consequentemente, é fundamental se considerar o ambiente em que
vive o indivíduo e a interação com ele estabelecida.
O conceito de espectro vem sendo utilizado no sentido de demonstrar que,
conforme a interação ambiental, mesmo o sujeito apresentando um gene
determinante, pode não vir a expressar o transtorno mental previsível, ou expressá-lo
em um amplo espectro de configurações clínicas.
Diversos estudos comprovaram a existência de traços de personalidade
determinados por características genéticas. Estudos com gêmeos monozigóticos
mostraram comportamentos bastante semelhantes em suas escolhas pessoais,
sociais e profissionais, mesmo em indivíduos criados em ambientes diferentes. Houve

32
também uma concordância significativa no desenvolvimento de transtornos de
personalidade, bem maior do que aquela encontrada em gêmeos dizigóticos. Tais
resultados foram posteriormente respaldados por estudos incluindo filhos adotivos.
Existem ainda aspectos biológicos que não são de natureza genética, mas que
também interferem no desenvolvimento da personalidade. Como exemplo, um
comportamento de maior agressividade pode estar relacionado a níveis maiores do
hormônio testosterona. Por outro lado, níveis aumentados de serotonina podem gerar
um comportamento mais sociável.
Quanto à interação que o indivíduo estabelece com o meio ambiente, uma
importância especial tem sido dada aos relacionamentos primitivos, devido à sua
influência na formação do núcleo de sua personalidade. Sabe-se que a negligência e
os maus-tratos recebidos por uma criança em que o cérebro está sendo esculpido
pela experiência, induz a uma anomalia da circuitaria cerebral, podendo conduzir à
agressividade, hiperatividade, distúrbios de atenção, delinquência e abuso de drogas.

Seção 3.3: Classificação

A CID, em sua décima revisão, descreve oito tipos de transtornos específicos
de personalidade: paranoide; esquizoide; antissocial; emocionalmente instável;
histriônico; anancástico; ansioso; e dependente.
1) Transtorno paranoide: predomina a desconfiança, sensibilidade excessiva a
contrariedades e o sentimento de estar sempre sendo prejudicado pelos outros;
atitudes de autorreferência.
2) Transtorno esquizoide: predomina o desapego, ocorre desinteresse pelo
contato social, retraimento afetivo, dificuldade em experimentar prazer; tendência à
introspecção.
3) Transtorno antissocial: prevalece a indiferença pelos sentimentos alheios,
podendo adotar comportamento cruel; desprezo por normas e obrigações; baixa
tolerância a frustração e baixo limiar para descarga de atos violentos.
4) Transtorno emocionalmente instável: marcado por manifestações impulsivas
e imprevisíveis. Apresenta dois subtipos: impulsivo e borderline. O impulsivo é
caracterizado pela instabilidade emocional e falta de controle dos impulsos. O
borderline, por sua vez, além da instabilidade emocional, revela perturbações da

33
autoimagem, com dificuldade em definir suas preferências pessoais, com
consequente sentimento de vazio.
5) Transtorno histriônico: prevalece egocentrismo, a baixa tolerância a
frustrações, a teatralidade e a superficialidade. Impera a necessidade de fazer com
que todos dirijam a atenção para eles próprios.
6) Transtorno anancástico: prevalece preocupação com detalhes, a rigidez e a
teimosia. Existem pensamentos repetitivos e intrusivos que não alcançam, no entanto,
a gravidade de um transtorno obsessivo-compulsivo.
7) Transtorno ansioso (ou esquivo): prevalece sensibilidade excessiva a
críticas; sentimentos persistentes de tensão e apreensão, com tendência a
retraimento social por insegurança de sua capacidade social e/ou profissional.
8) Transtorno dependente: prevalece astenia do comportamento, carência de
determinação e iniciativa, bem como instabilidade de propósitos.
No entanto, neste estudo, o enfoque será dado ao transtorno de personalidade
antissocial, por ser este o tipo revestido de maior importância na esfera forense,
devido à sua íntima associação com o comportamento psicopático.

Seção 3.4: Diagnóstico

O diagnóstico dos transtornos de personalidade é ainda hoje de difícil
identificação pelos psiquiatras. Esse fato é agravado pelo desinteresse que muitos
deles manifestam pelos transtornos dessa natureza, por entenderem que patologias
desse tipo, por serem permanentes e refratárias a tratamento, não compensam o
atendimento especializado. Não raramente, o diagnóstico é lembrado somente
quando a evolução do transtorno mental tratado é insatisfatória.
A avaliação diagnóstica enfrenta uma polêmica internacionalmente conhecida,
centrada na divergência entre a valorização maior de entrevistas livres ou aplicação
de testes padronizados. Enquanto alguns profissionais baseiam o seu diagnóstico no
relato de seus pacientes e exame direto de como ele se manifesta emocionalmente,
outros já preferem a utilização de testes padronizados, com questões diretivas.
Segundo Western, a investigação diagnóstica do transtorno de personalidade
antissocial é uma das que mais se beneficia das entrevistas estruturadas, pelos
índices bastante objetivos no que se refere ao comportamento de seus portadores.

34
 Para o diagnóstico de TP é necessária uma boa e minuciosa avaliação
semiológica. Investiga-se toda a história de vida do examinando, verificando a
existência ou não de padrão anormal de conduta ao longo de sua história de vida. A
dinâmica dos processos psíquicos, apesar de inestimável importância, pode confundir
o profissional na categorização dos TP. Por exemplo, o psiquiatra pode confundir o
estado afetivo da esquizotípica, ou mesmo da esquizoidia, que se caracteriza por
expressão afetiva deficiente, com a indiferença e insensibilidade afetiva do transtorno
antissocial.
Não se tem ainda um instrumento confiável para o diagnóstico de TP.
Consequentemente, o índice de confiabilidade do diagnóstico é baixo, sendo o índice
KAPPA de 0,51. Os instrumentos de autoaplicação mostraram-se falhos na
identificação desses transtornos. Não se recomenda também o diagnóstico de TP até
a idade de responsabilidade legal que vai até 16 ou 17 anos, preferindo-se o
diagnóstico de transtorno de conduta.
As características relacionadas aos TP manifestam-se em circunstâncias
específicas, quando as situações vivenciadas pelo sujeito assumem um significado tal
que despertam reações peculiares que, por sua vez, expressam a dinâmica psíquica
latente. Essa disposição, entretanto, pode interferir de modo mais ou menos intenso
na dinâmica subjetiva e também nas diversas modalidades de relacionamento
interpessoal.
É preciso considerar que os TP podem se apresentar como um espectro de
disposições psíquicas que, em grau muito acentuado, seria realmente difícil distingui-
los das psicopatias que, por sua vez, não constituem um diagnóstico médico, mas um
termo psiquiátrico-forense. Não obstante, foi plausível configurar diferenças
significativas de padrão, por meio dos dados da Prova de Rorschach e do ponto de
corte da escala de Hare. No caso das psicopatias, o dinamismo anômalo evidenciou
ser mais extenso, envolvendo de modo tão amplo a vida psíquica, que esta condição
assume importância particular para a psiquiatria forense, em especial pelo fato de
apresentar ampla insensibilidade afetiva, o que dificultaria os processos de
reabilitação.
Segundo Hare, os psicopatas diferem de modo fundamental dos demais
criminosos. Ele realizou uma pesquisa com o objetivo de encontrar parâmetros que
pudessem diferenciar a condição de psicopatia e criou um instrumento de pesquisa,
a escala PCL-R. Essa escala é um checklist de 20 itens, recentemente validada no

35
Brasil por Morana, com pontuação de zero a dois para cada item, perfazendo um total
de 40 pontos.
O ponto de corte não é estabelecido de forma rígida, mas um resultado acima
de 30 pontos traduziria um psicopata típico.15 Os 20 elementos que compõem a
escala são os seguintes: 1) loquacidade/charme superficial; 2) autoestima inflada; 3)
necessidade de estimulação/tendência ao tédio; 4) mentira patológica; 5)
controle/manipulação; 6) falta de remorso ou culpa; 7) afeto superficial; 8) insensi-
bilidade/falta de empatia; 9) estilo de vida parasitário; 10) frágil controle
comportamental; 11) comportamento sexual promíscuo; 12) problemas
comportamentais precoces; 13) falta de metas realísticas em longo prazo; 14)
impulsividade; 15) irresponsabilidade; 16) falha em assumir responsabilidade; 17)
muitos relacionamentos conjugais de curta duração; 18) delinquência juvenil; 19)
revogação de liberdade condicional; e 20) versatilidade criminal.
Em trabalho recente, Morana et al., por meio da análise de cluster de sujeitos
criminosos classificados com transtorno antissocial da personalidade, estabeleceram
dois tipos de personalidade antissociais: transtorno global (TG) e transtorno parcial,
que encontraram equivalência estatística com psicopatia e não-psicopatia tal qual
estabelecido por Hare et al. O estudo foi realizado por meio do ponto de corte obtido
no PCL-R. As faixas de pontuação do PCL-R para a população forense estudada
correspondem a: não criminoso (0 a 12); transtorno parcial (12 a 23); e transtorno
global (23 a 40). O grupo com transtorno parcial tem uma manifestação
caracterológica significativamente atenuada do grupo da psicopatia, por meio da
pontuação na escala PCL-R. A análise de cluster pode comprovar que a condição de
transtorno parcial é uma atenuação do transtorno global da personalidade. Isto de
torna relevante para a diferenciação do risco de reincidência criminal entre a
população de criminosos.
O diagnóstico diferencial entre transtornos de personalidade e transtornos
neuróticos pode ser de difícil precisão. Tanto os transtornos neuróticos como os
transtornos de personalidade podem apresentar comportamento de rigidez. No
entanto, um dos aspectos a ser analisado é o grau de "aversão ao risco". Essa aversão
predomina nos neuróticos, uma vez que essa população tem receio do que pode lhe
causar algum prejuízo e culpa a si mesma pelos insucessos da vida. Por outro lado,
os indivíduos portadores de transtorno de personalidade antissocial têm uma forte
tendência a culpar os outros por seus insucessos e desavenças.

36
Seção 3.5: Perícia
No exame pericial, é fundamental a observação atenta do comportamento do
examinando, desde o momento de sua entrada na sala de exame. Isso porque a
tendência do periciando é repetir, ainda que de forma inconsciente, o seu padrão de
funcionamento mental, sobretudo como ele se manifesta no relacionamento
interpessoal, o que poderá ser utilizado como critério de diagnóstico.
No próprio relacionamento perito-periciando, é possível perceber alguns sinais
que revelam uma personalidade transtornada com características antissociais ou
mesmo psicopáticas. Os psicopatas são descritos frequentemente como indivíduos
deficientes de empatia. Empatia é a habilidade de se colocar na posição de outra
pessoa; imaginar o que a outra pessoa está experimentando emocionalmente. Na
língua inglesa, a expressão usada para tal definição é "to be able do put yourself in
the other person's shoes", ou seja, ser capaz de usar o sapato do outro, ser capaz de
sentir o que o outro sente.
Alguns autores fizeram as seguintes referências quanto à (in)capacidade de
empatia e resposta emocional dos psicopatas:
1) Entendem muito bem os fatos, mas não se importam;
2) É como se os processos emocionais fossem para eles uma segunda
língua;
3) Eles conhecem as palavras, mas não a música.
Em outras palavras, são incapazes de verdadeira empatia e isso pode ser
percebido na relação interpessoal no momento da perícia. Esses examinandos podem
entender o que os outros sentem, do ponto de vista intelectual, uma vez que a noção
de realidade não se altera nestas condições, mas são incapazes de sentir como
pessoas normais do ponto de vista dos sentimentos mais diferenciados.
Exames psicológicos podem ser muito úteis na investigação diagnóstica de
transtornos de personalidade. Sendo os portadores de TP antissocial tipicamente
indivíduos manipuladores, eles podem tentar exercer um controle sobre sua própria
fala durante a perícia, simular, dissimular, enfim, manipular suas respostas ao que lhe
for perguntado. Os testes psicológicos dificultam tal manipulação e fornecem
elementos diagnósticos complementares.
Outro elemento que pode ser bastante útil na investigação pericial dos TP é
representado por entrevistas com familiares do periciando, uma vez que eles podem

37
revelar dados importantes sobre a história de vida do examinando, fundamental para
a construção diagnóstica.

Seção 3.6: Responsabilidade penal e capacidade civil

Variações do padrão de comportamento considerado normal, mas que não
alcançam a condição de doença mental propriamente dita, são condições que
demandam atenção especial nas questões forenses. Em psiquiatria forense brasileira,
os transtornos de personalidade não são considerados doença mental, mas, sim,
perturbação da saúde mental.
Na esfera penal, examina-se a capacidade de entendimento e de determinação
de acordo com o entendimento de um indivíduo que tenha cometido um ilícito penal.
A capacidade de entendimento depende essencialmente da capacidade cognitiva,
que se encontra, via de regra, preservada no transtorno de personalidade antissocial,
bem como no psicopata. Já em relação à capacidade de determinação, ela é avaliada
no Brasil e depende da capacidade volitiva do indivíduo. Pode estar comprometida
parcialmente no transtorno antissocial de personalidade ou na psicopatia, o que pode
gerar uma condição jurídica de semi-imputabilidade. Por outro lado, a capacidade de
determinação pode estar preservada nos casos de transtorno de leve intensidade e
que não guardam nexo causal com o ato cometido. Na legislação brasileira, a semi-
imputabilidade faculta ao juiz diminuir a pena ou enviar o réu a um hospital para
tratamento, caso haja recomendação médica de especial tratamento curativo.
A medida de segurança para realizar especial tratamento curativo é, por sua
vez, bastante polêmica, devido à grande dificuldade de se tratar de forma eficaz os
portadores de transtorno antissocial. Outro ponto merecedor de questionamento é a
aplicação de um regime de tratamento hospitalar ou ambulatorial na dependência do
tipo de punição previsto para o crime praticado, ao invés de depender do quadro
médico-psiquiátrico apresentado.
Na esfera cível, apesar de existirem várias outras solicitações, o exame
psiquiátrico mais comumente realizado no Brasil é aquele para fins de interdição, em
que se avalia a capacidade do indivíduo de reger sua própria pessoa e administrar
seus bens. A maioria dos portadores de transtorno de personalidade antissocial não
sofre qualquer intervenção judicial. No entanto, casos mais graves podem gerar uma
interdição parcial.

38
Seção 3.7: Tratamento
Existe um debate internacional sobre a viabilidade e o alcance do tratamento
dos diversos transtornos de personalidade, sobretudo do tipo antissocial. Segundo
Adshead, os TP ainda representam um desafio terapêutico e o autor propõe um
modelo constituído de sete fatores para checar a viabilidade de seu tratamento. São
eles: 1) a natureza e a gravidade da patologia; 2) o grau de invasão do transtorno em
outras esferas psicológicas e sociais, bem como o seu impacto no funcionamento de
diferentes setores de sua vida; 3) a saúde prévia do paciente e a existência de
comorbidade e fatores de risco; 4) o momento da intervenção diagnóstica e
terapêutica; 5) a experiência e a disponibilidade da equipe terapêutica; 6)
disponibilidade de unidades especializadas no atendimento de condições especiais;
e 7) conhecimento científico sobre esse transtorno, bem como atitudes culturais em
relação à concepção do tratamento.
Os pacientes portadores de TP demandam excessiva atenção por parte da
equipe profissional e muitos são considerados irritantes e de difícil manejo,
contribuindo para dificuldades contratransferências que dificultam ainda mais a
condução do tratamento. Existe alguma evidência sugerindo que pessoas que
preenchem critérios plenos para psicopatia não são tratáveis por qualquer forma de
terapia disponível na atualidade. O seu egocentrismo em geral e o desprezo pela
psiquiatria em particular dificultam muito o seu tratamento.
No entanto, Berry et al., em um estudo com 48 casos de indivíduos
considerados psicopatas, encontraram somente 21 pacientes (44%) que foram
considerados como não responsivos ao tratamento, após um ano de tentativa. Esses
autores sugerem uma associação entre a resposta terapêutica negativa e os seguintes
fatores: antecedentes prisionais predominando sobre os hospitalares; não aceitação
prévia em realizar tratamento psiquiátrico e falta de resposta ao mesmo; crime no qual
a vítima era desconhecida pelo paciente; e baixo nível de motivação para o
tratamento.
Por outro lado, uma parcela de pacientes portadores de transtorno antissocial
de personalidade não psicopatas responde a processos psicoterápicos. Uma outra
parcela, no entanto, embora não responsiva inicialmente à terapia, apresenta
mudanças em seu comportamento ao avançar na idade após os 40 anos,
abandonando certos comportamentos que, no passado, os colocaram em problemas
com a lei.

39
 Segundo Davison, os princípios do tratamento são os mesmos de qualquer
condição crônica. Em outras palavras, as condições básicas não podem ser mudadas,
mas tenta-se um alívio da sintomatologia. O lítio pode ser útil no tratamento de
comportamento agressivo e os anticonvulsivantes, como o topiramato, podem aliviar
sintomas de instabilidade de humor, irritabilidade e impulsividade. Antipsicóticos
podem ser eficazes no controle de sintomas dessa natureza por vezes exibidos por
pacientes borderline. Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina
podem ser úteis em pacientes também borderline. Por outro lado, benzodiazepínicos,
usados em outros tipos de transtornos de personalidade, como o paranoide ou o
histriônico, devem ser evitados em transtorno antissocial, devido ao alto risco de
abuso de substâncias por parte desses pacientes.
Diversos tipos de intervenção psicoterápica vêm sendo propostos. Os melhores
resultados têm sido apontados por aqueles que têm por objetivo o tratamento de
sintomas específicos, e a terapia comportamental dialética vem recebendo um
reconhecimento internacional de sua eficácia em TP. A terapia cognitivo-
comportamental pode ser útil, mas poucos estudos têm dedicado atenção a essa
modalidade terapêutica aplicada a TP.

Seção 3.8: Serial killers

Para os propósitos deste estudo, o termo serial killer será usado para se referir
somente a homens que cometeram três ou mais homicídios sexuais seriados,
separados por intervalos variados de tempo. Existem outras formas de serial killing,
como assassinatos praticados por profissionais de saúde (enfermeiros, médicos) que
envenenam pacientes em hospitais ou mesmo em suas residências, ou ainda
homicídios praticados por mulheres, onde frequentemente não existe um elemento
sexual. Como dito antes, este estudo aborda crimes praticados por homens que
matam por motivo sexual. Existem vários fatores biológicos, psicológicos e
sociológicos relevantes para o homicídio sexual seriado.
Em relação a características de personalidade, em um estudo conduzido por
Stone, 86,5% dos seriais killers preenchiam os critérios de Hare para psicopatia,
sendo que um adicional de 9% exibiu apenas alguns traços psicopáticos, mas não o
suficiente para alcançar o nível de psicopatia. Um achado marcante nesse estudo foi
o fato de aproximadamente metade dos serial killers exibirem personalidade

40
esquizoide, como definido pelo DSM-IV. Alguns traços esquizoides estavam
presentes ainda em um adicional de 4% dos sujeitos de pesquisa. Transtorno de
personalidade sádica, como descrito no apêndice do DSM-III-R, estava presente em
87,5% dos homens e traços discretos foram encontrados em 1,5% deles.
Por fim, esse estudo mostrou grande sobreposição entre psicopatia e
transtorno sádico de personalidade: dos serial killers com psicopatia, 93% também
apresentaram transtorno sádico. Metade dos psicopatas era esquizoide. Quase a
metade apresentou critérios para os três tipos de transtorno: psicopático, esquizoide
e sádico.
Enquanto a personalidade esquizoide pode refletir uma pré-disposição
hereditária em muitas instâncias, personalidade sádica parece mais provável surgir
como resultado de agressões severas na infância (física, sexual ou verbal) que foram
negligenciadas. Ao longo do desenvolvimento, o sadismo surge frequentemente como
um "antídoto" contra a vivência de ter sido abusado, sendo que a vítima no passado
se transforma em um adulto vitimizador.
Entretanto, existem alguns serial killers de tendência decididamente sádica,
sem que tenham história de sofrimento de abuso na infância. O seu caminho para o
sadismo não é claro, embora possa ser uma combinação entre um extremo narcisismo
e uma configuração cerebral onde regiões relacionadas à empatia estejam
significativamente deficientes, o que levaria o homicida a uma total indiferença ao
sofrimento de suas vítimas. Entre os mais sádicos dos serial killers, existem vários
que experimentaram grande violência e humilhação nas mãos de um ou de ambos os
pais, embora existam também aqueles que não vivenciaram este tipo de experiência
violenta.
Segundo Hazelwood e Michaud, a maioria dos serial killers exibe um
comportamento sexualmente sádico. Embora a apreciação do sofrimento da outra
pessoa seja um ingrediente comum e importante no sadismo sexual, o desejo pelo
domí-nio da outra pessoa e uma completa subjugação dela aos seus desejos são
ingredientes cruciais para muitos sádicos sexuais. Isso foi claramente explicitado nas
palavras de um dos mais conhecidos serial killers (Mike DeBardeleben), que, certa
vez, escreveu: "o impulso central é ter completo comando sobre a outra pessoa, fazer
dela o objeto desamparado de nosso desejo...fazer com ela o que se quer para o
prazer... e o objetivo mais radical é fazê-la sofrer". Vários dados apontam para
múltiplas perversões sexuais de serial killers, incluindo necrofilia e canibalismo.

41
 Quanto à possibilidade de tratamento, a maioria dos serial killers revela-se
psicopata. Muitos enganam as pretensas vítimas e as seduzem para áreas onde elas
não tenham recursos de resistência. Quando presos, eles enganam os funcionários
penitenciários, bem como profissionais de saúde mental, fazendo-os pensar, após
certo período de tempo, que eles "aprenderam a lição" e que estariam prontos para
serem reinseridos na sociedade. Tais decisões conduzem a erros tão graves que
custam a vida de novas vítimas. A literatura está repleta de exemplos desse tipo.
Além do perigo de soltar esses homens na comunidade, que já praticaram
concretamente homicídios sádicos sexuais, existe a necessidade do cuidado adicional
no sentido de se considerar os sentimentos do público. A soltura de homicidas com
esse grau de risco de novo comportamento violento seria de difícil tolerância para a
sociedade. Uma vez que se chegou à uma conclusão de se tratar de um serial killer e
identificou-se que ele é um inimigo irremediável para as pessoas, a separação
permanente da comunidade pela via da prisão parece ser a única alternativa prudente.

Os transtornos de personalidade, sobretudo o tipo antissocial, representam

verdadeiros desafios para a psiquiatria forense. Não tanto pela dificuldade em
identificá-los, mas, sim, para auxiliar a Justiça sobre o lugar mais adequado desses
pacientes e como tratá-los. Os pacientes que revelam comportamento psicopático e
cometem homicídios seriados ne-cessitam de atenção especial, devido à elevada
probabilidade de reincidência criminal, sendo ainda necessário sensibilizar os órgãos
governamentais a construir estabelecimentos apro-priados para a custódia destes
sujeitos.

42
 Unidade 4: Neurobiologia do transtorno de
personalidade antissocial

Seção 4.1: Introdução

O transtorno de personalidade antissocial (TPAS) é um diagnóstico operacional
proposto pelo Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV,
APA, 1994), com a finalidade de melhorar sua confiabilidade diagnóstica por meio da
definição de comportamentos observáveis e da personalidade subjacente inferida. O
desenvolvimento do Psycho-pathy Check List Revised (PCL-R; Hare, 1991) foi um
passo importante para a identificação de características-chave do TPAS. A análise
fatorial dos itens do PCL-R sugere a ocorrência de dois grupos principais de sintomas.
Os itens agrupados no fator I refletem as anormalidades de relacionamentos
interpessoais, incluindo falta de empatia e de sentimentos de culpa e outros
comportamentos relacionados, como mentir, trapacear e manipular. Os itens
componentes do fator II referem-se à dificuldade em adaptar-se às normas sociais e
à impulsividade.
Apesar de os critérios diagnósticos propostos pelo DSM-IV, apresentados no
Figura 6. Quadro 1, englobarem os dois grandes grupos de sintomas descritos como
característicos de comportamento antissocial, nem sempre o diagnóstico de TPAS
coincide com a definição de psicopatia. O conceito desta seria mais amplo,
envolvendo características como falta de empatia, arrogância e vaidade excessiva,
que não são consideradas nos critérios diagnósticos operacionais propostos pelo
DSM-IV (Blair, 2003).

43
 Figura 6:

Uma característica essencial do TPAS é a impulsividade, que poderia ser

definida como uma tendência para escolhas de comportamentos que são arriscados,
mal adaptados, pobremente planejados e prematuramente executados (Evenden,
1999). A impulsividade pode se expressar de diferentes maneiras, que vão desde a
incapacidade de planejar o futuro, com o favorecimento de escolhas que
proporcionem satisfação imediata e sem levar em conta as consequências para si e
para os outros, até a ocorrência de comportamento violento ou agressivo.
Com relação ao comportamento agressivo frequentemente observado em
pacientes com TPAS, tem sido proposta uma distinção em duas categorias, baseadas
na sua forma de apresentação. A agressividade poderia ser classificada como afetiva
versus predatória (Raine et al., 1998) ou reativa versus operativa (Blair et al., 2001).
A agressividade afetiva ou reativa se manifestaria em resposta a eventos ou situações
que provocassem sentimentos de frustração, raiva ou medo no indivíduo. Já a
agressividade operativa ou predatória seria planejada e executada de maneira
calculada para se atingir um objetivo claramente específico. A justificativa para a
diferenciação do comportamento agressivo em duas categorias é a hipótese de que
essas manifestações comportamentais seriam processadas por substratos neurais
distintos (Raine et al., 1998; Blair et al., 2001).
Os estudos epidemiológicos mostram que o TPAS é comum, com 2% a 3% de
risco durante a vida, causando sofrimento social significativo, como desagregação
familiar, criminalidade e violência (Robins et al., 1991). Como seria de se esperar, a
prevalência é significativamente maior em instituições destinadas a infratores que em
estudos à comunidade. Cerca de metade dos prisioneiros nos EUA preenche os

44
critérios do DSM-IV para TPAS (Singleton et al., 1998), e a prevalência entre pacientes
de hospital psiquiátrico de segurança máxima ficaria em torno de 40% (Coid e
Cordess, 1992).
A comorbidade com outros transtornos de personalidade, especialmente o
transtorno de personalidade borderline (TPB), é bastante comum. A apresentação
clínica do TPB, baseada em critérios diagnósticos politéticos (DSM-IV, APA, 1994) é
bastante heterogênea, mas as suas dimensões centrais seriam refletidas por três
fatores: dificuldades de relacionamento interpessoal, instabilidade afetiva ou
emocional e impulsividade (Clarkin et al., 1993; Sanislow et al., 2000). A falta de
controle de impulso é um componente compartilhado pelos dois transtornos de
personalidade em questão, o que pode dificultar ainda mais o diagnóstico diferencial.
Sabe-se pouco a respeito das causas do TPAS, mas seria ingenuidade
negligenciar a influência de fatores psicossociais no desenvolvimento de
comportamento antissocial. A ocorrência de eventos estressores nos primeiros anos
de vida, como conflitos entre os pais, abuso físico ou sexual e institucionalização, tem
sido associada ao TPAS (O’Connell, 1998; Cadoret, 1991). Em uma revisão a respeito
dos fatores de risco para o desenvolvimento de transtorno de conduta ou de
personalidade antissocial, Homes et al. (2001) concluem que nenhum fator isolado
pode ser identificado como agente causal de TPAS, mas alguns específicos, quando
combinados, poderiam predispor ao desenvolvimento de comportamento antissocial
na vida adulta. Entre eles, estariam incluídos: predisposição genética, exposição
intrauterina a álcool e drogas, exposição durante a infância à violência, negligência e
cuidados parentais inconsistentes e dificuldades de aprendizagem e desempenho
escolar insatisfatório.
O que se observa, de fato, é que poucos estudos se dispuseram a explorar de
maneira sistemática a correlação entre eventos/experiências de vida e personalidade
antissocial, provavelmente devido à complexidade inerente ao delineamento de
projetos capazes de controlar alguns vieses metodológicos. Um bom exemplo dessas
limitações seria a associação de maus tratos na infância com o desenvolvimento de
TPAS na vida adulta. Esta associação poderia, na verdade, confundir uma associação
genética, já que a instituição de maus tratos a filhos é uma das características clínicas
que podem estar presentes no TPAS.
Por outro lado, TPAS também ocorre em pessoas sem história de conflitos
familiares ou estressores significativos na infância e há evidência de predisposição

45
genética (McGuffin e Thapar, 1992). A hereditariedade parece contribuir em grau
substancial para o desenvolvimento de comportamento antissocial. Em uma
metanálise de estudos com gêmeos e crianças adotadas, Mason e Frick (1994)
verificaram que 50% da variância encontrada nas medidas de comportamento
antissocial poderiam ser atribuídas a fatores genéticos.

Seção 4.2: Bases biológicas do transtorno de personalidade antissocial

Desde o famoso caso de Phineas Gage, lesões do lobo frontal têm sido
associadas ao desenvolvimento de comportamento antissocial impulsivo. Este caso é
ilustrativo a ponto de justificar uma breve descrição da sua apresentação clínica:
Phineas Gage trabalhava na construção de estradas de ferro nos Estados Unidos, em
meados do século XIX. Era descrito como equilibrado, meticuloso e persistente quanto
aos seus objetivos, além de profissional responsável e habilidoso. Em um acidente
nas explosões de rotina para abertura de túneis nas rochas da região, Phineas Gage
foi atingido por uma barra de ferro que transpassou seu cérebro, entrando pela face
esquerda, abaixo da órbita, e saindo pelo topo da cabeça. Surpreendentemente,
Phineas Gage permaneceu consciente após o acidente, sobreviveu às esperadas
infecções no seu ferimento e dois meses após o acidente estava recuperado, sem
déficits motores e com linguagem e memória preservadas. A sua personalidade, no
entanto, havia se modificado completamente. Phineas Gage transformou-se em uma
pessoa impaciente, com baixo limiar à frustração, desrespeitoso com as outras
pessoas, incapaz de adequar-se às normais sociais e de planejar o futuro. Não
conseguiu estabelecer vínculos afetivos e sociais duradouros novamente ou fixar-se
em empregos (Damásio, 1994).
A partir do infortúnio de Phineas Gage, relatos de caso e estudos retrospectivos
de veteranos de guerra vêm mostrando a associação entre lesões pré-frontais – mais
especificamente lesões nas porções ventrome-diais do córtex frontal – e a observação
clínica de comportamento impulsivo, agressividade, jocosidade e inadequação social
(Brower e Price, 2001). “Sociopatia adquirida” é o termo que tem sido frequentemente
utilizado para descrever a mudança de personalidade observada em decorrência de
danos cerebrais em regiões pré-frontais. Esses dados levaram à sugestão de que um
comprometimento do funcionamento do lobo frontal ventromedial poderia contribuir
para problemas relacionados ao controle de impulso e personalidade antissocial

46
(Damásio, 2000). A variedade de déficits neuropsicológicos descritos em antissociais
(Morgan e Lilienfeld, 2000) estaria em consonância com esta hipótese.

Seção 4.3: Estudos de neuroimagem

Os estudos de neuroimagem estrutural com ressonância nuclear magnética
apontam alterações volumétricas do lobo frontal no TPAS. Comparando pacientes
com diagnóstico de TPAS com controles não clínicos, pacientes com dependência de
substâncias psicoativas e pacientes com outros diagnósticos psiquiátricos, Raine et
al. (2000) verificaram que os pacientes com TPAS apresentavam uma redução do
volume da matéria cinzenta pré-frontal e que esta redução se correlacionava com uma
diminuição da resposta autonômica a um evento estressor provocado
experimentalmente – no caso, a realização de um discurso.
A amígdala é outra estrutura que estudos volumétricos têm implicado na
fisiopatogênica do TPAS. Tiihonen et al. (2001) verificaram que o volume da amígdala
se correlacionou negativamente com os escores do PCL-R em criminosos violentos.
Também foi descrita uma associação entre escores elevados no PCL-R e reduções
bilaterais do volume de hipocampo posterior em criminosos violentos (Laasko et al.,
2001). Esses últimos resultados devem ser tomados com cuidado, por se tratarem de
amostra pequena, com comorbidade com dependência ao álcool e sem grupo-
controle.
Há ainda indícios do envolvimento de outras estruturas cerebrais na ocorrência
de TPAS. Em um estudo publicado mais recentemente, verificou-se que pacientes
antissociais, comparados com controles saudáveis, apresentavam várias
anormalidades no corpo caloso, o que poderia ser considerado como sugestivo de
alterações no neurodesenvolvimento (Raine et al., 2003).
Os avanços em técnicas de neuroimagem funcional, como tomografia por
emissão de pósitrons (PET), tomografia computadorizada por emissão de fóton único
(SPECT) e ressonância magnética funcional (fMRI), permitiram que as relações entre
região cerebral e diagnóstico específico e/ou processos mentais específicos fossem
exploradas de maneira mais minuciosa.
Os estudos com PET (Goyer et al., 1994; Wong et al., 1997; Raine et al., 1994;
1998) e SPECT (Amen et al., 1996) também indicam o envolvimento de córtex pré-
frontal no comportamento antissocial, com vários estudos demonstrando redução do

47
metabolismo em regiões frontais. Em artigo de revisão considerando os artigos
publicados de 1966 a 2000, Bassarath (2001) concluiu que estudos funcionais
realizados até aquele momento (PET e SPECT) permitiam classificar como “robusto”
o envolvimento do córtex pré-frontal, especialmente regiões mediais e laterais, no
comportamento antissocial. Além do lobo frontal, também têm sido descritas reduções
do metabolismo em estruturas subcorticais do sistema límbico (Amen et al., 1996),
amígdala (Raine et al., 1997), hipocampo e núcleo caudado (Soderstrom et al., 2002).
Estudos mais recentes, utilizando-se de técnicas de fMRI, também apontam na
direção do envolvimento de regiões pré-frontais e do sistema límbico no TPAS. Kiehl
et al. (2001) demonstraram que criminosos psicopatas, comparados com criminosos
não-psicopatas e controles sãos, apresentavam uma atenuação da ativação do
complexo amígdala-hipocampo, giro paraipocampal, estriado ventral e giro do cíngulo
posterior e anterior durante o processamento de palavras de valência negativa.
O comprometimento dos mecanismos envolvidos na aquisição de medo
condicionado também tem sido implicado na fisiopatogênica do TPAS. Utilizando-se
de uma tarefa baseada em teorias do condicionamento clássico (faces neutras
pareadas com odor aversivo), Schneider et al. (2000) verificaram que pacientes com
TPAS não diferiam de controles saudáveis quanto à aquisição de condicionamento,
inferido a partir da observação do comportamento e medidas subjetivas. No entanto,
observou-se que os pacientes apresentavam um aumento da intensidade de sinal na
amígdala e no córtex pré-frontal dorsolateral, indo em direção oposta aos controles.
Os autores explicaram este resultado argumentando que os pacientes necessitariam
de um esforço adicional para o processamento de emoções negativas.
A possível necessidade de esforço adicional também foi observada em
pacientes com TPAS e TPB durante a realização de um paradigma de inibição de
comportamento estabelecido, denominado Go/No-Go. Ativações de córtex
dorsolateral e orbito frontal, especialmente à direita, durante a inibição
comportamental têm sido consistentemente replicadas em voluntários saudáveis com
esse paradigma. Pacientes com TPAS não diferiram de controles quanto ao
desempenho na tarefa, mas apresentaram ativações mais extensas, envolvendo
inclusive hemisfério esquerdo de córtex frontal medial e inferior, cíngulo anterior e
regiões temporais (Vollm et al., 2004). Estes resultados foram explicados como uma
estratégia compensatória, ou seja, o sucesso no desempenho da tarefa dependeria
do recrutamento de áreas cerebrais adicionais.

48
 Alguns resultados, no entanto, não confirmam a hipótese da necessidade de
esforços compensatórios. Veit et al. (2002), utilizando um paradigma de
condicionamento aversivo bastante semelhante ao descrito anteriormente (faces
pareadas com pressão dolorosa ao invés de odor aversivo), obtiveram resultados
opostos ao previsto pela hipótese. Psicopatas apresentavam ativações menos
pronunciadas e mais breves em córtex orbito frontal, ínsula, cíngulo anterior e
amígdala, em comparação com controles saudáveis durante a execução da tarefa.
Os dados de neuroimagem claramente apontam para o envolvimento de
algumas estruturas cerebrais específicas no desenvolvimento de comportamento
antissocial. No entanto, algumas limitações metodológicas devem ser levadas em
consideração na comparação dos resultados obtidos até o momento, bem como na
sua extrapolação e generalização. Diferenças conceituais e de nomenclatura podem
interferir nos resultados, havendo a necessidade de estudos com grupos mais
homogêneos, sem comorbidades e com foco claro em comportamentos mais
específicos (Séguin 2004). Além disso, deve-se lembrar também que boa parte dos
estudos foi realizada com criminosos violentos, e que as alterações até então
descritas poderiam relacionar-se de maneira mais específica com impulsividade,
agressividade ou mesmo encarceramento, e não com a condição mais ampla de
sociopatia. A aplicação de paradigmas específicos de ativação psicológica em
voluntários saudáveis tem sido utilizada como um passo intermediário para a
exploração de maneira sistemática dos diferentes componentes psíquicos
possivelmente envolvidos no comportamento antissocial (exemplos em Moll et al.,
2002; Anderson et al., 2002).

Seção 4.4: Estudos dos sistemas de neurotransmissão

Pode-se dizer, de maneira bastante simplificada, que a investigação sobre o
papel de um determinado neurotransmissor em funções fisiológicas e patológicas
poderia ser feita por meio do uso de drogas que ativam ou bloqueiam receptores
específicos, pré e/ou pós-sinápticos. Além disso, a averiguação de seus precursores
e metabólitos também seria ferramenta útil para a exploração da função de
determinado neurotransmissor. A figura 7 ilustra os diferentes processos envolvidos
na sinapse serotonérgica.

49
 Figura 7: Representação Esquemática dos processos envolvidos na
neurotransmissão serotonérgica

O prejuízo da função serotonérgica (5-HT) tem sido implicado na etiologia de

vários transtornos mentais, entre eles transtornos de ansiedade, depressão e
transtornos relacionados ao controle do impulso. Isso se deve a alguns achados
comuns a todos, ou pelo menos a parte desses transtornos, como redução na
concentração no líquido cefalorraquidiano (LCR) do produto final do metabolismo de
5-HT, o ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA), respostas hormonais atenuadas a
desafios farmacológicos com drogas que interferem na função serotonérgica e
alterações nas concentrações de receptores serotonérgicos (Mann et al., 1989, 1995;
O’Keane et al., 1992; Coccaro et al., 1995; Dolan et al., 2001; Drevets et al., 1999).
Além disso, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina têm se mostrado
efetivos no tratamento desses transtornos, o que se acredita ser devido ao aumento
da neurotransmissão 5-HT (Bell e Nutt,1998; Mann et al., 2001; Jetty et al., 2001;
Nemeroff, 2002).
Especificamente na TPAS, vários estudos também têm sugerido a ocorrência
de anormalidades no funcionamento serotonérgico, especialmente no caso de
criminosos violentos. A associação entre redução da função serotonérgica (5-HT) e
comportamento agressivo e impulsivo tem sido demonstrada tanto em animais
(Cherek e Lane, 1999) como em populações com diagnóstico de personalidade
antissocial (Fair-banks et al., 2001; Dolan et al., 2001).
Em voluntários saudáveis, a depleção aguda de triptofano, um aminoácido
proveniente da dieta e precursor de 5-HT, induziu aumento da velocidade de

50
processos psicomotores, mas tornou a escolha do comportamento mais lenta (Rogers
et al., 1999a). Os autores concluíram que a serotonina normalmente reduz a
velocidade de processos psicomotores nos circuitos dorso-fronto/estriatal e que o
prejuízo da função serotonérgica seria um dos mecanismos de resposta impulsiva.
Criminosos antissociais e violentos apresentaram níveis plasmáticos
significativamente mais elevados de triptofano livre que controles saudáveis,
sugerindo um distúrbio do metabolismo de triptofano na fisiopatogênica da sociopatia
(Tiihonen et al., 2001). Este mesmo grupo de pesquisadores sugeriu, a partir do
estudo do caso de um jovem de 15 anos com diagnóstico de transtorno de conduta,
que os níveis elevados de triptofano poderiam ser um indicador precoce de
comportamento criminoso no futuro (Virkkunen et al., 2003).
Outra medida da associação entre prejuízo do funcionamento das vias
serotonérgicas e comportamento antissocial é a diminuição das concentrações do 5-
HIAA no LCR de criminosos impulsivos, demonstrada em diferentes estudos (Brown
et al., 1982, Soderstrom et al., 2003; Constantino et al., 1997; Coccaro et al., 1990).
Os baixos níveis de 5-HIAA no LCR sugeririam que o déficit estaria na liberação de
serotonina, mas, por outro lado, a estimulação direta de receptores pós-sinápticos do
tipo 5-HT2, por meio de desafios farmacológicos, também mostraram respostas
alteradas.
Os desafios farmacológicos se caracterizam pela administração aguda de
drogas provocadoras de aumento da função serotonérgica cerebral, que, por sua vez,
pode levar a um aumento na secreção de alguns hormônios pituitários, como
prolactina e corticotrofina (ACTH). As mudanças observadas nos níveis hormonais
plasmáticos em decorrência da administração aguda de drogas têm sido
frequentemente usadas, tanto em voluntários saudáveis quanto em pacientes
psiquiátricos, como uma medida indireta da função serotonérgica no sistema nervoso
central (Cowen, 1998).
A administração aguda do agonista serotonérgico m-cloro-fenilpiperazina
(mCPP) em indivíduos com diagnóstico de TPAS resultou em respostas hormonais
alteradas, quando comparados com voluntários saudáveis (Moss et al., 1990). O
aumento dos níveis de cortisol foi significativamente mais pronunciado nos pacientes
que nos controles, enquanto os níveis de prolactina apresentaram resposta em
direção oposta, sendo mais atenuados nos pacientes. A administração aguda de d-
fenfluramina, um inibidor da recaptação e potente liberador de 5-HT, levou a aumentos

51
menos pronunciados dos níveis plasmáticos de prolactina em criminosos com
diagnóstico de TPAS, comparado com a resposta de controles sãos (O´Keane et al.,
1992).
Recentemente, aplicando o conceito mais amplo de psicopatia e seus
diferentes componentes combinados com um desafio farmacológico com d-
fenfluramina em criminosos violentos, Dolan e Anderson (2003) verificaram que traços
impulsivos de personalidade se correlacionavam negativamente com a função
serotonérgica, enquanto traços de arrogância correlacionavam-se positivamente,
sendo este último dado interpretado como um possível componente adaptativo da
psicopatia.
Embora os resultados de estudos com avaliação de respostas neuroendócrinas
a testes provocativos farmacológicos sejam consistentes, eles não permitem que
sejam localizadas as regiões do cérebro onde se encontrariam as deficiências
neuroquímicas. O uso de neuroimagem para monitorar as respostas metabólicas ou
fluxo sanguíneo para testes provocativos farmacológicos poderia ser um meio mais
adequado para avaliar a responsividade farmacológica por regiões cerebrais
específicas. Estudos com PET e d-fenfluramina mostraram aumento da atividade
metabólica no córtex frontal ventromedial em voluntários normais e uma falta de
resposta em pacientes agressivos e impulsivos com TBP (Siever et al., 1999; Soloff
et al., 2000). A administração endovenosa de mCPP em voluntários normais e em
pacientes com dependência ao álcool causou ativação em várias áreas do córtex pré-
frontal (Hommer et al., 1997). Em voluntários saudáveis, o mCPP acentuou a resposta
neuronal, detectada por fMRI, de regiões laterais do córtex orbitofrontal durante a
execução de tarefa de inibição de comportamento (Go/No-Go) (Anderson et al., 2002).
Efeitos semelhantes foram obtidos com a administração endovenosa de citalopram,
um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (Del-Ben et al., 2003). Os efeitos do
citalopram nesta tarefa estão ilustrados na figura 2. Esses resultados sugerem um
papel da serotonina na inibição de comportamentos, por meio da facilitação de
mecanismos frontais.
Outros sistemas de neurotransmissão também têm sido associados a
comportamento antissocial. Uma hipótese intrigante implica os mecanismos
envolvidos no processamento de recompensa, e consequentemente o sistema
dopaminérgico, na fisiopatogênica do TPAS (Blum et al., 2000). A hipótese se aplicaria
também a outros transtornos mentais, como dependência química e transtornos do

52
controle do impulso, relacionando-os a uma ruptura na cascata de respostas a
estímulos de recompensa. O funcionamento do sistema dopaminérgico estaria
diminuído devido a um comprometimento de receptores pós-sinápticos do tipo D2.

Figura 8: Ativações neuronais detectadas por BOLD (Bold Dependent Oxigen Level),
ressonância magnética funcional, e provocadas por tarega de inibição comportamental
(Go/No/Go) combinada com adminsitração aguda de citalopram endovenoso.

Seção 4.5: Hipóteses a respeito da fisiopatogênica do transtorno de personalidade

antissocial
Resumidamente, os dados clínicos obtidos até o momento sugerem que, do
ponto de vista anatômico, porções ventromediais do lobo frontal, particularmente o
córtex orbitofrontal (COF), e outras estruturas do sistema límbico, especialmente a
amígdala, estariam envolvidas na patogênese do TPAS. Além disso, redução da
função serotonérgica também estaria relacionada com TPAS, se não com todos os
seus aspectos, pelo menos com o seu componente impulsivo/agressivo.
Estudos experimentais indicam que o processamento de estímulos de
recompensa e punição, bem como a escolha entre as opções de comportamento
possíveis frente às características do reforço apresentado (magnitude, probabilidade
de ocorrência, tempo de latência), são essencialmente mediados por circuitaria neural
que inclui as estruturas anatômicas supostamente implicadas na patogenia do TPAS,
como o COF e a amígdala (Rolls 1999; Tremblay e Schultz 1999; Schoenbaum et al.,
1998). Pode-se supor que, no TPAS, as representações de respostas não evocariam
as representações de reforço normalmente esperadas; o comportamento passaria,
então, a ser governado por mecanismos mais primitivos e menos precisos.
A inibição de comportamentos punidos também seria mediada pelo COF.
Regiões laterais deste parecem estar particularmente envolvidas em tarefas que

53
requerem inibição de respostas motoras preponderantes (Elliott et al., 2000). Do ponto
de vista adaptativo, mecanismos inibitórios podem ser cruciais para o funcionando
social normal. Blair et al. (1999) demonstraram ativação de COF lateral para
expressões faciais de raiva, que representariam um sinal social para inibir
comportamento inapropriado. Assim, a deterioração em funções do COF lateral
poderia contribuir para comportamentos impulsivos ou desinibidos, frequentemente
observados em pacientes com TPAS.
Por outro lado, as regiões mediais do COF mediariam a escolha do
comportamento por meio da representação das consequências motivacionais das
escolhas. De acordo com Damasio et al. (1990), as porções mediais do COF
processariam a escolha da resposta comportamental frente a estímulos arriscados,
especialmente em situações sociais, desencadeando como sinal de alerta sensações
somáticas ou viscerais (gut feeling). Essa região seria essencial para o planejamento
do futuro e tomada de decisões. Pacientes com lesões em regiões ventromediais do
COF apresentam respostas autonômicas atenuadas e fazem escolhas arriscadas em
um paradigma experimental que simula um jogo de azar (gambling) (Bechara et al.,
1996). Reciprocamente, sujeitos saudáveis mostram ativação dessa mesma região do
COF por um paradigma semelhante (Rogers et al., 1999b).
Os estudos animais sugerem que a inervação serotonérgica do COF, da
amígdala e do estriado ventral seria ativada por meio de ameaças externas ou
mecanismos de ansiedade antecipatória. A via serotonérgica ascendente proveniente
do núcleo dorsal da rafe mediaria respostas adaptativas a situações adversas atuais
ou futuras por meio de receptores pós-sinápticos do tipo 5-HT2, a serotonina inibiria
comportamentos de aproximação, mediados por dopamina, e facilitaria a evitação
(Deakin e Graeff, 1991; Deakin, 2003). O COF tem projeções extensas para os centros
de controle autonômico no hipotálamo medial e na matéria cinzenta periaquedutal,
que parece mediar respostas do tipo luta-fuga (Graeff et al., 1997). A ansiedade
induzida por esta resposta pode ser um caso especial de ansiedade antecipatória
facilitada por 5-HT (Deakin e Graeff 1991; Deakin 1999). Assim, defeitos na função 5-
HT e danos do COF podem resultar em falta de inibição, tanto de comportamento
socialmente arriscado como punido.
O interesse crescente no estabelecimento das bases neurais do
comportamento antissocial que se observa atualmente provavelmente se deve, pelo
menos em parte, ao aumento significativo da criminalidade e violência urbana em

54
diferentes partes do mundo. Os avanços metodológicos obtidos nas últimas décadas,
como, por exemplo, as técnicas de investigação em neuroimagem, têm permitido que
diferentes hipóteses sobre as bases neurobiológicas de diferentes transtornos
mentais sejam sucessivamente testadas. A identificação de fatores de risco, tanto
psicossociais como biológicos, para a ocorrência de comportamento antissocial seria
de extrema utilidade para o desenvolvimento de abordagens efetivas de prevenção e
intervenção. No entanto, apesar de muitos avanços terem sido alcançados nessa
área, deve-se ter cautela na interpretação dos resultados obtidos até o momento,
particularmente na sua extrapolação para outras esferas não médicas, como moral,
ética ou jurídica. Uma eventual aplicação das informações a respeito das bases
biológicas do transtorno de personalidade antissocial em outros campos do
conhecimento exigiria, antes de qualquer coisa, uma reflexão ampla e profunda de
diferentes áreas da sociedade.

55
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