MANUAL PRÁTICO

Terapia Cognitivo-
Comportamental
DIAGRAMA DE CONCEITUAÇÃO
COGNITIVA NOS TRANSTORNOS
DE ANSIEDADE E OS PROTOCOLOS
DE TRATAMENTO
O tratamento proposto pela TCC aos pacientes com transtornos de ansiedade ba-
seia-se na importância de uma análise individual, para além do transtorno, o que
possibilitará a compreensão de como o paciente funciona. Através das informações
coletadas desse indivíduo é construída a conceituação cognitiva que servirá como
um escaneamento do funcionamento psíquico do mesmo. A TCC considera que
para cada pessoa e para cada transtorno existe um modelo cognitivo próprio com
distorções cognitivas específicas e crenças intermediárias comuns e crenças cen-
trais peculiares. Todavia, apesar dessa conceituação singular, é notória a existência
de disfuncionalidade compartilhadas entre os transtornos ansiosos identificadas
no modelo cognitivos deles1.
O modelo cognitivo concebe a existência de uma interação recíproca entre os pen-
samentos, os sentimentos e os comportamentos3. Nos casos dos indivíduos com
transtornos ansiosos observa-se em comum o seguinte esquema:

PADs

Sensações
(Tontura/sudorese/ Sentimentos
falta de ar/tremores/ (ansiedade/medo)
taquicardia etc.)

Comportamentos
Evitação/controle/
ruminações/
preocupações/
perfeccionismo.

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Nos três níveis cognitivos são observados nesses pacientes:

Distorções cognitivas comuns nos transtornos ansiosos

Catastrofização
E.... se
Generalização
Atenção seletiva
Polarização.
Maximização dos riscos.
Minimização dos recursos.
Crenças intermediárias
Devo estar no controle.
Devo ter o controle de tudo.
Tenho que evitar situações perigosas.
Devo antecipar o perigo.
Devo me preparar para o perigo.
Crenças centrais
Visão de si Visão dos outros Visão de mundo
Sou vulnerável.
Eles são fortes.
Sou frágil. O mundo é perigoso.
Eles são perigosos.
Sou fraco. O mundo é incerto.
Eles são superiores.
Sou inferior.

No que diz respeito ao tratamento, cada tipo de transtorno de ansiedade possui pro-
tocolos específicos, baseados em resultados de ensaios clínicos que visam identificar
a eficácia da TCC, construídos considerando as características únicas de cada transtor-
no e de cada indivíduo. Nesses protocolos encontram-se alguns pontos em comum
como: (1) a psicoeducação que abrange a ansiedade em suas manifestações fisioló-
gicas, as especificidades do transtorno e o modelo cognitivo; (2) a identificação dos
PADs e a análise dos mesmos através do questionamento socrático; (3) a identificação
e desafio de crenças. Do ponto de vista das emoções é realizada a modulação emocio-
nal. Além disso, apreende o trabalho com as alterações fisiológicas como os padrões
de respiração impróprios através do ensino das técnicas de respiração diafragmática
e as tensões através do relaxamento muscular progressivo e a distração para que o in-
divíduo possa desfocar dessas sensações, bem como o manejo do estresse. No âmbito

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comportamental tem-se em comum a identificação de estratégias comportamentais
compensatórias, a exposição imaginativa e/ou in vivo a objetos e situações temidas, o
treino de solução de problemas e a prevenção de recaídas1,2,3.
Esses protocolos tem o objetivo de desenvolver habilidades de enfrentamento a
partir do momento em que ensinam o paciente a compreender e lidar com a emo-
ção básica do medo sem temer suas reações fisiológicas. Assim, eles reestruturam
suas crenças de que não podem lidar com a falta de controle ou com situações im-
previstas porque são vulneráveis e/ou não possuem recursos. Logo, passam a acei-
tar que a ansiedade é um processo necessário e adaptativo, percebendo-se mais
fortalecido para lidar com as situações fogem ao seu controle, ao mesmo tempo
em que são ensinados a focar no momento presente e lidar com cada situação con-
creta de uma vez à medida que acontecem1.

Dica do mestre!
O indivíduo poderá utilizar técnicas complementares (dança,
meditação etc.) caso deseje e tenha disponibilidade.

Os protocolos de tratamento desenvolvidos para os transtornos específicos de an-

siedade, apresentam as seguinte nuances1,2,3:

Tipo de transtorno Técnicas importantes

Exposição às sensações fisiológicas (interoceptivas)
Transtorno do pânico
para que o paciente aprenda a controlá-las.
Treinamento em habilidades sociais e assertividade.
Transtorno de Modificar o foco atencional para si ao invés dos outros e a
ansiedade social modelagem desenvolvida pelo terapeuta que executa o
comportamento social assertivo enquanto o cliente o observa.
Hora da preocupação: estabelecer uma hora específica do dia
na qual a pessoa irá permitir que todas as suas preocupações
TAG
surjam livremente e que ela não as julgue, relute ou conteste.
Manejo do tempo.

O TOC na versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DS-

M-V) não está mais classificado como um subtipo de transtorno de ansiedade.

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Apesar disso, apresenta como uma de suas características a presença da ansiedade,
sendo apresentado aqui seus protocolos de tratamento.
A terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR) foi a primeira abordagem
psicológica que conseguiu reduzir os sintomas do TOC sendo utilizada em pacien-
te com predominância de compulsões de limpeza e verificações, quando os sinto-
mas são leves ou moderados, e quando o paciente tem bom insight e adere com
facilidade as atividades propostas. As técnicas cognitivas são introduzidas com a
psicoeducação sobre o modelo cognitivo no tratamento do TOC e o treino na iden-
tificação e no registro dos pensamentos intrusivos, das avaliações distorcidas e na
identificação das crenças disfuncionais2.
Algumas teorias da TCC foram desenvolvidas para o tratamento do TOC, dentre
elas a de Salkovskis que propôs uma forma de questionar as cognições distorcidas
e modificá-las através da construção e o teste de uma explicação alternativa que
seja, ao mesmo tempo, lógica, plausível e coerente com os fatos. Essa proposta é
conhecida como a técnica duas teorias. São apresentadas ao paciente duas teorias
completamente contraditórias solicitando que ele opte entre as duas explicações
ou hipóteses alternativas1.
Outras técnicas utilizadas no tratamento do TOC são: o diário dos sintomas; treino
na identificação e registro dos pensamentos intrusivos, das avaliações distorcidas,
e identificação das crenças disfuncionais; torra de responsabilidade; modelação;
relaxamento; correção de crenças distorcidas (avaliação exagerada do risco, dúvi-
das, verificações, simetria e contagens). Além delas tem-se o cálculo realista de
probabilidades no qual o terapeuta segue o seguintes passos1,3:
1. Pergunte ao paciente qual é a probabilidade necessária para contrair uma doença
infecciosa tocando na maçaneta de um banheiro público.
2. Calcule os riscos ou as probabilidades de cada um dos eventos.
3. Compare o resultado com o grau de risco inicial informado pelo paciente antes
de realizar o exercício.

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 MAPA CONCEITUAL

T de ansiedade

Modelo cognitivo

Pensamento Distorcido

Emoção Ansiedade

Comportamento Controle

Protocolos comuns

Ansiedade

Psicoeducação Transtorno

Modelo cognitivo

Identificação
Cognições
distorcidas
Desafio

Protocolos específicos

TAG

Pânico Adaptados Especificidades Transtorno

TOC

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REFERÊNCIAS

1. Cordioli AV (Org.). TOC: Manual de terapia cognitivo comportamental para

transtorno obsessivo-compulsivo. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.
2. Oliveira MIS de. Intervenção cognitivo-comportamental em transtorno de
ansiedade: Relato de Caso. Rev. Bra. Ter. Cog. [Internet]. 2011. [citado em 7
fev. 2021]. 7(1):30-34. Disponível em: https://cdn.publisher.gn1.link/rbtc.org.
br/pdf/v7n1a06.pdf.
3. Rangè B. Psicoterapias cognitivo comportamentais: um diálogo com a
psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.