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Conceitos fundamentais

A Terapia Comportamental Dialética (DBT) foi desenvolvida por uma psicóloga

chamada Marsha M. Linehan que criou essa teoria com base na Terapia
Cognitivo-Comportamental de Aaron Beck e, inicialmente, aplicou o seu trabalho
com pacientes suicidas e pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline. A
DBT propõe um tratamento estruturado, especificamente desenhado para
pacientes borderline graves, todavia, expande-se para outras populações de
pacientes graves, podendo ser realizado individualmente ou em grupo, o que
permite a atuação no contexto hospitalar.

No que se refere ao entendimento da personalidade em pacientes borderline, a

principal diferença entre a TCC e a DBT é que, na TCC, considera-se as distorções
cognitivas como associadas à gênese e manutenção da psicopatologia, enquanto
na DBT, pressupõe-se que a desregulação emocional é o fator chave que
desencadeia as demais dificuldades apresentadas por estes pacientes.

Em outras palavras, para a DBT, é essa desregulação emocional que leva esses
pacientes a apresentarem disfunções cognitivas, comportamentais e
comprometimento nas relações interpessoais, e não as cognições. Sendo
assim, a principal diferença entre essas duas teorias é que, para a TCC, as
cognições têm primazia sobre as emoções e comportamentos; já na DBT, as
emoções têm primazia sobre cognições e comportamentos.

Dito isso, a DBT busca promover a eficácia interpessoal, regulação emocional,

tolerância ao estresse e autocontrole. O tratamento é estruturado e planejado de
acordo com as habilidades emocionais e sociais positivas do paciente. A partir
disso, o terapeuta ajuda a pessoa a identificar, aceitar e lidar com suas dificuldades
emocionais. É através da validação das emoções e da utilização de atividades,
como análise de comportamento, meditação e aplicação da atenção plena, que o

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terapeuta usa estratégias a fim de diminuir os efeitos negativos da desregulação

emocional e promover a mudança neste paciente.

Antes de prosseguirmos, é importante destacar que o conteúdo dessa aula foi

retirado de três livros: "Transtorno da personalidade Borderline", de Marsha Linehan,
"Vencendo o transtorno da personalidade Borderline", de Marsha Linehan, e
"Aplicando a terapia comportamental dialética", de Kelly Koerner. Todos os
conceitos foram retirados dessas obras, que podem ser estudadas por completo,
caso deseje se aprofundar no assunto.

E O QUE É O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE?

Segundo o DSM-V (APA, 2013, p. 663-667), o Transtorno de Personalidade

Borderline é um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da
autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida
adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais)
dos seguintes:

1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: não

incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)

2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado

pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.

3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem

ou da percepção de si mesmo.

4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex.,

gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar).
(Nota: não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério
5.)

5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de

comportamento automutilante.

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6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex.,

disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de
poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).

7. Sentimentos crônicos de vazio.

8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras

frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).

9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos

intensos

Prevalência

A prevalência média do Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) na população

é estimada em 1,6%, embora possa chegar a 5.9%. O número de diagnósticos
desse transtorno é mais comumente observado em mulheres – que representam
cerca de 75% do total de diagnósticos fechados para TPB. Além disso, cerca de
10% dos pacientes ambulatoriais e aproximadamente 20% dos pacientes
psiquiátricos internados possuem diagnóstico de TPB. Fora sua elevada incidência,
o TPB tem grande impacto social, com taxas elevadas de suicídio que podem
chegar até 10% entre os pacientes acometidos.

Comorbidades comuns nos pacientes borderline: transtorno depressivo,

transtorno por uso de substância, transtornos alimentares, transtorno do estresse
pós-traumático e outros transtornos de personalidade.

Importante: um diagnóstico de transtorno de personalidade só pode ser dado após

os 18 anos.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS DA DBT

A terapia dialética também é organizada a partir da conceituação cognitiva proposta

por Beck, e a partir dessa conceitualização é possível compreender a tríade
cognitiva do paciente. Sendo assim, no transtorno de personalidade borderline a
visão de si mesmo é ser impotente, vulnerável e inaceitável, a visão dos

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outros é de que eles são perigosos, maldosos e abusadores e a visão de

mundo é que o mundo é perigoso.

Além disso, as principais estratégias compensatórias que os pacientes usam para

lidar com isso são: evitar intimidade e ser instável na busca de companhia - ora
se aproximam demais e são muito intensos nessa relação, ora se recusam a ter
qualquer relacionamento com qualquer pessoa. Cabe destacar que na DBT se usa o
mesmo modelo cognitivo usado pela TCC que envolve situação, pensamento,
emoção, comportamento, estratégia compensatória, crenças nucleares e
intermediárias.

O conceito mais diferente da DBT é o da visão dialética de mundo que consiste na

base filosófica da teoria e pressupõe uma polaridade das coisas: tese x antítese ->
síntese. Sendo assim, o intuito da DBT é tirar o paciente das visões
extremistas. Para isso, a visão dialética preserva mudança por persuasão, ou seja,
por meio da oposição terapêutica de posições contraditórias, o paciente e o
terapeuta podem chegar a novos significados dentro dos velhos significados -
aproximando-se da essência do sujeito. Ou seja, nem a tese nem a antítese podem
ser consideradas totalmente verdadeiras.

Dessa forma, “a verdade não é absoluta e nem relativa, pelo contrário, ela
evolui, se desenvolve, é construída a partir do tempo”. Essa é uma visão
dialética do mundo que contribui imensamente para a flexibilidade cognitiva. Além
disso, a atenção dialética pode reduzir as chances de rompimento entre o terapeuta
e o paciente border. Dentro dessa ideia, é possível trabalhar com o paciente a
conceitualização de caso, que na DBT é orientada pela dialética e pelos
pressupostos da TCC clássica.

Para a DBT, os pacientes borderline são indivíduos emocionalmente

vulneráveis, além de "deficientes" na habilidade de regulação emocional, que por
sua vez, consiste na capacidade do sujeito em lidar com as emoções de maneira
adaptativa, levando a redução da intensidade das mesmas e da sua exacerbação.
Essas dificuldades têm raízes em predisposições biológicas que são exacerbadas
por experiências ambientais.

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A premissa da DBT está em uma psicopatologia ateórica e defende que a causa dos
transtornos é multifatorial e sofre influências genéticas, ambientais e familiares.
Nesse processo de desregulação emocional é possível observar uma
vulnerabilidade emocional, que se apresenta com a sensibilidade elevada aos
estímulos emocionais, uma intensidade emocional, além do retorno lento ao nível
emocional basal.

Mas o que seria regulação emocional? Refere-se a capacidade do indivíduo de

experimentar e rotular as emoções e de aprender a reduzir os estímulos
emocionalmente relevantes que servem para ativar e potencializar as emoções
negativas do paciente ou para evitar respostas emocionais disfuncionais.

A DBT e o ambiente invalidante

Marsha defendeu o conceito de ambiente invalidante, no qual representa um

ambiente em que há uma tendência a negar ou responder de forma
imprevisível e inapropriada às experiências privadas, como emoções,
sensações físicas e pensamentos. Marsha compara os comportamentos dos
pacientes borderline com os de uma criança birrenta que não consegue lidar com a
frustração e as próprias emoções; pacientes de difícil manejo clínico.

Os ambientes invalidantes são aqueles onde a comunicação de experiências

privadas é estabelecida com respostas erráticas, inadequadas e extremas. A
expressão das experiências privadas (sentimentos, pensamentos) não são
valorizadas. Além disso, alternam entre punição extrema e
permissividade/banalização extrema. Dessa forma, a criança cresce em um
ambiente onde não sabe o que esperar do seu comportamento e com a ideia de que
não pode expressar livremente suas emoções, ou quando as expressa, entende que
essas emoções são estranhas e inaceitáveis.

O ciclo aprendido dentro do ambiente invalidante é perpetuado na fase adulta: o

paciente tem uma visão distorcida dos acontecimentos e, diante da frustração,
apresenta uma incapacidade de adotar uma resposta positiva e flexível frente à
mudança. O paciente entra, então, no processo de hiperreatividade, onde suas

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emoções estão intensificadas, e recai para novas distorções de eventos, reforçando

as suas próprias interpretações.

O paciente tem, assim, dificuldade de rotular e expressar as suas emoções,

dificuldade de lidar com experiências cotidianas e com frustrações simples.
Há também um exagero das respostas emocionais frente a essas situações, o que
gera uma falta de confiança nas pessoas e em si mesmo. Contudo, os ambientes
invalidantes precisam estar associados a outros fatores, como biológicos, genéticos,
de personalidade para que possam gerar a desregulação emocional intensa dos
pacientes com transtorno de personalidade borderline .

Aplicação da DBT

Unidades de internação, contexto forense com adolescentes e adultos, transtorno

de personalidade com comorbidade de abuso de substância, transtornos
alimentares, adolescente suicidas ou parassuicidas, depressão com comorbidade
de transtorno de personalidade e contextos comunitários.

REFERÊNCIAS

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION - APA. Manual diagnóstico e

estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2013.

KOERNER, K. Aplicando a terapia comportamental dialética: um guia prático.

Novo Hamburgo: Sinopsys, 2019.

LINEHAN, M. Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline: com a

Terapia Cognitivo-Comportamental. Porto Alegre: Artmed, 2010.

LINEHAN, M. Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da

Personalidade Borderline: guia do terapeuta. Porto Alegre: Artmed, 2009.