REGISTROS DOS ATENDIMENTOS EM

Raul Camilo Garcia

PSICOTERAPIA PSICÓLOGO - CRP 18/3841

PRONT.: NOME: IDADE: GÊNERO:

FONE: EST. CIVIL: LOCAL TRAB.:

CÔNJUGE: IDADE: ATVD. PROF.:

EM EMERGÊNCIAS, FORMAS DE CONTATO:

MÃE: IDADE: ATVD. PROF.:

EM EMERGÊNCIAS, FORMAS DE CONTATO:

PAI: IDADE: ATVD. PROF.:

EM EMERGÊNCIAS, FORMAS DE CONTATO:

ENCAMINHADO POR:

EM CASO DE EMERGÊNCIA, AVISAR:

ACOMP. PSICOLÓGICO PARA: ☐INDIVIDUAL

☐GRUPO
☐ENCAMINH.

DIAS (SEMANA): HORÁRIO: OBS.:

I. DO ATENDIMENTO. O Atendimento Psicoterápico se dará na forma de sessões com duração de até 40 (quarenta)
minutos cada, em data e horário combinados. Não será possível estender o horário aqui estipulado.----------------
II. DO SIGILO PROFISSIONAL. O Psicólogo respeitará o sigilo de todas as declarações, fatos e análise relacionado
ao paciente, a fim de proteger a intimidade das pessoas, grupos ou organizações. A quebra do sigilo somente
se dará nas situações onde configure conflito de prejuízo maior, sendo o paciente previamente
informado de qualquer decisão a este respeito. Em casos de acompanhamento judiciais e/ou por demais
profissionais os mesmos serão informados do acompanhamento psicológico, considerando a todo momento a
manifestação e compreensão do paciente e/ou seu responsável.--------------------------------------------------------
III. DA DURAÇÃO DA PSICOTERAPIA. A psicoterapia terá a duração inicial de 10 (dez) sessões, com
periodicidade semanal. A qualquer tempo, diante avaliação do Psicólogo e do paciente ou seu responsável, será
verificado a necessidade de novas sessões e sua periodicidade.---------------------------------------------------------
V. DAS DESMARCAÇÕES, MUDANÇAS DE HORÁRIOS E FALTAS E CANCELAMENTO. As desmarcações deverão
ser feitas com antecedência mínima de 24 horas, através da comunicação na recepção da unidade. As mudanças
de horário somente serão possíveis quando houver disponibilidade de horários entre as partes. As sessões em que
o paciente não comparecer, sem o respeito ao prazo fixado na desmarcação, será configurado falta. O cancelamento
poderá se dar a qualquer tempo a partir da manifestação da vontade do paciente, sem necessidade de justificativas
e/ou esclarecimentos ou ainda a partir de 02 (duas) faltas consecutivas.-----------------------------------------------

Nº DATA HORÁRIO VISTO PCTE/RESP Nº DATA HORÁRIO VISTO PCTE/RESP

01 / 06 /

02 / 07 /

03 / 08 /

04 / 09 /

05 / 10 /