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ARTIGO: The Course and Evolution of Dialectical Behavior Therapy (O curso e a

evolução da Terapia Comportamental Dialética)

A Terapia Dialética Comportamental (DBT) surgiu de tentativas de aplicar a terapia

comportamental padrão para o tratamento de indivíduos com comportamentos altamente
suicidas. A princípio, a DBT nasceu de um esforço clínico (baseado em tentativa e erro)
para aplicação de princípios comportamentais e da teoria de aprendizagem social para
comportamentos suicidas.

No primeiro ensaio clínico randomizado (ECR), Marsha Linehan e seus colegas recrutaram
em hospitais os casos mais severos de pacientes suicidas. Desde o princípio, o foco da
DBT era construir para os pacientes uma vida que valesse a pena ser vivida.

O primeiro rascunho completo de um manual de tratamento focou principalmente em

melhorar os comportamentos suicidas; no entanto, o Financiamento Federal exigia dos
pesquisadores que o estudo chegasse a resultados para um tratamento direcionado
especificamente a um transtorno mental diagnosticável. Consequentemente, como
resultado, os primeiros ensaios clínicos realizados concentraram-se no tratamento de
suicidas crônicos que também atendiam aos critérios para o Transtorno de Personalidade
Borderline (TPB).

Inicialmente, o tratamento esteve focado em ensinar aos pacientes estratégias efetivas de

resolução de problemas. No entanto, tratar pacientes graves e de alto risco com este foco
levou os terapeutas a aplicar estratégias que demandavam dos pacientes muitas mudanças
difíceis de executar. O foco em resolver problemas também tornou-se extremamente
invalidante para os pacientes, o que gerou respostas agressivas dos clientes para com os
terapeutas e, em muitos casos, o abandono do tratamento.

Como resposta a estes resultados, uma drástica mudança no foco do tratamento foi feita e
passou a ser: aceitação e cordialidade para com os pacientes. No entanto, a frustração
ocorreu da mesma forma, pois os pacientes alegavam não estarem fazendo o suficiente
para resolver seus problemas.

Dessa forma, tornou-se clara a necessidade de uma terapia que englobasse a mudança de
comportamentos; simultaneamente, a aceitação; uma radical aceitação por parte dos
terapeutas que estariam lidando com pacientes de alto risco para o suicídio e uma
humildade por parte dos profissional para compreender a necessidade de ser flexível ao
longo do tratamento.

Esses conceitos levaram os terapeutas a uma síntese entre aceitação e mudança: seria
necessário aceitar os clientes exatamente como eles estão, enquanto, ao mesmo tempo,
busca-se o progresso e combina-se uma gama de estratégias de mudança, voltadas para a
solução dos problemas e estratégias de aceitação com uma ênfase central na validação.

No entanto, mais uma vez, os pacientes não responderam bem ao tratamento. Dada a
complexidade dos problemas dos clientes, pedir-lhes para que tolerassem temporariamente
experiências angustiantes para se concentrar em outros objetivos do tratamento provou-se
uma tarefa muito difícil, senão impossível.
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Novas metas, portanto, precisaram ser estabelecidas:

• Aceitação radical daquilo que precisa ser aceito: o passado, o presente e as limitações
realistas do futuro;
• Conquista de habilidades para tolerar o sofrimento de formas funcionais, que não ocorram
de modo impulsivo ou destrutivo.

O maior desafio tornou-se, desse modo, encontrar uma prática baseada na aceitação que
não tivesse o foco na mudança de comportamentos. Até esse momento, "meditação" não
era enxergada com respeito dentro da Psicologia. Meditar era visto como uma prática
estranha, perigosa e fora do alcance para todos os pacientes que costumavam se esquivar
de suas próprias sensações.

"Mindfulness" surgiu como uma prática terapêutica proveniente das práticas básicas do Zen.
As habilidades que, no Zen, eram vistas como "contemplativas" foram trazidas para a
Psicologia como habilidades de aceitação da realidade. No entanto, a estruturação da DBT
ainda exigia uma que fossem integrados os princípios do Zen (e outras práticas
contemplativas) com o behaviorismo. Nesse contexto, entrou o conceito filosófico de
dialética, que destaca o processo de sintetizar oposições.

Até o momento, entretanto, não existia uma diretriz sobre como tratar clientes com
distúrbios múltiplos graves e comportamentos de alto risco e os terapeutas precisavam de
orientação sobre o que e como priorizar os problemas durante as sessões.

Para organizar o tratamento, um conjunto de prioridades foi desenvolvido com base no

conceito de gravidade do transtorno, que incluía risco iminente de ameaça à vida, gravidade
dos sintomas, adesão, complexidade do transtorno e baixo nível de habilidades
desenvolvidas.

As diretrizes desenvolvidas, portanto, passaram a fornecer uma hierarquia do que e quando

tratar para cada paciente específico, permitindo ao clínico tratar indivíduos com
complexidades e problemas variados a partir de uma mesma estratégia.

No primeiro estágio, o foco do tratamento é estabilizar o quadro do paciente e trabalhar para

obtenção de maior controle comportamental. Desse modo os alvos desse estágio são:
diminuir comportamentos que coloquem em risco a vida do paciente (tentativas de suicídio e
autolesão não suicida), reduzir comportamentos de má interferência na terapia (não
comparecimento às consultas, comportamentos que estão consumam o terapeuta, recusa
em colaborar com as etapas necessárias para a mudança desejada), reduzir os
comportamentos que prejudicam a qualidade de vida do pacinete (uso de substâncias,
desemprego, falta de moradia) e aumentar os comportamentos hábeis para substituir os
comportamentos disfuncionais (essa etapa se chama de treinamento de habilidades em
DBT).

Já o segundo estágio, também conhecido como o estágio da desesperança silenciosa, é

voltado para que o paciente tenha suas ações controladas, mas não o sofrimento
emocional. Nessa etapa, o objetivo do tratamento é que o cliente experimente toda a sua
gama de emoções e consiga controlar apenas seus comportamentos
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O terceiro estágio é voltado para a resolução de problemas mais cotidianos e o quarto

estágio abrange um projeto que visa aumentar a sensação de completude do paciente,
conferindo-lhe mais alegria e alcançando-lhe maior satisfação em viver.

MODULAÇÃO EM DBT:
A modularidade se trata de um processo estratégico que pode ser utilizado para separar as
FUNÇÕES de uma intervenção, desde que cada módulo contenha tudo o que for
necessário para atingir a um aspecto específico do tratamento. Esse tipo de estratégia foi
desenvolvida tendo em vista que, para que a DBT seja eficaz, o tratamento precisa ser
flexível e baseado em hierarquias (não em protocolos altamente estruturados).

TIME DE TERAPEUTAS COMO PARTE DO TRATAMENTO:

Outra característica da DBT é que todo o time de terapeutas também é alvo do tratamento.
Isso acontece porque, após a conclusão do treinamento e supervisão formal dos terapeutas
em DBT, todos eles passaram a participar de uma espécie de consulta semanal em equipe,
a fim de garantir a manutenção da fidelidade ao modelo. Como esse foi o modelo usado em
todos os primeiros estudos de DBT, quando o tratamento foi definido, incluiu-se a consulta
de equipe como parte do tratamento.

As funções primárias da consulta da equipe são: garantir a fidelidade do tratamento do

terapeuta em DBT, gerenciar o esgotamento do profissional e fornecer suporte para aqueles
que tratam clientes com risco iminente de suicídio (ou apresentam comportamentos
significativamente disfuncionais). A essência da equipe é priorizar os tópicos com base na
gravidade, manter a fidelidade dos terapeutas às práticas de DBT, além disso, todos são
encorajados a torcer e validar uns aos outros, mantendo um tom sem julgamentos.

LIGAÇÕES ENTRE SESSÕES:

As explicações para essa prática em DBT são:

1. Pacientes suicidas normalmente precisam de mais de uma sessão individual com o

terapeuta, sobretudo durante momentos de crise.
2. Permitir ligações exclusivamente nos momentos que antecedem uma tentativa de
suicídio, pode ser uma maneira de reforçar o suicídio para muitos clientes.

Essas ligações também são importantes tendo em vista que muitos pacientes precisam,
quase que desesperadamente, aprender a interagir de modo que não aborreça ou irrite as
outras pessoas. Portanto, o foco das ligações seria ensinar aos clientes algumas
habilidades ao telefone, para que consigam criar boas interações sociais.

TREINAMENTOS DE HABILIDADES EM DBT:

O tratamento em DBT precisou ser dividido em duas partes, considerando que seria
impossível, em 60 minutos, concentrar-se, simultaneamente, na solução de problemas, nos
comportamentos disfuncionais, na angústia emocional e nas desregulações emocionais,
enquanto seriam ensinadas habilidades comportamentais funcionais para o paciente.

Uma das partes concentra-se, principalmente, no treinamento de habilidades e outra, na

resolução de problemas atuais e questões motivacionais (como por exemplo, permanecer
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vivo, abster-se do uso de drogas, reduzir a depressão e permanecer na terapia).

O grande objetivo do treinamento de habilidades é ajudar os clientes a aprender

comportamentos que podem ser usados no lugar de comportamentos ineficazes ou
mal-adaptativos.

Existem quatro módulos para o treinamento de habilidades:

1. Mindfulness (atenção plena);
2. Construção de relacionamentos interpessoais;
3. Regulação emocional;
4. Tolerância à angústia;

A princípio, o pacote de habilidades foi desenvolvido para indivíduos em risco de suicídio e

diagnosticados com TPB, no entanto, a DBT também passou a ser implementada como
tratamento em diferentes populações e indivíduos com diferentes problemas
comportamentais. Além disso, o desenvolvimento de DBT foi e continua a ser um processo
interativo, à medida que novas pesquisas surgem. Dessa forma, considerando sempre a
modularidade do processo, as habilidades se adaptam naturalmente para melhorar o
tratamento ou para enfrentar novos desafios.

O treino de habilidades está sempre focado em ensinar o paciente como identificar e

descrever suas emoções, como modificar determinadas respostas emocionais, reduzir sua
vulnerabilidade perante emoções negativas e como bem manejar suas dificuldades
emocionais. A DBT apresenta para o paciente as emoções como elas são: breves,
involuntárias, padronizadas e emergentes após estímulos internos e externos.

Além de mudar as respostas emocionais dos pacientes, as habilidades de regulação

emocional também ensinam a reduzir a vulnerabilidade às emoções negativas. Esse
processo é fundamental, pois indivíduos com dificuldade em regular suas emoções
frequentemente experimentam dificuldades nos relacionamentos interpessoais. Por
exemplo: o ciúme e a raiva podem prejudicar relacionamentos íntimos; o medo e a
vergonha podem levar à evitação do contato interpessoal; a tristeza pode inibir os esforços
para interagir com outras pessoas.

Muitas das habilidades de eficácia interpessoal vieram de pesquisas em treinamento de

assertividade; por exemplo, a habilidade de DEARMAN ensina as pessoas a fazer
solicitações de maneira eficaz. (D- descrever; E- expressar; A- assertividade; R- reforçar; M-
mindful (esteja atento); A- appear confident (pareça confiante))

Quando a DBT foi desenvolvida, não havia manuais de tratamento existentes que visassem
a tolerância temporária de eventos ou circunstâncias angustiantes. Este treinamento de
tolerância e à aflição ensina uma série de técnicas destinadas a fazer com que o paciente
sobreviva a crises sem que comportamentos disfuncionais venham à tona (ex: recorrer ao
uso de drogas, a autolesões, tentativas de suicídio etc).

Um exemplo de treinamento de tolerância à aflição pode ser dado através da habilidade TIP,
que foi desenvolvida através de pesquisas sobre como ativar o sistema nervoso fisiológico
do corpo para diminuir a excitação; através da respiração, da temperatura corporal e de um
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eficaz relaxamento muscular.

(T- tip your face into cold water (coloque seu rosto na água gelada); I- intensa atividade
física; P- paired muscle relaxation (relaxamento muscular pareado)

FUTUROS DIRECIONAMENTOS PARA DBT:

Além de tratar clientes com TPB, a DBT demonstrou eficácia em diferentes condições,
como no tratamento de transtornos alimentares, depressão em adultos e para o tratamento
de transtornos de personalidade do "cluster B". Além disso, uma série de artigos identificou
que o treinamento de habilidades da DBT por si só (sem as sessões individuais de terapia)
é eficaz para uma variedade de populações, incluindo mulheres encarceradas, pacientes
com TDAH, entre outros.