Avaliação e Conceitualização

Juliana Mendes Alves

Psicóloga – Psicopedagoga – Neuropsicóloga
Especialista em Neurociências /UFMG
e Atendimento Sistêmico /PUC - MG
Formação em TCC e Reabilitação Cognitiva
Mestre em Psicologia /UFMG
Membro do LAVIS – UFMG
Diretora do Espaço Integrar
 Sessão de Avaliação – Anamnese
Objetivos:

✓ Formular o caso e criar uma conceitualização cognitiva inicial do paciente.

✓ Definir se é o terapeuta apropriado .
✓ Definir se você pode oferecer a dose apropriada de terapia.
✓ Definir se há indicação também de outros tratamentos.
✓ Dar início a uma aliança terapêutica com o paciente.
✓ Familiarizar o paciente na estrutura e no processo da terapia.
✓ Identificar problemas importantes e definir objetivos amplos.
 Conceitualização de Caso

É um processo em que o terapeuta e cliente trabalham em colaboração para

primeiro descrever e depois explicar os problemas que o cliente apresenta em
terapia. A sua função primária é guiar a terapia de modo aliviar o sofrimento do
cliente e a desenvolver a sua resiliência.

(Kuyken, Padesky e Dudley, 2010)

 Conceitualização de Caso
Funções:
1. Sintetiza a experiência do cliente, a teoria e a pesquisa em TCC.
2. Normaliza os problemas apresentados e é validante.
3. Promove o engajamento do cliente.
4. Torna inúmeros problemas complexos mais manejáveis.
5. Orienta a escolha, o foco e a sequencia das intervenções.
6. Identifica os pontos fortes do cliente e sugere formas de desenvolver a resiliência.
7. Sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício.
8. Antecipa e aborda os problemas da terapia.
9. Ajuda a entender a não resposta em terapia e sugere rotas alternativas para a Mudança.
10.Possibilita uma supervisão de alta qualidade.
(Kuyken, Padesky e Dudley, 2010)
http://pt.slideshare.net/psiperissini/a-terapia-cognitivo-comportamental
http://slideplayer.com.br/slide/9760572/
Estruturação e Educação
As metas gerais da estruturação e da educação são gerar esperanças,
impulsionar o processo de aprendizagem, melhorar a eficácia da
terapia e ajudar o paciente a desenvolver habilidades de enfrentamento
eficazes.
 Ficha de preparação da sessão:
1. Sobre o que falamos de importante na sessão passada? O que dizem as minhas
anotações da terapia. (Terapeuta e Paciente)
2. Como esteve o seu humor em comparação às outras semanas?
3. O que aconteceu (de positivo e negativo) nesta semana que você gostaria ou
precisa compartilhar?
4. Para quais problemas deseja ajuda? Que nome dar a cada um desses
problemas. (Problema – Probleminhas – Problemões)
5. Que exercício de casa realizou? Se não fez, o que atrapalhou? O que aprendeu?
Anotações da terapia:
Nome do paciente:
Data:
Sessão:
Escores obtidos:
Pauta do paciente:
Objetivos do terapeuta:
Pontos importantes da sessão:
Exercícios de casa:
Sessões futuras:
 Planejamento do Tratamento

Para manter a terapia focada e progredindo na direção certa, o terapeuta deve se

perguntar continuamente:

“Qual é o problema específico aqui e o que estou tentando atingir?”

Planejando o tratamento em cada sessão

✓ Plano geral

✓ Plano específico
 A terapia pode ser vista constituindo-se de 3 fases
Fase inicial
Aliança terapêutica
Identifica e detalha o os objetivos
Familiarizar com a pauta terapêutica e tarefa de casa (Plano de ação)
Ensina o modelo cognitivo
Educa sobre os transtornos
Ensina a identificar, avaliar e responder aos pensamentos automáticos
Resolve problemas
Promove a ativação comportamental
Instruir o paciente em estratégias de enfrentamento
 A terapia pode ser vista constituindo-se de 3 fases:

Fase Intermediária

Continua trabalhando em direção aos objetivos.

Identificação, avaliação e modificação das crenças.
Compartilha a conceitualização.
Técnicas emocionais e cognitivas.
Ensinar habilidades para atingir objetivos.
 A terapia pode ser vista constituindo-se de 3 fases:

Fase Final

A ênfase muda para a preparação para o término e prevenção de recaída.

O paciente já está mais ativo na terapia, assumindo a liderança na definição da

pauta , sugerindo soluções para o problema, fazendo anotações da terapia e
planejando exercícios de casa.
 Decidindo em que problema focar

Uma decisão essencial em cada sessão reside em qual problema (ou problemas) escolher.
Embora colabore com o paciente na tomada dessa decisão, você guiará a terapia para
problemas que são penosos ou constantes (recorrentes) e na direção do que você julgar
que ele será capaz de ter progresso durante a sessão.

Limite a discussão de problemas que:

✓ O paciente possa resolver sozinho.

✓ Sejam incidentes isolados e improváveis de voltar a acontecer.
✓ Não sejam particularmente penosos.
O planejamento efetivo de um tratamento requer:

✓ diagnóstico sólido;

✓ consistente formulação de caso em termos cognitivos e

✓ exame das características e dos problemas dos pacientes.

O tratamento é adaptado ao indivíduo; você desenvolve uma estratégia geral, além
de um plano específico para cada sessão, considerando o seguinte:
1.Diagnóstico (s) do paciente.
2.Conceitualização das suas dificuldades e recursos.
3.Objetivos (Paciente e terapeuta)
4. Preocupações mais urgentes
5. Estágio do tratamento
6. Características de aprendizagem do paciente: estágio na vida, nível desenvolvimental e intelectual, gênero e
contexto cultural.
7. Nível de motivação do paciente
8. Aliança terapêutica
 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
1. Realização das tarefas de casa(Plano de Ação)

Razões para os pacientes não realizarem as tarefas de casa:

A. Problemas com a técnica do terapeuta.
✓ Não preparar bem o paciente para a tarefa.
✓ Tarefa desafiadora demais.
✓ Tarefa fácil ou sem utilidade.

B. Fatores do paciente
✓ Esquecimento.
✓ Pouca energia ou falta de motivação.
✓ Dificuldade de concentração.
✓ Atitudes negativas em relação às tarefas de casa
 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
1. Realização das tarefas de casa: Prevenção

A. Solicite a contribuição ao elaborar a tarefa

B. Ensaie a tarefa antes

C. Sempre revise a tarefa prescrita.

D. Tenha cuidado quanto ao termo “tarefa de casa”.

 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
1. Realização das tarefas de casa: Recuperação

A. Avalie a aceitação e utilidade da tarefa.

B. Conclua a tarefa que faltou durante a sessão.
C. Avalie os pensamentos negativos sobre a tarefa.
D. Use a não-realização da tarefa de casa como uma oportunidade de aprendizado:
✓ a adesão à tarefa de casa pode ser melhorada;
✓ as habilidades básicas da TCC podem ser praticadas e
aperfeiçoadas.
 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
2. Pacientes excessivamente verbais
Pacientes podem querer utilizar a sessão contando histórias detalhadas ou enroladas sobre
eventos estressantes, em vez de desenvolver estratégias para lidar com problemas
específicos.

Pacientes podem ter uma inclinação natural a ser muito falantes, há ocasiões em que o
terapeuta precisa ajuda-lo a canalizar suas conversas para obter total benefício dos
métodos da TCC.
 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
2. Pacientes excessivamente verbais - Prevenção

1. Familiarizar o paciente com a TCC.

2. Fale do seu próprio desconforto em interromper os pacientes.

Exemplos:
➢ Você se importa se eu lhe interromper?
➢ Você acabou de dizer algo realmente importante e quero saber mais sobre isso.

3. Ensine o paciente a fazer breves resumos dos eventos.

 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
2. Pacientes excessivamente verbais – Recuperação

1. Faça um balanço entre a estrutura da sessão com as discussões abertas. Ganhos

e perdas para o processo!!!

2. Em vez de desestimular o paciente a se expressar; tente focar.

 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia

3. Paciente que ficam presos a um padrão comportamental

✓ Hábitos

✓ Sintomas

✓ Ansiedade

✓ Depressão
 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
3. Paciente que ficam presos a um padrão comportamental – Prevenção
A. Discuta como os sintomas atuais do paciente poderiam interferir em seus planos de
mudança de comportamento. “Psicoeducação”
B. Utilize os pontos fortes do paciente ao elaborar intervenções.
C. Preveja os problemas que o paciente pode ter ao abandonar velhos hábitos.
D. Evoque e modifique cognições que estejam promovendo a procrastinação, evitação ou
desamparo.
E. Estimule o automonitoramento.
F. Utilize uma abordagem gradual.
 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
3. Paciente que ficam presos a um padrão comportamental – Recuperação

A. Tente novamente.

B. Utilize o ensaio cognitivo. ( Descrever o novo comportamento.)

C. Avalie as vantagens e desvantagens de modificar o padrão de comportamento.

 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
4. Progresso perdido pelo estresse ambiental

Estressores psicológicos:

✓ Conflito familiar
✓ Dificuldades financeiras
✓ Problemas escolares
✓ Questões judiciais
✓ Divórcio
✓ Problemas médicos
 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
4. Progresso perdido pelo estresse ambiental – Prevenção

A. Tente não mergulhar na complexidade dos problemas dos pacientes.

B. Escolha um problema por mês.

C. Ensine habilidades de solução de problemas.

 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
4. Progresso perdido pelo estresse ambiental – Recuperação
A. Reorganize-se: priorizar os problemas na lista e selecionar o foco para uma
intervenção.

B. Reúna reforço – Resolução de problemas psicossocial (Equipe)

C. Use o passado como guia: estratégias usadas anteriormente pelo paciente.

 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
4. Cansaço ou esgotamento do terapeuta

✓ Psicoterapia é um trabalho difícil: mentalmente desgastante e emocionalmente

estressante.

✓ Frustração com o pacientes que não estejam progredindo.

✓ Treinamento intensivo e muito estudo.

 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
4. Cansaço ou esgotamento do terapeuta – Prevenção

A. Cuide de suas necessidades básicas.

B. Descubra seus limites

C. Mantenha um equilíbrio saudável entre sua dedicação ao trabalho e o resto de sua

vida.
 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
4. Cansaço ou esgotamento do terapeuta – Recuperação

1. Descanse!!!

2. Faça supervisão.

3. Aprenda alguma coisa nova: técnica, programas e novas leituras.

 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
5. Não- adesão às medicações

✓ Uso de medicamentos prolongados.

✓ Efeitos colaterais desconfortáveis.

✓ Efeito da TCC e a farmacoterapia.

 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
5. Não- adesão às medicações – Prevenção

A. Crie um ambiente confortável para discutir a adesão.

B. Preveja os obstáculos à adesão:
➢ esquecimento ou desorganização;
➢ comentários de outros sobre remédios;
➢ efeitos colaterais;
➢ Desconforto em relação ao médico que prescreveu.
C. Crie um plano para evitar problemas de adesão
Exemplo: Por que eu não tomo a medicação X soluções
D. Verifique a adesão frequentemente: monitore.
 Problemas e dificuldades comuns
Aprendendo com os desafios da terapia
5. Não- adesão às medicações – Recuperação

A. Avalie os pensamento automáticos e crenças nucleares do paciente sobre

tomar medicações.

B. Use estratégias comportamentais simples. “Rotina”

C. Ajude o paciente a conversar sobre a adesão com o médico que prescreveu.

D. Estabeleça metas para melhorar a adesão.

Identificando Emoções e Pensamentos Automáticos
 Emoções
São reações naturais que todos os seres humanos tem diante dos
eventos que ocorrem em nossa vida. Elas possuem uma função.

Ajudar o paciente a entender e expressar suas emoções promove

saúde mental e evita problemas futuros.
 Emoções: a essência do funcionamento humano

As emoções são filogeneticamente transmitidas, ou seja, integram o

nosso DNA, e elas habitam o cérebro antes mesmo do surgimento da
razão.

(Caminha, 2014)
Emoções: a essência do funcionamento humano
Damásio e o Erro de Descartes

Damásio demonstrou que Descartes estava errado.

“Eu não penso, logo existo; eu primeiro sinto, depois penso.”

A razão surge depois da emoção, e para que haja razão, é

necessária a maturação do sistema nervoso.

(Caminha, 2014)
As emoções são de importância fundamental na TCC.
As emoções são de importância fundamental na TCC.
As emoções são de importância fundamental na TCC.
Emoções desagradáveis de sentir intensas são dolorosas e podem ser
disfuncionais se interferirem na capacidade do paciente para pensar, resolver
problemas, atuar com eficiência ou obter satisfação.

Pacientes com um transtorno psiquiátrico frequentemente vivenciam uma

intensidade de emoções que pode parecer excessiva ou inadequada à
situação.
É importante tomar conhecimento e ter empatia com a forma como o
paciente se sente e evitar duvidar ou se contrapor às emoções dele.
 “A emoção é a estrada real para a cognição.”

Impacto da emoção na memória.

Como a carga emocional tende aumentar a memória da pessoa para eventos

(Wright e Salmon,1990),as intervenções terapêuticas que estimulam a
emoção podem intensificar a lembrança e, portanto, tornar, mais provável
que o paciente assimile e utilize o conceito de PAs.
O objetivo da TCC não é se livrar de todo o sofrimento; emoções
desagradáveis fazem parte da riqueza da vida, tanto quanto as emoções
agradáveis, e servem a uma função importante, da mesma forma que a dor
física geralmente nos alerta para problemas potenciais que poderão
precisar ser abordados.
Distinguindo pensamentos automáticos de emoções

Muitos pacientes não entendem claramente a diferença entre seus

pensamentos e suas emoções.

Você vai ajudá-lo de forma continuada e sutil a olhar para suas

experiências sob a perspectiva do modelo cognitivo.
Distinguindo pensamentos automáticos de emoções

Emoções são o que você sente – geralmente eles são uma palavra,
como tristeza, raiva, ansiedade e outros.

Pensamentos são ideias que você tem; você os pensa em palavras ou

em quadros ou imagens.
 Importância de distinguir entre as emoções
A conexão entre pensamentos, emoção e comportamento do paciente deve
fazer sentido.

Você vai investigar mais profundamente quando o paciente relatar uma

emoção que parece não se encaixar no conteúdo dos pensamentos
automáticos.
 Dificuldade para nomear as emoções
A maioria dos pacientes nomeia fácil e corretamente as suas emoções.

Alguns apresentam um vocabulário relativamente empobrecido para as

emoções.

Outros compreendem intelectualmente as denominações emocionais, mas

têm dificuldade em nomear suas próprias emoções específicas.

Em qualquer um dos casos, é útil que se faça o paciente vincular suas

reações emocionais em situações específicas aos seus nomes.
 Classificando as emoções

Por vezes, é importante que o paciente não só identifique suas emoções,

mas também quantifique o grau da emoção que está experimentando.

Alguns têm crenças disfuncionais quanto à experiência da emoção

(Greenberg, 2002; Holland, 2003; Leahy, 2003) – por exemplo, achando que
se sentirem apenas um pouco de angústia, ela irá aumentar e se tornar
intolerável.

Aprender a classificar a intensidade das emoções ajuda o paciente a

testar essa crença.
 Classificando as emoções
Medir a intensidade de uma emoção em uma determinada situação ajuda
você e o paciente a determinar se tal situação justifica um exame mais
detalhado.

Uma situação que é menos carregada emocionalmente pode ser menos

valiosa para ser discutida do que uma que é mais angustiante para o
paciente, na qual crenças importantes podem ter sido ativadas.
Usando a intensidade emocional para guiar
a terapia

Em resumo, seu objetivo é obter um quadro claro das situações que estão
causando sofrimento ao paciente. Você o ajuda a diferenciar claramente seus
pensamentos das suas emoções. Você desenvolve empatia com as emoções
dele durante todo esse processo e ajuda-o a avaliar o pensamento disfuncional
que influenciou o seu humor.
 Identificando Pensamentos Automáticos
O modelo cognitivo afirma que a interpretação de uma situação (e não a
situação em si), frequentemente expressa em pensamentos automáticos,
influencia a emoção subsequente, o comportamento e a resposta
fisiológica.
Os PAs não são peculiares unicamente a pessoas com sofrimento
psicológico; eles são uma experiência comum a todos nós.

Na maior parte do tempo, quase não temos consciência desses

pensamentos, embora com um pouco de treino possamos trazê-los
facilmente à consciência.

Quando obtemos a percepção dos nossos pensamentos, podemos fazer

automaticamente uma verificação da realidade, caso não estejamos
sofrendo de uma disfunção psicológica.
Os PAs são geralmente muito breves, e o paciente torna-se mais
consciente na emoção que sente como resultado dos seus pensamentos
do que dos próprios pensamentos.

As emoções que o paciente sente estão conectadas logicamente ao

conteúdo dos seus PAs.

Os PAs frequentemente estão na forma "abreviada", mas podem ser

facilmente explicitados quando você pergunta sobre o significado do
pensamento.

Os PAs podem ser na forma verbal, forma visual (imagens) ou ambas.

As pessoas costumam aceitar seus pensamentos automáticos como
verdadeiros, sem reflexão ou avaliação. A identificação, a avaliação e a
resposta aos pensamentos automáticos (de uma forma mais adaptativa)
geralmente produzem uma mudança.
 Explicando os PAs ao paciente
É aconselhável que se expliquem os PAs usando os próprios exemplos do paciente.
No contexto da discussão de um problema específico com um paciente, você vai
identificar os PAs associados ao problema.
O que iremos fazer na terapia é lhe ensinar a identificar seus pensamentos
automáticos quando perceber seu humor alterando.

Esse é o primeiro passo.

Continuaremos praticando até que fique fácil.

Depois, você vai aprender a avaliar seus pensamentos e mudar sua maneira de
pensar se não estiver completamente correta.
Evocando pensamentos automáticos
 Dificuldades na Identificação de PAs
Se o paciente não conseguir responder à pergunta "O que estava passando
pela sua cabeça?", você poderá:
 Identificando PAs adicionais
Para trabalhar com mais eficiência, é importante determinar em que
momento o paciente estava mais angustiado (antes, durante ou depois de
um determinado incidente) e quais eram seus pensamentos automáticos
naquele momento. O paciente poderá ter tido pensamentos automáticos
angustiantes:
 Métodos para identificar PAs
✓ Reconhecimento das mudanças de humor

✓ Psicoeducação

✓ Descoberta guiada “ O que passou pela sua cabeça?”

Registro de pensamentos

Exercícios de imagens mentais

Exercício de role-play

Uso de inventários
 Métodos para identificar PAs
Descoberta guiada – Estratégias produtivas

1. Faça questionamento que estimule a emoção.

2. Seja específico.
3. Focalize em eventos recentes.
4. Mantenha-se em uma linha de pensamento.
5. Vá fundo
“Quais outros pensamentos você teve na situação?”
“Vamos tentar nos manter nisso um pouco mais, tudo bem?”
6. Conte com a formulação de caso.
Métodos para identificar PAs
Registro de Pensamento
Métodos para identificar PAs
Registro de Pensamento
 Métodos para identificar PAs
Exercícios de Imagens Mentais

http://pt.slideshare.net/Paulopereiraunirb/conceituacao-cognitiva
Métodos para identificar PAs
Role-play

http://slideplayer.com.br/slide/5621754/
Métodos para identificar PAs
Inventários

http://slideplayer.com.br/slide/2948767/