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UNP UNIVERSIDADE POTIGUAR

ESPECIALIZAO EM PSICOLOGIA CLNICA


E PSICOTERAPIA INFANTIL

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
APLICADA INFNCIA

Ana Paula Dieb Coronado

Especialista em Terapia Cognitivo-comportamental


da Infncia e Adolescncia (CTC/SP)
Especialista em Psicopedagogia (UNIFACEX/RN)
AGENDA

3.Conceituao Cognitiva

4.Plano de Tratamento

Tarefas de Casa
Trabalhando com os pais
CONCEITUAO
COGNITIVA
Formular um caso elaborar um modelo,
uma representao esquemtica do
problema do paciente.

montar um quebra-cabea do mundo


interior e exterior da criana.

A coleta de dados feita com a famlia, a


escola e a criana preferencialmente.
Montamos, de forma contnua, para
compreender os problemas existentes.

Comea a construir a conceituao


cognitiva durante o primeiro contato
com o paciente e continua a aperfeio-
la ao longo do tratamento.
Construo de hipteses iniciais
baseadas nas informaes coletadas
evitando interpretaes que no
estejam baseadas em dados reais.

Constante avaliao e reformulao


medida que toma conhecimento de
novos dados que levaro a confirmar,
refinar ou descartar hipteses
anteriores.
Ajuda a ver a estrada frente e a prever
os obstculos.

Orienta a elaborao do Plano de


Tratamento - a escolha das tcnicas e
quando us-las de acordo com as
circunstncias de uma criana.

Evita uma mentalidade de uma medida


para todos.
Formulao
Fatores de Crenas e
Vulnerabilidade Incidentes Crticos
pressupostos

Gatilhos atuais e
Modificadores Descrio dos Problemas
Sistemas Afetados:

Pensamentos

Comportamentos
Processo de
Manuteno Emoes
Mantenedor
Reaes fisiolgicas
Estratgias
compensatrias

Objetivos do Tratamento
Dificuldades atuais

Fatores relevantes da infncia

Viso de si Viso da famlia Viso dos outros


Alternativa para formular as vises:

Eu sou ...... O mundo ........ O ambiente .........As


pessoas so ..........

Eu sou ........ em um mundo ...........onde as outras


pessoas so ...........
Situaes em que
Principais emoes costumam ocorrer

Principais pensamentos Crenas

Principais comportamentos Estratgias


compensatrias

Principais formas de manejo das


situaes problema (por adultos Consequncias
presentes)
ME PAI

Principais crenas Principais crenas

Emoes relacionadas Emoes relacionadas


ao filho ao filho

Pensamentos relacionados Pensamentos relacionados


ao filho ao filho

Comportamentos Comportamentos
direcionados ao filho direcionados ao filho
PLANO
DE
TRATAMENTO
Os planos de tratamento variam de uma criana para
outra, um vez que devem levar em considerao as
caractersticas e circunstncias de cada uma.

Elaborado aps a avaliao, LDM e formulao de


caso.

As tcnicas escolhidas sero influenciadas pela


conceituao, pelo problema e pelos objetivos da
sesso.
Tempo de terapia envolve:

problema da criana;
nvel de amparo familiar para colaborao e
participao da famlia;
nvel de colaborao e de condies cognitivas
da criana.
Fases Meta Justificativa Tcnicas/Inst.

Inicial

Intermediria

Final
FASE INICIAL

Socializar os pais e a criana ao modelo cognitivo;


Estabelecer as metas teraputicas;
Ensinar a criana a reconhecer emoes;
Ensinar a criana ou adolescente a identificar a influncia
dos pensamentos sobre as emoes e comportamentos;
Questionar pensamentos automticos mais superficiais e
ajudar a criana a obter distanciamento dos PDs;
Implementar estratgias de soluo de dificuldades.
FASE INTERMEDIRIA

Questionar pensamentos;
Substituio de crenas disfuncionais por crenas
mais funcionais;
Desenvolver habilidades de soluo de
dificuldades.
FASE FINAL
Preveno de recada*
Identificar possveis fatores desencadeadores de recada
(ambientais e da prpria criana);
Preparar a Criana ou Adolescente para lidar com esses
fatores;
Generalizar os ganhos

Envolve a recapitulao de todo o processo teraputico, as


queixas iniciais, as tcnicas trabalhadas, os resultados obtidos e
desenvolver estratgias para mant-los.

(caa tesouro)
O tratamento chega ao final quando os
sintomas diminuem e o paciente tenha
aprendido habilidades necessrias para
prevenir uma recada.
Resistncia
Fortalecer vnculo

Focar em atividades que a criana gosta

Posteriormente: Mostrar as consequncias do


seu comportamento e a importncia de mudar.
TAREFAS DE CASA
Importncia

Promove a aquisio de novas habilidades e sua aplicao no


contexto do mundo real.
Tarefas de casa so utilizadas enquanto mecanismos para
promover generalizaes e manuteno de ganhos
teraputicos.
Como elaborar...

Deve ser prescrita e desenvolvida colaborativamente.


Associar a tarefa de casa com as queixas atuais da
criana, sendo esta possvel de ser realizada.
Os exerccios de casa surgem a partir da discusso de
cada problema.
Como desenvolver...
Primeiro explicar e demonstrar a atividade.

A criana recebe um modelo e aliviada da carga de tentar entend-


la sozinha. Completar uma atividade j iniciada mais fcil do que
inici-la sozinha.

Contribui para o terapeuta observar as dificuldades que a criana


pode experimentar para completar a tarefa com sucesso.
Perguntas teis

O que poderia impedi-lo de fazer esta tarefa?


Como voc poderia evitar esta tarefa?
Como voc acha que ela ser til?
O que parece difcil nesta tarefa?
Quanto dela voc capaz de fazer?
Valorizando...
Dedicar um tempo da sesso para a tarefa de casa e
colaborar nos seus primeiros passos comunica
explicitamente sua importncia para a criana.

Retom-la na prxima sesso examinar


As tarefas de casa esto relacionadas a
mudanas cognitivas e/ou comportamentais.
Consistem em:
Psicoeducao
Identificao de emoes
Identificao de pensamentos quando o paciente
percebe alterao de humor
Avaliao do pensamento por meio de
questionamentos, leitura de anotaes e/ou
experimentos comportamentais
Tarefas comportamentais (soluo de problemas,
treinamento de habilidades sociais...)
Tarefas que envolvem Psicoeducao

Tem como objetivo ensinar o paciente sobre um determinado


tema relevante terapia ou aprimorar algum conhecimento do
paciente, podendo envolver temas como:

Terapia Cognitivo-comportamental
Sentimentos
Alguns transtornos especficos
(Depresso, TOC...)

Atravs de filmes, textos, livros...


Filmes
Textos
ANTES DE ENFRENTAR x DEPOIS DE ENFRENTAR
Tarefas que envolvem
Registros/Automonitoramento

Registro dos Sentimentos


Registro de Pensamentos
Registro de Pensamentos com pensamentos
alternativos
Lista de Mritos coisas positivas que est
fazendo ou de itens pelos quais merece
crdito
Tarefas comportamentais

Planilha de atividades

Soluo de problemas

Treino de Habilidades

Treino relaxamento

Distrao
Experimentos comportamentais

Algo a fazer para testar a validade das previses


negativas com o que ocorre na realidade.
Planejar experimentos que o paciente possa
realizar entre as sesses.
Avaliar probabilidade de realizar e problemas
prticos ou pensamentos que poderiam
atrapalhar.
Carto de Enfrentamento /Lembrete

Um carto de referncia em que escreve


afirmaes que so importantes de serem
lembradas.

aconselhvel ler as anotaes durante a


semana, antes dos momentos difceis leitura
regular como preparao para situaes
difceis.

O paciente tende a integrar as respostas ao


seu pensamento quando j as ensaiou
repetidamente.
As anotaes podem conter:

Respostas aos pensamentos disfuncionais


Tarefas comportamentais
Combinao de resposta e tarefa
Aplicativos
RESUMO

1. Reservar um tempo da sesso para planejarem


algo relacionado ao que est sendo trabalhado
2. Iniciar a tarefa de casa
3. Retom-la na prxima sesso

Quando o paciente no faz a tarefa de casa importante


o terapeuta perguntar o por que para que possa
aprimorar o plano de tratamento.
TRABALHANDO COM OS PAIS
Realizar terapia com crianas impossvel sem se
trabalhar com os adultos pais ou seus responsveis
pois os problemas das crianas esto estreitamente
relacionados com o contexto em que vivem.

Para modificar o ambiente de uma criana, os pais devem


associar-se ao terapeuta, trabalhando juntos com o
mesmo objetivo, para maximizar a interveno.
LIMITES

Limites so necessrios.

A excessiva permissividade pode gerar problemas


de conduta e disciplina, diminuda capacidade de
tolerncia frustrao e formao de crenas de
superioridade ou competitividade extremas.

Vale ressaltar que o excesso de limites tambm


prejudicial.
O limite na infncia tem funo estrutural
importante na constituio psquica dos sujeitos estando
intimamente relacionado com o desenvolvimento da
capacidade emptica, internalizao e obedincia a regras
morais e sociais, capacidade de atrasar gratificao, de
lidar com a frustrao e de auto-regulao do
comportamento.
O limite deve ser claro e relativamente estvel.

O desacordo entre pais sobre os limites reduz a obedincia e


coloca a criana numa situao complicada (fica sem
referncia e pode comear a jogar com os pais).

importante explicar para a criana o porqu do limite. Impor


o limite sem explicao ou com justificativas baseadas em
relaes de poder (p.ex. porque eu quero, porque eu
mando) no promove a internalizao do limite.
O limite deve ser adequado faixa etria da criana.
Algumas pesquisas sugerem que at cerca de dois
anos (quando a criana ainda no entende bem os
motivos dos limites) se utilize predominantemente
estratgias indiretas (p.ex. distrair a criana) e de
delimitao do limite (dizer qual o limite), para s
depois dos dois anos passar ao uso predominante de
estratgias de ensino (explicar os porqus).
O uso eventual de algumas estratgias baseadas em poder
pode ser til.
Por exemplo, aumentar o tom de voz para ganhar a ateno
da criana pode ser uma estratgia eficaz.
Ao explicar o limite, fazer de forma sria, direta e com a
ateno da criana.
O uso de ironias ou humor na explicao sobre qual o limite
e porque do limite pode gerar raiva, incompreenso e
comportamento desafiador.
Certificar-se de que a criana esteja prestando ateno e
entendendo a explicao aumenta os ndices de obedincia
e internalizao do limite.
HORA DE BRINCAR

Tempo de cho simplesmente um tempo que pais ou


responsveis dedicam a brincar com a criana no cho,
seguindo a liderana dela.

Pode-se encorajar os pais a terem um tempo de cho com os


filhos pequenos de 10 minutos ou mais, todos os dias.

Quando os pais reservam um tempo para passar com seus


filhos, a criana reforada e o vnculo fortalecido.
PERMITIR ESCOLHAS

Permitir que as crianas escolham outra forma de


recompensa interessante escolher uma experincia
muito rica para a maioria das crianas e adolescentes.
Exemplo: A me cujo filho tenha dificuldade em realizar
suas atividades cotidianas, pode usar a escolha como
uma recompensa simples.
Ex.: Filho, j que voc no gritou no carro, voc pode
escolher a mesa onde vamos sentar.
ORDENS OU INSTRUES

Um comando significa dar uma ordem criana, no fazer


pedidos.

Um pedido ou uma pergunta d espao para escolhas (ex.,


Voc poderia limpar o seu quarto? No!).

Nunca se deve pedir que a criana faa alguma coisa, a menos


que se esteja disposto a aceitar um no como resposta
(Junte seus brinquedos agora ser mais efetivo do que
Voc pode juntar seus brinquedos?)
Um comando de cada vez
Pode-se modelar a arte de dar ordens e impor consequncias -
os pais observaro o terapeuta dando ordens especificas com uma
voz firme, mas calma.

Algumas crianas podem inicialmente rebelar-se contra essas


estratgias, como uma forma de testar limites.

Advertir os pais antecipadamente os ajudar a resolver o problema


e a planejar a manuteno de comandos firmes quando isso
acontecer.

Ex: Prevendo que seu filho inicialmente responderia com oposio


ordem para juntar as roupas sujas em seu quarto, o pai planejou
e informou-lhe das consequncias. Voc no vai assistir ao seu
programa preferido hoje se suas roupas ainda estiverem atiradas
no cho na hora do programa. Se voc juntar todas as suas roupas
sujas e coloc-las no cesto, pode assistir.
REFORO

Ajudar os pais a reforar o bom comportamento de seu


filho.
Para aumentar comportamentos desejveis, so
geralmente realizadas antes que um comportamento
negativo tenha ocorrido.
O reforo uma estratgia comportamental que produz
resultados rpidos. a forma mais bsica de aumentar
comportamentos positivos.
O reforo constitui-se de dois tipos: positivo e
negativo.

Reforo positivo (+) refere-se a adicionar


alguma coisa boa
Reforo negativo (-) a subtrair ou remover
alguma coisa ruim.
Quando um filho junta seus brinquedos, pode ganhar
um abrao, um elogio, 15 minutos extras de tempo de
televiso... Estes so exemplos de reforo positivo.

Mas o filho tambm poderia ser recompensado por


juntar seus brinquedos com um reforador negativo:
seu pai poderia parar de critic-lo por ser bagunceiro,
por exemplo.
Ateno Diferenciada

A ateno um dos reforadores mais ignorado pelos pais


dar ateno s crianas uma forma efetiva de os pais
aumentarem o comportamento desejvel.
Um desafio: pais que relatam que seus filhos nunca fazem
nada digno de elogio.

Isso reflete frustrao parental e pode resultar em uma


falta de ateno a comportamentos positivos.
Nesses casos til lembrar os pais que as crianas no
so ms 100% do tempo.
recomendvel aumentar o feedback positivo para pelo
menos a mesma frequncia do feedback negativo.
Quando os pais reforam o comportamento positivo, o
negativo deve tornar-se menos frequente at que seja
substitudo pelo novo comportamento positivo.
Trabalhando para superar a relutncia dos pais
em dar reforo positivo

Pode-se questionar o pai:


O quanto voc efetivo em fazer seu filho escut-lo quando
grita?
fcil para uma criana escutar algum que est
frequentemente repreendendo e punindo?
Voc realmente escuta pessoas que fazem essas coisas?
Importante ajudar os pais a ver que a punio no est
funcionando e que seus filhos provavelmente habituaram-se
s consequncias negativas.
Um segundo passo nessa questo envolve ensinar aos pais
que reforo positivo suaviza o tom familiar.
Associando o comportamento da criana
s consequncias parentais:
controle da contingncia

Objetivo: fornecer a motivao externa para que as


crianas obedeam a certos pedidos.
O processo envolve reforar positivamente
comportamentos-alvo em um esquema estabelecido.
Recomenda-se ter uma conversa com os pais sobre a
diferena entre direitos e privilgios verificar se os pais
tm tratado privilgios da criana como direitos.
Diferenciar direitos que so necessrios (comida, roupas,
educao) e privilgios que poderia viver sem (internet,
telefone), ajuda a identificar privilgios que sempre so
dados independentemente do comportamento.

Incluir a criana na deciso de especificar um reforador


sempre que possvel recomendado.

O reforador deve ser estabelecido antecipadamente para


que a criana saiba pelo que est trabalhando.
ETAPAS

1.Definir com os pais quais comportamentos


faro parte do plano

2.Examinar o plano com a participao da


criana

3. Listar e expor visualmente as expectativas


DEVER DIREITO
Associando o comportamento da criana
s consequncias parentais:
economia de fichas

Pontos ou fichas so teis para acompanhar o progresso


em direo recompensa.

Quando o comportamento realizado, a criana ganha o


nmero de pontos pr-estabelecido.

Ela pode trocar os pontos por recompensas sempre que a


quantidade necessria para um prmio especfico tenha
sido acumulada.
No incio os comportamentos-alvo devem ser os mais
fceis de serem cumpridos.

Entregar as fichas imediatamente aps o comportamento.

Oferecer feedback especfico quanto ao comportamento


que est sendo reforado.

Proporcionar reforo verbal concomitante ficha,


favorecendo a generalizao do comportamento.
No primeiro momento da tcnica a orientao s reforar
o comportamento-alvo, sem punir a conduta indesejvel.

Quando o esquema de reforamento estiver funcionando


regularmente, associa-se estratgias de punio ento o
comportamento inadequado implicar na perda das fichas.

Novamente deve-se fazer a combinao de que


comportamentos sero punidos e quantas fichas sero
devolvidas pela conduta inapropriada.
Esta estratgia denominada custo-resposta a
criana dever pagar pela conduta imprpria.

importante que o esquema de custo resposta no


permita que as fichas perdidas sejam em maior
nmero que as fichas ganhas, pois dificultaria que a
criana acumulasse pontos suficientes para ter
acesso aos prmios estabelecidos.
Recomendamos que os pais primeiro selecionem
comportamentos que sejam mais fceis de melhorar.

O sucesso dessa prtica depender em parte da capacidade


dos pais de fazer cumprir seu plano consistentemente, ou
seja, a criana no deve ter acesso recompensa a menos
que complete a solicitao.

Se a criana puder desfrutar da recompensa seja ela uma


atividade especial, sua comida favorita ou um vdeo sem
completar a tarefa atribuda, no ter motivao para
seguir o plano, e este falhar.
A falta de acompanhamento parental, a desateno e a inconsistncia
so ainda problemas que podem limitar o controle da contingncia.

Alguns pais podem pensar: Por que tenho que fazer isso? Ele deveria
ser capaz de lidar com seu prprio comportamento!

Outros podem dizer: Manter o controle de todos esses pontos e


estrelas trabalho demais para mim!

Para lidar com essas crenas, necessrio uma abordagem gentil e


paciente.

As crenas dos pais podem comprometer seu manejo da contingncia.


Caso o plano de contingncia fracassar, o terapeuta deveria voltar ao
incio e trabalhar as crenas que esto reforando a inconsistncia.
EXTINO

Ignorar comportamentos negativos uma forma de


extingui-los.

O adulto nega ou retira ateno.

Os pais podem inconscientemente reforar


comportamentos indesejveis das crianas que se exibem
para chamar a ateno dos adultos.

Ensinar os pais a ignorarem um ato indesejvel e reforar


um comportamento mais desejvel.
Ignorar o mau comportamento de uma criana inclui desviar
toda a ateno dela: o contato visual entre pai e filho deve ser
evitado e o pai no deve responder s discusses ou choros da
criana.

Crianas disruptivas podem parecer incansveis buscadoras de


ateno. Retrucar, discutir, xingar e queixar-se so possveis
tentativas de chamar a ateno.

Quando voc comea a ignorar o comportamento-problema, ele


provavelmente vai piorar antes de melhorar

Curva da melhora
TIME-OUT

Tempo para pensar

Os pais devem iniciar identificando os


comportamentos que querem extinguir. Em seguida,
especificar um lugar para o time-out com mnimas
distraes e nenhum reforador e ento explicar o
processo de time-out ao filho.

A durao do time-out deve ser adequada idade da


criana. Geralmente, um minuto por ano de idade da
criana suficiente.
Pontos importantes:

1 A criana deve saber as razes do time-out e sua durao.

2 Ele deve ser breve.

3 Os pais nunca devem dar qualquer reforo durante esse perodo.

4 Se a criana estiver gritando ou levantando da cadeira, o pai deve


declarar claramente: O tempo comea quando voc estiver sentada na
cadeira e quieta.

5 O time-out deve terminar apenas quando a criana estiver


comportando-se adequadamente.
REMOO DE RECOMPENSAS E PRIVILGIOS

A remoo de recompensas e privilgios uma


maneira comum de diminuir o comportamento
indesejvel das crianas.
Especificar por quanto tempo o privilgio ou
recompensa ser perdido importante.
Remover privilgios de rotina prefervel a remover
recompensas do tipo acontecimento-nico-na-vida
(uma festa de aniversrio ou um jogo).
Perder alguma coisa por um longo perodo de tempo
raramente efetivo.
Pais podem ser treinados como agentes
reforadores dos comportamentos esperados e
adequados de seus filhos.

E alm dos pais,


quem pode e deve reforar positivamente os
comportamentos desejveis das crianas??
OBRIGADA!!!
ANAPDIEB@HOTMAIL.COM
Referncias:
Beck, Judith S. (2013). Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prtica. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed.

Caminha, M. G., Soares, T., Caminha, R. M. (2011). Avaliao e conceitualizao na infncia. In


Rang, Bernard (Col.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria
(pp. 132-144). Porto Alegre: Artmed.

Caminha, R. M., & Caminha, M. G. (2007). A prtica cognitiva na infncia. So Paulo: Roca.

Friedberg, R. D., McClure, J. M. (2004). A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e
adolescentes. Porto Alegre: Artmed.

Stallard, P. (2009). Bons pensamentos bons sentimentos [recurso eletrnico]: manual de terapia
cognitivo-comportamental com crianas e adolescentes. Porto Alegre: Artmed.

Stallard, P. (2007). Guia do terapeuta para os bons pensamentos bons sentimentos: utilizando a
terapia cognitivo-comportamental com crianas e adolescentes. Porto Alegre: Artmed.