Dr.

Diego Macedo Gonçalves

• Psicólogo formado pela Universidade
Federal do RN
• Terapêutica Cognitivo-comportamental (8
anos de experiência)
• Doutor em Psicobiologia pela UFRN
• Professor das disciplinas Terapia Cognitivo-
comportamental, Psicologia experimental e
Psicopatologia da UNI-RN e UNP.
• Professor do mestrado em Psicologia da
Universidade Potiguar.
• 40% dos pacientes abandonam ou terminam precocemente o
tratamento.
• 30% dos pacientes apresentam não apresentam melhora.

O que pode influenciar os

atendimentos clínicos para que os
resultados obtidos cheguem a
ser insignificante?
• Premissas básicas
• Relação terapêutica,
• Participação ativa,
• Focada no Aqui-agora,
• Estruturada,
• Tempo limitado,
• Psicoeducativa,
• Formulação em contínuo desenvolvimento do
paciente.

A TCC requer engajamento do

paciente e uma ação colaborativa
entre paciente e terapeuta.
• O que leva pacientes a aceitarem a lógica do
tratamento, enquanto outros se recusam a
participar?
• Quando o vínculo não se firma, a culpa é de
quem?
• Diante desse quadro alguns pacientes podem
adotar condutas hostis, defensivas ou
compensatórias.
• É quando o paciente se opõem aos
procedimentos e processos do trabalho
terapêutico.
• Exemplo, chegar atrasado, não comparecer a
terapia, desvalorizar o terapeuta, mudar de
assunto frequentemente, recusar-se a
responder as questões, não fazer o dever de
casa etc.
• Romper a aliança terapêutica.
• O terapeuta pode ser resistente também.
O que leva alguns
pacientes a resistirem ao
tratamento clínico?
• Abordagem psicológica;
• Estilo do terapeuta;
• Falha na identificação das causas do problema,
• Falha em avaliar consequências ameaçadoras da melhora,
• Modo como o terapeuta introduz as técnicas,
• Persistência por parte do terapeuta em prosseguir um
tratamento,
• Impedimento biológico em casos refratários,
• Ausência de rapport.
• O terapeuta pode sentir-se mal
também se não for capaz de lidar
com a resistência do paciente.
• A terapia está incompleta a não ser que se tenha
trabalhado as vulnerabilidades subjacentes do
paciente.
• Diferença entre sentir-se melhor e melhorar.
• O paciente pode se sentir melhor e mesmo assim não ter
melhorado pela ilusão de funcionalidade.
• Expressão excessiva de sentimentos negativos, atacando a
competência do terapeuta,
• Sarcasmo,
• Desacordo com objetivos e tarefas,
• Resentimento em magoar o terapeuta,
• Manobras de evitação,
• Falta de responsividade.
1. Validação dos seus sentimentos e perspectiva,
2. Autoconsistência,
3. Esquemas pessoais,
4. Resistência moral,
5. Vitimização,
6. Autolimitação.
• A TCC envolve um grupo de expectativas relacionadas ao
comportamento do paciente.
• Cada diretriz do procedimento se não seguida, representa a
possibilidade de um nítido afastamento da tarefa de colaboração
em psicoterapia.
• As diretrizes são:
• A agenda,
• Trabalho colaborativo de paciente e terapeuta,
• Tarefa de casa,
• Meta (modificar pensamentos, emoções e comportamentos),
• Foco no aqui-agora,
• Ênfase na resolução de problemas.
• Expectativas em relação ao paciente
• Comparecer as sessões,
• Responsabilidade de pagar as consultas,
• Importância de controlar o comportamento autodestrutivo,
• Honestidade,
• Responsabilidade de abster-se de comportamento abusivo ou
sedutor para com o terapeuta.
• O propósito dessas diretrizes é aumentar a eficiência,
produtividade, o desenvolvimento da independência e a
competência do paciente em solucionar os próprios problemas.
• Ao usar as técnicas na terapia espera-se que esse generalize
para a vida.

Apesar disso, muitos pacientes estão

mais preocupados em mudar de
assunto, em se queixar ou até
declarar que seus problemas são
insolúveis.
• Instruções da tarefa de casa
• Praticar as tarefas de casa nas sessões,
• Explicar a razão da tarefa de casa para o paciente,
• Ter do paciente a explicação lógica da tarefa de casa,
• Deixar claro qual comportamento deve ocorrer e com que
frequência,
• Ilustrar na sessão como o comportamento será monitorado pelo
paciente,
• Obter feedback.
 • Um problema comum na terapia é o terapeuta designar
demais e muito rápido (isso aumenta o senso de desamparo,
desesperança e autocrítica).
• Leva a acreditar que o terapeuta não está o
compreendendo.
• Iniciar por tarefas menos ameaçadoras.
• Menu de recompensas,
• Aumentar a contingência,
• O paciente não tem agenda,
• O paciente pode ter dificuldades de fazer a agenda
por causa de suas questões esquemáticas.
• O paciente solicita ao terapeuta que prepare a agenda.
• O paciente pode não ser sentir capaz de preparar na
agenda.
• “Agendas ocultas”.
• O paciente coloca muitos itens na agenda,
• “eu tenho muitos problemas, senão trabalhar todos
não chegaremos a lugar nenhum”.
• O paciente prepara uma agenda mas se recusa a
cumpri-la.
• Algo importante que não foi colocado na agenda
precisa ser trabalhado pelo paciente.
• A terapia cognitiva baseia-se na ideia de que paciente e
terapeuta estão juntos para modificar pensamentos, emoções e
comportamentos.
• É esperado que o paciente discuta seus pensamentos e
sentimentos honestamente e trabalhe com o terapeuta para
examinar sua validade.
• Os esquemas do paciente também podem atrapalhar a
execução da tarefa de casa.
• Isso não funcionará,
• Apenas perdedores fazem esse tipo de coisa,
• Não estou totalmente melhor.
• Comportamento abusivo em relação ao terapeuta
• Alguns pacientes expressam seus esquemas em ações
abusando do terapeuta.
• Os abusos incluem: linguagem abusiva, gritar nas sessões,
fazer ameaças de não pagamento e abandono.
• Não se deve ter medo de estabelecer limites.
• Não se deve retaliar o paciente.
• Criando regras para a terapia.
• Comportamento sedutor
• Alguns pacientes podem desenvolver uma transferência
erótica com o terapeuta.
• Pode ser uma consequência da dependência aumentada do
paciente.
• Pacientes podem forçar os limites do bom senso.
• Esquemas que levam a cisão de transferência
• O paciente dependente teme afastar-se de qualquer fonte
de apoio.
• O paciente borderline pode criar grupos categóricos (bom –
mal).
• A culpa como fator de manutenção na terapia.
• O paciente decidiu que não precisa mais de tratamento.
• Os sintomas do paciente diminuiram.
• O paciente não está mais fazendo nenhum progresso.
• O paciente tem questionado as crenças de forma satisfatória.
• O paciente é incapaz de usar as técnicas da TCC por si.
• A tcc é uma abordagem não validante.
• A resistência a validação é a demanda por
entendimento, empatia ou resistência do
terapeuta.
• O modelo cognitiva tem por base o princípio
racional.
• Problemas são vistos como erros – distorções e
vieses que quando corrigidos deixarão de ser
problema.
Para pessoas que já se veem como defeituosos uma terapêutica
focada em distorções de pensamento pode ser interpretada
como dizendo que ela tem defeitos pessoais.
• Desenvolver um relacionamento seguro com o paciente de
modo que perceba que suas emoções são entendidas,
ponderadas e valorizadas pelo profissional.
• O fracasso do terapeuta em responder com empatia implicará
em intensificação da emoção negativa ou abandono.
• Falhas empáticas resultam na compreensão de que o terapeuta
não pode ajudá-lo.
• Roteiro de vítima.
• Os pacientes que exigem validação e não a recebem podem
apresentar uma série de estratégias para abordar a aceitação
do terapeuta.
• Ruminação,
• Agravamento da intensidade,
• Desvalorização do terapeuta,
• Distanciamento emocional,
• Cisão de transferência,
• Não realização da tarefa de casa.