Escala de Terapia Cognitiva

Manual

Jeffrey Young, Ph.D.

Aaron T. Beck, M.D.

Manual da escala de terapia cognitiva

(copyright © 1980, J.E. Young & A. T. Beck)
Tradutor: Psicólogo Everton Poubel Santana
Instruções gerais para avaliadores

1. O problema mais sério que observamos nos avaliadores é um "efeito halo". Quando o
avaliador pensa que o terapeuta é bom, ele tende a dar uma nota alta ao terapeuta em todas as
categorias. O inverso é verdadeiro quando o avaliador acredita que a sessão está ruim. Uma das
funções mais importantes da Escala de Terapia Cognitiva é identificar os pontos fortes e fracos
específicos do terapeuta.
É raro encontrar um terapeuta que seja uniformemente bom ou ruim. Pode ser útil,
portanto, que os avaliadores listem as observações positivas e negativas enquanto ouvem uma
sessão, em vez de se concentrarem em formar uma impressão global.

2. Um segundo problema é a tendência de alguns avaliadores de confiar apenas em suas

próprias noções do que um determinado ponto da escala significa (por exemplo, 4 é a média) e
desconsiderar as descrições fornecidas no formulário. O problema com isso é que cada um de
nós atribui significados idiossincráticos a números particulares na escala de 6 pontos. Os
avaliadores mais críticos atribuem 1 sempre que o terapeuta é "insatisfatório", enquanto os
avaliadores mais generosos atribuem 5 quando o terapeuta apenas "fez um bom trabalho" ou
"se esforçou".
As descrições na escala devem ajudar a garantir mais uniformidade entre os avaliadores.
Portanto, recomendamos que você baseie suas classificações numéricas nas descrições
fornecidas, sempre que possível. Não se preocupe se a pontuação numérica resultante não
corresponder à sua "intuição" geral sobre o terapeuta. (Afinal, você é livre para expressar sua
"intuição" na avaliação geral da primeira página.)
A única exceção deve ser nas sessões em que as descrições não parecem descrever os
problemas e comportamentos específicos do terapeuta que você observou. Quando for esse o
caso, desconsidere as descrições específicas e confie nas descrições de escala mais gerais
fornecidas nas instruções. Com essas exceções, seria útil se os avaliadores observassem por que
as descrições não parecem se aplicar, para que a escala possa ser refinada no futuro.

1. AGENDA
Objetivo
Como a terapia cognitiva é uma terapia de resolução de problemas de prazo
relativamente curto, o tempo limitado disponível para cada entrevista deve ser usado com
cautela. No início de cada sessão, o terapeuta e o paciente estabelecem juntos uma agenda com
problemas-alvo específicos para enfocar durante cada sessão. A agenda ajuda a garantir que as
questões mais pertinentes sejam tratadas de maneira eficiente.
Material de Fundo

a. Cognitive Therapy of Depression, pp. 77-78, 93-98, 167-208.

b. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, pp. 224-300.
Estratégias desejáveis do terapeuta
A agenda geralmente começa com um breve resumo das experiências do paciente desde
a última sessão. Este currículo inclui eventos relevantes da semana anterior, discussão e
feedback sobre o dever de casa e o estado emocional atual do paciente (conforme indicado pela
pontuação do BDI, pontuação da Lista de verificação de ansiedade e relatório verbal do paciente
sobre o progresso).
Como a terapia cognitiva é relativamente de curto prazo, ela depende muito da
localização de problemas-alvo específicos. Sem problemas de alvo, a terapia é muito menos
focada, muito menos eficiente e, portanto, muito mais lenta. Se o problema-alvo não for
escolhido adequadamente, o terapeuta pode achar muito difícil avançar, seja porque um
problema mais central está interferindo no progresso ou porque o paciente não está
suficientemente preocupado com o problema para cooperar totalmente. Em alguns casos, um
problema-alvo pode ser central, mas não passível de tratamento em um determinado ponto da
terapia.
No início de uma sessão, portanto, o paciente e o terapeuta desenvolvem juntos uma
lista de problemas que gostariam de resolver durante a hora. Isso pode incluir sintomas
depressivos específicos, como apatia e falta de motivação, choro ou dificuldade de
concentração; a problemas externos na vida do paciente, como problemas conjugais, de carreira,
preocupações com a criação dos filhos ou dificuldades financeiras.
Depois de completada a lista de possíveis tópicos, o paciente e o terapeuta discutem e
chegam a conclusões sobre quais tópicos incluir, a ordem de cobri-los e, se necessário, quanto
tempo deve ser alocado para cada tópico. Algumas das considerações ao definir prioridades
são: o estágio da terapia, a gravidade da depressão, a presença de desejos suicidas, o grau de
angústia associado a cada área problemática, a probabilidade de progredir na solução, o
problema e o número de diferentes áreas da vida afetadas por um determinado tema ou tópico.
Alguns dos erros mais comuns que observamos em terapeutas cognitivos novatos são:
1) falha em concordar sobre problemas específicos nos quais focar; 2) seleção de um problema
periférico para atacar em vez de uma preocupação central; e 3) tendência a pular de problema
em problema ao longo das sessões, em vez de buscar persistentemente uma solução satisfatória
para um ou dois problemas de cada vez.
Geralmente, nas fases iniciais do tratamento e no trabalho com pacientes mais
gravemente deprimidos, as metas comportamentais tendem a ser mais úteis do que as
estritamente cognitivas. Conforme a terapia avança, a ênfase geralmente muda do alívio de
sintomas depressivos específicos (como inatividade, autocrítica excessiva, desesperança, choro
e dificuldade de concentração) para problemas mais amplos (como ansiedade sobre o trabalho,
objetivos de vida e conflitos interpessoais).
O processo de seleção de um problema alvo geralmente envolve um certo grau de
"tentativa e erro". O terapeuta deve tentar seguir a agenda ao longo da sessão. No entanto, o
terapeuta e o paciente devem estar dispostos a mudar para um problema diferente
ocasionalmente se ficar aparente que aquele que eles selecionaram é menos importante ou ainda
não passível de mudança. No entanto, uma mudança no problema-alvo deve ser uma decisão
colaborativa e deve seguir uma discussão da razão para mudar os tópicos. Se o terapeuta muda
sem explicação, pode ser percebido pelo paciente como uma evidência de que o problema não
pode ser resolvido e é impossível.
O terapeuta também deve ser sensível aos desejos ocasionais dos pacientes de discutir
ou "ventilar" a respeito de questões que são importantes para o paciente naquele momento
particular, mesmo que tais discussões possam não parecer oferecer muito alívio a longo prazo
ou possam parecer irrelevantes para o terapeuta. Essa flexibilidade resume o relacionamento
colaborativo na terapia cognitiva.
O estabelecimento da agenda deve ser feito de forma rápida e eficiente. O terapeuta deve
evitar discutir o conteúdo de itens específicos da agenda com o paciente antes de completar a
agenda. Além disso, a agenda não deve ser excessivamente ambiciosa; geralmente é impossível
cobrir mais de um ou dois problemas-alvo em uma determinada sessão. Quando feito
corretamente, a agenda geralmente pode ser definida em cinco minutos.

2. FEEDBACK
Objetivo
O terapeuta deve trabalhar para eliciar cuidadosamente as reações positivas e negativas
do paciente a todos os aspectos da terapia. O feedback também inclui verificar se o paciente
entendeu as intervenções, formulações e linha de raciocínio do terapeuta, e se o terapeuta
entendeu com precisão os pontos principais do paciente.
Material de fundo

a. Cognitive Therapy of Depression, pp. 81-84.

Estratégias desejáveis do terapeuta

O terapeuta cognitivo se esforça ao longo de cada sessão para ter certeza de que o
paciente está respondendo positivamente ao processo terapêutico. Começando com a primeira
sessão, o terapeuta elicia cuidadosamente os pensamentos e sentimentos do paciente sobre todos
os aspectos da terapia. Ele / ela rotineiramente pede a avaliação do paciente de cada sessão e
encoraja o paciente a expressar quaisquer reações negativas ao terapeuta, à maneira como um
problema específico é tratado, às atribuições de dever de casa, etc. O terapeuta também deve
ser sensível ao encobrimento negativo reações às entrevistas expressas verbalmente ou não pelo
paciente, e deve perguntar o que pensa o paciente quando tais pistas forem percebidas. Sempre
que possível, o terapeuta deve pedir ao paciente sugestões sobre como proceder ou escolher
entre cursos de ação alternativos.
Uma característica final do processo de feedback é o terapeuta verificar continuamente
para ter certeza de que o paciente compreende as formulações do terapeuta. Pacientes
deprimidos geralmente indicam compreensão simplesmente por obediência. Assim, o terapeuta
deve fornecer regularmente resumos resumidos do que aconteceu durante a sessão e pedir ao
paciente para abstrair os pontos principais da sessão de terapia. Na verdade, muitas vezes é útil
que o paciente anote essas conclusões para revisar durante a semana. Da mesma forma, é
importante que o terapeuta resuma regularmente o que ele acredita que o paciente está dizendo
e peça ao paciente para modificar, corrigir ou "ajustar" o resumo do terapeuta.

3. COMPREENSÃO
Objetivo
O terapeuta comunica com precisão a compreensão dos pensamentos e sentimentos do
paciente. "Compreensão" refere-se a quão bem o terapeuta pode entrar no mundo do paciente,
ver e experimentar a vida da maneira que o paciente faz e transmitir essa compreensão ao
paciente. A compreensão incorpora o que outros autores denominaram habilidades de escuta e
empatia.
Material de fundo

a. Cognitive Therapy of Depression, pp. 47-49.

Justificativa
O terapeuta ineficaz freqüentemente interpreta mal ou ignora a visão do paciente e
projeta incorretamente suas próprias atitudes, atitudes convencionais ou atitudes derivadas de
um sistema teórico particular no paciente. Quando isso acontecer, as intervenções
provavelmente falharão, pois serão direcionadas a cognições ou comportamentos que não são
realmente centrais para a visão da realidade do paciente.
Estratégias desejáveis do terapeuta
O terapeuta deve ser sensível ao que o paciente diz explicitamente e ao que o paciente
transmite por meio do tom de voz e das respostas não verbais. Às vezes, por exemplo, um
paciente pode não reconhecer ou verbalizar um sentimento particular (como raiva) e ainda pode
comunicar a emoção ao terapeuta por meio de seu tom de voz ao descrever um evento ou pessoa
em particular.
A menos que o terapeuta seja capaz de captar a "realidade interna" do paciente, é
improvável que ele seja capaz de intervir efetivamente. Além disso, será difícil para o terapeuta
estabelecer rapport, a menos que o paciente acredite que o terapeuta o compreende. O terapeuta
pode transmitir essa compreensão reformulando ou resumindo o que o paciente parece estar
sentindo. O tom de voz do terapeuta e as respostas não-verbais devem transmitir uma
compreensão simpática do ponto de vista do paciente (embora o terapeuta deva manter a
objetividade em relação aos problemas do paciente).
Idealmente, a compreensão do terapeuta da "realidade interna" do paciente levará a uma
conceitualização precisa dos problemas do paciente e, então, a uma estratégia eficaz de
mudança.
Considerações especiais na classificação
"Entendimento" parece ser uma das categorias mais difíceis em termos de alcançar um
acordo entre avaliadores. É importante, portanto, que os avaliadores prestem atenção especial
às descrições de cada ponto da escala. O nível 0 significa que o terapeuta não entendeu
completamente o que o paciente estava dizendo. Ao marcar "0", o terapeuta falha em repetir
com precisão até mesmo os elementos mais óbvios do que o paciente diz. O nível 2 se aplica a
terapeutas que são muito alfabetizados ou tangenciais - eles são capazes de refletir o que o
paciente diz explicitamente, mas parecem densos em relação a conotações mais sutis que
sugerem que algo mais está acontecendo ou eles repetem com precisão aspectos periféricos do
que o paciente diz, mas eles perdem o ponto principal.
Os níveis 4 e 6 indicam que o terapeuta parece compreender a perspectiva do paciente.
O nível 6, no entanto, indica maior habilidade em comunicar uma compreensão simpática ao
paciente e uma compreensão mais apurada do mundo do paciente que pode ser refletida na
capacidade do terapeuta de prever como e por que o paciente reage como ele / ela em situações
particulares.

4. EFICÁCIA INTERPESSOAL
Objetivo
O terapeuta cognitivo deve exibir níveis ideais de cordialidade, preocupação, confiança
genuína e profissionalismo.
Material de fundo

a. Terapia cognitiva para depressão, pp. 45-47, 49-50.

Justificativa
Uma variedade de estudos de pesquisa apóia a importância dessas variáveis "não
específicas" nos resultados favoráveis da psicoterapia. Para os terapeutas cognitivos, essas
habilidades interpessoais são essenciais para estabelecer a colaboração.
Estratégias desejáveis do terapeuta
O terapeuta cognitivo deve ser capaz de comunicar que é genuíno, sincero e aberto. O
terapeuta não deve agir de maneira que pareça paternalista ou condescendente, nem deve fugir
das perguntas dos pacientes. Assim, o terapeuta cognitivo experiente não parece estar
desempenhando o papel de um terapeuta, mas parece ser direto e direto.
Junto com essa abertura, os terapeutas cognitivos devem transmitir cordialidade e
preocupação por meio do conteúdo do que dizem e por meio de comportamentos não-verbais
como tom de voz e contato visual. Os terapeutas devem ter cuidado para que, ao questionar o
ponto de vista do paciente, eles não pareçam criticar, desaprovar ou ridicularizar a perspectiva
do paciente. O terapeuta pode frequentemente usar e encorajar o humor para estabelecer um
relacionamento positivo.
Também é vital que os terapeutas tenham uma atitude profissional. Sem parecer distante
ou frio, o terapeuta cognitivo deve transmitir uma confiança tranquila sobre sua capacidade de
ajudar o paciente deprimido. Essa confiança pode servir como um antídoto parcial para a
desesperança inicial do paciente em relação ao acessório. Uma atitude profissional também
pode tornar mais fácil para o terapeuta assumir um papel diretivo, impor uma estrutura e ser
convincente ao expressar pontos de vista alternativos. Embora o paciente e o terapeuta
compartilhem a responsabilidade pela terapia, o terapeuta eficaz deve ser capaz de usar a
influência concedida a ele como profissional, quando necessário.
Considerações especiais na classificação
A eficácia interpessoal é outra categoria em que a concordância entre avaliadores tem
sido menos do que ideal. O nível 0 deve ser usado para terapeutas que podem ter efeitos
negativos sobre o paciente por causa de suas habilidades interpessoais fracas. Esses terapeutas,
por serem hostis, frios ou críticos, podem minar a auto-estima do paciente e impossibilitar o
desenvolvimento da confiança. O nível 2 é destinado a terapeutas que provavelmente não serão
destrutivos para o paciente, mas que podem impedir o progresso da terapia por serem
impacientes, falsos, indiferentes ou não parecerem competentes. Esses terapeutas não serão
capazes de usar a alavanca disponível aos terapeutas que são capazes de construir um
relacionamento mais forte com seus pacientes. Os níveis 4 e 6 representam habilidades
interpessoais; a diferença é simplesmente de grau.

5. COLABORAÇÃO
Objetivo
Um dos preceitos fundamentais da terapia cognitiva é que haja uma relação de
colaboração entre o paciente e o terapeuta. Essa colaboração assume a forma de uma aliança
terapêutica na qual o terapeuta e o paciente trabalham juntos para lutar contra um inimigo
comum: o sofrimento do paciente.
Material de fundo
a. Terapia Cognitiva e os Transtornos Emocionais, pp. 220-221.
b. Cognitive Therapy of Depression, pp. 50-54.
Justificativa
Existem pelo menos três objetivos desta abordagem colaborativa. Primeiro, a
colaboração ajuda a garantir que o paciente e o terapeuta tenham objetivos compatíveis em cada
ponto do curso do tratamento. Assim, eles não trabalharão com propósitos cruzados. Em
segundo lugar, o processo minimiza a resistência do paciente que muitas vezes surge quando o
terapeuta é visto como um competidor ou agressor, ou é visto como tentando controlar ou
dominar o paciente. Terceiro, a aliança ajuda a evitar mal-entendidos entre o paciente e o
terapeuta. Esses mal-entendidos podem levar o terapeuta a percorrer becos sem saída ou podem
levar o paciente a interpretar mal o que o terapeuta está tentando transmitir.
Estratégias desejáveis do terapeuta
Rapport: se refere ao acordo harmonioso entre as pessoas. Na terapia cognitiva, esse
relacionamento envolve a sensação de que o paciente e o terapeuta estão funcionando juntos
como uma equipe, que se sentem confortáveis trabalhando juntos. Nenhum deles é defensivo
ou indevidamente inibido. Para desenvolver rapport, o terapeuta freqüentemente precisará
exibir as qualidades de compreensão e interpessoais descritas nos itens 2, 3 e 4 da Escala de
Terapia Cognitiva. Rapport, no entanto, envolve mais do que mostrar calor e empatia. Requer
que o terapeuta adapte a estrutura e o estilo da terapia às necessidades e desejos de cada paciente
em particular.
Equilibrando a estrutura com a autonomia do paciente: para estabelecer um
relacionamento colaborativo, o terapeuta precisa encontrar um equilíbrio entre ser diretivo e
impor uma estrutura, por um lado, e permitir que o paciente faça escolhas e assuma a
responsabilidade, por outro. Esse equilíbrio envolve decidir quando falar e quando ouvir;
quando confrontar e quando recuar; quando dar sugestões e quando esperar que o paciente faça
suas próprias sugestões.
Focar nos problemas que tanto o paciente quanto o terapeuta consideram importantes:
um dos aspectos mais importantes da colaboração é o conhecimento de que a sessão está focada
em um problema que o paciente e o terapeuta consideram importante. A menos que o terapeuta
esteja atento aos desejos do paciente em cada sessão, ele / ela pode persistir em focar em um
problema ou técnica que o paciente não considera relevante ou importante. O paciente e o
terapeuta podem começar a trabalhar com propósitos opostos e a colaboração pode ser
interrompida.
Explicar a justificativa para as intervenções: outro elemento do processo colaborativo é
que o terapeuta explique a razão para a maioria das intervenções que faz. Esse raciocínio
desmistifica o processo de terapia e, portanto, torna mais fácil para o paciente compreender uma
abordagem específica. Além disso, quando o paciente pode ver a relação entre uma determinada
tarefa de casa ou técnica e a solução para seu problema, é mais provável que o paciente participe
conscienciosamente.

6. USO EFICIENTE DO TEMPO

Objetivo
O terapeuta deve realizar o máximo possível durante cada sessão, levando em
consideração a capacidade atual do paciente de absorver novas informações. Para otimizar o
tempo disponível, o terapeuta deve manter controle suficiente, limitar a discussão de questões
periféricas, interromper discussões improdutivas e determinar o ritmo da sessão de maneira
adequada.
Material de fundo

a. Cognitive Therapy of Depression, pp. 65-66.

Estratégias desejáveis do terapeuta

Freqüentemente, observamos sessões nas quais o terapeuta determinou o ritmo da sessão
muito lentamente ou muito rapidamente para um determinado paciente. Por outro lado, o
terapeuta pode insistir em um ponto depois que o paciente já entendeu a mensagem ou pode
reunir muito mais dados do que o necessário antes de formular uma estratégia de mudança.
Nesses casos, as sessões parecem dolorosamente lentas e ineficientes. Por outro lado, o
terapeuta pode mudar de tópico para tópico muito rapidamente, antes que o paciente tenha a
oportunidade de integrar uma nova perspectiva. Ou o terapeuta pode intervir antes de reunir
dados suficientes para conceituar o problema.
A agenda fornece um plano estrutural que deve ajudar o terapeuta a usar o tempo com
eficiência. O terapeuta deve monitorar o fluxo da discussão e manter controle suficiente sobre
o processo de cada sessão para assegurar que o paciente e o terapeuta sigam seu plano original.
Ao fazer isso, os itens mais importantes da agenda serão abordados. Negócios inacabados
devem ser reprogramados.
Durante o estabelecimento da agenda, a entrada do terapeuta pode limitar a discussão
de questões periféricas. No entanto, durante a sessão, o paciente e o terapeuta podem
inadvertidamente passar do tópico crítico da agenda para um item relacionado, embora menos
importante. Nesses casos, o terapeuta deve interromper educadamente essas discussões
periféricas e retornar ao item da agenda.
Mesmo quando focada em uma questão central, a discussão da terapia pode chegar a um
ponto em que o progresso não está mais sendo feito. Nesses casos, o terapeuta deve interromper
gentilmente a discussão improdutiva e tentar abordar a questão de outra perspectiva.

7. DESCOBERTA GUIADA
Objetivo
A descoberta guiada é uma das estratégias mais básicas do terapeuta cognitivo eficaz.
O terapeuta cognitivo frequentemente usa a exploração e o questionamento para ajudar os
pacientes a ver novas perspectivas onde outros terapeutas usam o debate ou palestra. O
terapeuta cognitivo tenta evitar o "interrogatório" do paciente ou colocá-lo na defensiva.
Material de fundo

a. Cognitive Therapy of Depression, pp. 66-71.

Justificativa
Observamos que os pacientes freqüentemente adotam novas perspectivas mais
prontamente quando chegam às suas próprias conclusões do que quando o terapeuta tenta
debater com o paciente. Nesse sentido, o terapeuta cognitivo é mais um professor habilidoso do
que um advogado. Ele / ela orienta o "aluno" para ver os problemas lógicos na posição atual do
aluno; examinar evidências que contradizem as crenças dos alunos; para reunir informações
quando mais é necessário para testar uma hipótese; olhar para novas alternativas que o aluno
pode nunca ter considerado e chegar a conclusões válidas após esta exploração. As técnicas
para mudar cognições e comportamentos nesta terapia podem, na maior parte, ser incluídas
nesta estratégia mais básica, que os educadores chamam de "descoberta guiada". Assim, teste
de hipóteses, empirismo, criação de experimentos, questionamento indutivo, ponderação de
vantagens e desvantagens, etc. são todos ferramentas à disposição do terapeuta para auxiliar no
processo de "descoberta guiada".
Estratégias desejáveis do terapeuta
O questionamento merece atenção especial, pois é tão crítico para o processo de
descoberta guiada. Perguntas habilmente formuladas e apresentadas em uma sequência lógica
costumam ser extremamente eficazes. Uma única pergunta pode simultaneamente tornar o
paciente ciente de uma área problemática específica, ajudar o terapeuta a avaliar a reação do
paciente a esta nova área de investigação, obter dados específicos sobre o problema, gerar
possíveis soluções para problemas que o paciente considerava insolúveis e lançar sérias dúvidas
na mente do paciente a respeito de conclusões previamente distorcidas.
Algumas das funções que o questionamento pode servir neste processo são descritas
abaixo:
1. Para encorajar o paciente a iniciar o processo de tomada de decisão, desenvolvendo
abordagens alternativas.
2. Para auxiliar o paciente na resolução de uma decisão, pesando os prós e os contras das
alternativas que já foram geradas, estreitando assim a gama de possibilidades desejáveis
3. Para levar o paciente a considerar as consequências de continuar a se envolver em
comportamentos disfuncionais.
4. Para examinar as vantagens potenciais de se comportar de maneiras mais adaptativas.
5. Para determinar o significado que o paciente atribui a um determinado evento ou
conjunto de circunstâncias.
6. Para ajudar o paciente a definir critérios para a aplicação de certas autoavaliações
desadaptativas (veja a discussão da técnica de operacionalização de um construto
negativo na Seção 9).
7. Para demonstrar ao paciente como ele está focando seletivamente apenas nas
informações negativas ao tirar conclusões. No trecho a seguir, uma paciente deprimida
ficou com nojo de si mesma por comer doces quando estava de dieta:

Paciente: Não tenho nenhum autocontrole.

Terapeuta: Com base em que você diz isso?
Paciente: Alguém me ofereceu um doce e não pude recusar.
Terapeuta: Você comia doces todos os dias?
Paciente: Não, só comi desta vez.
Terapeuta: Você fez algo construtivo durante a semana passada para seguir sua dieta?
Paciente: Bem, eu não cedi à tentação de comprar doces todas as vezes que os via na
loja ... Além disso, eu não comia nenhum doce, exceto aquela vez que me foi oferecido
e senti que não poderia recusar.
Terapeuta: Se você contasse o número de vezes que você se controlou versus o número
de vezes que desistiu, que proporção obteria?
Paciente: cerca de 100 para 1.
Terapeuta: Então, se você se controlasse 100 vezes e não se controlasse apenas uma vez,
isso seria um sinal de que você está totalmente fraco?
Paciente: Acho que não - não por completo (sorri).

8. Ilustrar ao paciente a forma como ele desqualifica as evidências positivas. No exemplo

abaixo, o paciente reconhece que ignorou evidências claras de melhora.
 Paciente: Eu realmente não fiz nenhum progresso na terapia.
Terapeuta: Você não precisava melhorar para sair do hospital e voltar para a faculdade?
Paciente: Qual é o problema de ir para a faculdade todos os dias? Terapeuta: Por que
você diz isso?
Paciente: É fácil assistir a essas aulas porque todas as pessoas são saudáveis.
Terapeuta: E quando você estava em terapia de grupo no hospital? O que você sentiu
então?
Paciente: Acho que pensei então que era fácil estar com as outras pessoas porque eram
todas tão malucas quanto eu.
Terapeuta: É possível que tudo o que você realiza tende a desacreditar?

9. Abrir para discussão certas áreas problemáticas nas quais o paciente havia alcançado
prematuramente o fechamento, e que continuam a influenciar seus padrões mal-
adaptativos.
Isso não quer dizer que o terapeuta cognitivo eficaz dependa apenas, ou mesmo
principalmente, do questionamento em todas as sessões. Em alguns casos, é apropriado que o
terapeuta forneça informações, confronte, explique, se revele, etc., em vez de questionar. O
equilíbrio entre o questionamento e outros modos de intervenção sobre o problema específico
que está sendo tratado, o paciente específico e o ponto da terapia. A adequação de uma
intervenção pode ser avaliada observando: seu efeito na relação colaborativa; o grau de
dependência que promove do paciente; e, claro, seu sucesso em ajudar o paciente a adotar uma
nova perspectiva.
Frequentemente, existe uma linha tênue entre guiar um paciente e tentar persuadi-lo.
Em alguns casos, o terapeuta cognitivo pode precisar reiterar vigorosamente um ponto que o
terapeuta e o paciente já estabeleceram. A principal distinção, então, ao decidir se um terapeuta
está agindo de maneira desejável não é se o terapeuta é enérgico ou tenaz, mas se o terapeuta
em geral parece estar colaborando com o paciente em vez de discutir com o paciente. No trecho
a seguir, o terapeuta usa o questionamento para demonstrar ao paciente as consequências não
adaptativas de sustentar a suposição de que sempre se deve trabalhar de acordo com seu
potencial.
Paciente: Acho que devo sempre trabalhar de acordo com meu potencial.
Terapeuta: Por que isso?
Paciente: Do contrário, estaria perdendo tempo.
Terapeuta: Mas qual é o objetivo de longo prazo para atingir seu potencial?
Paciente: (Longa pausa.) Nunca pensei muito sobre isso. Sempre achei que deveria.
Terapeuta: Há alguma coisa positiva de que você desiste por sempre ter que trabalhar
até seu potencial?
Paciente: Suponho que seja difícil relaxar ou tirar férias.
Terapeuta: Que tal "viver de acordo com seu potencial" para se divertir e relaxar? Isso
é importante?
Paciente: Na verdade, nunca pensei nisso dessa forma.
Terapeuta: Talvez possamos nos dar permissão para não atingir seu potencial o tempo
todo.
Exemplo de uma aplicação indesejável
As aplicações desejáveis acima podem ser contrastadas com um dos erros estilísticos
mais comuns que observamos em estagiários. O comportamento do terapeuta às vezes se
assemelha inadequadamente ao de um vendedor de alta pressão, persuadindo os pacientes de
que devem adotar o ponto de vista do terapeuta. Por contraste, aqui está um breve exemplo da
abordagem de "alta pressão":
Paciente: Simplesmente não consigo mais fazer nada certo na escola.
Terapeuta: Isso é fácil de entender. Você está deprimido. E quando as pessoas estão
deprimidas, têm dificuldade em estudar.
Paciente: Acho que sou simplesmente estúpido.
Terapeuta: Mas você se saiu muito bem até um ano atrás, quando seu pai morreu e você
ficou deprimido.
Paciente: Isso porque o trabalho era mais fácil.
Terapeuta: Certamente deve haver algo que você está fazendo certo na escola. Você
provavelmente está exagerando.

8. FOCANDO NAS COGNIÇÕES E COMPORTAMENTOS PRINCIPAIS

Objetivo e justificativa
Uma vez que o terapeuta e o paciente concordaram sobre um problema-alvo central, o
próximo passo é o terapeuta conceituar por que o paciente está tendo dificuldade nesta área
particular. A fim de conceituar esse problema, o terapeuta deve eliciar e identificar os principais
pensamentos automáticos, suposições subjacentes, comportamentos, etc. que compõem o
problema. Essas cognições e comportamentos específicos servem então como alvos para
intervenção.
Material de fundo
a. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders pp. 6-131, 246-257.
b. Cognitive Therapy of Depression pp. 142-152, 163-166, 244-252.

Conceituando o problema
O terapeuta cognitivo eficaz está continuamente envolvido no processo de conceituar o
problema do paciente, enquanto ele / ela está ajudando o paciente a identificar os principais
pensamentos, suposições, comportamentos automáticos, etc. Através desta conceituação, o
terapeuta integra cognições, emoções e comportamentos específicos em um estrutura mais
ampla que explica por que o paciente está tendo dificuldade em uma área problemática
específica. Sem essa estrutura mais ampla (que pode sofrer revisão contínua), o terapeuta é
como um detetive que tem muitas pistas, mas ainda não resolveu o mistério. (Uma vez reunidas
as pistas, entretanto, a natureza do "crime" torna-se clara.) O terapeuta pode então distinguir
entre pensamentos e comportamentos que são centrais para a investigação e aqueles que são
periféricos. A conceituação, portanto, orienta o terapeuta na decisão de quais pensamentos,
suposições ou comportamentos automáticos focar primeiro e quais adiar para uma data
posterior. Sem tal conceitualização, o terapeuta pode selecionar cognições ou comportamentos
em um estilo "acertar ou errar" e, portanto, fazer um progresso limitado ou errático.
 Embora a qualidade da conceitualização de um terapeuta seja difícil de avaliar a partir
da observação de uma única sessão, acreditamos que, a longo prazo, ela se mostra um dos
determinantes mais cruciais da eficácia de um terapeuta cognitivo. Tentamos fazer inferências
sobre a qualidade da conceituação, observando se as condições ou comportamentos específicos
focalizados em uma determinada sessão parecem ser centrais para o problema do paciente, em
vez de periféricos. Se a conceitualização do terapeuta for pobre (nós hipotetizamos), então a
justificativa para focar em um pensamento ou comportamento particular não será clara para o
avaliador experiente. Além disso, os problemas-alvo, as intervenções, os trabalhos de casa, etc.
parecerão "interligados" em uma estrutura unificada se a conceituação for boa.

Estratégias desejáveis do terapeuta para evocar pensamentos automáticos

Questionamento indutivo: o terapeuta pode fazer ao paciente uma série de perguntas
destinadas a explorar algumas das possíveis razões para as reações emocionais do paciente. O
questionamento habilidoso pode fornecer aos pacientes uma estratégia de exploração
introspectiva que eles podem empregar mais tarde por conta própria, quando o terapeuta não
estiver por perto. (Veja o exemplo na seção sobre descoberta guiada).
Imagens: quando os pacientes podem identificar eventos ou situações que parecem
desencadear a resposta emocional, o terapeuta pode sugerir que os pacientes imaginem a
situação angustiante em detalhes. Se a imagem for realista e clara para os pacientes, eles
geralmente serão capazes de identificar os pensamentos automáticos que estavam tendo no
momento. O trecho abaixo ilustra essa técnica:
Paciente: Não posso jogar boliche. Cada vez que entro lá, tenho vontade de fugir.
Terapeuta: Você se lembra de algum pensamento que teve quando foi lá?
Paciente: Na verdade, não. Talvez só traga lembranças, não sei.
Terapeuta: Vamos fazer um experimento para ver se podemos descobrir o que você
estava pensando. OK?
Paciente: Acho que sim. Terapeuta: Gostaria que você relaxasse e fechasse os olhos.
Agora imagine que você está entrando na pista de boliche. Descreva para mim o que
está acontecendo.
Paciente: (Descreve como entrar no beco, pegar uma folha de pontuação, etc.) Eu sinto
que quero sair, apenas dar o fora.
Terapeuta: O que você está pensando agora?
Paciente: Estou pensando "Todos com quem jogo vão rir de mim quando virem como
eu jogo mal."
Terapeuta: Você acha que esse pensamento pode ter levado ao seu desejo de fugir?
Paciente: Eu sei que sim.

Interpretação de papéis: quando o evento desencadeador é de natureza interpessoal, a

representação de papéis costuma ser mais eficaz do que a imaginação. Com essa estratégia, o
terapeuta desempenha o papel da outra pessoa envolvida na situação perturbadora, enquanto o
paciente "joga" a si mesmo. Se os pacientes puderem se envolver na dramatização, os
pensamentos automáticos muitas vezes podem ser eliciados com a ajuda do terapeuta.
 Mudança de humor durante a sessão: o terapeuta pode tirar proveito de quaisquer
mudanças de humor que ocorram durante a sessão, apontando-as ao paciente o mais rápido
possível. O terapeuta então pergunta ao paciente o que ele estava pensando antes do aumento
da disforia, lágrimas, raiva, etc.
Registro diário de pensamentos funcionais: este é o método mais simples de identificar
pensamentos automáticos, uma vez que o paciente esteja familiarizado com a técnica. O
paciente lista pensamentos automáticos em casa na coluna apropriada do formulário. O
terapeuta e o paciente revisam esses pensamentos durante a sessão.
É importante distinguir esse processo de eliciar pensamentos automáticos das
"interpretações" feitas em outras psicoterapias. O terapeuta cognitivo não oferece um
pensamento automático que o paciente já não tenha mencionado. Essa "clarividência" mina o
papel do paciente como colaborador e torna difícil para o paciente identificar esses pensamentos
em casa quando o terapeuta não está por perto. Ainda mais importante, se a "intuição" do
terapeuta estiver errada, ele estará buscando um beco sem saída. Ocasionalmente, será
necessário que o terapeuta sugira vários pensamentos automáticos plausíveis (uma técnica de
múltipla escolha) quando outras estratégias falharem.
O exemplo de "clarividência" que se segue fornece um contraste com a técnica de
imagens ilustrada anteriormente:
Paciente: Não posso jogar boliche. Cada vez que entro lá, tenho vontade de fugir.
Terapeuta: Por quê?
Paciente: Não sei. Eu só quero ir embora.
Terapeuta: Você diz a si mesmo: "Gostaria de não ter que jogar boliche sozinho"?
Paciente: Talvez. Não tenho certeza.
Terapeuta: Bem, talvez você continue pensando que o boliche não vai resolver os
problemas da sua vida. Você está certo, mas é um começo.

Determinando o significado de um evento: às vezes, as tentativas hábeis do terapeuta de

provocar pensamentos automáticos não são bem-sucedidas. Em seguida, o terapeuta deve tentar
discernir, por meio do questionamento, o significado específico para o paciente do evento que
precedeu a resposta emocional. Por exemplo, um paciente começou a chorar sempre que
discutia com a namorada. Não foi possível identificar um pensamento automático específico.
Porém, depois que o terapeuta fez uma série de perguntas para sondar o significado do evento,
tornou-se óbvio que o paciente sempre havia associado qualquer tipo de discussão ou briga com
o fim de um relacionamento. Foi esse significado, embutido em sua visão do evento, que
precedeu seu choro.

Estratégias do terapeuta desejáveis para identificar as premissas subjacentes.

Freqüentemente, observamos padrões gerais que parecem estar subjacentes aos
pensamentos automáticos dos pacientes. Esses padrões, ou regularidades, atuam como um
conjunto de regras que orientam a maneira como o paciente reage a muitas situações diferentes.
Nós nos referimos a essas regras como premissas. Essas suposições podem determinar, por
exemplo, o que os pacientes consideram "certo" ou "errado" ao julgar a si mesmo e a outras
pessoas.
 Embora os pacientes muitas vezes possam identificar prontamente seus pensamentos
automáticos, suas suposições subjacentes são muito menos acessíveis. A maioria das pessoas
não tem conhecimento de seus "livros de regras". As suposições não articuladas típicas incluem:
1. Para ser feliz, tenho que ter sucesso em tudo que empreendo.
2. Eu não posso viver sem amor.
Quando essas regras são formuladas em termos absolutos, não são realistas ou são
usadas de maneira inadequada ou excessiva, geralmente levam a distúrbios como depressão,
ansiedade e paranóia. Classificamos as regras que levam a esses problemas como "não
adaptativas".
Um dos principais objetivos da terapia cognitiva, especialmente nos estágios posteriores
do tratamento, é ajudar os pacientes a identificar e desafiar as suposições mal-adaptativas que
afetam sua capacidade de evitar futuras depressões.
A fim de identificar essas suposições inadequadas, o terapeuta pode ouvir atentamente
os temas que parecem perpassar várias situações ou áreas problemáticas diferentes. O terapeuta
pode então listar vários pensamentos automáticos relacionados que o paciente já expressou em
diferentes ocasiões e pedir ao paciente para abstrair a "regra" geral que conecta os pensamentos
automáticos. Se o paciente não puder fazer isso, o terapeuta pode sugerir uma suposição
plausível, listar os pensamentos que parecem resultar dela e, em seguida, perguntar ao paciente:
se a suposição "soa verdadeira". O terapeuta deve estar aberto à possibilidade de que a
suposição não se encaixe naquele paciente e, então, trabalhar com o paciente para apontar uma
declaração mais precisa da "regra" subjacente.

Considerações especiais na classificação

Existem essencialmente dois processos separados incorporados a esta categoria. O
primeiro processo envolve o uso de técnicas apropriadas para eliciar pensamentos automáticos,
suposições subjacentes, comportamentos, etc. do paciente. Se o terapeuta falhar completamente
em elicia-los, então o avaliador deve atribuir um 0. Se o terapeuta usar técnicas apropriadas
para eliciar pensamentos e comportamentos, ele deve receber uma classificação de pelo menos
2.
A segunda etapa desse processo é o terapeuta integrar essas cognições e
comportamentos em uma conceituação do problema do paciente. A conceituação explica como
a constelação particular de cognições / comportamentos é periférica ao problema - e, portanto,
deve ser adiada - e que é central e deve servir como foco de intervenção. Se o terapeuta não
consegue focar em um pensamento ou comportamento específico, ele deve ser classificado
como 2. Ou, se a conceituação do terapeuta está tão distante que o foco parece totalmente
inapropriado, o terapeuta deve ser classificado como 2.
Se o terapeuta seleciona uma cognição / comportamento relevante para focar, mas a
conceituação do avaliador sugere fortemente que algum outro foco teria sido mais frutífero, o
avaliador deve atribuir um 4. Se a conceitualização e o foco do terapeuta parecem muito
promissores e "no alvo" , o avaliador deve atribuir um 6.
 Observe que, para este item, o terapeuta não precisa intervir para receber uma pontuação
alta. O único requisito é que o terapeuta elicie com sucesso pensamentos / comportamentos
relevantes, conceitualize o problema e identifique focos importantes.

9. ESTRATÉGIA PARA A MUDANÇA

Objetivo
Depois de conceituar o problema e apontar cognições e / ou comportamentos-chave, o
terapeuta deve planejar uma estratégia de mudança. A estratégia de mudança deve seguir
logicamente a partir da conceituação do problema e deve incorporar as intervenções cognitivo-
comportamentais mais promissoras escolhidas para o paciente específico e ponto do tratamento.
Material de apoio
a. Cognitive Therapy and The Emotional Disorders, pp. 233-300 (esp. 257-262)
b. Cognitive Therapy of Depression, pp. 104-271.

Justificativa
Existem tantas táticas terapêuticas diferentes disponíveis para o terapeuta cognitivo que,
a menos que ele / ela desenvolva uma estratégia geral para um determinado caso, a terapia pode
seguir um curso errático baseado em tentativa e erro. O terapeuta pode estar empregando vários
procedimentos simultaneamente; quando for esse o caso, todos os procedimentos devem se
encaixar como parte de um plano mestre. A estratégia de mudança deve seguir logicamente a
partir da conceituação do problema discutido na Seção 9 ("Focalizando Cognição ou
Comportamentos Específicos").
A estratégia geral de mudança geralmente incorpora técnicas extraídas de uma ou mais
das três categorias de intervenção: testar pensamentos automáticos, modificar suposições e
mudar comportamentos.

Técnicas desejáveis para testar pensamentos automáticos

Uma vez que o terapeuta e o paciente identificaram um pensamento automático chave,
o terapeuta pede ao paciente que suspenda temporariamente sua convicção de que o pensamento
é inegavelmente verdadeiro e, em vez disso, veja o pensamento como uma hipótese a ser
testada. O terapeuta e o paciente colaboram na coleta de dados, avaliação de evidências e
obtenção de conclusões.
Este método experimental é básico para a aplicação da terapia cognitiva. O terapeuta
ajuda os pacientes a aprender um processo de pensamento que se assemelha à investigação
científica. O terapeuta demonstra ao paciente que a percepção da realidade não é o mesmo que
a própria realidade. Os pacientes aprendem a projetar experimentos que testarão a validade de
seus próprios pensamentos automáticos. Os pacientes, assim, aprendem como modificar o
pensamento não adaptativo para que possam manter seus ganhos após o término do tratamento.
 Existem várias técnicas para testar a validade dos pensamentos automáticos:
Examinando as evidências disponíveis: o terapeuta pede ao paciente que se baseie em
suas experiências anteriores para listar as evidências que apóiam e contradizem a hipótese.
Depois de pesar todas as evidências disponíveis, os pacientes frequentemente rejeitam seus
pensamentos automáticos como falsos, imprecisos ou exagerados.
Configurando um experimento: o terapeuta pede ao paciente que projete um
experimento para testar a hipótese. Uma vez que o experimento foi planejado, o paciente prevê
qual será o resultado e então reúne os dados. Frequentemente, os dados contradizem a previsão
do paciente, e o paciente pode rejeitar os pensamentos automáticos.
Questionamento indutivo: Quando as duas abordagens anteriores não são adequadas ou
aplicáveis, o terapeuta pode produzir evidências de sua própria experiência que contradizem a
hipótese do paciente. Essa evidência é apresentada na forma de uma pergunta que representa
um dilema lógico para o paciente (por exemplo, "90% dos meus pacientes dizem que não vão
melhorar, mas a maioria deles melhora. Por que você acha que é diferente de eles?").
Alternativamente, o terapeuta, por meio de questionamentos, pode apontar falhas lógicas no
sistema de crenças do próprio paciente. (por exemplo, "Você diz que sempre foi uma pessoa
fraca. No entanto, você também me diz que antes de ficar deprimido você se dava bem. Você
vê alguma inconsistência neste pensamento?").
Operacionalizando uma construção negativa e definindo termos: às vezes, como uma
etapa do teste de um pensamento automático, o terapeuta e o paciente precisam definir em
termos mais concretos o que o paciente quer dizer ao usar uma palavra ou expressão específica.
Por exemplo, um paciente em nossa clínica dizia a si mesmo: "Sou um covarde". Para testar o
pensamento, o terapeuta e o paciente primeiro tiveram que definir e fornecer referentes ao
construto. Nesse caso, eles operacionalizaram a "covardia" como não se defender ao ser
atacado. Depois que esse critério foi acordado, o terapeuta e o paciente examinaram as
evidências anteriores para avaliar se o rótulo de "covarde" era válido. Esse procedimento pode
ajudar o paciente a reconhecer a natureza arbitrária de suas autoavaliações e alinhá-las mais
com as definições do senso comum desses termos negativos.
Reatribuição: uma das técnicas mais poderosas para testar pensamentos automáticos é a
"reatribuição". Quando os pacientes se culpam irrealisticamente por eventos desagradáveis, o
terapeuta e o paciente podem revisar a situação para encontrar outros fatores que possam
explicar o que aconteceu além de, ou além do comportamento do paciente. Esta técnica também
pode ser usada para mostrar aos pacientes que alguns dos problemas que estão tendo são
sintomas de depressão (por exemplo, perda de concentração) e não indicações de deterioração
fisiológica permanente.
Gerando alternativas: quando os pacientes veem problemas específicos como
insolúveis, o terapeuta pode trabalhar com o paciente para gerar soluções para o problema que
não foi considerado. Às vezes, o paciente já considerou uma solução viável, mas a rejeitou
prematuramente como impraticável ou improvável de ser eficaz.
Técnicas desejáveis para modificar as premissas subjacentes
O terapeuta cognitivo enfatiza o questionamento na modificação das suposições
subjacentes. Descobrimos que a abordagem mais eficaz é aquela em que o paciente desenvolve
evidências contra a suposição, seja sozinho ou em colaboração com o terapeuta. Depois que
uma suposição foi identificada, o terapeuta faz ao paciente uma série de perguntas para
demonstrar as contradições ou problemas inerentes à suposição.
Outra estratégia para testar suposições é que o terapeuta e o paciente gerem listas das
vantagens e desvantagens de mudar uma suposição. Uma vez que as listas tenham sido
completadas, o terapeuta e o paciente podem discutir e pesar as considerações concorrentes.
Uma abordagem relacionada é o paciente pesar a utilidade de longo e curto prazo das
suposições.
Muitas suposições assumem a forma de "deveria" - regras sobre o que os pacientes
deveriam fazer idealmente em determinadas situações. Uma estratégia comportamental,
"prevenção de resposta", foi adaptada como uma técnica para superar esses "deveres". Uma vez
identificado o "deveria", o terapeuta e o paciente elaboram um experimento para testar o que
aconteceria se o paciente não obedecesse à regra. O paciente faz uma previsão sobre qual seria
o resultado, o experimento é realizado e os resultados são discutidos. Geralmente, é desejável
gerar uma série de tarefas graduais que violem o "deveria", de modo que o paciente tente
primeiro mudanças menos ameaçadoras. Por exemplo, o paciente que acredita que "deve"
trabalhar o tempo todo pode experimentar aumentar gradualmente a quantidade de tempo
dedicada às atividades de lazer.

Técnicas desejáveis para mudar comportamentos

O terapeuta cognitivo também usa uma variedade de técnicas comportamentais para
ajudar o paciente a lidar melhor com situações ou problemas interpessoais. Essas técnicas
comportamentais são "orientadas para a ação", no sentido de que os pacientes praticam
procedimentos específicos para lidar com situações concretas ou para usar o tempo de forma
mais adaptativa. Em contraste com as técnicas estritamente cognitivas, portanto, as técnicas
comportamentais se concentram mais em como agir ou enfrentar do que em como ver ou
interpretar os eventos.
Um dos principais objetivos das técnicas comportamentais é modificar cognições
disfuncionais. Por exemplo, o paciente que acredita "Não consigo mais desfrutar de nada"
freqüentemente modifica esse pensamento automático depois de completar uma série de
atribuições comportamentais destinadas a aumentar o número e a variedade de atividades
prazerosas nas quais ele se envolve. Assim, a mudança de comportamento é frequentemente
usada como evidência para provocar mudanças cognitivas.
As técnicas comportamentais são incorporadas ao longo do tratamento, mas geralmente
são concentradas durante os estágios iniciais da terapia. Isso é especialmente verdadeiro com
pacientes mais gravemente deprimidos que são imobilizados, passivos, anedônicos,
socialmente retraídos e têm dificuldade de concentração.
 Breves descrições de técnicas comportamentais seguem abaixo:
Agendamento de atividades: o terapeuta usa um cronograma de atividades para ajudar
o paciente a planejar as atividades hora a hora durante o dia. O paciente então mantém um
registro das atividades que realmente realizou de hora em hora. O agendamento de atividades é
geralmente uma das primeiras técnicas usadas com o paciente deprimido. Muitas vezes parece
neutralizar a perda de motivação, desespero e ruminação excessiva.
Maestria e prazer: um dos objetivos do agendamento de atividades é que os pacientes
obtenham mais prazer e uma maior sensação de realização no dia a dia. Para fazer isso, o
paciente classifica cada atividade concluída por domínio e prazer em uma escala de 1 a 10.
Essas classificações geralmente servem para contradizer diretamente as crenças dos pacientes
de que eles não podem desfrutar de nada e não podem mais obter uma sensação de realização.
Atribuição de tarefa graduada: para ajudar alguns pacientes a iniciar atividades para o
domínio e o prazer, o terapeuta terá que dividir uma atividade em subtarefas, que vão desde a
parte mais simples da tarefa até a mais complexa e desgastante. Essa abordagem passo a passo
permite que os pacientes deprimidos acabem realizando tarefas que originalmente pareciam
impossíveis ou opressoras para eles. Essas tarefas graduais fornecem feedback imediato e
inequívoco aos pacientes de que eles podem ter sucesso.
Ensaio cognitivo: alguns pacientes têm dificuldade em realizar tarefas que requerem
etapas sucessivas para serem concluídas. Frequentemente, isso se deve a problemas de
concentração. "Ensaio cognitivo" refere-se à técnica de pedir ao paciente que imagine cada
etapa que leva à conclusão da tarefa. Essas imagens de ensaio ajudam o paciente a focar sua
atenção na tarefa e também permite que o terapeuta identifique os obstáculos potenciais que
podem tornar a tarefa mais difícil para um determinado paciente.
Treinamento de autossuficiência: o terapeuta pode ter de ensinar alguns pacientes a
assumir cada vez mais responsabilidade por suas atividades cotidianas, em vez de depender de
outras pessoas para cuidar de todas as suas necessidades. Por exemplo, os pacientes podem
começar tomando banho, depois fazendo suas próprias camas, limpando a casa, preparando
suas próprias refeições, fazendo compras etc. Essa responsabilidade também inclui obter
controle sobre suas reações emocionais. Atribuições de tarefas graduadas, treinamento de
assertividade e experimentos em execução podem ser usados como parte do treinamento de
autossuficiência.
Interpretação de papéis: no contexto da terapia cognitiva, a representação de papéis pode
ser usada para provocar pensamentos automáticos em situações interpessoais específicas;
praticar novas respostas cognitivas em encontros sociais que antes eram problemáticos para o
paciente; e para ensaiar novos comportamentos a fim de funcionar de forma mais eficaz com
outras pessoas. Uma variação, a inversão de papéis, costuma ser eficaz para orientar os
pacientes a "testar a realidade" como outras pessoas provavelmente veriam seu comportamento
e, assim, permitir que os pacientes vejam a si mesmos com mais simpatia. A representação de
papéis também pode ser usada como parte do treinamento de assertividade. A representação de
papéis frequentemente é acompanhada por procedimentos de modelagem e treinamento.
Técnicas de distração: os pacientes podem usar várias formas de desvio de atenção para
reduzir temporariamente a maioria das formas de afeto doloroso, incluindo disforia, ansiedade
e raiva. O desvio pode ser realizado por meio de atividade física, contato social, trabalho, lazer
ou imagens visuais.

Nota especial para avaliadores

Ao avaliar a estratégia de mudança, o avaliador deve se preocupar principalmente com
o quão apropriadas são as técnicas específicas para os problemas apresentados pelo paciente na
sessão que está sendo avaliada. Ao decidir a adequação das técnicas, o avaliador deve tentar
determinar se as técnicas parecem ser parte de uma estratégia coerente de mudança que decorre
logicamente da conceituação do problema pelo terapeuta. Se a justificativa para o emprego das
técnicas não for clara ou se a justificativa parecer falha, o avaliador deve atribuir uma pontuação
baixa ao terapeuta. Se o raciocínio parecer claro e apropriado, o avaliador deve atribuir uma
pontuação alta.
O avaliador não deve confundir a qualidade da estratégia de mudança (que é a principal
preocupação deste item) com a eficácia com que as técnicas são implementadas (o que é
avaliado no item 10) ou se a mudança realmente ocorreu (o que não é necessário para receber
um pontuação alta em qualquer item).

10. APLICAÇÃO DE TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

Objetivos e justificativa
Uma vez que o terapeuta planejou uma estratégia de mudança que incorpora as técnicas
cognitivo-comportamentais mais apropriadas, ele deve aplicar as técnicas com habilidade.
Mesmo a estratégia mais promissora irá falhar se executada de maneira inadequada.
Material de fundo
a. Cognitive Therapy and The Emotional Disorders, pp. 221-225, 229-232, 250-254, 282-
299.
b. Cognitive Therapy of Depression, pp. 27-32, 67-72, 104-271, 296-298.

Aplicação Desejável de Técnicas

É extremamente difícil especificar como saber se uma técnica está sendo aplicada com
habilidade ou não. Claramente, classificar este item requer muito julgamento clínico e
experiência. Alguns critérios gerais podem ser delineados. O terapeuta deve ser fluente na
aplicação das técnicas, em vez de se atrapalhar e parecer não estar familiarizado com elas. As
técnicas devem ser apresentadas de forma articulada, em uma linguagem que o paciente possa
entender facilmente. As técnicas devem ser aplicadas sistematicamente, de modo que
geralmente haja um início (introdução, declaração do problema, justificativa), meio (discussão
de possíveis soluções ou mudança) e fim (resumo das conclusões, trabalho de casa relevante).
O terapeuta deve estar atento para saber se o paciente está realmente envolvido no processo de
mudança ou apenas “cumprindo as regras” por obediência. O terapeuta deve ser engenhoso ao
apresentar idéias ao paciente de tal forma que o paciente possa começar a sobrepor as visões
conflitantes do terapeuta. O terapeuta precisa antecipar os problemas que o paciente pode ter
na mudança de perspectivas ou comportamentos fora da sessão. Finalmente, o terapeuta deve
colaborar com o paciente, em vez de debater, interrogá-lo ou pressioná-lo.

Exemplo de uma aplicação desejável

No exemplo abreviado a seguir, o terapeuta monta um experimento para testar o
pensamento automático: "Não consigo mais me concentrar em nada".
Paciente: Não consigo mais me concentrar em nada.
Terapeuta: Como você poderia testar isso?
Paciente: Acho que posso tentar ler algo.
Terapeuta: Aqui está um jornal. Que seção você costuma ler?
Paciente: Eu gostava da seção de esportes.
Terapeuta: Aqui está um artigo sobre o jogo de basquete da Penn na noite passada. Por
quanto tempo você acha que será capaz de se concentrar nisso?
Paciente: Duvido que consiga ler o primeiro parágrafo.
Terapeuta: Vamos anotar sua previsão. (O paciente escreve "um parágrafo".) Agora
vamos fazer um teste. Continue lendo até não conseguir mais se concentrar. Isso nos
dará informações valiosas.
Paciente: (Lê o artigo inteiro.) Terminei.
Terapeuta: Até onde você chegou?
Paciente: Já terminei.
Terapeuta: Vamos anotar os resultados do experimento. (O paciente escreve "oito
parágrafos".) Você disse antes que não conseguia se concentrar em nada. Você ainda
acredita nisso?
Paciente: Bem, minha concentração não é tão boa quanto costumava ser.
Terapeuta: Provavelmente é verdade. No entanto, você reteve alguma habilidade. Agora
vamos ver se podemos melhorar sua concentração.

É importante que o terapeuta permaneceu neutro em relação à previsão inicial do

paciente e não assumiu automaticamente que a crença do paciente era imprecisa ou distorcida.
Em alguns casos, o paciente estará correto.

Nota especial para avaliadores

Ao avaliar com que habilidade o terapeuta aplicou as técnicas cognitivo-
comportamentais, o avaliador deve tentar ignorar se as técnicas são apropriadas para o problema
do paciente (uma vez que isso é avaliado no item 9) e também se as técnicas parecem estar
funcionando. Às vezes, o terapeuta aplica as técnicas com muita habilidade, mas um
determinado paciente pode ser extremamente rígido ou inflexível e não responder. Nesses
casos, a flexibilidade, engenhosidade e paciência do terapeuta podem justificar uma pontuação
alta neste item, mesmo que o paciente não mude.
Também deve ser apontado que este item se refere à aplicação de técnicas projetadas
para modificar pensamentos, suposições e comportamentos (conforme descrito no item 9), não
a técnicas projetadas principalmente para eliciar cognições (uma vez que as técnicas de
"eliciação" são avaliadas em item 8).
11. TAREFA DE CASA (PLANO DE AÇÃO)
Objetvo
O terapeuta atribui dever de casa "sob medida" para ajudar o paciente a testar hipóteses,
incorporar novas perspectivas ou experimentar um novo comportamento fora da sessão de
terapia. O terapeuta também deve revisar o dever de casa da sessão anterior, explicar a razão
para novas atribuições e obter a reação do paciente ao dever de casa.
Material de fundo
a. Cognitive Therapv of Depression, pp. 272-294.

Justificativa
A conclusão sistemática do dever de casa é de importância crucial na terapia cognitiva.
A menos que os pacientes possam aplicar os conceitos aprendidos nas sessões de terapia em
suas vidas externas, não haverá progresso. A lição de casa, portanto, promove a transferência
de aprendizagem. Ele também fornece uma estrutura para ajudar os pacientes a coletar dados e
testar hipóteses, modificando assim cognições desadaptativas para que sejam mais consistentes
com a realidade. O dever de casa, portanto, encoraja os pacientes a concretizar os conceitos
abstratos e percepções que tradicionalmente têm sido o campo da psicoterapia, tornando a
psicoterapia um processo mais ativo e envolvente. Finalmente, o dever de casa incentiva o
autocontrole em vez da confiança no terapeuta e, portanto, é importante para garantir que a
melhora seja mantida após o término do tratamento.

Estratégias desejáveis do terapeuta

Fornecendo justificativa: o terapeuta deve enfatizar a importância do dever de casa no
tratamento. Isso pode ser feito explicando-se detalhadamente os benefícios derivados de cada
tarefa e, periodicamente, lembrando os pacientes de como esses benefícios serão vitais para
ajudar o paciente a melhorar.
Atribuindo lição de casa. O terapeuta adapta a atribuição ao paciente individual.
Idealmente, deve resultar logicamente dos problemas discutidos durante a sessão. A tarefa deve
ser clara e muito específica, e deve ser escrita em duplicado (uma cópia para o paciente e uma
cópia para o terapeuta), geralmente próximo ao final da sessão. Algumas tarefas de casa típicas
incluem pedir aos pacientes para:
a. Mantenha um registro diário de pensamentos disfuncionais, com respostas racionais;
b. Agendar atividades;
c. Avalie a maestria e o prazer;
d. Reveja uma lista dos principais pontos feitos durante a sessão;
e. Leia um livro ou artigo relevante para o problema do paciente;
f. Conte automaticamente os pensamentos usando um contador de pulso;
g. Ouça ou veja uma fita da sessão de terapia;
h. Escreva um esboço autobiográfico;
 i. Preencha questionários como a Dysfunctional Attitude Scale ou o Depression
Inventory;
j. Faça um gráfico ou gráfico das mudanças de humor de hora em hora, como ansiedade,
tristeza ou raiva;
k. Pratique técnicas de enfrentamento como distração ou relaxamento; e
l. Experimente novos comportamentos com os quais o paciente pode ter dificuldade (por
exemplo, assertividade, conhecer estranhos).

Eliciando reações e possíveis dificuldades: geralmente é desejável que o terapeuta

pergunte aos pacientes suas reações às atribuições ("Parece útil?" "Parece administrável?" "A
atribuição está clara?"). Muitas vezes é útil para o terapeuta sugerir que o paciente visualize o
cumprimento da tarefa para identificar quaisquer obstáculos que possam surgir. Finalmente, à
medida que a terapia progride, o paciente deve desempenhar um papel cada vez mais importante
na sugestão e no planejamento de tarefas de casa.
Revisando o dever de casa anterior: A menos que o terapeuta revise rotineiramente a
lição de casa atribuída na semana anterior, o paciente pode vir a acreditar que não há
necessidade de completar as atribuições com cuidado. Perto do início de cada sessão, o
terapeuta e o paciente devem discutir cada tarefa, e o terapeuta deve resumir as conclusões
derivadas ou o progresso feito.