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ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE TERAPIA COGNITIVA (CTRS)
Terapeuta: ________________ Cliente: _____________________ Encontro: ____________
Nº de identificação da fita: ________________ Avaliador: _____________________ Encontro: ____________
Sessão#: ______ ÿ Fita de vídeo ÿ Fita de áudio ÿ Transcrição ÿ Observação ao vivo
Instruções: Para cada vez, avalie o terapeuta em uma escala de 0 a 6 e registre a classificação na
linha ao lado do número do item. As descrições são fornecidas para pontos de escala com números
pares. Se você acredita que o terapeuta está entre dois dos descritores, selecione o número ímpar
intermediário (1, 3, 5). Por exemplo, se o terapeuta definiu uma agenda muito boa, mas não estabeleceu
prioridades, atribua uma classificação de 5 em vez de 4 ou 6.
Se as descrições de um determinado item ocasionalmente parecem não se aplicar à sessão que você
está avaliando, sinta-se à vontade para desconsiderá-las e usar a escala mais geral abaixo:
0 1 2 3 4 5 6
Ruim Pouco Adequado Medíocre Satisfatório Bom Muito Bom Excelente
Por favor, não deixe nenhum item em branco. Para todos os itens, concentre-se na habilidade do terapeuta,
levando em consideração o quão difícil o paciente parece ser.
Parte I. HABILIDADES TERAPÊUTICAS GERAIS
___1. AGENDA
0 O terapeuta não estabeleceu agenda.
2 O terapeuta estabeleceu uma agenda vaga ou incompleta.
4 O terapeuta trabalhou com o paciente para definir uma agenda mutuamente satisfatória que
incluísse problemas específicos (por exemplo, ansiedade no trabalho, insatisfação com o
casamento).
6 O terapeuta trabalhou com o paciente para definir uma agenda adequada com problemas-
alvo, adequada ao tempo disponível. Prioridades estabelecidas e agenda seguida seguida.
Instituto Beck de Terapia Cognitivo Comportamental

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___2. RETORNO
0 O terapeuta não pediu feedback para determinar a compreensão ou resposta do paciente à sessão.
2 O terapeuta obteve algum feedback do paciente, mas não fez perguntas suficientes para ter
certeza de que o paciente entendeu a linha de raciocínio do terapeuta durante a sessão ou para
verificar se o paciente estava satisfeito com a sessão.
4 O terapeuta fez perguntas suficientes para ter certeza de que o paciente entendeu a linha de
raciocínio do terapeuta durante toda a sessão e para determinar as reações do paciente à sessão.
O terapeuta ajustava seu comportamento em resposta ao feedback, quando apropriado.
6 O terapeuta foi especialmente adepto de eliciar e responder a feedback verbal e não verbal ao
longo da sessão (por exemplo, eliciar reações à sessão, verificar regularmente a compreensão,
ajudar a resumir os pontos principais no final da sessão.
___3. COMPREENSÃO
0 O terapeuta falhou repetidamente em entender o que o paciente disse explicitamente e, portanto,

consistentemente perdeu o ponto. Poucas habilidades empáticas.
2 O terapeuta geralmente era capaz de refletir ou reformular o que o paciente disse explicitamente, mas
repetidamente falhava em responder a uma comunicação mais sutil. Capacidade limitada de ouvir e
ter empatia.
4 O terapeuta geralmente parecia compreender a “realidade interna” do paciente como refletida tanto
pelo que o paciente disse explicitamente quanto pelo que o paciente comunicou de maneiras mais
sutis. Boa capacidade de ouvir e empatia.
6 O terapeuta parecia entender a “realidade interna” do paciente completamente e era hábil em

comunicar esse entendimento por meio de respostas verbais e não verbais apropriadas ao paciente
(por exemplo, o tom da resposta do terapeuta transmitia uma compreensão simpática da “mensagem”
do cliente). Excelente capacidade de escuta e empatia.
___4. EFICÁCIA INTERPESSOAL
0 O terapeuta tinha habilidades interpessoais pobres. Parecia hostil, humilhante ou de alguma outra
forma destrutivo para o paciente.

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2 O terapeuta não parecia destrutivo, mas tinha problemas interpessoais significativos.

Às vezes, o terapeuta parecia desnecessariamente impaciente, distante, insincero ou tinha
dificuldade em transmitir confiança e competência.
4 O terapeuta demonstrou um grau satisfatório de cordialidade, preocupação, confiança,

genuinidade e profissionalismo. Sem problemas interpessoais significativos.
6 O terapeuta demonstrou níveis ótimos de cordialidade, preocupação, confiança, autenticidade e

profissionalismo, apropriados para esse paciente em particular nesta sessão.
___5. COLABORAÇÃO
0 O terapeuta não tentou estabelecer uma colaboração com o paciente.
2 O terapeuta tentou colaborar com o paciente, mas teve dificuldade em definir um problema
que o paciente considerava importante ou em estabelecer rapport.
4 O terapeuta foi capaz de colaborar com o paciente, focar em um problema que tanto o paciente
quanto o terapeuta consideraram importante e estabelecer um rapport.
6 A colaboração parecia excelente; o terapeuta encorajou o paciente tanto quanto possível a ter
um papel ativo durante a sessão (por exemplo, oferecendo escolhas) para que eles pudessem
funcionar como uma “equipe”.
___6. RITMO E USO EFICIENTE DO TEMPO
0 O terapeuta não fez nenhuma tentativa de estruturar o tempo de terapia. A sessão parecia sem objetivo.
2 A sessão teve alguma direção, mas o terapeuta teve problemas significativos com estruturação
ou ritmo (por exemplo, estrutura muito pequena, inflexibilidade quanto à estrutura, ritmo muito
lento, ritmo muito rápido).
4 O terapeuta foi razoavelmente bem sucedido em usar o tempo de forma eficiente. O

terapeuta manteve o controle apropriado sobre o fluxo da discussão e o ritmo.
6 O terapeuta usou o tempo de forma eficiente, limitando com tato a discussão periférica e improdutiva e
marcando a sessão o mais rápido que fosse apropriado para o paciente.
Parte II. CONCEITUALIZAÇÃO, ESTRATÉGIA E TÉCNICA

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___7. DESCOBERTA GUIADA
0 O terapeuta baseou-se principalmente no debate, persuasão ou “palestra”. O terapeuta parecia

estar “interrogando” o paciente, colocando o paciente na defensiva ou forçando seu ponto de vista
sobre o paciente.
2 O terapeuta confiou demais na persuasão e no debate, em vez de na descoberta guiada. No

entanto, o estilo do terapeuta era de apoio o suficiente para que o paciente não parecesse se sentir
atacado ou defensivo.
4 O terapeuta, na maioria das vezes, ajudou o paciente a ver novas perspectivas por meio da descoberta
guiada (por exemplo, examinando evidências, considerando alternativas, ponderando vantagens e
desvantagens) em vez de debater. Questionamento usado adequadamente.
6 O terapeuta foi especialmente hábil em usar a descoberta guiada durante a sessão para explorar
problemas e ajudar o paciente a tirar suas próprias conclusões. Conseguiu um excelente equilíbrio
entre questionamento hábil e outros modos de intervenção.
___8. FOCAR EM COGNIÇÃO OU COMPORTAMENTOS CHAVE
0 O terapeuta não tentou eliciar pensamentos, suposições, imagens, significados ou

comportamentos específicos.
2 O terapeuta usou técnicas apropriadas para eliciar cognições ou comportamentos; no

entanto, o terapeuta teve dificuldade em encontrar um foco ou foco em cognições/
comportamentos que eram irrelevantes para os principais problemas do paciente.
4 Terapeuta focado em cognições específicas ou comportamentos relevantes para o problema

alvo. No entanto, o terapeuta poderia ter se concentrado em cognições ou comportamentos mais
centrais que oferecessem maior promessa de progresso.
6 O terapeuta concentrava-se muito habilmente em pensamentos-chave, suposições, comportamentos,

etc., que eram mais relevantes para a área do problema e ofereciam uma promessa considerável de
progresso.
___9. ESTRATÉGIA PARA MUDANÇA

(Observação: para este item, concentre-se na qualidade da estratégia de mudança do terapeuta, não na eficácia com
que a estratégia foi implementada ou se a mudança realmente ocorreu.)
0 O terapeuta não selecionou técnicas cognitivo-comportamentais.

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2 O terapeuta selecionou técnicas cognitivo-comportamentais; no entanto, ou a estratégia geral para

provocar a mudança parecia vaga ou não parecia promissora para ajudar o paciente
4 O terapeuta parecia ter uma estratégia geralmente coerente para a mudança que mostrava uma
promessa razoável e incorporava técnicas cognitivo-comportamentais.
6 A terapeuta seguiu uma estratégia consistente de mudança que parecia muito promissora e incorporou
as técnicas cognitivo-comportamentais mais adequadas.
___10. APLICAÇÃO DE TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

(Nota: Para este item, concentre-se em quão habilmente as técnicas foram aplicadas, não em quão apropriadas
elas foram para o problema alvo ou se a mudança realmente ocorreu.)
0 A terapeuta não aplicou nenhuma técnica cognitivo-comportamental.
2 O terapeuta utilizou técnicas cognitivo-comportamentais, mas houve falhas significativas na forma

como foram aplicadas.
4 O terapeuta aplicou técnicas cognitivo-comportamentais com habilidade moderada.
6 O terapeuta empregou técnicas cognitivo-comportamentais de forma muito habilidosa e

engenhosa.
___11. TRABALHO DE CASA
0 O terapeuta não tentou incorporar a lição de casa relevante para a terapia cognitiva.
2 O terapeuta teve dificuldades significativas em incorporar a lição de casa (por exemplo, não
revisou a lição de casa anterior, não explicou a lição de casa com detalhes suficientes, atribuiu
lição de casa inadequada).
4 O terapeuta revisou os trabalhos de casa anteriores e atribuiu trabalhos de casa de terapia

cognitiva “padrão” geralmente relevantes para questões tratadas na sessão. O dever de casa foi
explicado com detalhes suficientes.
6 O terapeuta revisou a lição de casa anterior e atribuiu cuidadosamente a lição de casa extraída da
terapia cognitiva para a próxima semana. A atribuição parecia “personalizada” para ajudar o paciente a
incorporar novas perspectivas, testar hipóteses, experimentar novos comportamentos discutidos durante
a sessão, etc.

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RELATÓRIO DE PONTUAÇÃO DETALHADA DO CTRS
Nº de identificação da fita ou terapeuta: _____________________________ Data de Classificação: ____________
Pontuação total: ___________
Parte I. HABILIDADES TERAPÊUTICAS GERAIS
______ 1. Agenda
______ 2. Comentários
______ 3. Compreensão
______ 4. Eficácia Interpessoal
______ 5. Colaboração
______ 6. Ritmo e Uso Eficiente do Tempo
Parte II. CONCEITUALIZAÇÃO, ESTRATÉGIA E TÉCNICA
______ 7. Descoberta Guiada
______ 8. Foco em Cognições ou Comportamentos Chave
______ 9. Estratégia para Mudança
______ 10. Aplicação de Técnicas Cognitivo-Comportamentais
______ 11. Lição de casa
________ PONTUAÇÃO TOTAL

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ESCALA DE TERAPIA COGNITIVA
MANUAL DE CLASSIFICAÇÃO
Jeffrey Young, Ph.D.
Aaron T. Beck, MD
Rascunho revisado
©1980 por JE Young & AT Beck
Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy

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INSTRUÇÕES GERAIS PARA AVALIADORES
1. O problema mais sério que observamos nos avaliadores é um "efeito halo". Quando o avaliador acha que o terapeuta
é bom, ele tende a avaliar o terapeuta com alta pontuação em todas as categorias. O inverso é verdadeiro quando
o avaliador acredita que a sessão é ruim.
Uma das funções mais importantes da Escala de Terapia Cognitiva é identificar os pontos fortes e fracos específicos
do terapeuta. É raro encontrar um terapeuta que seja uniformemente bom ou ruim. Pode ser útil, portanto, que os
avaliadores listem observações positivas e negativas enquanto ouvem uma sessão, em vez de se concentrar em formar
uma impressão global.
2. Um segundo problema é a tendência de alguns avaliadores confiarem apenas em suas próprias noções do que um
determinado ponto da escala significa (por exemplo, 4 é a média) e desconsiderar as descrições fornecidas no
formulário. O problema com isso é que cada um de nós atribui significados idiossincráticos a números específicos na
escala de 6 pontos. Os avaliadores mais críticos atribuem um 1 sempre que o terapeuta é "insatisfatório", enquanto
os avaliadores mais generosos atribuem um 5 quando o terapeuta simplesmente "fez um bom trabalho" ou "se esforçou
muito".
As descrições na escala devem ajudar a garantir mais uniformidade entre os avaliadores. Portanto, recomendamos
que você baseie suas classificações numéricas nas descrições fornecidas sempre que possível.
Não se preocupe se a pontuação numérica resultante não corresponder ao seu "sentimento geral" sobre o terapeuta.
(Afinal, você é livre para expressar sua "intuição" na classificação geral na primeira página.)
A única exceção deve ser nas sessões em que as descrições não parecem descrever os problemas e comportamentos
específicos do terapeuta que você observou. Quando este for o caso, desconsidere as descrições específicas e
confie nas descrições de escala mais gerais fornecidas nas instruções.
Com essas exceções, seria útil se os avaliadores observassem por que as descrições parecem não se aplicar, para
que a escala possa ser refinada no futuro.
1. AGENDA
Objetivo:
Como a terapia cognitiva é uma terapia de resolução de problemas de prazo relativamente curto, o tempo limitado disponível
para cada entrevista deve ser usado criteriosamente. No início de cada sessão, o terapeuta e o paciente juntos estabelecem
uma agenda com problemas-alvo específicos para focar durante cada sessão. A agenda ajuda a garantir que as questões mais
pertinentes sejam abordadas de maneira eficiente.
Material de fundo:
Terapia Cognitiva da Depressão, pp. 77-78, 93-98, 167-208; Terapia Cognitiva e os Transtornos Emocionais, pp. 224-300.
Estratégias desejáveis do terapeuta:

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A agenda geralmente começa com um breve resumo das experiências do paciente desde a última sessão. Este currículo inclui
eventos relevantes da semana passada, discussão e feedback sobre a lição de casa e o estado emocional atual do paciente
(conforme indicado pela pontuação do BDI, pontuação da Lista de Verificação de Ansiedade e relatório verbal do progresso do
paciente).
Como a terapia cognitiva é relativamente de curto prazo, ela depende muito da identificação de problemas-alvo específicos.
Sem problemas de alvo, a terapia é muito menos focada, muito menos eficiente e, portanto, muito mais lenta. Se o problema-
alvo não for escolhido adequadamente, o terapeuta pode achar muito difícil avançar, seja porque um problema mais central
está interferindo no progresso ou porque o paciente não está suficientemente preocupado com o problema para cooperar
plenamente. Em alguns casos, um problema-alvo pode ser central, mas não ser passível de tratamento em um determinado
ponto da terapia.
No início de uma sessão, portanto, o paciente e o terapeuta juntos desenvolvem uma lista de problemas que gostariam de
resolver durante a hora. Estes podem incluir sintomas depressivos específicos, como apatia e falta de motivação, choro ou
dificuldade de concentração; a problemas externos na vida do paciente, como problemas conjugais, questões de carreira,
preocupações com a criação dos filhos ou dificuldades financeiras.
Após a lista de tópicos possíveis ter sido completada, o paciente e o terapeuta discutem e chegam a conclusões
sobre quais tópicos incluir, a ordem de abordá-los e, se necessário, quanto tempo deve ser dedicado a cada tópico.
Algumas das considerações na definição de prioridades são: o estágio da terapia, a gravidade da depressão, a presença de
desejos suicidas, o grau de angústia associado a cada área problemática, a probabilidade de progredir na solução, o problema
e o número de diferentes áreas da vida afetadas por um determinado tema ou tópico.
Alguns dos erros mais comuns que observamos em terapeutas cognitivos iniciantes são:
1) falha em concordar com problemas específicos para focar;
2) seleção de um problema periférico para atacar em vez de uma preocupação central;
3) uma tendência a pular de um problema para outro ao longo das sessões, em vez de buscar persistentemente
uma solução satisfatória para um ou dois problemas de cada vez.
Geralmente, nas fases iniciais do tratamento e no trabalho com pacientes mais gravemente deprimidos, os objetivos
comportamentais tendem a ser mais úteis do que os estritamente cognitivos. À medida que a terapia progride, a ênfase
geralmente muda do alívio de sintomas depressivos específicos (como inatividade, autocrítica excessiva, desesperança,
choro e dificuldade de concentração) para problemas mais amplos (como ansiedade em relação ao trabalho, objetivos de
vida e conflitos interpessoais).
O processo de seleção de um problema alvo geralmente envolve um certo grau de "tentativa e erro". O terapeuta
deve tentar seguir a agenda durante toda a sessão. No entanto, o terapeuta e o paciente devem estar dispostos a mudar para
um problema diferente ocasionalmente se ficar aparente que aquele que eles selecionaram é menos importante ou ainda não
passível de mudança. No entanto, uma mudança no problema-alvo deve ser uma decisão colaborativa e deve seguir uma
discussão sobre a lógica da mudança de tópicos. Se o terapeuta muda sem explicação, pode ser percebido pelo paciente como
evidência de que o problema não pode ser resolvido e é sem esperança.
O terapeuta também deve ser sensível aos desejos ocasionais do paciente de discutir ou "ventilar" questões que são
importantes para o paciente no momento específico, mesmo que essas discussões possam não oferecer muito alívio a longo
prazo ou possam parecer irrelevantes para o paciente. o terapeuta. Essa flexibilidade resume a relação colaborativa na
terapia cognitiva.
A definição da agenda deve ser feita de forma rápida e eficiente. O terapeuta deve evitar discutir o conteúdo de itens
específicos da agenda com o paciente antes de completar a agenda. Além disso, a agenda não deve ser excessivamente
ambiciosa; geralmente é impossível cobrir mais de um ou dois problemas-alvo em uma determinada sessão. Quando feito
corretamente, a agenda geralmente pode ser definida em cinco minutos.
2. FEEDBACK

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Objetivo:
O terapeuta deve trabalhar para obter cuidadosamente as reações positivas e negativas do paciente a todos os
aspectos da terapia. O feedback também inclui verificar se o paciente compreende as intervenções, formulações
e linha de raciocínio do terapeuta, e se o terapeuta compreendeu com precisão os pontos principais do paciente.
Material de fundo:
Terapia Cognitiva da Depressão, pp. 81-84.

O terapeuta cognitivo se esforça ao longo de cada sessão para ter certeza de que o paciente está
respondendo positivamente ao processo terapêutico. Começando com a primeira sessão, o terapeuta
cuidadosamente evoca os pensamentos e sentimentos do paciente sobre todos os aspectos da terapia. Ele/ela
rotineiramente pede a avaliação do paciente de cada sessão e encoraja o paciente a expressar quaisquer
reações negativas ao terapeuta, à maneira como um problema específico é tratado, às tarefas de casa, etc.
reações às entrevistas expressas verbalmente ou não verbalmente pelo paciente, devendo perguntar o que o
paciente pensa quando tais pistas são percebidas. Sempre que possível, o terapeuta deve pedir ao paciente
sugestões sobre como proceder ou escolher entre cursos alternativos de ação.
Uma característica final do processo de feedback é o terapeuta verificar continuamente para ter certeza de que
o paciente compreende as formulações do terapeuta. Pacientes deprimidos muitas vezes indicam compreensão
simplesmente fora de conformidade. Assim, o terapeuta deve fornecer regularmente resumos do que aconteceu
durante a sessão e pedir ao paciente que abstraia os pontos principais da sessão de terapia. Na verdade, muitas
vezes é útil que o paciente escreva essas conclusões para revisar durante a semana. Da mesma forma, é
importante que o terapeuta resuma regularmente o que acredita que o paciente está dizendo e peça ao paciente
que modifique, corrija ou "afine" o resumo do terapeuta.
3. COMPREENSÃO
Objetivo:
O terapeuta comunica com precisão uma compreensão dos pensamentos e sentimentos do paciente.
"Compreensão" refere-se a quão bem o terapeuta pode entrar no mundo do paciente, ver e experimentar a vida
da maneira que o paciente faz e transmitir essa compreensão ao paciente. A compreensão incorpora o que outros
autores chamaram de habilidades de escuta e empatia.
Material de fundo:
Justificativa:
O terapeuta ineficaz muitas vezes interpreta mal ou ignora a visão do paciente e projeta incorretamente suas
próprias atitudes, atitudes convencionais ou atitudes derivadas de um determinado sistema teórico no paciente.
Quando isso acontece, as intervenções provavelmente falharão, pois serão direcionadas a cognições ou
comportamentos que não são realmente centrais para a visão da realidade do paciente.

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O terapeuta deve ser sensível tanto ao que o paciente diz explicitamente quanto ao que o paciente transmite por meio do
tom de voz e das respostas não verbais. Às vezes, por exemplo, um paciente pode não reconhecer ou verbalizar um
determinado sentimento (como raiva) e ainda pode comunicar a emoção ao terapeuta através de seu tom de voz ao
descrever um evento ou pessoa em particular.
A menos que o terapeuta seja capaz de apreender a "realidade interna" do paciente, é improvável que ele consiga intervir
de forma eficaz. Além disso, será difícil para o terapeuta estabelecer rapport a menos que o paciente acredite que o
terapeuta o compreende. O terapeuta pode transmitir essa compreensão reformulando ou resumindo o que o paciente
parece estar sentindo. O tom de voz e as respostas não verbais do terapeuta devem transmitir uma compreensão solidária
do ponto de vista do paciente (embora o terapeuta deva manter a objetividade em relação aos problemas do paciente).
Idealmente, a compreensão do terapeuta da "realidade interna" do paciente levará a uma conceituação

precisa dos problemas do paciente e, então, a uma estratégia eficaz de mudança.
Considerações Especiais na Classificação:

"Compreensão" parece ser uma das categorias mais difíceis em termos de obtenção de acordo entre
observadores. É importante, portanto, que os avaliadores prestem atenção especial às descrições de cada ponto da
escala. O nível 0 significa que o terapeuta perdeu completamente o sentido do que o paciente estava dizendo. Para
pontuar "0", o terapeuta não consegue repetir com precisão nem mesmo os elementos mais óbvios do que o paciente
diz. O nível 2 se aplica a terapeutas que são muito alfabetizados ou tangenciais - eles são capazes de refletir o que o
paciente diz explicitamente, mas parecem densos em relação a conotações mais sutis que sugerem que algo mais está
acontecendo ou repetem com precisão aspectos periféricos do que o paciente diz, mas eles perdem o ponto principal.
Os níveis 4 e 6 indicam que o terapeuta parece compreender a perspectiva do paciente. O nível 6, no entanto, indica
tanto maior habilidade em comunicar uma compreensão solidária ao paciente quanto uma compreensão mais aguçada do
mundo do paciente, que pode ser refletida na capacidade do terapeuta de prever como e por que o paciente reage como
reage em determinadas situações. .
4. EFICÁCIA INTERPESSOAL
Objetivo:
O terapeuta cognitivo deve apresentar níveis ótimos de cordialidade, preocupação, genuinidade de confiança e
profissionalismo.
Material de fundo:
Terapia cognitiva para depressão. págs. 45-47, 49-50.
Justificativa:
Uma variedade de estudos de pesquisa apoia a importância dessas variáveis "não específicas" nos resultados
favoráveis da psicoterapia. Para os terapeutas cognitivos, essas habilidades interpessoais são essenciais para
estabelecer a colaboração.

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O terapeuta cognitivo deve ser capaz de comunicar que é genuíno, sincero e aberto. O terapeuta não deve agir de
maneira paternalista ou condescendente, nem deve evitar as perguntas dos pacientes. Assim, o terapeuta cognitivo
experiente não parece estar desempenhando o papel de terapeuta, mas parece direto e direto.
Juntamente com essa abertura, os terapeutas cognitivos devem transmitir calor e preocupação por meio do conteúdo do
que dizem e por meio de comportamentos não verbais, como tom de voz e contato visual. Os terapeutas devem ter
cuidado para que, ao questionar o ponto de vista do paciente, eles não pareçam criticar, desaprovar ou ridicularizar a
perspectiva do paciente. O terapeuta muitas vezes pode usar e incentivar o humor no estabelecimento de um
relacionamento positivo.
Também é vital que os terapeutas demonstrem uma maneira profissional. Sem parecer distante ou frio, o
terapeuta cognitivo deve transmitir uma confiança relaxada sobre sua capacidade de ajudar o paciente deprimido.
Essa confiança pode servir como um antídoto parcial para a desesperança inicial do paciente em relação à fixação.
Uma maneira profissional também pode tornar mais fácil para o terapeuta assumir um papel diretivo, impor estrutura
e ser convincente ao expressar pontos de vista alternativos. Embora o paciente e o terapeuta compartilhem a
responsabilidade pela terapia, o terapeuta eficaz deve ser capaz de usar a influência concedida a ele como profissional
quando necessário.

A eficácia interpessoal é outra categoria em que a concordância entre os observadores tem sido menos do que ideal.
O nível 0 deve ser usado para terapeutas que podem razoavelmente esperar ter efeitos negativos sobre o paciente por
causa de suas habilidades interpessoais pobres. Esses terapeutas, por serem hostis, frios ou críticos, podem minar a
auto-estima do paciente e impossibilitar o desenvolvimento da confiança. O nível 2 destina-se a terapeutas que
provavelmente não serão destrutivos para o paciente, mas que podem dificultar o progresso da terapia por serem
impacientes, insinceros, indiferentes ou por não parecerem competentes. Esses terapeutas não serão capazes de usar a
alavanca disponível para terapeutas que são capazes de construir um relacionamento mais forte com seus pacientes. 4
e 6 níveis representam habilidades interpessoais; a diferença é simplesmente de grau.
5. COLABORAÇÃO
Objetivo:
Um dos preceitos fundamentais da terapia cognitiva é que haja uma relação colaborativa entre o paciente e o terapeuta.
Essa colaboração toma a forma de uma aliança terapêutica na qual o terapeuta e o paciente trabalham juntos para
combater um inimigo comum: a angústia do paciente.
Material de fundo:
Terapia Cognitiva e os Transtornos Emocionais, pp. 220-221; Terapia Cognitiva da Depressão, pp. 50-54.
Justificativa:
Há pelo menos três objetivos dessa abordagem colaborativa. Primeiro, a colaboração ajuda a garantir que o
paciente e o terapeuta tenham objetivos compatíveis em cada ponto do tratamento. Assim, eles não estarão trabalhando
em propósitos cruzados. Em segundo lugar, o processo minimiza a resistência do paciente que muitas vezes surge
quando o terapeuta é visto como um competidor ou agressor, ou é visto como tentando controlar ou dominar o paciente.
Terceiro, a aliança ajuda a evitar mal-entendidos entre o paciente e o terapeuta. Tais mal-entendidos
podem levar o terapeuta a entrar em becos sem saída ou podem levar o paciente a interpretar mal o que o terapeuta
está tentando transmitir.

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Rapport: Rapport refere-se ao acordo harmonioso entre as pessoas. Na terapia cognitiva, esse relacionamento
envolve uma sensação de que o paciente e o terapeuta estão funcionando juntos como uma equipe, de que estão à
vontade trabalhando juntos. Nenhum deles é defensivo ou indevidamente inibido. Para desenvolver rapport, o
terapeuta muitas vezes precisará exibir a compreensão e as qualidades interpessoais descritas nos itens 2, 3 e 4 da
Escala de Terapia Cognitiva. O rapport, no entanto, envolve mais do que mostrar cordialidade e empatia. Requer que
o terapeuta adapte a estrutura e o estilo da terapia às necessidades e desejos de cada paciente em particular.
Equilibrando a estrutura contra a autonomia do paciente: Para estabelecer um relacionamento colaborativo, o

terapeuta precisa encontrar um equilíbrio entre ser diretivo e impor estrutura, por um lado, e permitir que o paciente
faça escolhas e assuma a responsabilidade, por outro. Esse equilíbrio envolve decidir quando falar e quando ouvir;
quando confrontar e quando recuar; quando oferecer sugestões e quando esperar que o paciente faça suas próprias
sugestões.
Concentrar-se em problemas que tanto o paciente quanto o terapeuta consideram importantes: Um dos aspectos
mais importantes da colaboração é o conhecimento de que a sessão está focada em um problema que tanto o
paciente quanto o terapeuta consideram importante. A menos que o terapeuta esteja atento aos desejos do
paciente em cada sessão, ele pode persistir em focar em um problema ou técnica que o paciente não considera
relevante ou importante. O paciente e o terapeuta podem começar a trabalhar com propósitos opostos e a colaboração
pode acabar.
Explicando a lógica das intervenções: Outro elemento do processo colaborativo é o terapeuta explicar a lógica
da maioria das intervenções que ele faz. Essa lógica desmistifica o processo de terapia e, assim, torna mais
fácil para o paciente compreender uma determinada abordagem.
Além disso, quando o paciente pode ver a relação entre uma determinada tarefa de casa ou técnica e a solução
para seu problema, é mais provável que o paciente participe conscientemente.
6. RITMO E USO EFICIENTE DO TEMPO

Objetivo:
O terapeuta deve realizar o máximo possível durante cada sessão, levando em consideração a capacidade atual do
paciente de absorver novas informações. Para otimizar o tempo disponível, o terapeuta deve manter controle
suficiente, limitar a discussão de questões periféricas, interromper discussões improdutivas e conduzir a sessão de
forma adequada.
Material de fundo:

Frequentemente observamos sessões nas quais o terapeuta conduzia a sessão muito lentamente ou muito
rapidamente para um determinado paciente. Por outro lado, o terapeuta pode elaborar um ponto depois que o
paciente já compreendeu a mensagem ou pode reunir muito mais dados do que o necessário antes de formular uma
estratégia de mudança. Nesses casos, as sessões parecem dolorosamente lentas e ineficientes. Por outro lado, o
terapeuta pode mudar de tópico para tópico muito rapidamente, antes que o paciente tenha a oportunidade de
integrar uma nova perspectiva. Ou o terapeuta pode intervir antes de reunir dados suficientes para conceituar o
problema.

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A agenda fornece um plano estrutural que deve ajudar o terapeuta a usar o tempo com eficiência. O terapeuta deve
monitorar o fluxo da discussão e manter controle suficiente sobre o processo de cada sessão para garantir que tanto o
paciente quanto o terapeuta sigam seu plano original. Ao fazê-lo, os itens mais importantes da agenda serão cobertos.
Negócios inacabados devem ser reagendados.
Durante a definição da agenda, a contribuição do terapeuta pode limitar a discussão de questões periféricas.
No entanto, durante a sessão, o paciente e o terapeuta podem inadvertidamente passar do tópico crítico da agenda
para um item relacionado, mas menos importante. Nesses casos, o terapeuta deve interromper educadamente essas
discussões periféricas e retornar ao item da agenda.
Mesmo quando focada em uma questão central, a discussão da terapia pode chegar a um ponto em que o
progresso não está mais sendo feito. Nesses casos, o terapeuta deve interromper gentilmente a discussão improdutiva
e tentar abordar a questão de outra perspectiva.
7. DESCOBERTA GUIADA
Objetivo:
A descoberta guiada é uma das estratégias mais básicas do terapeuta cognitivo eficaz. O terapeuta cognitivo
geralmente usa exploração e questionamento para ajudar os pacientes a ver novas perspectivas onde outros
terapeutas usam debates ou palestras. O terapeuta cognitivo tenta evitar "examinar" o paciente ou colocá-lo na
defensiva.
Material de fundo:
Justificativa:
Observamos que os pacientes muitas vezes adotam novas perspectivas mais prontamente quando chegam às suas
próprias conclusões do que quando o terapeuta tenta debater com o paciente. A esse respeito, o terapeuta cognitivo
é mais um professor habilidoso do que um advogado. Ele/ela orienta o "aluno" a enxergar problemas lógicos na posição
atual do aluno; examinar evidências que contradizem as crenças dos alunos; coletar informações quando mais for
necessário para testar uma hipótese; olhar para novas alternativas que o aluno pode nunca ter considerado e chegar a
conclusões válidas após essa exploração. As técnicas para mudar cognições e comportamentos nesta terapia podem,
em grande parte, ser incluídas nessa estratégia mais básica, que os educadores chamam de "descoberta guiada".
Assim, o teste de hipóteses, o empirismo, o estabelecimento de experimentos, o questionamento indutivo, a ponderação
de vantagens e desvantagens, etc., são ferramentas à disposição do terapeuta para auxiliar no processo de "descoberta
guiada".

O questionamento merece atenção especial, pois é tão crítico para o processo de descoberta guiada.
Perguntas habilmente formuladas apresentadas em uma sequência lógica são muitas vezes extremamente
eficazes. Uma única pergunta pode simultaneamente tornar o paciente ciente de uma área problemática específica,
ajudar o terapeuta a avaliar a reação do paciente a essa nova área de investigação, obter dados específicos sobre o
problema, gerar possíveis soluções para problemas que o paciente considerava insolúveis e lançar sérias dúvidas na
mente do paciente em relação a conclusões previamente distorcidas.
Algumas das funções que o questionamento pode servir neste processo são descritas abaixo:
1. Encorajar o paciente a iniciar o processo de tomada de decisão desenvolvendo alternativas
abordagens.

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2. Auxiliar o paciente na resolução de uma decisão, ponderando os prós e os contras das alternativas já geradas,
estreitando assim o leque de possibilidades desejáveis.
3. Levar o paciente a considerar as consequências de continuar a se envolver em atividades disfuncionais

comportamentos.
4. Examinar as vantagens potenciais de se comportar de maneira mais adaptativa.
5. Determinar o significado que o paciente atribui a um determinado evento ou conjunto de circunstâncias.
6. Ajudar o paciente a definir critérios para aplicar certas autoavaliações mal-adaptativas (ver a discussão da técnica
de operacionalização de um construto negativo na Seção 9).
7. Demonstrar ao paciente como ele está focando seletivamente apenas em informações negativas ao tirar conclusões. No
trecho a seguir, uma paciente deprimida estava revoltada consigo mesma por comer doce quando estava de dieta.
Paciente: Não tenho nenhum autocontrole.
Terapeuta: Com base em que você diz isso?
Paciente: Alguém me ofereceu um doce e não pude recusar.
Terapeuta: Você estava comendo doces todos os dias?
Paciente: Não, eu comi só dessa vez.
Terapeuta: Você fez algo construtivo durante a última semana para aderir à sua dieta?
Paciente: Bem, eu não cedi à tentação de comprar doce toda vez que o vi na loja... Além disso, não comi
nenhum doce, exceto a única vez que me ofereceram e senti que não podia não recuse.
Terapeuta: Se você contar o número de vezes que você se controlou versus o número de vezes que você
cedeu, que proporção você obteria?
Paciente: Cerca de 100 para 1.
Terapeuta: Então, se você se controlasse 100 vezes e não se controlasse apenas uma vez, isso seria um sinal
de que você está completamente fraco?
Paciente: Acho que não -- não completamente (sorri).
8. Ilustrar ao paciente a forma como ele desqualifica a evidência positiva. No exemplo abaixo, o paciente reconhece que
ignorou evidências claras de melhora.
Paciente: Eu realmente não fiz nenhum progresso na terapia.
Terapeuta: Você não teve que melhorar para sair do hospital e voltar para a faculdade?
Paciente: Qual é o problema de ir para a faculdade todos os dias?
Terapeuta: Por que você diz isso?
Paciente: É fácil assistir a essas aulas porque todas as pessoas são saudáveis.
Terapeuta: E quando você estava em terapia de grupo no hospital? O que você sentiu então?
Paciente: Acho que pensei então que era fácil estar com as outras pessoas porque todas eram tão loucas
quanto eu.
Terapeuta: É possível que tudo o que você realiza você tende a desacreditar?
9. Abrir para discussão certas áreas problemáticas que o paciente havia encerrado prematuramente
e que continuam a influenciar seus padrões desadaptativos.

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Isso não quer dizer que o terapeuta cognitivo eficaz dependa exclusivamente, ou mesmo principalmente, do questionamento em
todas as sessões. Em alguns casos, é apropriado que o terapeuta forneça informações, confronte, explique, se revele etc., em vez de
questionar. O equilíbrio entre questionamento e outros modos de intervenção sobre o problema específico que está sendo tratado, o
paciente específico e o objetivo da terapia. A adequação de uma intervenção pode ser avaliada observando: seu efeito na relação
colaborativa; o grau de dependência que promove no paciente; e, claro, seu sucesso em ajudar o paciente a adotar uma nova
perspectiva.
Muitas vezes há uma linha tênue entre orientar um paciente e tentar persuadi -lo . Em alguns casos, o terapeuta cognitivo pode
precisar reiterar vigorosamente um ponto que o terapeuta e o paciente já estabeleceram. A principal distinção, então, ao decidir se
um terapeuta está agindo de maneira desejável não é se o terapeuta é vigoroso ou tenaz, mas se o terapeuta em geral parece estar
colaborando com o paciente em vez de discutir com ele. No trecho que se segue, o terapeuta usa o questionamento para demonstrar
ao paciente as consequências desadaptativas de manter a suposição de que devemos sempre trabalhar até o nosso potencial.
Paciente: Acho que acredito que devo sempre trabalhar no meu potencial.
Terapeuta: Por que isso?
Paciente: Caso contrário, estaria perdendo tempo.
Terapeuta: Mas qual é o objetivo de longo prazo para desenvolver seu potencial?
Paciente: (Longa pausa.) Nunca pensei sobre isso. Eu sempre assumi que eu deveria.
Terapeuta: Há alguma coisa positiva que você desiste por sempre ter que trabalhar até o seu potencial?
Paciente: Suponho que seja difícil relaxar ou tirar férias.
Terapeuta: Que tal "viver de acordo com seu potencial" para se divertir e relaxar? Isso é importante em tudo?
Paciente: Eu nunca pensei nisso dessa maneira.
Terapeuta: Talvez possamos trabalhar para dar a si mesmo permissão para não desenvolver seu potencial
o tempo todo.
Exemplo de uma aplicação indesejável:

As aplicações desejáveis acima podem ser contrastadas com um dos erros estilísticos mais comuns que observamos em
estagiários. O comportamento do terapeuta às vezes se assemelha inadequadamente ao de um vendedor de alta pressão,
persuadindo os pacientes de que devem adotar o ponto de vista do terapeuta. Para contraste, aqui está um breve exemplo da
abordagem de "alta pressão":
Paciente: Eu simplesmente não consigo mais fazer nada certo na escola.
Terapeuta: Isso é fácil de entender. Você está deprimido. E quando as pessoas estão deprimidas, elas têm
dificuldade em estudar.
Paciente: Acho que sou estúpido.
Terapeuta: Mas você se saiu muito bem até um ano atrás, quando seu pai morreu e você ficou deprimida.
Paciente: Isso porque o trabalho era mais fácil naquela época.
Terapeuta: Certamente deve haver algo que você esteja fazendo certo na escola. Você provavelmente está
exagerando.

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8. FOCO EM COGNIÇÃO E COMPORTAMENTOS CHAVE
Objetivo e Justificativa: Uma vez

que o terapeuta e o paciente tenham concordado com um problema-alvo central, o próximo passo é o terapeuta
conceituar por que o paciente está tendo dificuldades nessa área específica. Para conceituar esse problema, o
terapeuta deve eliciar e identificar os principais pensamentos automáticos, suposições subjacentes, comportamentos
etc. que compõem o problema. Essas cognições e comportamentos específicos servem então como alvos para
intervenção.
Material de fundo:
Terapia Cognitiva e os Transtornos Emocionais pp. 6-131, 246-257; Terapia Cognitiva da Depressão pp. 142-152,
163-166, 244-252.
Conceituando o problema:
O terapeuta cognitivo eficaz está continuamente engajado no processo de conceituar o problema do paciente
enquanto o ajuda a identificar os principais pensamentos automáticos, suposições, comportamentos, etc. estrutura
mais ampla que explica por que o paciente está tendo dificuldade em uma área problemática específica.
Sem essa estrutura mais ampla (que pode sofrer revisão contínua), o terapeuta é como um detetive que tem muitas
pistas, mas ainda não resolveu o mistério. (Uma vez que as pistas são reunidas, porém, a natureza do "crime" torna-
se clara.) O terapeuta pode então distinguir entre pensamentos e comportamentos que são centrais para a sondagem
e aqueles que são periféricos. A conceituação, portanto, orienta o terapeuta a decidir em quais pensamentos
automáticos, suposições ou comportamentos focar primeiro e quais adiar para uma data posterior. Sem essa
conceituação, o terapeuta pode selecionar cognições ou comportamentos de uma maneira "acertada ou perdida" e,
portanto, fazer progresso limitado ou errático.
Embora a qualidade da conceituação de um terapeuta seja difícil de avaliar a partir da observação de uma única
sessão, acreditamos que, a longo prazo, ela prova ser um dos determinantes mais cruciais da eficácia de um terapeuta
cognitivo. Tentamos fazer inferências sobre a qualidade da conceituação observando se as condições ou
comportamentos específicos focalizados em uma determinada sessão parecem ser centrais para o problema
do paciente e não periféricos. Se a conceituação do terapeuta for ruim (nós hipotetizamos), então a razão para focar
em um pensamento ou comportamento particular não será clara para o avaliador experiente. Além disso, os problemas-
alvo, intervenções, trabalhos de casa, etc. parecerão "unidos" em uma estrutura unificada se a conceituação for boa.
Estratégias desejáveis do terapeuta para eliciar pensamentos automáticos

Questionamento indutivo
O terapeuta pode fazer ao paciente uma série de perguntas destinadas a explorar algumas das possíveis razões para
as reações emocionais do paciente. O questionamento habilidoso pode fornecer aos pacientes uma estratégia de
exploração introspectiva que eles podem empregar mais tarde quando o terapeuta não estiver por perto. (Veja o
exemplo na seção sobre descoberta guiada).
Imagens
Quando os pacientes podem identificar eventos ou situações que parecem desencadear a resposta emocional, o
terapeuta pode sugerir que os pacientes imaginem a situação angustiante em detalhes. Se a imagem for realista e
clara para os pacientes, eles geralmente conseguem identificar os pensamentos automáticos que estavam tendo no
momento. O trecho abaixo ilustra essa técnica:
Paciente: Não posso jogar boliche. Toda vez que eu entro lá, eu quero fugir.

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Terapeuta: Você se lembra de algum dos pensamentos que teve quando foi lá?
Paciente: Na verdade não. Talvez só traga lembranças, não sei.
Terapeuta: Vamos fazer um experimento para ver se conseguimos descobrir o que você estava pensando. OK?
Paciente: Acho que sim.
Terapeuta: Eu gostaria que você relaxasse e fechasse os olhos. Agora imagine que você está entrando na
pista de boliche. Descreva para mim o que está acontecendo.
Paciente: (Descreve entrar no beco, pegar uma folha de pontuação, etc.) Eu sinto que quero sair, apenas fugir.
Terapeuta: O que você está pensando agora?
Paciente: Estou pensando "Todo mundo com quem eu jogo vai rir de mim quando virem o quão ruim eu jogo."
Terapeuta: Você acha que esse pensamento pode ter levado ao seu desejo de fugir?
Paciente: Eu sei que sim.
Interpretação de papéis:
Quando o evento desencadeador é de natureza interpessoal, o role-playing costuma ser mais eficaz do que a imaginação. Com
essa estratégia, o terapeuta desempenha o papel da outra pessoa envolvida na situação perturbadora, enquanto os pacientes
"brincam" a si mesmos. Se os pacientes puderem se envolver na encenação, os pensamentos automáticos podem muitas vezes
ser desencadeados com a ajuda do terapeuta.
Mudança de humor durante a sessão:
O terapeuta pode tirar proveito de quaisquer mudanças de humor que ocorram durante a sessão, indicando-as ao paciente o
mais rápido possível. O terapeuta então pergunta ao paciente o que ele estava pensando antes do aumento da disforia, lágrimas,
raiva, etc.
Registro diário de pensamentos disfuncionais:
Este é o método mais simples de identificar pensamentos automáticos uma vez que o paciente esteja familiarizado com a
técnica. O paciente lista os pensamentos automáticos em casa na coluna apropriada do formulário. O terapeuta e o paciente
revisam esses pensamentos durante a sessão.
É importante distinguir esse processo de eliciar pensamentos automáticos das "interpretações" feitas em outras psicoterapias. O
terapeuta cognitivo não oferece um pensamento automático que o paciente ainda não tenha mencionado. Essa "clarividência"
prejudica o papel do paciente como colaborador e dificulta a identificação desses pensamentos em casa quando o terapeuta não
está por perto. Ainda mais importante, se a "intuição" do terapeuta estiver errada, ele estará perseguindo um beco sem saída.
Ocasionalmente, será necessário que o terapeuta sugira vários pensamentos automáticos plausíveis (uma técnica de múltipla
escolha) quando outras estratégias falharem.
O exemplo de "clarividência" a seguir oferece um contraste com a técnica de imagens ilustrada anteriormente:
Paciente: Não posso jogar boliche. Toda vez que eu entro lá, eu quero fugir.
Terapeuta: Por quê?
Paciente: Não sei. Eu só quero ir embora.
Terapeuta: Você diz a si mesmo: "Eu gostaria de não ter que jogar boliche sozinho"?
Paciente: Talvez. Não tenho certeza.

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Terapeuta: Bem, talvez você continue pensando que jogar boliche não vai resolver os problemas da sua vida. Você está
certo, mas é um começo.
Determinando o significado de um evento:
Às vezes, as tentativas habilidosas do terapeuta de provocar pensamentos automáticos não são bem-sucedidas. Então, o terapeuta
deve tentar discernir, por meio de questionamentos, o significado específico para o paciente do evento que precedeu a resposta emocional.
Por exemplo, um paciente começou a chorar sempre que discutia com a namorada. Não foi possível identificar um pensamento automático
específico. No entanto, depois que o terapeuta fez uma série de perguntas para sondar o significado do evento, ficou claro que o paciente
sempre associou qualquer tipo de discussão ou briga ao fim de um relacionamento. Foi esse significado, embutido em sua visão do evento
que precedeu seu choro.
Estratégias desejáveis do terapeuta para identificar suposições subjacentes:

Muitas vezes observamos padrões gerais que parecem estar subjacentes aos pensamentos automáticos dos pacientes. Esses padrões,
ou regularidades, atuam como um conjunto de regras que orientam a maneira como o paciente reage a muitas situações diferentes.
Referimo-nos a essas regras como suposições. Essas suposições podem determinar, por exemplo, o que os pacientes consideram "certo"
ou "errado" ao julgarem a si mesmos e a outras pessoas.
Embora os pacientes muitas vezes possam identificar prontamente seus pensamentos automáticos, suas suposições subjacentes são
muito menos acessíveis. A maioria das pessoas não tem conhecimento de seus "livros de regras". As suposições não articuladas típicas
incluem:
1. Para ser feliz, tenho que ser bem-sucedido em tudo o que faço.
2. Não posso viver sem amor.
Quando essas regras são formuladas em termos absolutos, não são realistas ou são usadas de forma inadequada ou
excessiva, muitas vezes levam a distúrbios como depressão, ansiedade e paranóia. Nós rotulamos as regras que levam a esses problemas
como "desadaptativas".
Um dos principais objetivos da terapia cognitiva, especialmente nos estágios posteriores do tratamento, é ajudar os pacientes a identificar
e desafiar as suposições mal-adaptativas que afetam sua capacidade de evitar futuras depressões.
Para identificar essas suposições desadaptativas, o terapeuta pode ouvir atentamente os temas que parecem atravessar várias situações
ou áreas problemáticas. O terapeuta pode então listar vários pensamentos automáticos relacionados que o paciente já expressou em
diferentes ocasiões e pedir ao paciente que abstraia a "regra" geral que conecta os pensamentos automáticos. Se o paciente não
puder fazer isso, o terapeuta pode sugerir uma suposição plausível, listar os pensamentos que parecem resultar dela e então perguntar
ao paciente: se a suposição "soa verdadeira". O terapeuta deve estar aberto à possibilidade de que a suposição não se encaixa nesse
paciente e, em seguida, trabalhar com o paciente para identificar uma afirmação mais precisa da "regra" subjacente.

Existem essencialmente dois processos separados incorporados nesta categoria. O primeiro processo envolve o uso de técnicas
apropriadas para extrair pensamentos automáticos, suposições subjacentes, comportamentos, etc. do paciente. Se o terapeuta falhar
completamente em eliciá-los, então o avaliador deve atribuir um 0. Se o terapeuta usar técnicas apropriadas para eliciar pensamentos e
comportamentos, ele deve receber uma classificação de pelo menos 2.
O segundo passo nesse processo é o terapeuta integrar essas cognições e comportamentos em uma conceituação do problema do
paciente. A conceituação explica como a constelação particular de cognições/comportamentos são periféricas ao problema – e,
portanto, devem ser postergadas – e quais são centrais e devem servir como foco de intervenção. Se o terapeuta não

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foco em um pensamento ou comportamento particular, o terapeuta deve receber nota 2. Ou, se a

conceituação do terapeuta estiver tão distante que o foco pareça totalmente inapropriado, o terapeuta deve receber nota 2.
Se o terapeuta seleciona uma cognição/comportamento relevante para focar, mas a conceituação do avaliador sugere
fortemente que algum outro foco teria sido mais proveitoso, o avaliador deve atribuir um 4. Se a conceituação e o foco do
terapeuta parecem muito promissores e "no alvo" , o avaliador deve atribuir um 6.
Observe que para este item o terapeuta não precisa intervir para receber uma pontuação alta. O único requisito é que o
terapeuta elicie com sucesso pensamentos/comportamentos relevantes, conceitualize o problema e identifique focos
importantes.
9. ESTRATÉGIA PARA MUDANÇA
Objetivo:
Depois de conceituar o problema e identificar as cognições e/ou comportamentos-chave, o terapeuta deve planejar uma
estratégia de mudança. A estratégia de mudança deve seguir logicamente a partir da conceituação do problema e deve
incorporar as intervenções cognitivo-comportamentais mais promissoras escolhidas para o paciente em particular e ponto
do tratamento.
Material de fundo:
Terapia Cognitiva e os Transtornos Emocionais, pp. 233-300 (esp. 257-262); Terapia Cognitiva da Depressão, pp.
104-271.
Justificativa:
Existem tantas táticas terapêuticas diferentes disponíveis para o terapeuta cognitivo que, a menos que ele desenvolva
uma estratégia global para um determinado caso, a terapia pode seguir um curso errático baseado em tentativa e
erro. O terapeuta pode estar empregando vários procedimentos simultaneamente; quando este for o caso, todo o
procedimento deve se encaixar como parte de um plano mestre. A estratégia de mudança deve seguir logicamente a
partir da conceituação do problema discutido na Seção 9 ("Focando em Cognições ou Comportamentos Específicos").
A estratégia geral de mudança geralmente incorpora técnicas extraídas de uma ou mais das três categorias de
intervenção: testar pensamentos automáticos, modificar suposições e mudar comportamentos.
Técnicas desejáveis para testar pensamentos automáticos:

Uma vez que o terapeuta e o paciente tenham identificado um pensamento automático chave, o terapeuta pede ao
paciente que suspenda temporariamente sua convicção de que o pensamento é inegavelmente verdadeiro e, em vez
disso, veja o pensamento como uma hipótese a ser testada. O terapeuta e o paciente colaboram na coleta de dados,
avaliando evidências e tirando conclusões.
Este método experimental é básico para a aplicação da terapia cognitiva. O terapeuta ajuda os pacientes a aprender
um processo de pensamento que se assemelha à investigação científica. O terapeuta demonstra ao paciente que a
percepção da realidade não é a mesma que a própria realidade. Os pacientes aprendem a projetar experimentos
que testarão a validade de seus próprios pensamentos automáticos. Assim, os pacientes aprendem a modificar o
pensamento desadaptativo para que possam manter seus ganhos após o término do tratamento.
Existem várias técnicas para testar a validade dos pensamentos automáticos:
Examinando evidências disponíveis

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O terapeuta pede ao paciente que se baseie em suas experiências anteriores para listar as evidências que apoiam e
contradizem a hipótese. Depois de pesar todas as evidências disponíveis, os pacientes frequentemente rejeitam seus
pensamentos automáticos como falsos, imprecisos ou exagerados.
Configurando um experimento
O terapeuta pede ao paciente para projetar um experimento para testar a hipótese. Uma vez que o experimento foi
planejado, o paciente prevê qual será o resultado e então coleta os dados. Freqüentemente os dados contradizem a
previsão do paciente, e o paciente pode rejeitar os pensamentos automáticos.
Questionamento indutivo
Quando as duas abordagens anteriores não são apropriadas ou aplicáveis, o terapeuta pode produzir evidências de sua
própria experiência que contradizem a hipótese do paciente. Essa evidência é apresentada na forma de uma pergunta que
apresenta um dilema lógico para o paciente (por exemplo, "90% dos meus pacientes dizem que não vão melhorar, mas a
maioria melhora. Por que você acha que é diferente de eles?"). Alternativamente, o terapeuta, por meio de questionamentos,
pode apontar falhas lógicas dentro do próprio sistema de crenças do paciente. (por exemplo, "Você diz que sempre foi uma
pessoa fraca. No entanto, você também me diz que antes de ficar deprimido você se dava bem. Você vê alguma
inconsistência nesse pensamento?")
Operacionalizando um construto negativo e definindo termos
Às vezes, como um passo para testar um pensamento automático, o terapeuta e o paciente precisam definir em termos
mais concretos o que o paciente quer dizer ao usar uma determinada palavra ou expressão. Por exemplo, um paciente em
nossa clínica ficava dizendo a si mesmo: "Sou um covarde". Para testar o pensamento, o terapeuta e o paciente primeiro
tiveram que definir e dar referentes do construto. Nesse caso, eles operacionalizaram a "covardia" como não se defender
ao ser atacado. Depois que esse critério foi acordado, o terapeuta e o paciente examinaram evidências anteriores para
avaliar se o rótulo de "covarde" era válido. Esse procedimento pode ajudar o paciente a reconhecer a natureza arbitrária de
suas autoavaliações e alinhá-las mais com as definições de senso comum desses termos negativos.
Reatribuição
Uma das técnicas mais poderosas para testar pensamentos automáticos é a "reatribuição". Quando os pacientes se
culpam irrealisticamente por eventos desagradáveis, o terapeuta e o paciente podem rever a situação para encontrar
outros fatores que possam explicar o que aconteceu além do comportamento do paciente.
Essa técnica também pode ser usada para mostrar aos pacientes que alguns dos problemas que estão tendo
são sintomas de depressão (por exemplo, perda de concentração) e não indicações de deterioração fisiológica
permanente.
Gerando alternativas
Quando os pacientes veem problemas específicos como insolúveis, o terapeuta pode trabalhar com o paciente para gerar
soluções para o problema que não havia sido considerado. Às vezes, o paciente já considerou uma solução viável, mas a
rejeitou prematuramente como impraticável ou improvável de ser eficaz.
Técnicas Desejáveis para Modificar Suposições Subjacentes:

O terapeuta cognitivo enfatiza o questionamento na modificação de suposições subjacentes. Descobrimos que a
abordagem mais eficaz é aquela em que o paciente desenvolve evidências contra a suposição, sozinho ou em colaboração
com o terapeuta. Após a identificação de uma suposição, o terapeuta faz ao paciente uma série de perguntas para
demonstrar as contradições ou problemas inerentes à suposição.
Outra estratégia para testar suposições é o terapeuta e o paciente gerarem listas das vantagens e
desvantagens de mudar uma suposição. Uma vez que as listas tenham sido completadas, o terapeuta e o paciente
podem discutir e pesar as considerações concorrentes. Uma abordagem relacionada é o paciente pesar a utilidade de
longo e curto prazo das suposições.

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Muitas suposições assumem a forma de "deveria" - regras sobre o que os pacientes deveriam fazer idealmente em determinadas
situações. Uma estratégia comportamental, a "prevenção de resposta" foi adaptada como técnica para superar esses
"deveres". Uma vez que o "deveria" foi identificado, o terapeuta e o paciente elaboram um experimento para testar o que
aconteceria se o paciente não obedecesse à regra. O paciente faz uma previsão sobre qual seria o resultado, o experimento é realizado
e os resultados são discutidos. Geralmente, é desejável gerar uma série de tarefas graduais que violem o "deveria", de modo que o
paciente tente primeiro as mudanças menos ameaçadoras. Por exemplo, o paciente que acredita que "deveria" trabalhar o tempo todo
pode experimentar aumentar gradualmente a quantidade de tempo dedicada a atividades de lazer.
Técnicas Desejáveis para Mudar Comportamentos:

O terapeuta cognitivo também usa uma variedade de técnicas comportamentais para ajudar o paciente a lidar melhor com
situações ou problemas interpessoais. Essas técnicas comportamentais são "orientadas para a ação" no sentido de que os pacientes
praticam procedimentos específicos para lidar com situações concretas ou para usar o tempo de forma mais adaptativa. Em contraste
com as técnicas estritamente cognitivas, portanto, as técnicas comportamentais se concentram mais em como agir ou lidar do que em
como ver ou interpretar os eventos.
Um dos principais objetivos das técnicas comportamentais é modificar as cognições disfuncionais. Por exemplo, o paciente que acredita
que "não consigo mais desfrutar de nada" muitas vezes modifica esse pensamento automático após completar uma série de tarefas
comportamentais destinadas a aumentar o número e a variedade de atividades prazerosas em que ele se envolve. como evidência
para provocar mudanças cognitivas.
As técnicas comportamentais são incorporadas ao longo do tratamento, mas geralmente se concentram nos estágios iniciais da
terapia. Isso é especialmente verdadeiro com pacientes deprimidos mais graves, imobilizados, passivos, anedônicos, socialmente
retraídos e com dificuldade de concentração.
Seguem breves descrições de técnicas comportamentais:
Agendamento de atividades
O terapeuta usa um cronograma de atividades para ajudar o paciente a planejar as atividades hora a hora durante o dia. O paciente
então mantém um registro das atividades que foram realmente realizadas hora a hora. O agendamento de atividades costuma ser uma
das primeiras técnicas utilizadas com o paciente deprimido. Muitas vezes parece neutralizar a perda de motivação, desesperança e
ruminação excessiva.
Maestria e prazer
Um dos objetivos do agendamento de atividades é que os pacientes obtenham mais prazer e uma maior sensação de
realização no dia-a-dia. Para fazer isso, o paciente classifica cada atividade concluída tanto para o domínio quanto para o
prazer em uma escala de 1 a 10. Essas classificações geralmente servem para contradizer diretamente as crenças dos pacientes de
que eles não podem desfrutar de nada e não podem mais obter uma sensação de realização.
Atribuição de tarefa com nota
Para ajudar alguns pacientes a iniciar atividades de domínio e prazer, o terapeuta terá que dividir uma atividade em subtarefas, desde
a parte mais simples da tarefa até a mais complexa e desgastante.
Essa abordagem passo a passo permite que os pacientes deprimidos eventualmente lidem com tarefas que originalmente pareciam
impossíveis ou esmagadoras para eles. Essas tarefas graduadas fornecem o feedback imediato e inequívoco aos pacientes de que
eles podem ter sucesso.
Ensaio cognitivo
Alguns pacientes têm dificuldade em realizar tarefas que exigem etapas sucessivas para conclusão. Freqüentemente isso é devido a
problemas de concentração. O "ensaio cognitivo" refere-se à técnica de pedir ao paciente que imagine cada passo que leva à conclusão
da tarefa. Essas imagens de ensaio ajudam o paciente a concentrar sua atenção na tarefa e também permitem que o terapeuta
identifique potenciais obstáculos que podem tornar a tarefa mais difícil para um determinado paciente.
Treinamento de autossuficiência

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O terapeuta pode ter que ensinar alguns pacientes a assumir responsabilidade cada vez maior por suas atividades do dia-a-
dia, em vez de depender de outras pessoas para cuidar de todas as suas necessidades. Por exemplo, os pacientes podem
começar tomando banho, depois arrumando suas próprias camas, limpando a casa, cozinhando suas próprias refeições, fazendo
compras, etc. Essa responsabilidade também inclui ganhar controle sobre suas reações emocionais. Atribuições de tarefas
graduadas, treinamento de assertividade e experimentos de execução podem ser usados como parte do treinamento de
autossuficiência.
Interpretação de papéis
No contexto da terapia cognitiva, o role-playing pode ser usado para provocar pensamentos automáticos em situações
interpessoais específicas; praticar novas respostas cognitivas em encontros sociais que antes eram problemáticos para o paciente; e
ensaiar novos comportamentos para funcionar de forma mais eficaz com outras pessoas. Uma variação, a inversão de papéis, muitas
vezes é eficaz para guiar os pacientes a "teste de realidade" como outras pessoas provavelmente veriam seu comportamento e, assim,
permitir que os pacientes se vejam com mais simpatia.
O role-playing também pode ser usado como parte do treinamento de assertividade. O role-playing frequentemente é acompanhado
por procedimentos de modelagem e coaching.
Técnicas de desvio
Os pacientes podem usar várias formas de desvio de atenção para reduzir temporariamente a maioria das formas de afeto doloroso,
incluindo disforia, ansiedade e raiva. A diversão pode ser realizada por meio de atividade física, contato social, trabalho, lazer ou
imagens visuais.
Nota Especial aos Avaliadores:

Ao avaliar a estratégia de mudança, o avaliador deve se preocupar principalmente com a adequação das técnicas específicas
aos problemas apresentados pelo paciente na sessão que está sendo avaliada. Ao decidir a adequação das técnicas, o avaliador
deve tentar determinar se as técnicas parecem ser parte de uma estratégia coerente de mudança que decorre logicamente da
conceituação do problema pelo terapeuta. Se a razão para empregar as técnicas não for clara, ou se a razão parecer falha,
o avaliador deve atribuir uma pontuação baixa ao terapeuta. Se o raciocínio parecer claro e apropriado, o avaliador deve atribuir uma
pontuação alta.
O avaliador não deve confundir a qualidade da estratégia de mudança (que é a principal preocupação deste item) com a eficácia
com que as técnicas são implementadas (o que é avaliado no item 10) ou se a mudança realmente ocorreu (o que não é
necessário para receber uma avaliação). pontuação alta em qualquer item).
10. APLICAÇÃO DE TÉCNICAS COGNITIVA-COMPORTAMENTAIS
Objetivo e Justificativa:
Uma vez que o terapeuta tenha planejado uma estratégia de mudança que incorpore as técnicas cognitivo-
comportamentais mais apropriadas, ele deve aplicar as técnicas com habilidade. Mesmo a estratégia mais promissora falhará se
for mal executada.
Material de fundo:
Terapia Cognitiva e os Transtornos Emocionais, pp. 221-225, 229-232, 250-254, 282-299; Terapia Cognitiva da Depressão, pp.
27-32, 67-72, 104-271, 296-298.
Aplicação Desejável das Técnicas:

É extremamente difícil especificar como saber se uma técnica está sendo aplicada com habilidade ou não.
Claramente, classificar este item requer muito julgamento clínico e experiência. Alguns critérios gerais

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pode ser delineado. O terapeuta deve ser fluente na aplicação das técnicas, em vez de se atrapalhar e parecer não
familiarizado com elas. As técnicas devem ser apresentadas de forma articulada; em linguagem que o paciente possa
entender facilmente. As técnicas devem ser aplicadas sistematicamente, de modo que geralmente haja um começo
(introdução, apresentação do problema, justificativa), meio (discussão de possíveis soluções ou mudanças) e fim (resumo
das conclusões, tarefa de casa relevante). O terapeuta deve ser sensível para saber se o paciente está realmente envolvido
no processo de mudança, ou apenas “seguindo os movimentos” em desacordo. O terapeuta deve ser engenhoso ao
apresentar idéias ao paciente de tal forma que o paciente possa começar a sobrepor as visões conflitantes do terapeuta. O
terapeuta precisa antecipar os problemas que o paciente pode ter na mudança de perspectivas ou comportamentos fora da
sessão.
Finalmente, o terapeuta deve colaborar com o paciente em vez de debater, interrogar ou pressioná-lo.
Exemplo de uma Aplicação Desejável:
No exemplo abreviado abaixo, o terapeuta monta um experimento para testar o pensamento automático: "Não consigo
mais me concentrar em nada".
Paciente: Não consigo mais me concentrar em nada.
Terapeuta: Como você pôde testar isso?
Paciente: Acho que posso tentar ler alguma coisa.
Terapeuta: Aqui está um jornal. Qual seção você costuma ler?
Paciente: Eu gostava da seção de esportes.
Terapeuta: Aqui está um artigo sobre o jogo de basquete Penn ontem à noite. Por quanto tempo
você acha que será capaz de se concentrar nisso?
Paciente: Duvido que conseguisse terminar o primeiro parágrafo.
Terapeuta: Vamos anotar sua previsão. (O paciente escreve "um parágrafo".) Agora vamos testá-lo.
Continue lendo até não conseguir mais se concentrar. Isso nos dará informações valiosas.
Paciente: (Lê o artigo inteiro.) Terminei.
Terapeuta: Até onde você chegou?

Paciente: Eu terminei.
Terapeuta: Vamos anotar os resultados do experimento. (O paciente escreve "oito parágrafos".)

Você disse antes que não conseguia se concentrar em nada. Você ainda acredita nisso?
Paciente: Bem, minha concentração não é tão boa quanto costumava ser.
Terapeuta: Isso provavelmente é verdade. No entanto, você manteve alguma habilidade. Agora vamos ver
se podemos melhorar sua concentração.
É importante que o terapeuta permanecesse neutro em relação à previsão inicial do paciente e não presumisse
automaticamente que a crença do paciente era imprecisa ou distorcida. Em alguns casos, o paciente estará correto.
Nota Especial aos Avaliadores:
Ao avaliar com que habilidade o terapeuta aplicou as técnicas cognitivo-comportamentais, o avaliador deve tentar
ignorar se as técnicas são apropriadas para o problema do paciente (já que isso é avaliado no item 9) e também se as
técnicas parecem estar funcionando. Às vezes, um terapeuta aplicará técnicas muito

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habilmente, mas um determinado paciente pode ser extremamente rígido ou inflexível e não responder. Nesses
casos, a flexibilidade, engenhosidade e paciência do terapeuta podem justificar uma pontuação alta neste item, mesmo
que o paciente não mude.
Ressalte-se ainda que este item se refere à aplicação de técnicas destinadas a modificar
pensamentos, suposições e comportamentos (conforme descrito no item 9), não a técnicas destinadas principalmente
a eliciar cognições (já que as técnicas de "elicitação" são avaliadas no item 8).
11. TRABALHO DE CASA
Objetivo:
O terapeuta atribui o dever de casa "sob medida" para ajudar o paciente a testar hipóteses, incorporar novas perspectivas
ou experimentar novos comportamentos fora da sessão de terapia. O terapeuta também deve revisar o dever de casa
da sessão anterior, explicar a lógica para novas tarefas e provocar a reação do paciente ao dever de casa.
Material de fundo:
Justificativa:
A conclusão sistemática do dever de casa é de importância crucial na terapia cognitiva. A menos que os pacientes possam
aplicar os conceitos aprendidos nas sessões de terapia em suas vidas externas, não haverá progresso.
O dever de casa, portanto, promove a transferência de aprendizado. Ele também fornece uma estrutura para ajudar
os pacientes a coletar dados e testar hipóteses, modificando assim as cognições desadaptativas para que sejam mais
consistentes com a realidade. O dever de casa, assim, encoraja os pacientes a concretizar os conceitos e insights
abstratos que tradicionalmente têm sido o domínio da psicoterapia, tornando a psicoterapia um processo mais ativo e
envolvente. Finalmente, a lição de casa estimula o autocontrole em vez da confiança no terapeuta e, portanto, é importante
para garantir que a melhora seja mantida após o término do tratamento.

Fornecendo Justificativa:
O terapeuta deve enfatizar a importância do dever de casa no tratamento. Isso pode ser feito explicando
detalhadamente os benefícios a serem derivados de cada tarefa e lembrando periodicamente os pacientes de como
esses benefícios serão vitais para ajudar o paciente a melhorar.
Atribuir trabalhos de casa:
O terapeuta adapta a atribuição ao paciente individual. Idealmente, deve seguir logicamente os problemas discutidos
durante a sessão. A tarefa deve ser clara e muito específica, e deve ser escrita em duplicata (uma cópia para o paciente
e outra para o terapeuta), geralmente perto do final da sessão. Algumas tarefas de casa típicas incluem pedir aos
pacientes para:
uma. Manter um registro diário de pensamentos disfuncionais, com respostas racionais;

b. Agendar atividades;
c. Taxa de maestria e prazer;
d. Revise uma lista dos principais pontos levantados durante a sessão;

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e. Ler um livro ou artigo relevante para o problema do paciente;
f. Conte pensamentos automáticos usando um contador de pulso;
g. Ouça ou veja uma fita da sessão de terapia;
h. Escreva um esboço autobiográfico;
eu. Preencher questionários como a Escala de Atitude Disfuncional ou o Inventário de Depressão;
j. Faça um gráfico ou gráfico de mudanças de humor hora a hora, como ansiedade, tristeza ou raiva;
k. Pratique técnicas de enfrentamento como distração ou relaxamento; e
eu. Experimente novos comportamentos com os quais o paciente possa ter dificuldade (por exemplo, assertividade,
conhecer estranhos).
Eliciando Reações e Possíveis Dificuldades:

Geralmente, é desejável que o terapeuta pergunte aos pacientes suas reações às atribuições ("Parece útil?" "Parece administrável?" "A
atribuição é clara?"). Muitas vezes é útil para o terapeuta sugerir que o paciente visualize a execução da tarefa para identificar quaisquer
obstáculos que possam surgir.
Finalmente, à medida que a terapia progride, o paciente deve desempenhar um papel cada vez maior na sugestão e elaboração de
tarefas de casa.
Revendo a lição de casa anterior:

A menos que o terapeuta revise rotineiramente as tarefas de casa atribuídas na semana anterior, o paciente pode acreditar que não há
necessidade de completar as tarefas com cuidado. Perto do início de cada sessão, o terapeuta e o paciente devem discutir cada tarefa, e o
terapeuta deve resumir as conclusões obtidas ou o progresso obtido.

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Terapia Cognitiva e Pesquisa (2019) 43:642-655

https://doi.org/10.1007/s10608-019-09998-7
ARTIGO ORIGINAL
A Estrutura Fatorial da Escala de Avaliação da Terapia Cognitiva

(CTRS) em uma Amostra de Clínicos de Saúde Mental Comunitária
Nicholas W. Affrunti1 · Torrey A. Creed1,2
Publicado on-line: 18 de janeiro de 2019

© Springer Science+Business Media, LLC, parte da Springer Nature 2019
Abstrato
A fidelidade do tratamento é um resultado essencial da pesquisa de implementação. A medida padrão-ouro para a fidelidade da Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC) é a Escala de Avaliação da Terapia Cognitiva (CTRS). Apesar de seu amplo uso em programas de pesquisa e treinamento, a
estrutura do CTRS não foi examinada em uma amostra de clínicos de saúde mental comunitários com clientes adultos e crianças. O presente estudo
abordou essa lacuna. A amostra foi composta por 355 médicos e 1.298 sessões de TCC pontuadas usando o CTRS. Alta confiabilidade interexaminadores
foi observada e a análise fatorial rendeu estruturas separadas para sessões de tratamento de crianças e adultos. Essas estruturas não eram consistentes
com análises fatoriais anteriores realizadas na escala. Os resultados sugerem que o CTRS é uma medida confiável da TCC em ambientes comunitários de
saúde mental, mas que sua estrutura pode depender da população clínica medida. Além disso, a estrutura de fatores pode fornecer orientação para
fornecer feedback em ambientes de treinamento e supervisão.
Palavras -chave Fidelidade ao tratamento · Escala de Avaliação da Terapia Cognitiva · Saúde mental comunitária · Análise fatorial ·
Psicometria
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a forma de psicoterapia mais transportando EBPs para a prática do mundo real, muito pouco se sabe
amplamente estudada (Beck e Haigh 2014; Gaudiano 2008; Hofmann et sobre como as medidas de fidelidade desenvolvidas para ensaios clínicos
al. 2013) e tem uma grande base de suporte empírico para o tratamento funcionam nesses ambientes.
de vários transtornos de saúde mental (ver Hofmann et al. . 2012 para uma
revisão). Além de sua forte história, a TCC também continua a representar
inovação no tratamento de saúde mental, pois é refinada e implementada Fidelidade do tratamento
para atender novas populações clínicas em diversos cenários (Beck e
Haigh 2014; Creed et al. 2016a). Medir e garantir TCC de alta qualidade e A fidelidade ao tratamento, ou a adesão e competência com as
outras práticas baseadas em evidências (EBPs) aumenta a probabilidade características centrais de um tratamento específico, é um resultado chave
de que os clientes experimentem os benefícios demonstrados em ensaios da implementação por várias razões (Proctor et al. 2011). Por exemplo,
clínicos. Como tal, uma variedade de medidas foi desenvolvida para avaliar uma maior fidelidade ao tratamento é preditiva de resultados desejáveis
a qualidade (ou seja, fidelidade) dos médicos que realizam TCC (Muse e para o cliente em vários distúrbios de saúde mental
McManus 2013). No entanto, apesar da forte ênfase (Hogue et al. 2008; Schoenwald et al. 2008; Strunk et al.
2010; Stirman et ai. 2013a). Estratégias que aumentam a fidelidade a uma
PBE implementada aumentam a probabilidade de que os clientes se
beneficiem desse tratamento. De fato, há um grande consenso sobre a
necessidade de verificar a fidelidade para EBPs (Rollins et al.
* Torrey A. Creed
2016). No entanto, os médicos geralmente relatam fazer modificações nos
tcreed@pennmedicine.upenn.edu
tratamentos padronizados nos cuidados de rotina (Aarons et al. 2012;
1 Cook et al. 2014; Stirman et al. 2013b). Sem medidas de fidelidade válidas,
Aaron T Beck Psychopathology Research Center, University of Pennsylvania
Perelman School of Medicine, Filadélfia, essas modificações não são quantificadas, o que impede nossa
PA 19107, EUA
compreensão de como as adaptações afetam os resultados do cliente. Ou
2
Aaron T. Beck Psychopathology Research Center, Universidade da seja, medidas de fidelidade válidas permitem diferenciar entre “flexibilidade
Pensilvânia Perelman School of Medicine, 3535 Market St., Sala 3038,
dentro de fidelidade”, que é
Filadélfia, PA 19104, EUA
1 3
Vol:.(1234567890)
Terapia Cognitiva e Pesquisa (2019) 43:642-655 643
ligada a resultados desejáveis do cliente e baixa adesão a um 2010). As pontuações no CTRS aumentaram após as sessões de
tratamento, levando a resultados ruins para o cliente (Hamilton et al. treinamento em TCC (Simons et al. 2010; Westbrook et al. 2008) e
2008; McHugh et ai. 2009). diferenciaram entre sessões de baixa e alta qualidade (Vallis et al.
A medição da fidelidade também é particularmente importante no 1986). Além disso, estudos descobriram que ele fornece validade
treinamento de médicos. Pesquisas sugerem que muitos terapeutas preditiva. Trepka et ai. (2004) descobriram que os escores totais do
que acreditam que já estão aplicando uma PBE em sua prática regular CTRS se correlacionaram significativamente com os escores de
podem não fazê-lo com fidelidade (Creed et al. 2016b) e uma proporção autoavaliação da depressão. Resultados semelhantes foram relatados
significativa de clínicos continua a não entregar a terapia com fidelidade para pontuações avaliadas pelo clínico, mas não pelo paciente (Shaw
mesmo depois de treinamento (Miller et al. 2004; Stirman et al. 2012). et al. 1999). É importante ressaltar que há evidências mistas sobre a
ligação entre a competência do CTRS e os resultados do tratamento (por exemplo, Bran
A medição de fidelidade fornece uma estrutura para informar aos O CTRS demonstrou correlações intraclasse de confiabilidade
médicos se eles estão entregando com sucesso a PBE escolhida e os interexaminador de moderada a alta (ICC; Dimidjian et al.
treinadores usam essa estrutura para examinar áreas de habilidade 2006; McManus et ai. 2010; Westra et ai. 2009; Creed et ai. 2016a),
déficit e fornecer feedback para reforçar essas habilidades. A integração com poucas exceções (por exemplo, Jacobson e Gortner 2000; Rozek
de medidas de fidelidade no treinamento de terapeutas é uma estratégia et al. 2018). A falta de padrões uniformes em torno do treinamento para
útil para aumentar a fidelidade por meio do fornecimento de feedback e codificação e obtenção de confiabilidade entre os estudos pode ter
monitoramento de habilidade (Sholomskas et al. 2005; Waltman et al. contribuído para a evidência mista para a confiabilidade do CTRS. De
2018), mas somente se as propriedades psicométricas dessas medidas fato, a maioria dos estudos que relatam estatísticas de confiabilidade
são compreendidos dentro do tratamento entre avaliadores relataram ICC pelo menos moderado a forte. No
população e contexto. entanto, mesmo com fortes psicométricas e alta utilidade e uso em
pesquisa e treinamento, há uma escassez de pesquisas que explorem
a estrutura fatorial do CTRS.
Escala de Avaliação de Terapia Cognitiva
O CTRS foi originalmente desenvolvido para conter dois fatores
Entre as mais de 60 medidas diferentes de fidelidade da TCC que foram teorizados: 'habilidades terapêuticas gerais' e 'habilidade cognitivo-
identificadas em uma revisão recente (Muse e McManus 2013), a comportamental' (Young e Beck, 1980). Entre os exames empíricos
medida de fidelidade da TCC mais comum e amplamente utilizada é a desses fatores, os achados não apoiaram uniformemente essa divisão.
Escala de Avaliação da Terapia Cognitiva (CTRS; Young e Beck 1980). Por exemplo, o estudo primário da estrutura fatorial do CTRS encontrou
Embora exista uma versão revisada do CTRS, a Cognitive Therapy uma solução de dois fatores, mas itens específicos não foram
Scale Revised (CTS R), a principal diferença entre as duas escalas é o carregados nos domínios conforme a hipótese (Vallis et al. 1986). Um
item CTS-R adicional (por exemplo, “elicitação de expressão emocional fator explicou 8,9% da variância da pontuação e consistiu em 3 itens
apropriada”) que é incluído em um domínio diferente do CTRS e a (ou seja, Agenda, ritmo e dever de casa) que não correspondiam à
divisão de um item do CTRS (por exemplo, “Foco em cognições e estrutura esperada. O outro fator foi responsável por 64,8% da variância
comportamentos-chave”) em dois itens que avaliam separadamente o da pontuação e incluiu os 8 itens restantes (ou seja, Feedback,
foco em cognições e comportamentos. De fato, ambas as escalas Compreensão, Eficácia Interpessoal, Colaboração, Descoberta Guiada,
mostram a mesma relação com a mudança de sintomas no tratamento Foco em Cognições e Comportamentos Chave, Estratégia para
da depressão (Kazantzis et al. 2018). O CTRS continua sendo o padrão- Mudança e Aplicação de Técnicas de TCC). Outros estudos relataram
ouro para medir a fidelidade do tratamento de TCC em ensaios clínicos estruturas separadas.
(por exemplo, Borkovec et al. 2002; McManus et al. 2010), estudos de
entrega efetiva de TCC para uma série de distúrbios (Forand et al. Por exemplo, uma estrutura de três fatores, medindo 'procedimentos
2011; Keen e Freeston 2008), programas de treinamento (Creed et al. gerais de entrevista', 'eficácia interpessoal' e 'técnicas específicas de
2016a; Lewis et al. 2014) e certificação formal (por exemplo, Academy TCC', foi examinada em um estudo e descobriu-se que havia correlações
for Cognitive Therapy). significativas entre eles (Trepka et al. 2004). No entanto, esta não foi
uma análise fatorial formal, mas uma divisão da medida em subescalas
com base em decisões a priori. Um estudo separado empregou um
Exames anteriores do CTRS descobriram que ele exibe fortes procedimento semelhante, onde as decisões a priori foram a justificativa
psicometrias em ensaios clínicos de TCC, embora permaneça uma para dividir a medida nos mesmos três clusters (Westbrook et al. 2008).
escassez de informações sobre suas características psicométricas em
ambientes clínicos do mundo real e sua aplicabilidade à fidelidade das Além das limitações que surgem ao usar um modelo a priori para
sessões de TCC em crianças (Fuggle et al. determinar a estrutura fatorial (ou seja, o modelo a priori pode não ser
2012). O CTRS demonstrou alta consistência interna, tanto na válido), também há considerações importantes sobre a amostra clínica
investigação original de sua psicometria (Dobson et al. 1985) quanto nesses estudos.
em um estudo recente (McManus et al. Por exemplo, Vallis et ai. (1986) usou uma pequena amostra de
13
644 Terapia Cognitiva e Pesquisa (2019) 43:642-655
médicos de nível de doutorado (ou seja, Ph.D. ou MD) treinados como médicos comunitários, podemos fornecer melhor treinamento e
parte de um programa de treinamento em pesquisa, e Westbrook et al feedback aos médicos comunitários de saúde mental e avaliar com
(2008) e Trepka et al. (2004) utilizaram amostras de psicólogos mais precisão os esforços de implementação da TCC em ambientes
clínicos. Embora a amostra de McManus et al. (2010) também tenha comunitários de saúde mental.
sido de uma coorte de estagiários em um programa de treinamento O objetivo principal do presente estudo foi examinar a estrutura
em TCC, a maioria dos médicos eram profissionais de nível de fatorial do CTRS dentro de uma amostra de clínicos ambulatoriais de
doutorado (por exemplo, psicólogos ou psiquiatras). Os autores não saúde mental comunitários que tratam adultos e crianças com diversos
relataram a natureza de suas configurações de prática. Todos os problemas de apresentação. Especificamente, buscou-se examinar se
clínicos nestes estudos trabalharam principalmente com adultos. Os a estrutura de dois fatores do CTRS seria reproduzida nesta amostra.
resultados desses estudos, exceto possivelmente os de McManus et Para garantir que a análise fatorial seja válida, também examinaremos
al (2010), são mais pertinentes para os clínicos que trabalham com a confiabilidade entre observadores. Além disso, dado que a estrutura
adultos em ambientes universitários ou de pesquisa, com ampla do fator CTRS não havia sido examinada anteriormente usando
supervisão, treinamento e recursos. A amostra de McManus et al sessões de TCC infantil, apesar de extensa pesquisa neste campo
(2010) pode refletir uma amostra de clínicos que trabalham na (Fuggle et al.
comunidade, embora não seja clara, mas nenhuma informação sobre 2012; James et ai. 2013), também procuramos examinar a
a estrutura fatorial do CTRS é fornecida. Mais estudos são necessários variabilidade na estrutura entre as sessões de tratamento com crianças
para determinar se a estrutura fatorial CTRS seria e adultos. Nossa hipótese é que a estrutura de dois fatores proposta
replicado quando a terapia é administrada por médicos que trabalham por Vallis et al. (1986) se encaixaria nessa amostra e seria invariável
em ambientes de prática não acadêmica com diversas populações, entre os médicos que trabalham com crianças ou adultos. Até onde
faixas etárias e problemas atuais. Isso é particularmente verdadeiro sabemos, esta é a primeira investigação dessa medida em uma ampla
devido ao aumento acentuado do esforço destinado a implementar a população de saúde mental comunitária e abrangendo diversas
TCC em ambientes comunitários de saúde mental (McHugh e Barlow populações.
2010). Os clínicos em ambientes comunitários de saúde mental podem
enfrentar desafios únicos e diferentes relacionados a questões de
financiamento, rotatividade de pessoal, desafios de liderança e baixos Método
níveis de suporte técnico (Fixsen et al. 2005). Esses médicos
geralmente também têm menos treinamento e supervisão do que os Procedimentos
terapeutas do estudo em ensaios clínicos e geralmente tratam
populações mais diversas em relação ao problema apresentado (ou Os dados para o estudo atual foram coletados como parte de um
seja, todos os que se apresentam em uma clínica comunitária versus esforço de implementação em andamento e projeto de avaliação de
aqueles que atendem aos critérios para um ensaio clínico) e programa relacionado, The Beck Community Initiative (BCI). O BCI é
demografia (por exemplo, criança versus adulto; Creed et al. 2016a). uma parceria comunidade-acadêmica para fornecer treinamento em
TCC e apoio à implementação para clínicos de saúde mental
comunitários em ambientes com poucos recursos. A BCI implementou
O Estudo Atual com sucesso a TCC em uma ampla gama de configurações e

populações (por exemplo, psicose crônica da falta de moradia, abuso
Conforme observado anteriormente, as medidas de fidelidade ao de substâncias e serviços para crianças e famílias; Creed et al.
tratamento, como o CTRS, são parte integrante da compreensão e 2013; Pontoksi et al. 2016; Riggs e Creed 2017). O protocolo BCI foi
medição dos esforços de implementação da PBE (Herschell et al. descrito em detalhes em outro lugar (Creed et al. 2014, 2016a),
2010). Eles nos ajudam a entender como alcançar resultados embora um breve resumo seja apresentado aqui para contextualizar.
desejáveis, aumentar a eficácia, replicar programas bem-sucedidos e
medir o desempenho ao longo do tempo (Essock et al. 2015). No Quando uma agência comunitária faz parceria com a BCI, ela
entanto, se essas medidas de fidelidade forem examinadas apenas recebe uma didática presencial intensiva de 22 horas na teoria e
em amostras de clínicos de pesquisa que trabalham em ambientes prática da TCC, seguida de 6 meses de consulta direta para aprimorar
universitários, elas podem não representar os médicos da comunidade a habilidade da TCC. Os médicos recebem consultas em grupo
e as descobertas baseadas nelas podem ser enganosas. A exploração semanais que incluem feedback sobre sessões gravadas de
de medidas de fidelidade em amostras de médicos comunitários é especialistas em nível de doutorado em TCC. Após o período de
necessária para garantir conclusões robustas de seu uso. Ou seja, as treinamento, um líder de consulta é identificado para ajudar a facilitar
estruturas de fatores diferem para diferentes populações e os clínicos um grupo de consulta de pares em andamento e para auxiliar na
de saúde mental comunitários representam uma população única, inscrição de médicos adicionais. Esses médicos adicionais recebem
devido ao ambiente em que trabalham, quando comparados aos acesso a um extenso treinamento on-line (German et al. 2017) seguido
clínicos de pesquisa que trabalham em ambientes universitários de 6 meses de consulta por pares, incluindo revisão de fita. Ao longo
(Morse et al. 2012). Ao compreender a estrutura fatorial do CTRS em uma amostra de
da intensa
13
fase de treinamento, as estratégias personalizadas visam a sustentabilidade sessões de terapia para adultos). Todas as gravações de áudio eram
do CBT (por exemplo, adaptação de políticas e procedimentos para apoiar casos de tratamento ativo. Os médicos submeteram pelo menos uma
o modelo, consulta aos supervisores), e após o término do treinamento sessão de terapia, embora os médicos tenham em média mais de três
intensivo, a equipe de consulta continua a se reunir periodicamente com a sessões submetidas, com um intervalo de uma a cinco sessões. Os
agência para fornecer suporte e promover sustentabilidade. A certificação médicos escolheram uma sessão de TCC gravada dentro de 2 semanas após a submissão
em TCC é fornecida aos médicos que atendem aos requisitos de data de vencimento da sion em cada ponto de tempo; assim, clientes específicos não
competência, com base nas pontuações totais do CTRS. Os médicos foram acompanhados ao longo do tempo e as sessões foram submetidas em diferentes
tentam a recertificação 2 anos após a conclusão de sua certificação inicial. os pontos de tempo representam diferentes clientes em diferentes pontos
de seu tratamento. No entanto, é possível que os clínicos tenham
A classificação de fidelidade é realizada por especialistas em nível de submetido sessões do mesmo cliente, em dois momentos diferentes do
doutorado em TCC antes do treinamento, pós-workshop, consulta seu tratamento. Para garantir que os médicos estejam familiarizados e
intermediária (3 meses após o workshop), final da consulta (6 meses após conduzindo a TCC em sessões de áudio classificadas, o estudo atual
o workshop) e para fins de recertificação (2 anos após a certificação) usou apenas as gravações de áudio que foram gravadas após a conclusão
usando o CTRS. Mais informações sobre o processo de pontuação são do treinamento em TCC presencial ou on-line (ou seja, as gravações de
relatadas abaixo. Antes de obter gravações de áudio, os clientes dos áudio da linha de base foram excluídas).
médicos participantes dão consentimento para que as sessões de terapia
sejam gravadas em áudio e revisadas pelos instrutores da BCI. O estudo Medidas
atual foi considerado isento pelo Conselho de Revisão Institucional da
Universidade da Pensilvânia. A Escala de Avaliação da Terapia Cognitiva (CTRS; Young e Beck 1980;
Vallis et al. 1986) foi usada para avaliar a fidelidade do terapeuta à Terapia
Cognitivo-Comportamental nas sessões de tratamento. O CTRS é
Participantes composto por 11 itens (ver Tabela 1) que são classificados em uma escala
do tipo Likert de 0 a 6. A pontuação total varia de 0 a 66, e uma pontuação
Os participantes foram 355 médicos ambulatoriais inscritos no BCI. Os de 40 é o ponto de corte para determinar a competência (Shaw et al.
médicos ambulatoriais foram selecionados do grupo maior de médicos 1999). Especialistas em TCC em nível de doutorado, psicólogos clínicos
(por exemplo, pacientes internados, residenciais, ambulatórios intensivos) ou bolsistas de pós-doutorado em psicologia clínica que atuaram como
que participaram do BCI para criar uma amostra homogênea entre médicos instrutores no BCI, avaliaram sessões gravadas em áudio e classificaram
adultos e crianças. a habilidade do terapeuta em TCC em cada item, cuja soma foi calculada
Ou seja, como todos os clínicos infantis eram baseados em ambientes para uma pontuação total. Havia 24 avaliadores ao longo do estudo que
ambulatoriais, uma amostra de médicos adultos de ambientes ambulatoriais pontuaram uma média de aproximadamente 54 sessões de terapia (o
foi selecionada para facilitar as comparações, em vez de incluir ambientes número de sessões de terapia pontuadas pelos avaliadores variou de 3 a
nos quais todo o meio foi treinado nos princípios da TCC (por exemplo, 311). A calibração inicial foi alcançada por todos os avaliadores antes
Pontoksi et al. 2016; Riggs e Creed 2017). Essa seleção também facilitou desse indivíduo pontuar a amostra atual de sessões de áudio CBT. O
uma comparação mais adequada com análises fatoriais publicadas áudio do treinamento foram gravações de áudio arquivadas de médicos
anteriormente. Os clínicos eram em sua maioria do sexo feminino (81,7%; comunitários de saúde mental que haviam participado anteriormente do
17,5% do sexo masculino) e com idade variando de 23 a 74 anos (M = BCI. Antes da calibração inicial, todos os avaliadores em treinamento
36,10, DP = 10,48). A amostra de clínicos foi de 31,3% caucasianos, receberam o manual de pontuação do CTRS (Young e Beck 1980), bem
14,4% afro-americanos, 5,1% hispânicos, 3,9% asiáticos, 1% nativos como materiais de treinamento desenvolvidos pela equipe de pesquisa
americanos e nativos havaianos ou ilhéus do Pacífico, 2,3% outros e 42% com regras de pontuação para apoiar a confiabilidade entre avaliadores.
optaram por não fornecer essa informação. A maior titulação obtida para Durante esse período inicial de calibração, os avaliadores em treinamento
a maioria dos clínicos foi o mestrado (85,4%), sendo que 6,8% obtiveram também observaram reuniões formais de calibração realizadas entre
doutorado ou MD e 2,5% concluíram algum trabalho de doutorado. A avaliadores treinados para discutir a pontuação e evitar desvios. Durante
maioria dos médicos identificou seu papel principal como terapeuta a calibração, os avaliadores receberam feedback de suas pontuações até
(81,4%), com poucos assistentes sociais (5,9%), psicólogos (1,1%) e que pontuações precisas fossem obtidas em
terapeutas de artes criativas (1,1%). O conhecimento prévio dos médicos
sobre TCC foi classificado como “nada” (0,2%), “apenas o básico” (72,4%) 5 sessões consecutivas. A precisão foi determinada pela pontuação de
e “muito” (14,1%). Da amostra atual de médicos, 181 (51%) eram clínicos cada item dentro de um ponto de uma pontuação padrão-ouro, bem como
infantis, enquanto 174 (49%) eram clínicos adultos. a concordância sobre se a pontuação total refletia a competência (total ÿ
40).
Além disso, para reduzir o efeito do desvio do avaliador nas pontuações,
reuniões regulares de calibração foram realizadas entre os avaliadores
Dos 355 médicos, um total de 1.298 gravações de áudio foram após o treinamento inicial de confiabilidade. Todos os avaliadores
avaliadas (n=585 para sessões de terapia infantil, n=713 para pontuaram independentemente as sessões cegas para as pontuações de outros
13
Tabela 1 Médias, desvios padrão, ICC e correlações item-total da pontuação total do CTRS e itens por população clínica
Amostra total Tratamento infantil (n=585) Adulto Diferenças de grupo Correlação ICC Item-
(N=1298) M (SD) tratamento t total
M (SD) (n=713)
M (SD)
Agenda 2,18 (1,61) 2,45 (1,65) 1,96 (1,54) 5,63** 2,01 0,81 0,78**
Comentários 2,14 (1,42) 2,29 (1,40) (1,43) 3,44* 0,86 0,76**
Compreensão 3,10 (0,81) 3,10 (0,90) 3,08 (0,73) 0,36 3,78 0,77 0,68**
Eficácia interpessoal 3,83 (0,89) 3,89 (0,95) (0,83) 2,16* 0,75 0,52**
Colaboração 3,14 (0,99) 3,18 (1,08) 3,10 (0,90) 1,46 0,86 0,74**
Ritmo e uso eficiente do tempo 2,76 (1,03) 2,85 (1,09) 2,68 (0,97) 2,99* 2,45 0,85 0,74**
Descoberta guiada 2,54 (0,98) 2,65 (1,00) (0,94) 3,72** 2,50 (1,22) 0,77 0,75**
Concentrar-se em cognições ou comportamentos-chave 2,59 (1,24) 2,70 (1,26) 2,86* 0,86 0,81**
Estratégia para mudança 2,39 (1,38) 2,57 (1,26) 2,24 (1,33) 4,31** 1,93 0,89 0,83**
Aplicação de técnicas de TCC 2,07 (1,31) 2,23 (1,36) (1,25) 4,18** 1,88 (1,42) 0,88 0,85**
Trabalho de casa 1,83 (1,43) 1,77 (1,45) 27,63 (9,07) 3,79**1,35 0,94 0,72**
Pontuação total 28,56 (9,85) 29,70 (10,62) 0,89 -
Correlação intraclasse ICC , CTRS Cognitive Therapy Rating Scale, CBT terapia cognitivo-comportamental
* p<0,05, ** p<0,001
avaliadores e, em seguida, usou as reuniões para discutir a justificativa Análise estatística

para pontuações de itens individuais, em vez de sessões de pontuação
em grupo durante as reuniões. Um subconjunto de 45 sessões de Os dados foram analisados usando IBM SPSS Statistics (SPSS)
tratamento foi usado para obter a confiabilidade interexaminadores, versão 21 e AMOS versão 21 (Arbuckle 2012). O AMOS usa
calculada usando correlações intraclasse com um modelo de efeitos procedimentos de estimativa de máxima verossimilhança para
aleatórios unidirecionais porque nem todas as sessões foram avaliadas determinar os parâmetros do modelo. Antes de testar as hipóteses do
pelos mesmos avaliadores. As premissas para o cálculo do ICC foram estudo, foram calculadas estatísticas descritivas, correlações item-total
atendidas, incluindo dados com distribuição aproximadamente normal e diferenças de grupo. As diferenças demográficas e de pontuação do
e variância homogênea. Alta confiabilidade interexaminadores foi obtida CTRS entre médicos infantis e médicos adultos foram examinadas
para os escores totais do CTRS (ICC = 0,89). Embora alguns estudos usando testes t e ANOVA quando apropriado.
anteriores tenham mostrado confiabilidade entre avaliadores A fim de investigar se a estrutura fatorial original encontrada por
discrepantes (por exemplo, Rozek et al. 2018), o estudo atual é Vallis et al. (1986) se ajustaram à amostra atual, uma análise fatorial
consistente com vários estudos que encontraram confiabilidade entre confirmatória (CFA) foi realizada. Um CFA foi então realizado com
avaliadores aceitável com avaliadores de nível de doutorado (por exemplo, McManus et al. 2010).
clínicos infantis e clínicos adultos separadamente para testar a
ICC de itens individuais são apresentados na Tabela 1. invariância de vários grupos. Para avaliar o ajuste do modelo, cinco
Os itens do CTRS compõem duas subescalas teóricas: Habilidades indicadores separados foram examinados: Qui quadrado (ÿ2 ), Índice
Terapêuticas Gerais e Habilidade Terapia Cognitivo-Comportamental. de Tucker Lewis (TLI), erro quadrático médio de aproximação (RMSEA),
As habilidades terapêuticas gerais consistem nos itens: Agenda, resíduo quadrático médio padrão (SRMR) e índice de ajuste comparativo
Feedback, Compreensão, Eficácia Interpessoal, Colaboração e Ritmo. (CFI) .
A habilidade Terapia Cognitivo-Comportamental consiste nos itens: O uso de diferentes índices de ajuste permite uma estimativa ampla da
Descoberta Guiada, Foco em Cognições e Comportamentos-Chave, qualidade do ajuste para o modelo completo, sem depender de nenhum
Estratégia para Mudança, Aplicação de Técnicas de TCC e Trabalho indicador único que possa ter limitações. A qualidade do ajuste é
de Casa. No entanto, como observado anteriormente, a análise fatorial indicada por um ÿ2 não significativo , TLI>0,90, RMSEA<0,06,
demonstrou que uma solução diferente de dois fatores pode ser SRMR<0,08 e CFI>0,95 (Hu e Bentler 1999). Se a estrutura fatorial for
apropriada (Vallis et al. 1986). Estudos examinando a psicometria da considerada inadequada para os dados atuais, a análise fatorial
escala descobriram que ela é moderadamente confiável, r = 0,59, uma exploratória post hoc (EFA) seria usada para explorar a estrutura
medida válida e sensível a mudanças na qualidade da habilidade de subjacente que melhor se ajustasse aos dados. A EFA e a AFC seriam
TCC (Dobson et al. 1985; Vallis et al. 1986). conduzidas usando a mesma amostra para garantir que, se as
diferenças fossem observadas, elas se deviam a explicações
metodológicas, em vez de substantivas.
13
(ou seja, a diferença nos fatores não pode ser explicada pelas diferenças encontrados para diferir significativamente entre as sessões de crianças
nas amostras; Van Prooijen e Van Der Kloot 2001). e adultos. É importante ressaltar que os tamanhos de efeito para essas
EFA e CFA, devido às diferenças na base estatística para cada análise, diferenças foram uniformemente na pequena faixa, com valores de d de
fornecem informações únicas sobre as estruturas fatoriais examinadas Cohen variando de 0,16 (Focalizando em Cognições ou Comportamentos
essenciais para a análise. Embora haja pontos fortes em usar amostras Chave) a 0,31 (Agenda).
separadas para EFA e AFC, considerações sobre o tamanho da amostra
e o benefício da construção de modelo parcimoniosa (Patil et al. 2008) nos Estrutura Fatorial do CTRS
levaram a realizar EFA e AFC na mesma amostra.
A adequação da estrutura fatorial proposta por Vallis et al. (1986) foi
Conforme observado acima, os médicos tiveram mais de uma sessão examinado usando análise fatorial confirmatória (CFA) com a amostra
de terapia incluída na amostra, o que pode violar a suposição de completa. Quando tomados em conjunto, os índices de ajuste do modelo
independência. No entanto, como as sessões foram obtidas em diferentes para este modelo (ver Tabela 2, Modelo 1) não foram aceitáveis com base
estágios do processo de treinamento e consulta, avaliadas nos critérios listados acima (Hu e Bentler 1999). Como tal, não realizamos
independentemente, e os médicos puderam selecionar clientes diferentes, uma AFC para examinar a invariância desse modelo com base em sessões
as sessões provavelmente não são aninhadas de forma significativa. Além de terapia de crianças ou adultos.
disso, como o foco do estudo estava na estrutura fatorial do CTRS no nível No entanto, análises post hoc foram realizadas para examinar a estrutura
da sessão de terapia individual, não no nível clínico, essa estrutura fatorial na amostra atual. Uma análise fatorial exploratória (EFA) com
aninhada não afeta necessariamente as análises (Huang 2016). De fato, o rotação oblíqua (Costello e Osborne 2005) foi realizada para explorar a
ICC para esta estrutura aninhada foi pequeno (ICC=0,023), indicando que estrutura fatorial subjacente dos dados. Além disso, um teste de Kaiser-
as sessões são essencialmente independentes (Thomas e Heck 2001). Meyer-Olkin (KMO) foi realizado para garantir que a amostra fosse
adequada para a realização de análise fatorial. O valor de KMO foi de
0,92, superior ao ponto de corte de 0,70, indicando que os itens são
adequadamente fatoráveis (Beavers et al. 2013). Os resultados da EFA
(ver Tabela 3) mostram que nenhum item teve uma carga fatorial abaixo
Resultados de 0,30 e, portanto, nenhum item foi retirado das análises.
Análises Descritivas e Correlacionais Embora dois fatores tenham sido extraídos dos itens, explicando 59,3%
da variância, as cargas diferiram das de Vallis et al. (1986) modelo.
Médias, desvios padrão, correlações item-total e ICC dos itens do CTRS e
pontuação total são apresentados na Tabela 1. Um CFA foi realizado usando uma estrutura baseada nos resultados
O CTRS demonstrou altos níveis de confiabilidade entre observadores, do EFA. Nesse modelo, os erros entre trabalho de casa e agenda,
com ICC variando de 0,75 a 0,94 para itens individuais do CTRS e 0,89 estratégia para mudança e aplicação da técnica de TCC e feedback e
para a pontuação total do CTRS. Além disso, todos os itens foram agenda foram correlacionados, dada a sobreposição parcial na pontuação
moderadamente a altamente correlacionados com a pontuação total e os desses itens (por exemplo, receber feedback do cliente é uma parte
escores da subescala (ou seja, habilidade terapêutica geral e habilidade importante da definição da agenda; Landis et al. 2009). Os índices de
em TCC) foram altamente correlacionados entre si r=0,82, p<0,001. ajuste do modelo (ver Tabela 2, Modelo 2) indicaram que este modelo teve
Diferenças em itens específicos do CTRS foram observadas entre as ajuste adequado a bom. Embora o teste do qui quadrado (ÿ2 ) permaneça
sessões de terapia para crianças e adultos. Pontuações para Agenda, significativo, não é uma medida preferida de ajuste devido à insensibilidade
Feedback, Eficácia Interpessoal, Ritmo, Descoberta Guiada, Foco em quando usado em amostras grandes (Byrne 2004; Hu e Bentler 1999).
Cognições ou Comportamentos-Chave, Estratégia para Mudança e
Aplicação de técnicas de TCC foram todos RMSEA, SRMR e CFI são todos menos sensíveis à amostra
Tabela 2 Resumo dos Modelo Qui quadrado (ÿ2 ) TLI RMSEA SRMR CFI
índices de ajuste do modelo de
análise fatorial confirmatória 1283,99 0,82 0,15 0,07 0,86
1. Vale et al. replicação de dois fatores
2. Modelo de dois fatores baseado em EFA 387,42 0,94 0,08 0,04 0,96
3. Modelo irrestrito de invariância configurável 482,62 0,95 0,06 0,03 0,95
4. Modelo restrito de invariância métrica 524,30 0,94 0,06 0,05 0,95
5. Modelo de sessão de tratamento para adultos 224,09 0,94 0,08 0,05 0,96
6. Modelo de sessão de tratamento infantil 219,20 0,95 0,09 0,04 0,96
Índice TLI Tucker Lewis, erro quadrático médio da raiz RMSEA de aproximação, resíduo quadrático médio médio padrão SRMR , índice
de ajuste comparativo CFI , análise fatorial exploratória EFA
13
Tabela 3 Resultados das análises fatoriais Item Sessões de tratamento para Filho
Amostra inteira
exploratórias adultos sessões de
tratamento
Fator 1 Fator 2 Fator 1 Fator 2 Fator 1a
Agenda 0,82 0,09 0,78 0,08 0,73
Comentários 0,81 0,09 0,81 .13 0,73
Compreensão .12 0,75 .14 0,72 0,75
Eficácia interpessoal 0,07 0,75 .11 0,70 0,62
Colaboração .36 0,49 0,37 .47 0,78
Ritmo e uso eficiente do tempo 0,50 0,30 .48 .36 0,72
Descoberta guiada .48 0,35 .48 .36 .76
Concentrar-se em cognições ou comportamentos-chave 0,61 .26 0,66 .17 0,84
Estratégia para mudança 0,74 .14 0,75 .10 0,84
Aplicação de técnicas de TCC 0,73 .18 0,78 .13 0,84
Trabalho de casa 0,77 .11 0,74 .11 0,68
Valor próprio 6.17 1,17 5,66 1,39 6h30
% Variação explicada 52,52 6,77 47,55 8,27 57,28
Carregamentos fatoriais>.40 estão em negrito

uma
1 solução de fator
tamanho e foram usados para avaliar o modelo. Dado o bom ajuste do As cargas fatoriais e os pesos dos parâmetros para cada uma das
modelo obtido com este modelo, uma análise multigrupo foi realizada para sessões de tratamento para crianças e para as sessões de tratamento para
examinar a equivalência estrutural do modelo entre as sessões de tratamento adultos são mostrados nas Figs. 1 e 2. Em ambos os modelos, semelhante
de crianças e adultos. ao Modelo 2, foram correlacionados erros entre tarefa de casa e agenda,
O teste de invariância de configuração entre as sessões de tratamento estratégia de mudança e aplicação da técnica de TCC e feedback e agenda.
de crianças e adultos foi conduzido de acordo com as recomendações de Além disso, para o grupo de tratamento infantil, os erros entre compreensão
Byrne (2004) . O modelo sem restrições e livremente estimado, analisado e eficácia interpessoal também foram correlacionados. Para o grupo de
entre os dois grupos, produziu um bom ajuste do modelo (consulte a Tabela tratamento de adultos, ao contabilizar os erros correlacionados, verificou-se
2, Modelo 3). Além disso, a invariância métrica foi testada em sessões de que o ritmo e o uso eficiente do tempo sobrecarregam o fator de habilidade
tratamento de crianças e adultos e produziu um bom ajuste do modelo geral da terapia. Isso diferia da EFA. Ambos os modelos demon
(consulte a Tabela 2, Modelo 4).
No entanto, o teste de diferença do Chi quadrado (ÿ2 ) entre esses modelos estratificado de adequado para bom ajuste do modelo, quando os índices de
resultou em um Chi quadrado significativo, ÿ2 (12)=41,68, p<0,001, indicando ajuste do modelo foram examinados de forma holística. Embora o RMSEA
variabilidade significativa entre os grupos. Análises post hoc foram conduzidas seja maior do que o ponto de corte sugerido, verificou-se que ele é
para examinar as diferenças entre os grupos. especialmente conservador em tamanhos de amostra menores (Hu e Bentler
A fim de explorar a estrutura fatorial subjacente dentro de cada grupo 1999) e pode exigir tamanhos de amostra maiores em cada grupo individual
(Matsunaga 2010) , análises fatoriais exploratórias (EFA) com rotação oblíqua para atender aos pontos de corte sugeridos.
foram realizadas separadamente para grupos de sessões de tratamento de
crianças e adultos. Os valores de Kai ser–Meyer–Olkin (KMO) foram 0,90
para sessões de tratamento de adultos e 0,93 para sessões de tratamento
de crianças, superiores ao ponto de corte de 0,70, indicando que os itens Discussão
são adequadamente fatoráveis (Beavers et al. 2013). Os resultados dessas
EFAs são apresentados na Tabela 3 e não mostram nenhum item com carga O estudo atual examinou a estrutura fatorial e a confiabilidade do CTRS em
fatorial abaixo de 0,30; assim, todos os itens foram retidos para cada grupo. uma amostra de clínicos infantis e adultos que trabalham em ambientes
ambulatoriais de saúde mental comunitários.
No entanto, o grupo de tratamento adulto EFA produziu uma estrutura de Nossa hipótese é que a estrutura de dois fatores proposta por Vallis et al.
dois fatores semelhante à obtida para toda a amostra (Tabela 2, Modelo 2), (1986) se ajustaria melhor à amostra atual e que essa estrutura fatorial seria
enquanto o grupo de tratamento infantil EFA produziu uma estrutura de um invariável entre os médicos que trabalham com crianças ou adultos. Nossos
fator. A análise fatorial confirmatória (CFA) foi então conduzida em cada dados não apoiaram essas hipóteses. Em vez disso, nossos resultados
grupo separadamente. Os resultados desses CFAs são encontrados na demonstraram uma solução única de dois fatores para adultos e uma solução
Tabela 2 (Modelos 5 e 6). de um fator para
13
Fig. 1 Análise fatorial

confirmatória do CTRS para
sessões de tratamento infantil. TCC
Terapia Cognitivo-Comportamental.
***p<.001
crianças que sugere que a estrutura do CTRS pode diferir com base nas em ambientes comunitários de saúde mental. Embora pesquisas
populações e configurações clínicas. anteriores tenham sido inconsistentes sobre se o demônio da escala
No geral, o CTRS foi considerado uma medida confiável de terapia demonstra altos níveis de confiabilidade entre avaliadores (por exemplo,
cognitivo-comportamental para crianças e adultos Jacobson e Gortner 2000), este estudo foi consistente com outros estudos
13
Fig. 2 Análise fatorial

confirmatória do CTRS para
sessões de tratamento de adultos. TCC
Terapia Cognitivo-Comportamental.
***p<.001
que mostraram alta confiabilidade entre avaliadores quando os avaliadores assistentes (Rozek et al. 2018). A alta confiabilidade interexaminadores foi
eram especialistas em TCC treinados (por exemplo, McManus et al. 2010). mostrada não apenas para os escores totais, que são usados para fins de
De fato, alguns estudos que mostraram menor confiabilidade entre certificação, mas também para os escores de itens individuais, que podem
avaliadores usaram pesquisas não especializadas em TCC ou em nível de graduação
ser integrais para fins de treinamento. Ou seja, acordo
13
entre as pontuações totais e de itens sugere que não apenas as pontuações o fator de habilidade de terapia geral consiste naqueles itens que não são
de competência são obtidas de forma confiável, mas também os treinadores exclusivos da TCC e podem ser demonstrados em sessões não TCC.
especialistas podem identificar de forma confiável os pontos fortes e fracos
específicos de itens individuais no CTRS. Os treinadores podem usar essas Curiosamente, a estimulação e o uso eficiente do tempo carregaram
informações para formular feedback individualizado para fortalecer áreas de altamente em ambos os fatores em nossa análise fatorial exploratória (EFA),
dificuldade. É importante ressaltar que, de acordo com as melhores práticas, mas foram encontrados apenas no fator de habilidade de terapia geral em
o treinamento rigoroso de confiabilidade garantiu que todos os avaliadores nossa análise fatorial confirmatória (CFA). Conceitualmente, altas cargas em
fossem calibrados antes de avaliar quaisquer fitas de estudo, e as reuniões ambos os fatores não são surpreendentes, uma vez que o ritmo e a estrutura
de calibração do grupo em andamento foram usadas para evitar desvios. adequada da sessão são necessários para que intervenções de TCC de
Como observado acima, o melhor modelo de ajuste para toda a amostra qualidade sejam realizadas, mas não devem interferir nos aspectos
foi uma estrutura de dois fatores, embora os itens específicos diferissem colaborativos e interpessoais do tratamento.
daqueles encontrados anteriormente para carregar os dois fatores. Na solução Isso foi apoiado por pesquisas que mostraram o uso da estrutura da sessão
atual de dois fatores, o fator de habilidade terapêutica geral consistia em: de TCC para correlacionar com o tratamento
compreensão, eficácia interpessoal e colaboração. O fator de habilidade da resposta (por exemplo, Ginsburg et al. 2012). Além disso, isso é semelhante
Terapia Cognitivo-Comportamental consistiu em: agenda, feedback, ritmo e aos achados de Vallis e colegas (1986). Em seu estudo, o 'pacing' teve cargas
uso eficiente do tempo, descoberta guiada, foco em cognições ou fatoriais altas (>.5) em ambos os fatores também. É importante ressaltar que,
comportamentos-chave, estratégia para mudança, aplicação de técnicas de sob as restrições da AFC, esse item apresentou baixa carga na habilidade da
TCC e lição de casa. Essa solução explicou quantidades menores de variância TCC, o que pode sugerir que o ritmo e o uso eficiente do tempo estão mais
do que o modelo de Vallis et al. (1986) , embora tenha alcançado um bom relacionados à habilidade terapêutica geral.
ajuste do modelo. Dado que nenhum outro estudo realizou análise fatorial na
escala, é difícil analisar se as diferenças na estrutura fatorial são devido a Para sessões de tratamento infantil, um modelo de um fator representou
diferenças nas características da amostra (por exemplo, clínicos de saúde melhor os dados. Esse resultado, não demonstrado anteriormente na literatura,
mental da comunidade versus clínicos treinados em pesquisa) ou variabilidade sugere que a estrutura do CTRS pode não ser consistente em todas as
inerente ao CTRS. No entanto, dado que existem diferenças entre as populações e ambientes clínicos. Também sugere que uma habilidade comum
populações observadas (Fix sen et al. 2005; Proctor et al. 2009), é plausível pode estar subjacente a todos os itens. Talvez os clínicos infantis com
que a estrutura observada se deva a aspectos únicos dos clínicos de saúde habilidades terapêuticas gerais mais baixas (por exemplo, colaboração)
mental comunitários, como baixos níveis de apoio e supervisão e tratamento tenham dificuldade em aplicar técnicas de TCC, enquanto aqueles com
de diversos problemas apresentados (Garety et al. 2017). Os médicos da habilidades gerais mais altas são capazes de aplicar técnicas de TCC mais
amostra atual podem ter se beneficiado do apoio do programa de treinamento prontamente. Como essas habilidades tendem a aparecer juntas, aqueles que
da BCI e podem não se estender aos médicos que trabalham em agências treinam e supervisionam os médicos que trabalham com crianças podem
comunitárias de saúde mental sem acesso a treinamentos suplementares. precisar abordar o treinamento de forma mais ampla, ensinando um conjunto
de habilidades mais integrado. Embora a pesquisa sobre isso seja escassa,
essa hipótese é consistente com a descoberta de que a flexibilidade e a
colaboração do terapeuta estão relacionadas ao envolvimento da criança (Chu
e Kendall 2009; Hamilton et al. 2008) e que o envolvimento da criança está
relacionado à resposta ao tratamento (Chavira et al. 2014). Além disso, essa
Um exame mais aprofundado da estrutura fatorial não apoiou a invariância descoberta sugere a necessidade de pesquisas futuras para examinar o CTRS
entre as sessões de tratamento de crianças e adultos. em diferentes contextos clínicos com diferentes populações clínicas para
Ou seja, duas estruturas fatoriais diferentes foram observadas como os melhor entender sua estrutura.
modelos mais adequados: uma para sessões de terapia com crianças e outra
para sessões de terapia com adultos. Para sessões de tratamento de adultos, Foi sugerido em outro lugar que as competências exigidas para a TCC em
uma solução de dois fatores foi apropriada. crianças podem ser distintas daquelas exigidas para a TCC em adultos (Roth
O fator habilidades terapêuticas gerais consistiu nos itens compreensão, et al. 2011). De fato, Stallard (2005) descreve a importância da parceria com
eficácia interpessoal, colaboração e ritmo e uso eficiente do tempo. O fator de os pais/cuidadores, adequando a intervenção ao nível de desenvolvimento da
habilidade da Terapia Cognitivo-Comportamental consistiu em agenda, criança, apresentando as informações da TCC de forma criativa e flexível e o
feedback, ritmo e uso eficiente do tempo, descoberta guiada, foco em engajamento, entre outros, como competências específicas necessárias para
cognições ou comportamentos-chave, estratégia para mudança, aplicação de o tratamento eficaz da TCC para crianças. Esta foi a base para a criação de
técnicas de TCC e lição de casa. Essa separação de itens está de acordo uma escala separada especificamente destinada a medir a competência em
com a diferenciação teórica na medição do CTRS. Em outras palavras, o fator TCC para profissionais que trabalham com crianças (ou seja, The Cognitive
de habilidade em TCC consiste naqueles itens relevantes para o bom Behavior Therapy Scale for Children and Young People; Stallard et al. 2014).
desempenho de capacidades específicas de TCC (por exemplo, estrutura da
sessão e intervenções). o
A escala foi criada para incluir os conceitos da
13
CTRS com aplicabilidade específica para crianças. Embora o CTRS médicos treinados pela BCI. A realização de análises fatoriais em
capture alguns dos domínios listados acima (por exemplo, colaboração amostras separadas ajudará a confirmar ou não a estabilidade e a
e eficácia interpessoal), os dados atuais sugerem que a competência robustez dos achados. Além disso, não acompanhamos os dados do
em TCC com crianças requer habilidades mais amplas, consistentes nível do paciente nesta coorte e, portanto, não podemos falar sobre os
com a teoria de Stallard (2005) . Ou seja, o domínio de habilidades problemas atuais dos clientes. Isso pode ter um efeito sobre os
terapêuticas gerais é importante, mas separado das habilidades de resultados do estudo e estudos futuros devem incluir dados em nível de
TCC, para competência em TCC com adultos; enquanto que a paciente para determinar seu efeito na estrutura fatorial. Da mesma
competência em TCC com crianças não diferencia as duas. Mais forma, como os médicos puderam escolher quais sessões de TCC
pesquisas são necessárias para confirmar essa hipótese. enviar entre todos os clientes com os quais praticavam TCC, não
podemos controlar a fase da terapia que os clientes podem ter
Essas descobertas também são relevantes para os esforços de participado dessa sessão, se várias gravações do mesmo cliente foram
implementação da TCC. Dada a importância da fidelidade ao tratamento submetidos, ou se uma sessão foi uma representação mais favorável
para a implementação da TCC (por exemplo, Waltman et al. 2017; Stir de seu trabalho. Em vez disso, os estágios iniciais, intermediários e
man et al. 2013a), uma medição válida da fidelidade ao tratamento é posteriores do processo de treinamento e aprendizado dos médicos
essencial. Embora o CTRS seja amplamente utilizado em ambientes de foram representados nos dados. Por fim, é importante observar que
pesquisa e treinamento (Forand et al. 2011), nossos resultados são a essa nova estrutura de fatores não está necessariamente vinculada a
primeira exploração de sua estrutura em uma amostra de clínicos melhores resultados para os clientes. Será importante examinar se esta
comunitários. Este é um passo essencial para validar o uso do CTRS nova estrutura fatorial pode informar sobre o cliente
nesta população. Medidas de fidelidade válidas atendem a muitos
grupos de partes interessadas em ambientes de implementação e resultados em pesquisas futuras.
treinamento, incluindo pesquisadores, treinadores e supervisores Apesar dessas limitações, o presente estudo é um importante
(Essock et al. 2015), todos informados pelas descobertas atuais. Por acréscimo à literatura. É o primeiro estudo a examinar a confiabilidade
exemplo, ensaios de pesquisa de fidelidade (por exemplo, Stirman et al. e a estrutura fatorial do CTRS em uma amostra de médicos comunitários
2018) devem ser cautelosos em relação à estrutura fatorial do CTRS de saúde mental. Além disso, é o primeiro estudo a examinar as
dependente do cenário e da população de médicos inscritos. diferenças na estrutura fatorial do CTRS com base na população clínica.
Os resultados foram consistentes com estudos anteriores que mostram
Em contextos de formação e supervisão, a viabilidade de utilização que o CTRS tem altos níveis de confiabilidade entre observadores
do CTRS é uma preocupação. O CTRS é uma medida de fidelidade (McManus et al. 2010; Westra et al. 2009). No entanto, as análises
intensiva em tempo e recursos que pode não ser viável em muitos fatoriais mostraram diferenças na estrutura fatorial de estudos anteriores
ambientes de prática. No entanto, os resultados fornecem uma estrutura (Vallis et al. 1986) e essas diferenças variaram entre as sessões de
para treinar e fornecer feedback de forma eficiente sobre os casos. Por terapia para crianças e adultos. Isso tem implicações importantes para
exemplo, clínicos adultos podem ser capazes de aprender de forma avaliar a fidelidade em ambientes comunitários de saúde mental, seja
independente habilidades de TCC e habilidades terapêuticas gerais de em programas de treinamento, implementação ou supervisão regular.
forma eficaz; enquanto os clínicos infantis podem exigir uma abordagem Recomendamos que o feedback e as pontuações sejam fornecidos
mais ampla e integrada. Isso permite que treinadores e supervisores dentro das estruturas de fatores para garantir que os médicos realizem
criem ferramentas e programas de treinamento mais eficazes e eficientes, a TCC com altos níveis de fidelidade (Waltman et al.
observem melhor os sucessos e fracassos dos médicos e iniciativas de
implementação mais amplas e meçam o desempenho com precisão 2017). Além disso, estudos futuros são necessários para determinar se
para garantir a eficiência do programa e os resultados desejáveis. Isso a TCC realizada em outras populações clínicas e ambientes de saúde
pode ajudar a diminuir a carga de usar uma medida de fidelidade mental está relacionada a estruturas de fatores CTRS diferentes
baseada em observação em ambientes comunitários de saúde mental. daquelas observadas aqui.
Os achados do presente estudo devem ser temperados por certas

limitações. A amostra de médicos foi obtida de um único programa de Conformidade com os padrões éticos
implementação em um sistema de saúde mental de uma comunidade
urbana (Beck Community Initiative; Creed et al. 2014, 2016a), e não Conflito de interesse Os autores declaram não ter conflito de interesse.
pode ser generalizado para outros ambientes. Embora o projeto tenha

se mostrado eficaz em uma variedade de populações (por exemplo, Aprovação Ética Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo
Creed et al. 2013; Pontoski et al. 2016), a estrutura observada pode ser participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê
de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsinque de
influenciada pelo treinamento específico que esses médicos receberam.
1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.
Ou seja, são necessários mais estudos em ambientes comunitários de
saúde mental para confirmar que essa estrutura se estende além da Pesquisa envolvendo direitos animais Este artigo não contém estudos com
amostra atual de animais realizados por nenhum dos autores.
13
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13
Acesso público HHS

Manuscrito do autor
Comportamento. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2021 01 de janeiro.
Publicado na forma final editada como:

Comportamento. 2020 janeiro; 51(1): 113-122. doi:10.1016/j.beth.2019.05.008.
A estrutura de competência: Avaliando a estrutura fatorial da Escala de

Avaliação de Terapia Cognitiva
Simon B. Goldberg,
Departamento de Psicologia de Aconselhamento, Universidade de Wisconsin-Madison, Madison, WI, EUA;
Scott A. Baldwin,
Departamento de Psicologia, Universidade Brigham Young, Provo, UT, EUA;
Kritzia Merced,
Departamento de Psicologia Educacional, Universidade de Utah, Salt Lake City, UT, EUA;
Derek Caperton,
Zac E. Imel,
David C. Atkins,
Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, Universidade de Washington, Seattle, WA, EUA;
Torrey Creed
Departamento de Psiquiatria, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Filadélfia, PA, EUA.
Abstrato
A Escala de Avaliação da Terapia Cognitiva (CTRS) é uma medida avaliada pelo observador da fidelidade ao
tratamento da terapia cognitivo-comportamental (TCC). Embora amplamente utilizado, a estrutura fatorial e
as propriedades psicométricas do CTRS não estão bem estabelecidas. Avaliar a validade fatorial do CTRS
pode aumentar sua utilidade para treinamento e monitoramento de fidelidade na prática clínica e na pesquisa.
O estudo atual usou análise fatorial exploratória multinível para examinar a estrutura fatorial do CTRS em uma
grande amostra de terapeutasn(=comunidade.
413) e observações
O exame (=do n de
1264)
ajuste
três
do
treinamento
fatores
modelodentro
e das
em do
TCC
cargas
terapeuta
baseado
fatoriais
e na
umsugeriu
fator que
entre terapeutas forneceram ajuste adequado e a estrutura fatorial mais parcimoniosa e interpretável. Os três
fatores dentro do terapeuta incluíram itens relacionados a (a) estrutura da sessão, (b) habilidades e técnicas
específicas da TCC e (c) habilidades de relacionamento terapêutico, embora três itens mostrassem alguma
evidência de carga cruzada. Todos os itens apresentaram moderada a alta
Envie correspondência para: Simon B. Goldberg, Departamento de Psicologia de Aconselhamento, Universidade de Wisconsin-Madison, Edifício de
Educação 335, 1000 Bascom Mall Madison, WI, 53703, sbgoldberg@wisc.edu.
Isenção de responsabilidade do editor: Este é um arquivo PDF de um manuscrito não editado que foi aceito para publicação. Como serviço
aos nossos clientes, estamos fornecendo esta versão inicial do manuscrito. O manuscrito passará por edição, composição e revisão da prova
resultante antes de ser publicado em sua forma citável final. Observe que durante o processo de produção podem ser descobertos erros que podem
afetar o conteúdo, e todas as isenções de responsabilidade legais que se aplicam à revista são válidas.
Drs. Imel e Atkins são cofundadores com participação acionária em uma empresa de tecnologia, Lyssn.io, focada em ferramentas para apoiar
treinamento, supervisão e garantia de qualidade de psicoterapia e aconselhamento. Os demais autores não relatam conflitos de interesse.
Goldberg et ai. Página 2
cargas no fator único entre terapeutas. Os resultados apoiam o uso contínuo do CTRS e sugerem fatores que
podem ser um foco relevante para terapeutas, treinadores e pesquisadores.
Palavras-chave
Escala de Avaliação da Terapia Cognitiva; terapia cognitiva comportamental; fidelidade ao tratamento; adesão e
competência; análise fatorial multinível
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma psicoterapia amplamente utilizada para tratar uma série
de condições psiquiátricas (por exemplo, ansiedade, depressão). Um corpo substancial de literatura
empírica apoia a eficácia da TCC quando entregue com alta qualidade (Butler, Chapman, Forman e Beck,
2006; Hoffmann et al., 2012). No entanto, uma variação considerável pode ocorrer na forma como a TCC é
realmente administrada (Webb, DeRubeis, & Barber, 2010), e alguns argumentam que a implementação de
menor qualidade pode estar ligada a resultados mais pobres nos cuidados clínicos de rotina (Shafran et al.,
2009). A fidelidade ao tratamento é conceituada como tendo duas referências ao fato de um terapeuta
adesão
(Moncher & Prinz, 1991). refere-se
fornecer
aocomponentes
grau em que de
umtratamento
terapeuta implementa
especificados
esses
pelacomponentes
teoria: componentes
habilmente,
adaptando conforme necessário com base nasCompetência
necessidades de um determinado
2010). cliente (McHugh
Assim, a competência & Barlow,
é baseada em
um terapeuta aderindo aos princípios do tratamento. Com base no pressuposto de que a implementação hábil
de ingredientes específicos do tratamento leva a resultados benéficos, a adesão e a competência são vitais
para a prática clínica; a garantia de que os tratamentos são entregues conforme o pretendido é crucial para
os esforços de pesquisa e implementação (Fairburn & Cooper, 2011). No entanto, até o momento,
relativamente pouca atenção tem sido dada à psicometria da adesão à TCC e avaliação de competência; as
limitações de medição podem, em parte, explicar a falta de uma ligação consistente entre esses fatores e o
resultado do tratamento (Webb et al., 2010).
Normalmente, para avaliar a adesão e a competência, avaliadores treinados fornecem uma

avaliação padronizada do comportamento de um terapeuta durante uma sessão. Entre as mais de 60
medidas diferentes de fidelidade da TCC que foram identificadas em uma revisão recente (Muse & McManus,
2013), a medida de fidelidade da TCC avaliada pelo observador mais comum e amplamente utilizada foi a
Cognitive Therapy Rating Scale (CTRS; Young & Beck , 1980). O CTRS tem sido usado como referência
para competência em TCC em ensaios clínicos randomizados de grande escala (por exemplo, Shaw et al.,
1999). A medida inclui 11 itens classificados em uma escala de sete pontos variando de 0 a 6 (Young &
Beck, 1980), abrangendo uma gama de habilidades gerais de terapia (por exemplo, eficácia interpessoal) e
habilidades específicas de TCC (por exemplo, focando em cognições-chave e comportamentos).
As propriedades psicométricas do CTRS foram avaliadas no momento de sua criação e em um estudo

recente. Os estudos de validação originais se basearam em quantidades relativamente modestas de dados
extraídos principalmente do Programa de Pesquisa Colaborativa do Instituto Nacional de Saúde Mental para
Tratamento da Depressão (NIMH TDCRP; Elkin et al., 1989), enquanto o estudo mais recente (Creed et al.,
2016 ) foi realizado em uma amostra maior da comunidade. Neste estudo mais recente, Creed et al.
demonstraram melhorias nas pontuações do CTRS ao longo do treinamento, com a maioria dos médicos
(79,6%) atingindo os padrões de competência estabelecidos na avaliação final. Apesar de fornecer suporte
para a validade de construto do CTRS (ou seja, aumenta ao longo do treinamento em TCC; Cronbach &
Meehl, 1955), Creed et al. nao fiz

avaliar a estrutura fatorial do CTRS. Avaliar o CTRS em uma amostra da comunidade pode ser
particularmente valioso, dada a maior variabilidade no desempenho do terapeuta, em relação aos ensaios
clínicos, bem como a maior validade externa relacionada à forma como a TCC pode ser entregue em
contextos de prática. Além disso, avaliações usando amostras maiores de terapeutas e clientes são vitais
para o estabelecimento confiável das propriedades psicométricas do CTRS.
As avaliações existentes do CTRS têm sido geralmente promissoras. O CTRS mostrou excelente
confiabilidade de consistência interna (ÿ = 0,95, correlações item-total variando de 0,59 a 0,90; Dobson
et al., 1985; Vallis et al., 1986), bem como evidência de confiabilidade entre avaliadores ( ICC = 0,59
em Vallis et al., 1986, com alta confiabilidade [ICC = 0,84] em uma avaliação mais recente; Creed et
al., 2016). A validade de construto foi apoiada com pontuações CTRS aumentando ao longo do
treinamento em TCC (Creed et al., 2016).
Outra forma importante de validade é a validade estrutural (ou fatorial). A validade estrutural é importante
para avaliar a teoria subjacente a uma determinada medida (ou seja, o que constitui competência em TCC),
bem como informar os procedimentos de pontuação (por exemplo, uso de pontuações de subescalas).
O CTRS foi originalmente teorizado para ser composto de dois fatores: (1) habilidades gerais (por
exemplo, colaboração) e (2) habilidades de terapia cognitiva (por exemplo, conceituação, estratégia e
técnica; Young & Beck, 1980; Young, Shaw, Beck , & Budenz, 1981). No entanto, a avaliação precoce
da estrutura fatorial do CTRS não se alinhou totalmente com esse modelo de dois fatores. Vallis et ai.
(1986), que até onde sabemos é a única análise fatorial publicada do CTRS, usou análise de componentes
n descobriram
principais em uma pequena amostra de = 90 gravações de sessões de 9 terapeutas.
que os
Os itens
autores
das n =
subescalas de habilidades gerais e de habilidades de terapia cognitiva carregaram o primeiro fator. Este
primeiro fator foi então definido como “geral
qualidade da terapia cognitiva” (p. 383, Vallis et al., 1986), com o segundo fator incluindo itens relacionados
à estrutura da sessão (agenda, ritmo e lição de casa). Uma limitação deste trabalho inicial foi o uso de
medidas repetidas sem ajuste (ou seja, modelos multiníveis ou erros padrão agrupados; Baldwin, Murray,
& Shadish, 2005). Mais recentemente, pesquisadores sugeriram que uma estrutura de três fatores pode
representar com mais precisão os componentes do CTRS: (1) habilidades terapêuticas gerais, (2)
habilidades específicas de TCC e (3) conceitualização de caso (Creed et al., 2016). Essa estrutura
proposta, no entanto, não foi avaliada empiricamente.
Normalmente, os terapeutas são classificados várias vezes com o CTRS, o que significa que as
classificações são aninhadas dentro dos terapeutas. Nenhum estudo, até onde sabemos, examinou a
estrutura fatorial do CTRS usando modelagem multinível, que pode explicar o aninhamento de várias
classificações dentro de um determinado terapeuta. Assim como a regressão multinível pode modelar
relacionamentos nos níveis do terapeuta e do cliente (por exemplo, Baldwin, Wampold, & Imel, 2007; Baldwin
& Imel, 2013), a análise fatorial multinível pode modelar estruturas fatoriais nos níveis do terapeuta e do cliente.
Os itens na porção do nível do terapeuta são as médias de itens do CTRS para um terapeuta (ou
seja, agregando todos os clientes de um determinado terapeuta). Assim, o modelo no nível do
terapeuta representa como os itens “se encaixam” ao considerar todo o número de casos dos
terapeutas. Em contraste, os itens na porção do nível do cliente são os desvios do CTRS dentro do
terapeuta – como os clientes diferem da média de seus terapeutas. Assim, o modelo em nível de cliente
representa como os itens “se encaixam” ao considerar clientes ou sessões específicas. Pode ser, por exemplo,

que certos comportamentos do terapeuta (por exemplo, estabelecer uma agenda, usar habilidades específicas de TCC)
variam dentro do número de casos de um terapeuta; um terapeuta pode não estruturar uma sessão com um determinado cliente.
No entanto, em geral, essa subescala mais específica pode não fornecer informações exclusivas após
a agregação entre os clientes. Portanto, as classificações de competência no nível do cliente do CTRS
são mais relevantes ao supervisionar um caso específico, enquanto as classificações no nível do terapeuta
são mais relevantes ao avaliar a competência do terapeuta em vários casos.
Com base no número limitado de avaliações psicométricas anteriores do CTRS, apenas um estudo
prévio de análise fatorial (Vallis et al., 1986) e a necessidade de avaliação em uma grande amostra
usando modelagem multinível para explicar observações aninhadas dentro dos terapeutas, o
presente estudo examinou o CTRS usando análise fatorial multinível. Isso foi realizado em uma
grande amostran de
proposta
terapeutas
do CTRS,
(= 413) ensessões
a falta
dede análises
(= 1.264).
tamanho dafatoriais
Dada
amostra multiníveis
apara
incertezaanteriores
cargas em relação
e osdentro
confiáveis à requisitos
estrutura
e
entre fatores, a análise fatorial exploratória (em vez de confirmatória) foi usada.
Materiais e métodos
Participantes
Os dados do CTRS estavam disponíveis para n = 413 terapeutas em n = 1264 observações. Terapeutas
foram extraídas de 26 agências que participam da Beck Community Initiative, uma parceria entre a
Universidade da Pensilvânia e um grande sistema de saúde mental com financiamento público que
atende mais de 120.000 pessoas anualmente. Os terapeutas que participaram deste estudo estavam
envolvidos em uma iniciativa de treinamento e implementação de TCC em larga escala. Uma descrição
detalhada do modelo de treinamento para terapeutas está disponível para revisão (ver Creed et al.,
2016). Resumidamente, o treinamento incluiu a participação em workshops de TCC, seis meses de
consulta semanal em grupo e o envio de sessões gravadas para fins de avaliação de competência e
treinamento. As gravações das sessões foram extraídas de todos os pontos do protocolo de treinamento
(ou seja, pré-oficina, pós-oficina, três meses no período de consulta de seis meses, final do período de
consulta de seis meses, período de dois anos após a consulta). Ter sessões extraídas de todo o
procedimento de treinamento pretendia maximizar a variabilidade nas pontuações do CTRS.
Os terapeutas receberam feedback escrito detalhado sobre suas submissões de áudio. Os participantes
foram selecionados de uma variedade de disciplinas e variaram em suas origens educacionais e nível de
treinamento (ver Creed et al., 2016).
Como o foco dessa iniciativa estava no treinamento e na implementação de uma prática baseada em
evidências já estabelecida, não foram coletados dados sobre as variáveis do nível do cliente (por exemplo,
dados demográficos do cliente, resultados). Embora uma subamostra de clientes apareça em várias
ocasiões no conjunto de dados, as variáveis de identificação do cliente não estavam disponíveis, tornando
impossível separar a variabilidade no nível do cliente da da sessão. Assim, as inferências de nossos
modelos fornecem informações sobre a competência no nível do terapeuta em todos os clientes incluídos
em seu número de casos. A falta de identificadores de nível de cliente proíbe tirar conclusões sobre a
estrutura fatorial do CTRS para um determinado cliente ao longo do tempo. Com base na incerteza em
relação à estrutura aninhada dos dados, as análises foram conduzidas usando estimativa de máxima
verossimilhança com erros padrão robustos (veja abaixo; White, 1980). O uso de endereços de erros padrão robustos

um viés liberal nas estimativas de erros padrão (ou seja, erros padrão imprecisamente pequenos) quando
observações repetidas do mesmo cliente foram incluídas no número de casos de um terapeuta.
Procedimentos
Os dados para o estudo atual foram extraídos das classificações do CTRS administradas como parte da Beck
Community Initiative. Os avaliadores foram treinados usando o manual do CTRS e um guia suplementar do avaliador
desenvolvido para melhorar a confiabilidade. Os avaliadores foram obrigados a demonstrar confiabilidade nas
classificações de cinco gravações de áudio consecutivas antes de se tornarem avaliadores do estudo, pontuando
dentro de um ponto de uma pontuação padrão-ouro em cada item do CTRS, bem como concordar se a pontuação
total era ÿ 40. Um total de 31 especialistas em terapia cognitiva em nível de doutorado serviram como avaliadores
treinados do CTRS, com um único avaliador avaliando cada sessão (ou seja, nenhuma sessão foi avaliada por vários
avaliadores no conjunto de dados atual). Reuniões regulares de confiabilidade foram realizadas entre todos os
avaliadores para evitar desvios de avaliadores, em que os avaliadores pontuaram independentemente o mesmo
áudio, gravaram suas pontuações para rastrear a confiabilidade entre avaliadores e, em seguida, discutiram sua
lógica para todas as avaliações com o grupo para alcançar uma pontuação de consenso para fins de treinamento
contínuo. Para este estudo, os avaliadores completaram um total de 1.264 avaliações do CTRS. Os terapeutas
tiveram uma média SD
de 3,06 sessões
escores avaliadas
totais do CTRS(=não
1,20, intervalo
pôde = 1 a 7). Adiretamente
ser computada confiabilidade entre avaliadores
na amostra nosà falta
atual devido
de avaliações repetidas de uma determinada sessão. No entanto, a confiabilidade interobservador foi alta na amostra
maior de avaliações da qual a subamostra atual é extraída (ICC = 0,84; Creed et al., 2016).
Medidas
A Escala de Avaliação da Terapia Cognitiva (CTRS; Young & Beck, 1980) é uma medida avaliada pelo
observador usada para avaliar a competência em habilidades de terapia cognitiva (Beck, 2011). A medida inclui 11
pobre
itens (ver Tabela 1) pontuados em uma escala do tipo Likert de 7 pontos variando de 0 () a 6 (). Uma pontuação de
excelente
40 foi usada comohabilidades
referência para
de relacionamento
competência em
terapêutico
TCC (Shaw(poretexemplo,
al., 1999).
eficácia
Os itens
interpessoal),
são elaborados
habilidades
para avaliar
específicas da TCC (por exemplo, focando em cognições e comportamentos-chave) e estrutura (por exemplo,
definição de agenda). A consistência interna em todos os 11 itens foi alta na amostra atual (ÿ = 0,94).
Análise de dados
Os dados foram analisados usando o software estatístico R (R Core Team) e Mplus (Muthén & Muthén,
2017). Dada a incerteza em relação à estrutura fatorial hipotética, foi realizada uma análise fatorial exploratória
multinível (EFA) (consulte a Tabela 1 de Materiais Suplementares para o código Mplus). Assim como a EFA de
nível único, a EFA multinível requer a seleção do número de fatores, exceto em modelos multinível que se seleciona
o número de fatores nos níveis do terapeuta e do cliente. Índices de ajuste de modelos com um número variável
de fatores nos níveis do terapeuta e do cliente foram comparados. Especificamente, o número de fatores variou de
0 a 4 nos níveis do terapeuta e do cliente. Modelos com 0 fatores em um nível específico apenas modelam a
covariância entre os itens naquele nível. Por exemplo, um modelo com 0 fatores no nível do terapeuta incluiria
covariâncias entre todos os itens no nível do terapeuta (ou seja, uma matriz de covariância irrestrita). Os índices de
ajuste utilizados foram o Critério de Informação Bayesiano (BIC; valores menores melhor), erro quadrático médio de
aproximação (RMSEA; valores menores melhores), índice de ajuste comparativo (CFI; valores maiores melhores),
índice Tucker-Lewis

(TLI; valores maiores melhores) e resíduos de raiz quadrada média padronizada (SRMR; valores
menores melhores). De acordo com Brown (2015), os seguintes valores de corte foram usados para definir
o ajuste aceitável: RMSEA < 0,05, CFI > 0,95 e TLI > 0,95. Os modelos foram selecionados com base no
ajuste e avaliação das cargas com base na utilidade clínica e lógica.
Como observado acima, alguns clientes foram representados em várias ocasiões dentro do conjunto de
dados, gerando dependências entre observações (ou seja, aninhamento de clientes dentro de terapeutas,
aninhamento de sessões dentro de clientes). A modelagem dessa estrutura aninhada não foi possível devido
à falta de identificadores de cliente. Para explicar isso estatisticamente e reduzir um viés liberal nas estimativas
de erro padrão (ou seja, erros padrão imprecisamente pequenos), foi usada a estimativa de máxima
verossimilhança com erros padrão robustos. Esta abordagem não assume uma estrutura de aninhamento
particular dentro de dados multiníveis (White, 1980).
Resultados
As estatísticas descritivas para os itens do CTRS na amostra atual são apresentadas na Tabela 1. As
médias dos itens variaram de 2,14 (dever de casa, desvio padrão []SD
= 1,50)
= 0,94),
a 3,96
com(eficácia
pontuaçãointerpessoal,
total média
de 31,04 (= 11,10SD
). Asignificativos
inspeção de(Figura
histogramas em nível detotal
1). A pontuação itemgeral SD
não (]
indicou efeitos
= 31,04)
pontuação de abaixo
estava piso ouda
tetode
referência
competência clínica de 40, embora houvesse evidências de que as pontuações aumentaram da avaliação
pré-treinamento (6,98,Significa M 38,80
= 294) [para avaliação
, 280).de
Entre
acompanhamento
a subamostra com
pós-treinamento
avaliações de
deacompanhamento
seis meses (=
M =e 19,88, SD =
pré-treinamento e seis meses pós-treinamento (= 171), foi observado um aumento grande
n
estatisticamente significativo ([170] = 25,76, < 0,001, M SD = 8,88, n =
n t
p d = 2,42).
A variação entre terapeutas nas pontuações do CTRS foi medida com coeficientes de correlação
intraclasse (ICC; consulte a Tabela 1, consulte a Tabela 2 de materiais suplementares para o código
Mplus). ICCs mais altos indicam que uma proporção maior de variância nas pontuações do CTRS ocorreu
no nível entre terapeutas (em oposição ao nível dentro do terapeuta). Os ICCs variaram de 0,08 (estratégia
para mudança) a 0,21 (efetividade interpessoal). Devido à falta de identificadores de cliente no conjunto
de dados, não foi possível desagregar ainda mais a variação dentro do terapeuta em componentes de
nível de cliente e de sessão.
Os índices de ajuste de modelos de EFA multinível são apresentados na Tabela 2. Os modelos foram
examinados com um a quatro fatores intraterapeutas e um a quatro fatores entre terapeutas. Os modelos
também foram examinados com uma estrutura de covariância dentro do terapeuta irrestrita. Os valores de
BIC seguiram um padrão de ajuste melhorado à medida que o número de fatores dentro do terapeuta
aumentou de um para três, com ajuste ligeiramente pior com quatro fatores dentro do terapeuta. Esse
padrão foi evidente independentemente do número de fatores entre os terapeutas. Os valores de RMSEA
seguiram um padrão de ajuste melhorado à medida que o número de fatores dentro do terapeuta aumentou
de um para quatro, com exceção de modelos que incluíam dois fatores dentro do terapeuta, para os quais
o ajuste foi diminuído em relação a um fator dentro do terapeuta. Este padrão foi consistente
independentemente do número de fatores entre terapeutas. Os valores de RMSEA atingiram o nível
recomendado de < 0,05 com três fatores dentro do terapeuta, independentemente do número de terapeutas entre eles

fatores. Da mesma forma, os valores de CFI e TLI atingiram o nível recomendado de > 0,95 com três
fatores intraterapeutas, independentemente do número de fatores interterapeutas.
Em seguida, os padrões de cargas fatoriais foram examinados para interpretabilidade e ausência de

carga cruzada de itens. Como parecia que três ou quatro fatores dentro do terapeuta se ajustavam
melhor aos dados, as cargas fatoriais foram examinadas para esses modelos. O modelo com três fatores
dentro do terapeuta e um fator entre terapeutas mostrou níveis bastante baixos de itens de carga cruzada
e fatores altamente interpretáveis dentro do terapeuta (Tabela 3).
No nível do terapeuta, o Fator 1 era composto por quatro itens relacionados à estrutura da sessão
(Agenda, Feedback, Homework, Pacing), o Fator 2 era composto por quatro itens relacionados às
habilidades específicas da TCC (Técnica da TCC, Estratégias para Mudança, Cognições e
Comportamentos, Descoberta Guiada) e o Fator 3 foi composto por habilidades de relacionamento
terapêutico (Colaboração, Eficácia Interpessoal, Compreensão). A colaboração também carregou
modestamente no Fator 1 (carga = 0,31) e tanto o Pacing quanto a Descoberta Guiada carregaram
modestamente no Fator 3 (carga = 0,29 para ambos os itens). No nível entre terapeutas, todos os itens
apresentaram cargas moderadas a altas (ÿ0,44) no fator único. A adição de um quarto fator dentro do
terapeuta não pareceu melhorar a interpretabilidade do fator. Um item (Ritmo) falhou ao carregar fortemente
em nenhum dos quatro fatores.
Os modelos foram então examinados com três fatores dentro do terapeuta e números variados de
fatores entre terapeutas. Aumentar o número de fatores entre terapeutas não produziu padrões
interpretáveis de cargas fatoriais. Em um modelo com três fatores internos e dois entre os terapeutas,
dois itens (Cognições e Comportamentos-Chave, Descoberta Guiada) apresentaram alta carga cruzada.
Da mesma forma, um modelo com três fatores dentro e três entre os terapeutas também falhou em produzir
cargas fatoriais interpretáveis, com várias instâncias de itens carregados de forma cruzada (Cognições e
Comportamentos Chave, Descoberta Guiada, Lição de Casa, Feedback). Assim, parece que o modelo com
três fatores dentro do terapeuta e um fator entre terapeutas forneceu a estrutura fatorial mais parcimoniosa
e interpretável, ao mesmo tempo em que forneceu um ajuste adequado do modelo.
Discussão
A avaliação da fidelidade ao tratamento é crucial para a disseminação e implementação de psicoterapias
baseadas em evidências, bem como para pesquisas rigorosas em psicoterapia. Embora o CTRS seja uma
medida amplamente utilizada pela avaliação do observador de fidelidade ao tratamento da TCC, a estrutura
fatorial da medida não foi estabelecida. A presente pesquisa é a primeira análise grande e robusta da
n TCC
estrutura fatorial do CTRS, usando uma grande amostra de terapeutas comunitários (= 413)
e observados
treinados em
em
n modelaram o aninhamento de
= 1.264 observações. As análises
observações dentro do terapeuta, mostrando que três fatores dentro do terapeuta e um fator entre o
terapeuta produziram um modelo de bom ajuste e fatores interpretáveis.
O exame do padrão de cargas no nível do terapeuta pode fornecer informações sobre a estrutura da
fidelidade do tratamento da TCC. O primeiro fator representou habilidades relacionadas à estrutura,
incluindo estabelecer uma agenda, atribuir tarefas de casa, obter feedback dos clientes e acompanhar a
sessão (itens 1, 2, 6 e 11 do CTRS; Young & Beck, 1980). O segundo fator

foi composto por itens específicos para a TCC, incluindo a implementação fluente de técnicas de TCC,
envolvimento na descoberta guiada, foco em cognições e comportamentos-chave e planejamento de uma
estratégia de mudança orientada para TCC (itens 7, 8, 9, 10 da CTRS). O terceiro fator era composto por
itens que refletiam habilidades de relacionamento terapêutico, incluindo comunicar uma compreensão dos
pensamentos e sentimentos dos clientes, eficácia e cordialidade interpessoais e desenvolver um relacionamento
colaborativo (itens 3, 4, 5 do CTRS). Assim, parece que a fidelidade da TCC avaliada por meio do CTRS em
uma determinada sessão (ou seja, dentro do terapeuta) é composta por uma combinação de habilidades
específicas da TCC e não específicas da TCC, juntamente com a capacidade de estruturar uma sessão de
forma eficaz.
Em contraste, parecia haver um único fator entre terapeutas no qual todos os itens eram carregados, em vez
de domínios de competência empiricamente separáveis. Assim, no nível do terapeuta, o CTRS parece ser
mais útil para fazer distinções abrangentes da competência da TCC. A capacidade do CTRS de detectar a
habilidade geral no nível do terapeuta suporta seu uso em contextos de treinamento, supervisão e
monitoramento de qualidade. Além disso, essa avaliação abrangente pode ser ainda mais enriquecida por
meio dos três fatores dentro do terapeuta, fornecendo uma descrição mais detalhada de classes específicas
de comportamento terapêutico que podem ser direcionadas para treinamento, supervisão e monitoramento
de qualidade.
Vale a pena considerar fatores que podem ajudar a contextualizar esse padrão de múltiplos fatores dentro
do terapeuta e um único fator entre terapeutas. Um potencial contribuinte é a variabilidade relativamente
pequena entre os terapeutas para cada item. Embora geralmente maior do que a proporção de variação nos
resultados do cliente atribuíveis aos terapeutas (ou seja, ICC = 0,05; Baldwin & Imel, 2013), os ICCs
observados no estudo atual indicam que a maior parte da variação existe dentro do terapeuta. Essa
descoberta coloca em questão o grau em que a competência, avaliada por meio do CTRS, pode ser vista
como um construto no nível do terapeuta, e não no nível do cliente ou da sessão. Em vez disso, pode ser
que algumas sessões, em vez de alguns terapeutas, demonstrem competência. Existem vários fatores
teoricamente plausíveis que podem explicar esse padrão entre terapeutas. Pode ser que o comportamento
dos terapeutas esteja fortemente ligado ao comportamento dos clientes, de modo que conceituar a adesão a
domínios específicos do CTRS como um traço no nível do terapeuta seja menos sustentável. Isso pode
ocorrer por razões clinicamente apropriadas (por exemplo, terapeutas personalizando seu nível de adesão
com base nas necessidades de um cliente em uma determinada sessão) ou pode indicar terapeutas com
maior dificuldade em cumprir um protocolo de tratamento com competência com alguns clientes (por exemplo,
clientes mais desafiadores interpessoalmente ; Imel, Baer, Martino, Ball, & Carroll, 2011; Imel et al., 2014).
Também pode ser que a maioria dos terapeutas se envolva na maioria dos comportamentos necessários em
algum momento, de modo que, quando as pontuações são agregadas no nível entre terapeutas, as diferenças
entre os terapeutas são atenuadas.
É necessário um exame mais aprofundado dessas questões em um conjunto de dados que inclua
identificadores do terapeuta e do cliente. Isso estaria de acordo com os esforços contínuos para estabelecer
variáveis no nível do terapeuta que podem ajudar a explicar a variação nos resultados entre os terapeutas
(ou seja, efeitos do terapeuta; Baldwin & Imel, 2013; Goldberg et al., 2018; Johns, Barkham, Kellett e Saxon,
no prelo; Lingiardi, Muzi, Tanzilli, & Carone, 2017). Pode ser particularmente interessante incluir avaliações
CTRS conduzidas em múltiplos clientes e múltiplas avaliações CTRS conduzidas na mesma díade terapeuta-
cliente, a fim de aumentar a confiabilidade das estimativas de adesão do nível do terapeuta e da díade,
respectivamente (ver Crits-Christoph, Connolly Gibbons, Hamilton, Ring-Kurtz, & Gallop, 2011; Flückiger et
al., no prelo).

Este estudo soma-se a várias décadas de trabalho usando o CTRS e ajuda a estabelecer essa medida
como uma medida válida e confiável de fidelidade da TCC, marcando a primeira análise robusta da validade
estrutural da medida. Embora uma estrutura fatorial prontamente interpretável tenha sido derivada usando os
dados atuais, será importante para trabalhos futuros replicar esses resultados, idealmente por meio de análise
fatorial confirmatória e uma amostra igualmente grande. Dadas as altas demandas de recursos associadas aos
sistemas de classificação de observadores, pode ser valioso explorar a integração de tecnologias modernas,
como processamento de linguagem natural e aprendizado de máquina, para aumentar e talvez substituir a
codificação humana demorada (Imel, Steyvers e Atkins, 2015). . A viabilidade dessa abordagem já foi
demonstrada para avaliar a fidelidade da entrevista motivacional (Atkins, Steyvers, Imel, & Smyth, 2014) e mais
recentemente no contexto da TCC (Flemotomos et al., 2018).
Embora nosso estudo forneça suporte empírico à validade estrutural do CTRS, vale a pena considerar as
limitações do CTRS como uma medida de fidelidade da TCC que pode ser aprimorada em estudos futuros.
(Agradecemos a um revisor anônimo por destacar essas limitações do CTRS.) Por um lado, a medida foi
publicada em 1980. Décadas de trabalho teórico e empírico continuaram a esclarecer os mecanismos de ação
comuns e específicos dentro da TCC. É possível que um CTRS atualizado possa capturar esses recursos com
mais eficiência do que a versão original. Da mesma forma, embora o CTRS tenha sido desenvolvido
presumivelmente com base na teoria e na experiência clínica, pode ser possível criar uma fidelidade mais
empírica usando metodologias modernas de análise e medição de dados. Uma segunda limitação é a ênfase da
medida em técnicas cognitivas.
Muitas formas modernas de TCC incluem estratégias comportamentais que podem não estar
suficientemente representadas no CTRS (por exemplo, a palavra “exposição” não aparece no manual do
CTRS; Young & Beck, 1980). Assim, a capacidade da medida de capturar a fidelidade a algumas formas de
TCC pode ser menos robusta.
Vale a pena mencionar várias limitações do presente estudo. Embora o tamanho de nossa amostra tenha sido
adequado para a realização de AFE, uma amostra grande o suficiente não estava disponível para separar em
duas porções para a realização de AFE e análise fatorial confirmatória, deixando em aberto a questão se a
estrutura fatorial observada se replicará ou não em outras amostras. Portanto, é crucial que futuros trabalhos
confirmatórios reavaliem nossas descobertas em uma amostra separada.
A potencial disponibilidade de tecnologias capazes de automatizar a codificação de sessão apoiaria
essa possibilidade (Imel, Steyvers, & Atkins, 2015). Além disso, embora as configurações variadas em
que as sessões ocorreram suportem a validade externa, as diferenças organizacionais também podem ter
introduzido variações sistemáticas (por exemplo, por carga de trabalho, demandas de produtividade,
atitudes da equipe em relação ao tratamento baseado em evidências). Infelizmente, o grande número de
n
clínicas incluídas (= 26) impediu nossa capacidade de testar a invariância de medição entre as clínicas.
Conduzir nosso estudo em ambientes variados limitou nossa capacidade de incluir medidas adicionais (por
exemplo, classificações de aliança, resultados de tratamento) para validar externamente nossas descobertas.
Essa falta de correlações de testes extras limita muito o grau de evidência de validade que podemos
fornecer em apoio ao CTRS. Estudos futuros examinando a associação entre os escores dos fatores do
CTRS e o processo-chave da TCC e as medidas de resultados são, portanto, um próximo passo crucial.
Outra limitação significativa foi nossa incapacidade de modelar o aninhamento de observações nos
clientes. Embora as técnicas estatísticas projetadas para levar em conta as dependências nos dados

(ou seja, através do uso de erros padrão robustos), sem identificadores de cliente, não foi possível desagregar
a variação dentro do terapeuta em componentes de nível de cliente e de sessão.
Embora nossas descobertas forneçam insights sobre a competência do terapeuta no nível de seu número de
casos, nenhuma informação é fornecida para inferir a estrutura de competência de um cliente específico ao
longo do tempo. Seria valioso examinar isso mais detalhadamente em um estudo futuro. Tal estudo poderia
avaliar o grau em que a competência do terapeuta aparece como um fator estável no nível do terapeuta ou se
manifesta em graus variados, dependendo do cliente em particular (ou seja, no nível do cliente) ou da sessão (ou
seja, no nível da sessão). Os CCIs relativamente modestos no nível do terapeuta relatados aqui sugerem que
uma proporção considerável da competência dos terapeutas pode depender do cliente em particular ou mesmo
da sessão que está sendo observada.
Nosso uso de gravações de sessão extraídas de um contexto de treinamento em TCC é provavelmente um

ponto forte e uma limitação. O treinamento em TCC pode ter aumentado a variabilidade nas pontuações do
CTRS, o que pode ter aumentado nossa capacidade de estimar cargas fatoriais de forma confiável, uma força
desde que a validade das classificações seja mantida. Também é possível que as gravações de um estudo de
treinamento em TCC não generalizem para contextos de não treinamento (ou seja, prática clínica de rotina em
que o treinamento em TCC não estava sendo implementado). Ser observado dentro de um contexto de
treinamento e pesquisa pode ter influenciado o comportamento dos terapeutas (ou seja, efeitos Hawthorne; Adair,
1984) e, portanto, a estrutura observada do CTRS. Seria valioso para estudos futuros
examinar a estrutura das pontuações do CTRS fora de um contexto de treinamento.
Uma limitação relacionada foi a nossa incapacidade de testar a invariância de medição em pontos de tempo de
avaliação. É teoricamente possível que a estrutura do CTRS varie dependendo do ponto do treinamento em que
é avaliado. Tentamos realizar um teste de invariância de medidas longitudinais restringindo esta amostra
nossa
postagem avaliações
às pré
e pós-workshop. No entanto, o tamanho da amostra disponível (por exemplo, número de observações por
terapeuta) era limitado e o modelo não era identificável. Estudos futuros usando uma amostra maior podem
explorar ainda mais essa possibilidade.
Conclusão
Apesar dessas limitações, o presente estudo fornece a primeira investigação multinível de análise fatorial
da estrutura fatorial do CTRS. Os três fatores dentro do terapeuta e os fatores únicos entre terapeutas derivados
desses modelos fornecem informações sobre quais características compõem a TCC aderente. Esses resultados
podem informar o treinamento clínico em TCC, identificando partes componentes da competência em TCC que
podem ser alvos de treinamento. Os resultados também podem informar futuras investigações que estudam o
CTRS, bem como pesquisas sobre fidelidade ao tratamento e diferenças de terapeutas em geral.
Material suplementar
Consulte a versão da Web no PubMed Central para obter material suplementar.
Agradecimentos
O financiamento foi fornecido pelos Institutos Nacionais de Saúde / Instituto Nacional de Abuso de Álcool e Alcoolismo (NIAAA) sob o prêmio R01/
AA018673. O apoio para esta pesquisa também foi fornecido pela Universidade de

Wisconsin-Madison, Gabinete do Vice-Chanceler para Pesquisa e Pós-Graduação com financiamento da Wisconsin Alumni Research Foundation.
Referências
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Manuscrito não publicado, Universidade da Pensilvânia.

Destaques
• A estrutura fatorial multinível da Escala de Avaliação da Terapia Cognitiva foi

avaliada
• Três fatores distintos e interpretáveis dentro do terapeuta foram encontrados
• Um único fator entre terapeutas foi encontrado

Figura 1.
CTRS nível de item e histogramas de pontuação total.

tabela 1
Estatísticas descritivas de itens e pontuação total
Itens Média SD Mínimo Máx Terapeuta ICC [IC 95%]
1. Agenda 2,53 1,72 0 6 0,04 [0,01, 0,09]
2. Comentários 2,39 1,49 0 6 0,14 [0,08, 0,20]
3. Compreensão 3,24 0,91 0 6 0,18 [0,12, 0,24]
4. Eficácia Interpessoal 3,96 0,94 0 6 0,21 [0,14, 0,27]
5. Colaboração 3,27 1,07 0 6 0,13 [0,08, 0,19]
6. Ritmo 2,92 1,14 0 6 0,10 [0,05, 0,16]
7. Descoberta Guiada 2,73 1,05 0 6 0,13 [0,08, 0,19]
8. Principais Cognições e Comportamentos 2.84 1,29 0 6 0,13 [0,07, 0,19]
9. Estratégia para Mudança 2,69 1,47 0 6 0,08 [0,03, 0,14]
10. TCC Técnica 2,33 1,39 0 6 0,11 [0,06, 0,17]
11. Lição de casa 2.14 1,50 0 6 0,08 [0,03, 0,14]
Pontuação total 31.04 11.10 2 62 0,12 [0,06, 0,18]
Nota: Com base n = 1264 avaliações. Numeração de itens baseada em Young e Beck (1980). ICC = coeficiente de correlação intraclasse representando o
na variação entre terapeutas nas pontuações do CTRS.

mesa 2
Índices de ajuste do modelo de análise fatorial exploratória
Dentro # Entre # BIC RMSEA CFI TLI SRMR dentro do SRMR entre
1 1 35995 0,09 0,92 0,90 0,06 0,57
2 1 35703 0,12 0,87 0,81 0,06 0,70
3 1 35460 0,04 0,99 0,98 0,03 0,29
4 1 35463 0,03 0,99 0,99 0,03 0,31
ESTE 1 35093 0,00 1,00 0,99 0,00 0,34
1 2 35945 0,09 0,93 0,90 0,06 0,72
2 2 35729 0,10 0,92 0,87 0,05 0,18
3 2 35492 0,04 0,99 0,98 0,02 0,13
4 2 35499 0,03 0,99 0,99 0,01 0,10
ESTE 2 35120 0,00 1,00 0,99 0,00 0,07
1 3 35972 0,09 0,93 0,89 0,05 0,13
2 3 35766 0,09 0,94 0,89 0,04 0,12
3 3 35530 0,04 0,99 0,98 0,01 0,06
4 3 35542 0,03 1,00 0,99 0,01 0,04
ESTE 3 35160 0,00 1,00 1,00 0,00 0,04
1 4 36011 0,10 0,94 0,88 0,05 0,12
2 4 35810 0,24 0,67 0,29 0,04 0,12
3 4 35576 0,05 0,99 0,97 0,01 0,05
4 4 35589 0,06 0,99 0,96 0,01 0,03
ESTE 4 35203 0,00 1,00 1,00 0,00 0,02
1 ESTE 35750 0,07 0,93 0,83 0,05 0,01
2 ESTE 35500 0,06 0,95 0,85 0,04 0,01
3 ESTE 35223 0,01 0,99 0,97 0,01 0,00
4 ESTE 35232 0,00 1,00 0,98 0,01 0,00
Nota: NA = irrestrito dentro da covariância; BIC = Critérios de Informação Bayesianos; RMSEA = erro quadrático médio de aproximação; CFI = Índice de Ajuste
Comparativo; TLI = Índice de Tucker-Lewis; SRMR = raiz quadrada média dos resíduos padronizados.

Tabela 3
Cargas fatoriais dentro e entre terapeutas
Dentro de Entre
Item CTRS Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1
1. Agenda 1,09* ÿ0,26* 0,00 0,79
2. Comentários 0,79* 0,01 0,04 0,47
11. Lição de casa 0,87* 0,01 ÿ0,13* 0,44
6. Ritmo 0,40* 0,16* 0,29* 0,81*
10. TCC Técnica -0,03 0,96* 0,00 0,87*
9. Estratégias de Mudança 0,00 0,96* -0,04 0,59
8. Principais Cognições e Comportamentos 0,17* 0,57* 0,16* 0,94*
7. Descoberta Guiada 0,15* 0,41* 0,29* 0,79*
5. Colaboração 0,31* 0,00 0,55* 0,98*
4. Eficácia Interpessoal -0,07 -0,01 0,77* 0,82*
3. Compreensão 0,00 0,17 0,65* 0,95*
Nota: Numeração de itens baseada em Young e Beck (1980). Cargas em negrito para indicar a carga fatorial mais alta para cada item.

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ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE TERAPIA COGNITIVA (CTRS)

Terapeuta: ________________ Cliente: _____________________ Encontro: ____________

Nº de identificação da fita: ________________ Avaliador: _____________________ Encontro: ____________

Sessão#: ______ ÿ Fita de vídeo ÿ Fita de áudio ÿ Transcrição ÿ Observação ao vivo

Ruim Pouco Adequado Medíocre Satisfatório Bom Muito Bom Excelente

Parte I. HABILIDADES TERAPÊUTICAS GERAIS

2 O terapeuta estabeleceu uma agenda vaga ou incompleta.

Instituto Beck de Terapia Cognitivo Comportamental

0 O terapeuta falhou repetidamente em entender o que o paciente disse explicitamente e, portanto,

6 O terapeuta parecia entender a “realidade interna” do paciente completamente e era hábil em

___4. EFICÁCIA INTERPESSOAL

Instituto Beck de Terapia Cognitivo Comportamental

2 O terapeuta não parecia destrutivo, mas tinha problemas interpessoais significativos.

4 O terapeuta demonstrou um grau satisfatório de cordialidade, preocupação, confiança,

6 O terapeuta demonstrou níveis ótimos de cordialidade, preocupação, confiança, autenticidade e

0 O terapeuta não tentou estabelecer uma colaboração com o paciente.

___6. RITMO E USO EFICIENTE DO TEMPO

4 O terapeuta foi razoavelmente bem sucedido em usar o tempo de forma eficiente. O

Parte II. CONCEITUALIZAÇÃO, ESTRATÉGIA E TÉCNICA

Instituto Beck de Terapia Cognitivo Comportamental

___7. DESCOBERTA GUIADA

0 O terapeuta baseou-se principalmente no debate, persuasão ou “palestra”. O terapeuta parecia

2 O terapeuta confiou demais na persuasão e no debate, em vez de na descoberta guiada. No

___8. FOCAR EM COGNIÇÃO OU COMPORTAMENTOS CHAVE

0 O terapeuta não tentou eliciar pensamentos, suposições, imagens, significados ou

2 O terapeuta usou técnicas apropriadas para eliciar cognições ou comportamentos; no

4 Terapeuta focado em cognições específicas ou comportamentos relevantes para o problema

6 O terapeuta concentrava-se muito habilmente em pensamentos-chave, suposições, comportamentos,

___9. ESTRATÉGIA PARA MUDANÇA

0 O terapeuta não selecionou técnicas cognitivo-comportamentais.

Instituto Beck de Terapia Cognitivo Comportamental

2 O terapeuta selecionou técnicas cognitivo-comportamentais; no entanto, ou a estratégia geral para

___10. APLICAÇÃO DE TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

0 A terapeuta não aplicou nenhuma técnica cognitivo-comportamental.

2 O terapeuta utilizou técnicas cognitivo-comportamentais, mas houve falhas significativas na forma

4 O terapeuta aplicou técnicas cognitivo-comportamentais com habilidade moderada.

6 O terapeuta empregou técnicas cognitivo-comportamentais de forma muito habilidosa e

___11. TRABALHO DE CASA

4 O terapeuta revisou os trabalhos de casa anteriores e atribuiu trabalhos de casa de terapia

Instituto Beck de Terapia Cognitivo Comportamental

RELATÓRIO DE PONTUAÇÃO DETALHADA DO CTRS

Nº de identificação da fita ou terapeuta: _____________________________ Data de Classificação: ____________

Pontuação total: ___________

Parte I. HABILIDADES TERAPÊUTICAS GERAIS

______ 4. Eficácia Interpessoal

______ 6. Ritmo e Uso Eficiente do Tempo

Parte II. CONCEITUALIZAÇÃO, ESTRATÉGIA E TÉCNICA

______ 7. Descoberta Guiada

______ 8. Foco em Cognições ou Comportamentos Chave

______ 9. Estratégia para Mudança

______ 10. Aplicação de Técnicas Cognitivo-Comportamentais

______ 11. Lição de casa

________ PONTUAÇÃO TOTAL

Instituto Beck de Terapia Cognitivo Comportamental

ESCALA DE TERAPIA COGNITIVA

Jeffrey Young, Ph.D.

©1980 por JE Young & AT Beck

Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy

INSTRUÇÕES GERAIS PARA AVALIADORES

Estratégias desejáveis do terapeuta:

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1) falha em concordar com problemas específicos para focar;

Terapeuta: ______ Cliente: _ Encontro: __

Nº de identificação da fita: ______ Avaliador: _ Encontro: __

Nº de identificação da fita ou terapeuta: _________________ Data de Classificação: