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Protocolo de Tratamento para a Depressão

O objetivo dessa aula é apresentar o protocolo de tratamento para a depressão,

através da TCC. Para tanto, o livro base dessa aula é o livro "Terapia cognitiva:
teoria e prática" da Judith Beck (1997), pois a teoria cognitivo-comportamental
nasceu justamente com o surgimento do modelo cognitivo da depressão.

CONTEXTUALIZAÇÃO

No início da década de 1960, Aaron Beck definiu que as cognições são um

ponto-chave no início, na manutenção e na recorrência da depressão. Essas
cognições influenciam como o indivíduo reage a novas informações, interferindo na
atenção seletiva e na memória.

Como já vimos ao longo do curso, os pensamentos automáticos são aqueles que o

indivíduo tem acerca de si, do mundo ou do futuro nas mais diversas situações, e
que têm uma relação muito clara com as crenças intermediárias e com as crenças
nucleares.

Inicialmente, a terapia cognitiva baseia-se na análise dos pensamentos para avaliar

de forma realista a importância e a validade deles. Ao longo do tratamento, a terapia
cognitiva também aborda aspectos mais profundos, o que chamamos de crença
nuclear.

Vale ressaltar que as cognições do indivíduo com depressão costumam ser

predominantemente negativas, e a visão é negativa em relação a si mesmo, ao
futuro e ao mundo, caracterizando o que Beck denominou de tríade cognitiva da
depressão. Como o viés é predominantemente negativo e rígido, com frequência a
atenção é voltada para os aspectos negativos, o que, por sua vez, reforça a
lembrança cada vez maior de experiências negativas.

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Portanto, a TCC tem como objetivo modificar esse padrão mal-adaptativo de

comportamento, bem como abordar as distorções cognitivas. Além disso, os
pacientes devem ser educados quanto ao seu transtorno, ao papel das cognições
no desencadeamento e na manutenção dos sintomas, bem como quanto às
ferramentas que podem auxiliar na melhora e na prevenção de recaída (PR).

A TCC procura ajudar os pacientes a se tornarem seus próprios terapeutas, então o

reconhecimento da sintomatologia como parte da depressão, e não como
característica do paciente, auxilia na redução da culpa e na motivação para a
mudança.

Além disso, a modificação das emoções a partir de habilidades aprendidas para

mudar cognições é um dos pressupostos básicos da TCC. Os pacientes aprendem
que a base da depressão reside nas distorções cognitivas e que as cognições são
“percepções” que podem estar corretas ou não.

Portanto, a TCC pode ser utilizada como primeira linha no tratamento da depressão,
uma vez que apresenta boa resposta, poucos efeitos colaterais e manutenção da
remissão dos sintomas a longo prazo.

TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

O tratamento da depressão geralmente se desenvolve ao longo de 10 a 20 sessões,

com sessões semanais, podendo, na fase final, serem quinzenais e até mensais
(sessões de revisão).

As etapas do tratamento são definidas como:

● avaliação;

● psicoeducação;

● reestruturação cognitiva;

● prevenção de recaída.

A TCC tem como objetivo modificar esse padrão mal-adaptativo de comportamento,

bem como abordar as distorções cognitivas. Contudo, quando o paciente está muito

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sintomático, geralmente são instituídas técnicas mais comportamentais, como a

ativação comportamental, no início da abordagem. Conforme o paciente melhora um
pouco da sintomatologia, as técnicas cognitivas são introduzidas. Vale lembrar que
a psicoeducação permeia várias etapas do tratamento, mas também tem
importância maior no início do tratamento.

TÉCNICAS MAIS UTILIZADAS

➔ Psicoeducação

Os pacientes devem ser educados quanto ao seu transtorno, ao papel das

cognições no desencadeamento e na manutenção dos sintomas, bem como quanto
às ferramentas que podem auxiliar na melhora e na prevenção de recaída (PR). Isso
porque a TCC procura ajudar os pacientes a se tornarem seus próprios terapeutas.
Além disso, o reconhecimento da sintomatologia como parte da depressão, e não
como característica do paciente, auxilia na redução da culpa e na motivação para a
mudança.

➔ Ativação comportamental

Trabalha com o fortalecimento do autocontrole e do domínio dos pacientes sobre

sua vida, o que costuma reduzir cognições negativas e melhorar o humor
depressivo. Nesse caso, o terapeuta e o paciente podem planejar algumas
atividades que serão a tarefa do paciente para a sessão seguinte.

➔ Registro de pensamentos disfuncionais (RPD)

O registro dos pensamentos escritos no papel geralmente dá início ao empenho

espontâneo de rever ou corrigir cognições desadaptativas.

➔ Resolução de problemas

Tem como objetivo encontrar uma resolução eficaz para situações consideradas
negativas pelo paciente.

➔ Seta descendente

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Método comumente usado para a identificação de esquemas. Essa é uma técnica

que envolve questionamentos em sequência que têm como objetivo identificar o
significado do pensamento.

➔ O questionamento socrático

Tem como objetivo a ilustração de pensamentos disfuncionais e a consequente

estruturação de ideias alternativas.

ESTRUTURA GERAL DAS SESSÕES

As sessões da TCC adotam, de modo geral, a seguinte sequência:

● revisar o humor;

● fazer ponte com a última sessão;

● revisar as tarefas;

● fazer a agenda;

● trabalhar itens da agenda;

● fazer resumos periódicos e resumo final;

● fornecer feedback da sessão;

ETAPAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

● Sessões iniciais

A primeira fase do tratamento é focada no alívio dos sintomas, o que pode ser mais
facilmente alcançado com a ativação comportamental, focando principalmente nas
atividades que antes eram prazerosas, mesmo sem ter vontade.

Nessa etapa, a psicoeducação é fundamental, pois, se o paciente não melhorar da

depressão, é possível que não possa desempenhar sua atividade laboral. Então,
para melhorar, é necessário reintroduzir atividades de prazer. A avaliação do humor,
após a realização da ativação comportamental também costuma auxiliar na adesão
do paciente a essa estratégia terapêutica.

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● Sessões intermediárias

Abordam a mudança cognitiva e é nessa etapa que o paciente aprende o modelo e

o papel dos pensamentos automáticos e que pensamentos são hipóteses que
podem e devem ser testadas. Aqui, nesse momento, o terapeuta também apresenta
ao paciente o formulário para registro de atividades, no qual ambos organizam as
atividades combinadas ao final das sessões.

Além disso, também é ensinado o questionamento socrático, bem como o uso do

RPD, objetivando a identificação de pensamentos disfuncionais e a questionar
esses pensamentos. São identificadas crenças subjacentes (pressupostos e regras)
e a prática de habilidades de assertividade deve ser incentivada durante as
sessões, assim como a técnica de resolução de problemas.

● Sessões finais

Essa é uma etapa que foca na manutenção dos ganhos da terapia e na prevenção
da recaída. Os pacientes são estimulados a desafiar seus esquemas negativos com
experimentos comportamentais para testar a veracidade dos esquemas, bem como
o quão adaptativos eles são.

Aqui também trabalham-se pensamentos automáticos e crenças relacionadas ao

término do tratamento.

PASSO A PASSO DO TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO

➔ Sessão 1

Objetivos da sessão:

● estabelecer vínculo com o paciente (aumentar a confiança em relação ao

terapeuta);

● psicoeducar e saciar dúvidas de como será o tratamento;

● informar sobre o princípio colaborativo, no qual terapeuta e paciente têm papel

ativo no processo;

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● avaliar risco de suicidio.

Procedimentos:

● psicoeducação do modelo de Terapia Cognitivo-Comportamental;

● desenvolver lista de objetivos;

● preencher BDI, BAI e BHS;

● os pacientes devem ser educados quanto ao seu transtorno, ao papel das

cognições no desencadeamento e na manutenção dos sintomas, bem como quanto
às ferramentas que podem auxiliar na melhora e na prevenção de recaída (PR);

● psicoeducar sobre o que é depressão, como diferenciar depressão de tristeza e os

fatores de risco para a depressão;

● levantar dados de sintomas da depressão, ideação suicida e sentimentos de

abandono no paciente;

● resumo de sessão;

● feedback;

Plano de ação:

● leitura sobre o transtorno depressivo.

➔ Sessão 2

Objetivo da sessão:

● começar a demonstrar a relação entre pensamento, emoção e comportamento

usando as experiências específicas da paciente.

Procedimentos:

● avaliação do humor;

● link com a sessão anterior;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

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● rever sintomas da depressão;

● usar questionamento socrático para verificar possíveis omissões e distorções;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

Plano de ação:

● registro de pensamento disfuncional.

➔ Sessões 3 e 4

Objetivo da sessão:

● continuar a investigar os pensamentos ligados à tristeza e a possíveis

comportamentos advindos de distorções cognitivas.

Procedimentos:

● avaliação do humor;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

● link com a sessão anterior;

● psicoeducação sobre o que são pensamentos;

● como os pensamentos influenciam o humor e comportamento;

● modelos de distorções apresentados em pacientes depressivos;

● o terapeuta questiona os pensamentos do paciente, desafiando-o a pensar de

forma diferente;

● iniciar técnica comportamental de respiração diafragmática com objetivo de trazer

relaxamento e alívio de sensações;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

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Planos de ação:

● relacionar as cognições nos períodos de tristeza, ansiedade e raiva, assim como

nos períodos de "apatia", a fim de estabelecer a relação entre pensamento,
comportamento e emoção;

● controle de respiração duas vezes ao dia por pelo menos três minutos.

➔ Sessão 5

Objetivos da sessão:

● apresentar cognições específicas que levam a emoções desagradáveis;

● reestruturação cognitiva.

Procedimentos:

● avaliação do humor;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

● link com a sessão anterior;

● resumo da sessão;

● questionamento dos pensamentos através da técnica das evidências;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

Plano de ação:

● monitorar pensamentos que causam humor negativo em busca de pensamentos

alternativos realistas.

➔ Sessão 6

Objetivos da sessão:

● discutir cognições e identificar padrões ou pensamentos comuns;

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● avaliação do humor;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

● link com a sessão anterior;

● avaliar padrões de pensamentos disfuncionais;

● estabelecer uma rotina;

● lista de atividades agradáveis;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

Planos de ação:

● escolher 3 a 6 atividades que gostaria de fazer e avaliar o percentual de

satisfação ao realizar (ativação comportamental);

● continuar a relacionar pensamentos com atividades cotidianas.

➔ Sessões 7, 8 e 9

Objetivo da sessão

● iniciar técnica de ativação comportamental e apresentar ao paciente como sua

cognição distorcida influencia na perspectiva de futuro. Compartilhar a tríade
cognitiva pela visão negativa de si, do outro e do futuro.

Procedimentos:

● avaliação do humor;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

● link com a sessão anterior;

● iniciar técnica de ativação comportamental;

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● avaliação da adesão ao tratamento;

● preencher BDI, BAI e BHS;

● metas diárias para atividades de prazer (curtograma);

● terapeuta aponta as expectativas do paciente;

● rever as cognições, particularmente as expectativas da paciente em relação ao

seu nível de satisfação das atividades da sessão anterior;

● cartão de enfrentamento;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

Plano de ação:

● finalizar o curtograma, manter plano de atividades com gerenciamento de

horários.

➔ Sessões 10 e 11

Objetivos da sessão:

● rever o curtograma e enfatizar a necessidade de mudar a posição de alguns itens

aos poucos;

● debater a presença e o possível manejo dos fatores estressores internos e

externos.

Procedimentos:

● avaliação do humor;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

● link com a sessão anterior;

● observar variações de humor no gráfico;

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● listar fatores estressores e enfatizar a importância de manejá-los;

● apontar possíveis variações de humor e correlacionar com possíveis fatores

estressores;

● identificar possíveis pensamentos distorcidos e citar situações do dia a dia para

exemplificar;

● introduzir registro de pensamento e enfatizar a importância de testar o

pensamento sempre que houver um sentimento muito intenso;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

Planos de ação:

● manter plano de atividades com rotina saudável;

● escolher uma atividade do curtograma para mudar de posição no quadro;

● registro de pensamentos durante a semana.

➔ Sessão 12

Objetivos da sessão

● introduzir a estratégia de resolução de problemas;

● treinamento de habilidades sociais.

Procedimentos:

● avaliação do humor;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

● link com a sessão anterior;

● escolher uma situação problemática real e introduzir estratégia de resolução de

problemas (focar nos fatores estressores);

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● escolher atividade do curtograma para mudar de posição no quadro;

● ensinar estratégias sobre habilidade de comunicação e assertividade;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

Planos de ação:

● monitoramento de humor durante a semana;

● texto introdutório sobre assertividade e habilidade de comunicação.

➔ Sessão 13

Objetivos da sessão:

● observar e incentivar a manutenção das tarefas anteriores;

● treino de respostas alternativas.

Procedimentos:

● avaliação do humor;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

● link com a sessão anterior;

● monitorar a manutenção das tarefas anteriores (rotina saudável, resolução de

problemas e registro de pensamentos disfuncionais);

● citar situações do dia a dia que exemplifiquem os comportamentos passivo,

assertivo e agressivo;

● simular uma situação recente na qual não foi assertivo e treinar uma resposta
alternativa;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

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Planos de ação:

● colocar em prática durante a semana habilidades de comunicação/assertividade,

tentar ser assertivo e relatar as situações na sessão seguinte;

● manter plano de atividades e curtograma;

● registro de pensamento e/ou resolução de problemas.

➔ Sessão 14, 15, 16

Objetivo da sessão:

● visa consolidar os progressos feitos na terapia.

Procedimentos:

● avaliação do humor;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

● link com a sessão anterior;

● identificar possíveis variações do humor no gráfico e fatores estressores;

● debater o registro de pensamento e/ou resolução de problemas;

● debater as situações trazidas de acordo com o que foi debatido anteriormente

sobre assertividade e habilidades de comunicação;

● observar a evolução do gráfico de humor e da BDI/BAI;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

Planos de ação:

● tentar ser assertivo e relatar as situações na sessão seguinte;

● manter plano de atividades e curtograma;

● registro de pensamento e/ou resolução de problemas;

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● trazer na próxima sessão os aspectos positivos e negativos do tratamento.

➔ Sessão 17 e 18

Objetivos da sessão:

● prevenção de recaídas;

● avaliação dos sintomas de depressivos

Procedimentos:

● avaliação do humor;

● rever o plano de ação da sessão anterior (saciar possíveis dúvidas e lista de

objetivos e dados relevantes do paciente);

● link com a sessão anterior;

● ensinar a estratégia estável: enfatizar a importância da manutenção do que foi

aprendido para se evitar recaídas;

● ensinar paciente a avaliar o estado com o gráfico de humor diariamente;

● destacar a importância de examinar os pensamentos;

● definir passos do futuro;

● possibilidade e sessão de reavaliação após 3 a 6 meses;

● resumo da sessão;

● feedback do paciente.

Planos de ação:

● manter todas as estratégias apreendidas;

● acompanhamento a cada 2 meses, 3 meses, 6 meses, 1 ano.

REFERÊNCIA

BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1997.

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