DBT :

PRÁTICA CLÍNICA
Juliana Mendes Alves
Psicóloga – Neuropsicóloga - Psicopedagoga
Especialista em Neurociências – UFMG e
Atendimento Sistêmico – PUC MG
Mestre em Psicologia - UFMG.
Membro LAVIS - UFMG
Diretora Clínica Espaço Integrar
TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
(DBT) NA PRÁTICA CLÍNICA
MODELO BIOSSOCIAL
MODELO BIOSSOCIAL

Imagem _ Diláscio, 2020

MODELO BIOSSOCIAL – VULNERABILIDADE EMOCIONAL
MODELO BIOSSOCIAL – VULNERABILIDADE EMOCIONAL
 MODELO BIOSSOCIAL – AMBIENTE INVALIDANTE

Refere-se as variáveis ambientais do Modelo Biossocial.

Esse tipo de ambiente pode ser compreendido como aquele que sistematicamente
negligencia respostas e/ou responde de forma inapropriada e errática a
comunicação de eventos privados do outro ao longo do seu desenvolvimento
(Dornelles &Sayago,2015;Linehan,2010).
 OS 3 TIPOS DE INVALIDAÇÃO

Na DBT, nem toda invalidação é um problema a ser eliminado. Por isso, a invalidação pode ser
dividida em:

1) Invalidação útil: é aquela em que nossas opiniões, crenças e comportamentos são invalidados
porque não estão de acordo com os fatos ou porque estão baseados em informações falsas ou
imprecisas. Como exemplo, temos o feedback corretivo. Na terapia individual, essa invalidação é
muito importante para pontuar para o cliente quais aspectos de seu comportamento não fazem sentido
ou interferem com suas metas e valores.
 OS 3 TIPOS DE INVALIDAÇÃO
Na DBT, nem toda invalidação é um problema a ser eliminado. Por isso, a invalidação pode ser
dividida em:

2) Invalidação corrosiva: é aquela em que o ponto de vista da outra pessoa é ignorado, enquanto a
validade do ponto de vista de uma pessoa não é questionada. Exemplos são: ser ignorado, não ser
compreendido, ser lido erroneamente, ser mal interpretado, ter os fatos atuais ignorados ou negados,
receber tratamento não equânime. Em geral, é esse tipo de invalidação que, quando interage
prolongadamente com a vulnerabilidade biológica, pode levar ao desenvolvimento do TPB.
 OS 3 TIPOS DE INVALIDAÇÃO
Na DBT, nem toda invalidação é um problema a ser eliminado. Por isso, a invalidação pode ser
dividida em:

3) Invalidação traumática: é aquela que leva à exclusão psicológica ou à percepção do indivíduo como
excluído e produz um sentimento confuso de veracidade e credibilidade internas, gerando um estado
de insegurança invasiva. Um exemplo é quando uma mãe se recusa a acreditar que a filha tenha
sofrido abuso sexual pelo pai.
A FILOSOFIA DIALÉTICA DA DBT
A Dialética como Visão de Mundo
Em seus trabalhos com TPB,Marsha Linehan percebeu que esses
pacientes tem uma dificuldade muito grande de aceitarem a si
mesmos, mas também notou que uma abordagem inteiramente
baseada na aceitação (de base mais humanista) não era eficaz a
longo prazo, pois não ensinava àqueles pacientes o que era
necessário para que eles resolvessem os próprios problemas, e
acabava levando à desesperança, porque as expectativas de
mudança eram frustradas. Ao mesmo tempo, um trabalho
excessivamente focado na mudança (de base mais
comportamental) era visto como invalidante por parte dos
pacientes, fazendo com que a relação terapêutica fosse
prejudicada e a pessoa abandonasse a terapia prematuramente.
Pressupostos apresentados aos clientes:

1. As pessoas estão fazendo o melhor que podem.

2. As pessoas querem melhorar.

3. As pessoas precisam fazer melhor, se esforçar mais e estar mais motivadas para mudar.

4. As pessoas podem não ter causado todos os seus problemas, mas eles têm a responsabilidade de
solucioná-los ainda assim.

5. Novos comportamentos precisam ser aprendidos em todos os contextos relevantes.

6. Todos os comportamentos têm uma causa.

7.Descobrir as causas de um comportamento funciona melhor do que julgar e procurar culpados.

Habilidades do Terapeuta DBT
 A “STANDARD DBT”
A DBT padrão:

 Terapia individual (1h/semana)

 Treino de habilidades em grupo (2:30/ semana)
 Consultaria por telefone (em momentos de crise)
 Reunião da equipe de consultoria (2h/semana)
 Tratamentos auxiliares (se e quando necessário)

Entretanto, é possível adotar os princípios da DBT em qualquer situação clínica.

 Atenção às evidências.
 A “STANDARD DBT”

Terapia individual: núcleo organizador da intervenção

 Garantir que todas as funções estejam sendo atendidas

 Elaborar a formulação do caso
 Promover motivação para os diferentes modos de intervenção
 Modificar comportamentos-alvo (análise em cadeia e de soluções)
 Ensinar repertórios que não foram treinados no grupo de habilidades
 Desenvolver estratégias de generalização
 Oferecer consultoria por telefone
 Realizar tratamentos auxiliares
 Auxiliar o paciente a modificar seu próprio ambiente
 Manejo de crise
 A “STANDARD DBT”

Treinamento de habilidades:

24 semanas para percorrer todas as habilidades

Funciona como uma aula (não é terapia em grupo).

Quatro conjuntos de habilidades são ensinadas:

 Mindfulness
 Efetividade interpessoal
 Regulação emocional
 Tolerância a mal-estar
 A “STANDARD DBT”
Treinamento de habilidades:
Habilidade de Aceitação

@dbtbrasil
Habilidade de Mudança

@dbtbrasil
Elaborado por Diego Alano
 A “STANDARD DBT”

Consultoria por telefone:

 Situações de crise
 Implementar e generalizar habilidades treinadas em uma situação nova ou difícil
 Fortalecer algum ganho terapêutico
 Fomentar a relação terapêutica.
 Ensinar o paciente pedir ajuda

Analisar e comunicar limites pessoais!

 A “STANDARD DBT”

Consultoria por telefone:

Tempo e as chamadas telefônicas

 O tempo das ligações é curto
 Nas chamadas de emergência não fazemos nenhuma grande análise do problema
 Apenas averiguar risco
 Regra das 24 horas
 Pacientes são encorajados a ligar para dividir boas notícias!
 Treinamento pelo telefone: um lembrete para praticar habilidades efetivas (alternativas para
comportamentos suicidas/autolesivos) “in vivo”.
 A “STANDARD DBT”

Consultoria por telefone:

Passos do manejo de crise

1. Unidade subjetiva de mal estar

2. Usar habilidade em DBT de sobrevivência a crise
3. Ficar em mindfulness com a emoção atual
4. Usar outras habilidades se necessário
 A “STANDARD DBT”

Consultoria por telefone:

 Nem sempre retorne imediatamente ao paciente

 Estruture as ligações como treinamento em usar as habilidades
 Modele os pacientes para tentar habilidades específicas antes de ligar
 Encoraje o paciente a pedir ajuda de outros
 Não faça terapia por telefone
 Modere o uso de ligações conforme a terapia vai chegando perto do fim
 A “STANDARD DBT”

Reunião de consultoria:

Um programa de DBT é esperado que seja fornecido por uma equipe.

 Monitorar e aumentar a fidelidade aos princípios da DBT

 Revisar as análises em cadeia e de soluções
 Avaliar a motivação do terapeuta - A equipe tem a função de tratar os terapeutas.
 Praticar a aplicação de procedimentos de intervenção.

“A DBT é a prática de uma comunidade de profissionais de saúde mental que trabalha

com uma comunidade de pacientes”
 A “STANDARD DBT”

Reunião de consultoria:
 ESTÁGIOS DO TRATAMENTO

A DBT usa uma hierarquia de comportamentos-alvo para determinar a ordem da intervenção.

Essa estrutura serve a vários propósitos terapêuticos:

 Diminui a probabilidade de o terapeuta se perder em meio aos múltiplos diagnósticos e problemas

do cliente.

 Possibilita que o tratamento foque nos problemas mais graves em vez de responder apenas à “crise
da semana”, favorecendo a resolução dos problemas de forma efetiva em vez de apenas suprimi-los
temporariamente.

 Impede que o humor atual do cliente determine a agenda de sessão.

ESTÁGIOS DO TRATAMENTO
ESTÁGIOS DO TRATAMENTO
 ESTÁGIOS DO TRATAMENTO

Estágios do tratamento – Pré-tratamento

O terapeuta deve:

1. Fortalecer a motivação do paciente em se manter vivo.

“Construir uma vida que vale a pena ser vivida”
2. Obter compromisso de permanecer por 1 ano.
3. Começar a desenvolver uma boa relação terapêutica;
4. Apresentar informações psicoeducativas (incluindo modelo biossocial).
5. Explicar o funcionamento da DBT.
6. Selecionar os comportamentos-alvo numa hierarquia.
 ESTÁGIOS DO TRATAMENTO
Estágio 1
1. Comportamentos que colocam a vida em risco:
a. Comportamentos suicidas
b. Autolesão
c. Ideação suicida
d. Crenças e expectativas relacionadas a suicídio

2.Comportamentos que interferem na terapia:

a. Atrasar ou faltar na sessão
b. Atrasar ou faltar no grupo de treino de habilidades
c. Comportamentos não-colaborativos em sessão
d. Não preencher o cartão diário
e. Não implementar soluções
f. Solicitar excessivamente o terapeuta
 ESTÁGIOS DO TRATAMENTO
Estágio 1
3. Comportamentos que comprometem a qualidade de vida:
a. Comportamentos que trazem prejuízo severos;
b. Exemplos:
Comer demais e estar acima do peso;
Não tomar insulina vs. não fazer exames regulares;
Pedir demissão impulsivamente do trabalho vs. insatisfação profissional;
Brigar com o marido tão intensamente a ponto de os vizinhos chamarem a polícia vs. Melhorar relacionamento do
casal

4. Déficits comportamentais severos.

 ESTÁGIOS DO TRATAMENTO
Estágio 2

1. Transtorno do estresse pós-traumático

2. Transtornos psiquiátricos que não foram tratados no Estágio 1:

a. Transtornos alimentares;
b. Transtornos de ansiedade;
c. Transtornos de humor.

3. Desregulação emocional e/ou sentimentos exacerbados:

a. Vergonha, culpa, raiva, medo e outras.
b. Luto inibido;
c. Solidão.
 ESTÁGIOS DO TRATAMENTO
Estágio 3

1. Identificar e alcançar objetivos de vida

2. Qualidade de vida geral:

a. Relacionamentos (familiares, amorosos, amigáveis, etc.)
b. Satisfação profissional;
c. Lazer, hobbies;
d. Saúde;

3. Autoestima

4. Felicidade
 AUTOMONITORAMENTO DE COMPORTAMENTO ALVO
Registro e Cartão Diário

Automonitoramento:
• Cartão diário para registrar a frequência e intensidade de comportamentos-alvo.
• Cartão diário para registrar o treino e o uso de habilidades.

Vantagens do cartão diário:

• Permite ir direto ao ponto mais relevante.
• Favorece o repertório de auto-observação e autoconhecimento do cliente.
• Serve como indicador de progresso da terapia.
AUTOMONITORAMENTO DE COMPORTAMENTO ALVO

Registro e Cartão Diário

 ANÁLISE EM CADEIA

1. Descreva o comportamento problema

2. Descreva o evento desencadeante.
3. Descreva os fatores de vulnerabilidade
4. Descreva detalhadamente os links que ocorreram entre o evento desencadeante e a emissão
do comportamento problema.
5. Descreva as consequências produzidas pelo comportamento
 ANÁLISE EM CADEIA
3
2

4 5
 ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

1. Conduzir uma análise em cadeia

2. Conduzir uma análise de solução

3. Orientar para a proposta de soluções

4. Obter comprometimentos com a solução de problemas

 ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

Conduzir uma análise de solução

Imagem elaborada Diego Alano

 ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

Passos para análise de solução

1. Identificar metas relacionadas a este comportamento problema específico

2. Gerar soluções

3. Avaliar soluções

4. Escolher uma solução para implementar

 ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

Orientar para a proposta de soluções

 Analise a tarefa:
• Identifique quais comportamentos exatamente devem ser modificados e divida uma sequência
complexa de comportamentos em partes componentes.

 Use procedimentos de aquisição de habilidades de maneira prática.

 Esclareça e ensaie as expectativas

 ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

Comprometimento

 Obtenha comprometimento da solução que foi selecionada

 Use estratégias de comprometimento conforme necessário:

• Avalie prós e contras
• Advogado do diabo
• Pé na porta e porta na cara
• Destacar compromissos anteriores
• Use liberdade de escolha e ausência de alternativa

 Discuta as possibilidades de dar errado

 Prepare o paciente para obstáculos

 ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS
Pressupostos dialéticos e posição dialética

Balanço dialético:

 Estratégias de Validação X Mudança.

 Estratégias de estilo de comunicação recíproca e irreverente.

 Estratégias de manejo de caso: consulta ao cliente e intervenção ambiental.

 ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS

Estratégias dialéticas específicas:

 Avaliação dialética
 Entrando no paradoxo
 Metáfora
 Advogado do diabo
 Extensão
 Ativando a “mente sábia”
 Fazendo limonada
 Permitindo mudanças naturais.
 ESTRATÉGIAS DE MUDANÇA COMPORTAMENTAL
Estratégias de mudança comportamental:
 Análise em cadeia;
 Análise de tarefas;
 Análise de soluções;
 Treino de habilidades;
 O Cartão Diário da DBT;
 Exposição;
 Manejo de contingências;
 Modificação cognitiva;
 Psicoeducação;
 Orientação;

Estratégias para garantir compromisso (manejo):

 Prós e contras;
 Pé na porta;
 Liberdade de escolha: falta de alternativas;
 Modelagem.
 ESTRATÉGIAS DE ACEITAÇÃO
Validação Nível 1 – Escute com completa atenção. Esteja acordado!

Validação Nível 2 – Faça o reflexo da comunicação do paciente.

Validação Nível 3 – Articule pensamentos, emoções e comportamentos não verbalizados.

Validação Nível 4 – Mostre como o que o paciente está dizendo faz sentido levando-se em conta sua
história e biologia.

Validação Nível 5 – Procure maneiras de entender como o comportamento do cliente faz sentido na
circunstância atual.

Validação Nível 6 – Seja radicalmente genuíno.

 PROFESSORES E REFERÊNCIAS

Wilson Vieira Melo

Diego Alano Vinicius Dornelles

Jan Leonardi Dan Josua

@dbt.bh
@espacointegrar
@psicojulianamendes