EM na TCC

20/04/2019 Portal Secad
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EM DIFERENTES

APLICAÇÕES NA TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
RENATA BRASIL ARAUJO
MARIA DA GRAÇA TANORI DE CASTRO
ROSEMERI SIQUEIRA PEDROSO
■ INTRODUÇÃO
A Entrevista Motivacional (EM) é1
um estilo de comunicação colaborativo e focal que dá especial atenção à linguagem de mudança. Ela é
projetada para reforçar a motivação pessoal e compromisso com um objetivo específico, evocando e
explorando as razões da própria pessoa para a mudança, dentro de uma atmosfera de aceitação e
compaixão.
A EM surgiu da experiência de William Miller, psicoterapeuta centrado no cliente e no tratamento que oferecia a alcoolistas. As primeiras
manifestações da EM são do início da década de 1980, em Berger, Noruega, quando Miller ministrava um seminário a profissionais da área
da saúde que questionavam como o terapeuta deveria agir quando o paciente não reconhecia os problemas ligados ao uso excessivo do
álcool. As respostas de Miller eram muito diferentes da prática clínica da maioria dos que trabalhavam no tratamento de dependência
química naquela época, em especial na América do Norte.2
Para que se possa entender a elaboração da EM por Miller, é importante compreender o contexto do tratamento da dependência química
no início da década de 1980: acreditava-se que os dependentes químicos (como um grupo) possuíam níveis extremamente altos de defesa
(a partir da teoria psicodinâmica) e que deveriam ser combatidos por meio de uma confrontação agressiva.2,3 Esse método confrontativo teria
sido influenciado por uma filosofia terapêutica denominada “Modelo de Minnesota”, que defendia que o dependente químico estaria em um
estado “delirante”, no qual negava a realidade.
O terapeuta, com relação a essa situação, deveria confrontar o indivíduo com a realidade que ele negava, “abrindo-lhe os olhos” para os
seus problemas. No entanto, o Modelo de Minnesota não pretendia que fossem utilizadas técnicas agressivas para resolver tal problema,
havendo distorções de seus métodos — que preconizavam que a confrontação realizada deveria ser agressiva —, que foram sendo
utilizados e difundidos por comunidades terapêuticas, como Daytop e Synanonm, no tratamento da dependência química.3
Surge, então, o questionamento do motivo pelo qual seria justificado o uso de uma confrontação agressiva (não usada em nenhum outro
contexto clínico) no tratamento de dependentes químicos e a resposta estava associada à crença na existência de uma “personalidade
adicta”, que funcionava, como já citado, com mecanismos defensivos (como a negação e projeção), os quais não responderiam a outro tipo
de abordagem. Porém, essa premissa foi refutada pelo estudo de Vaillant,4 com um seguimento de 40 anos com homens alcoolistas, pois
https://www.portalsecad.com.br/artigo/5627 1/24
não descobriu nenhum traço de personalidade preditor, apenas verificou que os indivíduos analisados teriam seus níveis de negação
semelhantes aos dos não alcoolistas.2,3
Como a premissa da personalidade do dependente químico não foi comprovada, começaram a ser testadas as modalidades terapêuticas
confrontativas, que eram fundamentadas nessa premissa para avaliar a sua efetividade, chegando-se à conclusão de que a terapia
confrontacional em grupo tem resultados mais prejudiciais do que favoráveis,5 especialmente em pacientes com baixa autoestima.6 Os
estudos com atitudes do terapeuta que utilizavam estratégias confrontativas demonstraram uma maior possibilidade de fracasso, enquanto
os que utilizavam a empatia (oposto da confrontação) tinham mais chance de sucesso.7
Em 1983, Miller8 publicou seu primeiro artigo sobre EM na revista Behavioural psychotherapy e, posteriormente, elaborou melhor seus
conceitos e sua metodologia e publicou a primeira edição de seu livro,9 no qual pode ser encontrada uma descrição detalhada dos
procedimentos clínicos dessa nova forma de tratamento de comportamentos adictivos.10
A EM é um estilo de counseling, focado e direcionado para ajudar os clientes a avaliar e resolver a ambivalência, aumentando sua
motivação intrínseca e eliciando a mudança de comportamentos autodestrutivos e autodepreciativos.2,3,10 Essa abordagem
terapêutica sofreu a influência de outras linhas teóricas, como: a abordagem centrada na pessoa (ACP), a terapia sistêmica e a
terapia cognitivo-comportamental (TCC).11 Apesar de a EM não fazer parte das TCCs, ela é muito utilizada em terapia combinada
com as TCCs e pelos terapeutas cognitivos, em função de preparar diversos tipos de clientes para a mudança de seus
comportamentos disfuncionais.2,12
LEMBRAR
Além de publicações do uso da EM para dependentes químicos, existem artigos com pacientes com transtorno de ansiedade
generalizada (TAG), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), depressão, esquizofrenia, transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC), comportamento suicida etc.12
O presente artigo tem por objetivo apresentar a EM em sua versão mais recente, ajudando os leitores a aplicar este “estilo de
aconselhamento” em suas práticas clínicas. Deve-se ressaltar que como não há uma tradução publicada no Brasil para a segunda e a
terceira edições do livro da EM, o material publicado neste artigo é uma livre tradução feita pelas autoras, sem passar por um processo de
validação semântica, o que fez com que se optasse que os termos em língua inglesa fossem, por vezes, mantidos ao longo do artigo.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
identificar o conceito e as aplicações da EM;

descrever a evolução histórica da EM;
interpretar a teoria e o espírito da EM;
definir e aplicar a técnica da EM na prática clínica.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ CONCEITOS RELACIONADOS À ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Há três conceitos que são utilizados e que devem ser esclarecidos para a compreensão da EM:2,13
prontidão;
ambivalência;
resistência.
Uma das formas de avaliar a motivação do paciente é observando a prontidão para a mudança, a qual pode ter flutuações e ser influenciada
por contingências internas e externas. O modelo transteórico de estágios de mudança proposto por Prochaska e DiClemente14 é
fundamentado no conceito de prontidão para a mudança e surgiu quase simultaneamente com a EM, auxiliando no entendimento dessa
abordagem. De acordo com esse modelo, a motivação não seria uma variável dicotômica (estar ou não motivado), mas os clientes
transitariam em estágios motivacionais específicos, que foram denominados:
pré-contemplação (ou pré-ponderação) — quando o indivíduo ainda não percebeu a existência de um problema, sendo improvável que
queira mudar;
contemplação (ou ponderação) — ele percebeu o problema, mas está ambivalente quanto à mudança;
determinação (ou preparação) — o cliente decidiu fazer a mudança, mas ainda não fez nada nessa direção;
ação — quando algo já está sendo feito no sentido da mudança;
manutenção — a mudança foi feita e se está prevenindo a recaída.
O trânsito pelos estágios se daria sob a forma de uma espiral, pois, cada vez que se passa por eles, haveria um crescimento e a recaída
também faria parte desse processo, podendo vir acompanhada de uma regressão em termos motivacionais.2 O papel do terapeuta seria o de
caminhar ao lado do cliente em sintonia com o seu estágio motivacional.13 Desde a primeira edição do livro Motivational interview: preparing
people to change addictive behavior, publicada em 1991,9 muitas mudanças foram realizadas na EM.
Na primeira edição do livro,3,9 a EM era destinada apenas a clientes com transtornos adictivos, e os autores apresentam os princípios gerais
(expressar empatia, desenvolver discrepância, evitar a argumentação, acompanhar a resistência e promover a autoeficácia). Também são
descritos princípios ativos de uma intervenção breve, eficaz e que foram reunidos no acrônimo FRAMES:
devolução (feedback);
responsabilidade (responsability);
recomendações (advices);
inventário (menu);
empatia (empathy);
autoeficácia (self-efficacy).
Os autores, na referida edição, abordam as armadilhas da resistência e estratégias para lidar com a resistência, utilizando também a
expressão self-motivational statements, afirmações automotivacionais, na tradução para a língua portuguesa,3 para designar as falas dos
clientes que indicam motivação para mudança, e dividiram a EM em duas fases:
fase 1, na qual se trabalha a motivação para mudança, resolvendo a ambivalência;

fase 2, na qual se fortalece o compromisso e se elabora um plano de mudança.
Já, na segunda edição do livro,15 os autores ampliam o uso da EM para outras áreas (e populações) não associadas aos transtornos
adictivos, como cuidados médicos, promoção à saúde, assistência social, população carcerária, casais etc. Foram removidos materiais com
os quais a EM era confundida: o acrônimo FRAMES, o feedback após avaliação, o modelo transteórico de Prochaska e DiClemente14 e
outras adaptações.
O t i i i d f di
https://www.portalsecad.com.br/artigo/5627
tid tó i à t F id d di t i t d it t di i l d 3/24
Os materiais mencionados foram discutidos em tópicos à parte. Foi dado um passo para um distanciamento do conceito tradicional de
resistência e, apesar de haver certo desconforto com esse termo, decidiu-se mantê-lo em função de sua familiaridade e por não se
encontrar nenhum termo menos “pejorativo” do que esse. Foi introduzido o conceito de conversa sobre mudança (change talk) para
substituir “afirmações automotivacionais” (self-motivational statements). Explica-se que a conversa sobre mudança e o comportamento de
resistência são duas faces da mesma moeda e que, simplesmente, refletem os polos de ambivalência de um cliente.
Foi retirado o termo paradoxo terapêutico (que foi substituído por coming alongside) para diferenciar a técnica mencionada, utilizada na EM,
da técnica do paradoxo (mais agressiva), utilizada em outras abordagens. Foi introduzido o conceito de reflexo de consertar (righting
reflex) como sendo uma tendência do terapeuta para convencer o cliente para decidir pela mudança que ele — terapeuta — considera a
mais correta.
Em função de constatarem descrições de aplicações da EM que não correspondiam ao seu modelo original, os autores decidiram escrever
menos a respeito das técnicas e mais sobre o que denominaram espírito da EM — o qual seria composto por colaboração, evocação e
autonomia — e descreveram princípios gerais que representam um refinamento dos princípios originalmente descritos por Miller, em 1983,8 e
na primeira edição do livro da EM:9
expressar empatia;
desenvolver discrepância;
acompanhar a resistência;
promover a autoeficácia.
Os autores acrescentam a discussão (na Fase 1) a respeito da intenção do cliente em mudar e da confiança que ele tem na sua capacidade
para realizar essa mudança; itens que acreditam que negligenciaram na primeira edição. São introduzidos cinco métodos específicos que
podem ser úteis durante todo o processo da EM: os quatro primeiros são usados para explorar a ambivalência e esclarecer as razões
para a mudança, que são resumidos pelo acrônimo OARS (perguntas abertas, afirmações, refletir e resumir [PARR, na tradução para o
português]). O quinto método é mais claramente diretivo, pois ele integra e orienta o uso dos outros quatro métodos: é eliciar a conversa
sobre mudança.
LEMBRAR
É citada, em um tópico à parte do método da EM, a utilização da investigação a respeito dos valores dos clientes para motivá-los
para mudança, no entanto, isso não é sistematizado.
Em 2008, foi publicado o livro Motivational Interviewing in Health Care: Helping patients change behavior,16 que foi publicado no Brasil em
2009.17 Esse livro é destinado a qualquer profissional da área da saúde que trabalhe com seus pacientes para mudanças de comportamento,
como: enfermeiros, médicos, nutricionistas, psicólogos, conselheiros, agentes de saúde, dentistas, assistentes sociais, entre outros. A lista
de comportamentos que podem precisar de mudança inclui: tabagismo, dieta, exercício, mudanças de medicação, consumo de álcool,
ingestão de líquidos, aprendizagem de novos procedimentos, etc.
LEMBRAR
No livro Motivational Interviewing in Health Care: Helping patients change behavior, além de ser descrita a EM e sua utilização na
assistência à saúde, são descritos os três estilos de comunicação da EM que devem ser utilizados conforme a necessidade — o
direcionar, o orientar e o acompanhar —, e são apresentadas três habilidades específicas — perguntar, escutar e informar.
Os autores salientam que a avaliação deve ser feita de uma forma animada e centrada no cliente, pedindo-se permissão para investigar,
inicialmente, um dia típico do indivíduo entrevistado. Outra mudança, no livro apresentado, foi acrescentar um instrumento denominado ficha
de balões, no qual aparecem assuntos para serem discutidos na consulta dentro de balões, bem como balões em branco. Os pacientes,
então, podem agendar temas para serem conversados.
Em 2012, é publicada a terceira edição do livro da EM,1 que, infelizmente, assim como a segunda edição, ainda não tem uma versão
brasileira.
ATIVIDADE
1. A EM surgiu das experiências de
A) Prochaska e DiClemente.
B) Rollnick.
C) William Miller.
D) Burton.
Confira aqui a resposta
2. As primeiras manifestações da EM ocorreram na década de................
A) 1970.
B) 1980.
C) 1990.
D) 2000.
3. A EM é
A) uma técnica que motiva os clientes para a mudança.

B) um método de aconselhamento das terapias cognitivo-comportamentais (TCCs).
C) um estilo de comunicação que visa à resolução da ambivalência.
D) uma abordagem que faz parte do modelo transteórico da motivação.
4. Sobre os três conceitos utilizados para a compreensão da EM, assinale a alternativa correta.
A) Prontidão, ambivalência e resistência.

B) Ambivalência, resistência e contemplação.
C) Resistência, prontidão e manutenção.
D) Prontidão, devolução e ambivalência.
5. No acrônimo FRAMES, a letra R significa
A) empatia.
B) recomendações.
C) autoeficácia.
D) responsabilidade.
■ ENTREVISTA MOTIVACIONAL — TERCEIRA EDIÇÃO

Com relação à entrevista motivacional — terceira edição,1 serão apresentados, a seguir, conteúdos sobre o significado e o espírito da EM.
SIGNIFICADO DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL

São descritas três definições da EM a partir do seu grau de complexidade:
definição do leigo — a EM é um estilo colaborativo de conversa para fortalecer a própria motivação de uma pessoa e o seu compromisso
com a mudança;
definição do praticante — a EM é um estilo de aconselhamento centrado no cliente para lidar com o problema comum de ambivalência
sobre a mudança;
definição técnica — a EM é um estilo de comunicação colaborativo e focal que dá especial atenção à linguagem de mudança, sendo
projetada para reforçar a motivação pessoal e o compromisso com um objetivo específico, evocando e explorando as razões da própria
pessoa para a mudança, dentro de uma atmosfera de aceitação e compaixão.
Em função de algumas confusões com o conceito de EM, Miller e Rollnick1,18 conceituaram o que não é EM:
não é apenas ser gentil com as pessoas;

não é o aconselhamento centrado no cliente de Carl Rogers (não diretivo);
não é TCC;
não é movimento estratégico para um ou mais objetivos específicos;
não é uma “técnica”;
não é uma panaceia, uma solução para todos os problemas clínicos;
não é o modelo transteórico de mudança;
não é a balança decisória;
não exige o uso de avaliação e feedback;
não é uma forma de manipular as pessoas para fazer o que você quer que eles façam;
não é fácil de aprender;

não é apenas “jogar conversa fora”.
A EM não pode ser usada para a fabricação de uma motivação que não estiver presente no indivíduo, sendo uma parceria de
colaboração, que honra e respeita a autonomia do outro, buscando entender a estrutura interna do cliente. A EM deve ser usada
para promover o bem-estar dos clientes e seus melhores interesses, e não os do terapeuta. Durante a EM, podem ser utilizados
alguns estilos de comunicação que se encontram em um continuum: direcionar — orientar — acompanhar. O terapeuta deve ficar em
um meio-termo entre direcionar e acompanhar (orientar), incorporando aspectos de cada um, quando for necessário.1
A EM foi desenvolvida especificamente com a finalidade de ajudar as pessoas a resolver ambivalência e reforçar a motivação para a
mudança. Nem todo mundo precisa evocar o processo da EM. Quando a motivação para a mudança já for forte, deve-se avançar com o seu
planejamento e a implementação.3
ESPÍRITO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Na terceira edição,1 é mantida a ideia do espírito da EM que já havia sido publicada na sua segunda edição; no entanto, foram destacados
outros elementos-chave inter-relacionados que o compõem: parceria, aceitação, compaixão e evocação. Sem esse espírito subjacente, a
EM torna-se apenas um truque, um modo de tentar manipular as pessoas a fazerem o que não querem fazer, sendo outra versão do reflexo
de endireitamento, uma batalha de inteligência em que o objetivo é ser mais esperto do que o seu adversário (Figura 1).
Figura 1 – O espírito da EM.

Fonte: Miller e Rollnick (2013).1
O espírito da EM é o conjunto de coração e mente com o qual se entra na prática clínica, sendo importante conhecer cada um desses
elementos.1
Parceria/colaboração — a EM não é algo feito por um especialista para um receptor passivo; é feita “para” e “com” uma pessoa,
sendo uma colaboração ativa entre especialistas, já que cada ser humano é especialista sobre si. O método envolve o interesse e
apoio em vez de persuasão. O entrevistador procura criar uma atmosfera interpessoal positiva e propícia a mudança. A EM é como
uma dança, e não um processo de subjugação, podendo ser utilizada, inclusive, a autorevelação durante o processo, quando o
terapeuta revela alguma informação a respeito de sua experiência de vida que seja relevante ao tratamento.
Aceitação — junto com o espírito de parceria há uma atitude de profunda aceitação do que o cliente diz. Para aceitar uma pessoa,
não significa, necessariamente, que se aprova suas ações ou concorda com o seu estado atual. A aprovação pessoal do
entrevistador (ou desaprovação) é irrelevante aqui. O significado de aceitação, na EM, tem raízes na obra de Carl Rogers e contém
pelo menos quatro aspectos: o valor absoluto (absolute worth) do cliente e o respeito por sua individualidade; a empatia acurada
(accurate empaty), um interesse ativo e esforços para compreender a perspectiva interna do outro, para ver o mundo através dos
olhos dele; o apoio à autonomia (autonomy support), honrando e respeitando a autonomia de cada pessoa, o seu direito e a sua
capacidade de autodireção; a afirmação, que envolve reconhecer a pessoa, com sua força e seus esforços.
Compai ão a compai ão é m compromisso deliberado para perseg ir o bem estar e os melhores interesses do o tro É a
Compaixão — a compaixão é um compromisso deliberado para perseguir o bem-estar e os melhores interesses do outro. É a
promoção do bem-estar alheio, é dar prioridade às necessidades do outro. Os serviços são para o benefício do cliente, e não
primariamente para o do terapeuta.
Evocação — muito do que acontece em consultas profissionais sobre a mudança fundamenta-se em um modelo de défice, pelo qual
falta alguma coisa no cliente que precisa ser “instalada”. A avaliação é, muitas vezes, focada em detectar défices a serem corrigidos
pelo profissional. O espírito de EM parte de uma premissa muito diferente: as pessoas já têm dentro delas muito do que é necessário,
e a tarefa do terapeuta é evocá-la (“Você tem o que você precisa, e juntos vamos encontrá-lo”). Os clientes já têm motivação e
recursos dentro de si que podem ser evocados no processo terapêutico.
■ PROCESSOS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Na primeira edição,3,9 a EM foi dividida em duas fases (1 e 2), no entanto, na prática, essa distinção simples, além de parecer incompleta,
não refletia um processo de tomada de decisões que muitas vezes parece mais circular do que linear. Isso levou os autores a pensar com
mais clareza sobre os processos que compõem a EM. Assim, os autores decidiram abandonar a descrição sequencial de “fases” e tentar
aproximar mais a apresentação do método com o que se observa na prática, que seriam quatro processos de sobreposição.
Como denominações para os processos de sobreposição, foram escolhidos os gerúndios “engajando”, “focando”, “evocando” e “planejando”.
Esses processos se apresentariam como uma escada, cujo primeiro degrau seria o engajando, o segundo, o focando, o terceiro, o evocando,
e o último, o planejando, pois é necessário o degrau de baixo para que se trabalhe o seguinte, e assim sucessivamente.
ENGAJAMENTO
Todo relacionamento começa com um período de contrato, no qual as pessoas se conhecem. Quando as pessoas vêm à procura de uma
consulta, elas, muitas vezes, não imaginam como o profissional é e como irá tratá-las. As primeiras impressões são poderosas, embora
possam ser modificadas. O engajamento é o processo pelo qual as duas partes estabelecem uma ligação de ajuda em uma aliança de
trabalho. O engajamento terapêutico é um pré-requisito para tudo o que se segue no processo de terapia.
Algumas armadilhas que atrapalham o engajamento

A seguir, são citadas algumas armadilhas que atrapalham o engajamento.1
Armadilha da avaliação
Muitos profissionais caem na armadilha da avaliação, que parte da ideia de que é necessário saber várias informações antes de se poder
ajudar o cliente. A estrutura de uma sessão intensiva de avaliação é clara: o entrevistador faz as perguntas e o cliente dá as respostas
(nessa armadilha se encontra a armadilha pergunta-resposta da primeira edição da EM). Essa armadilha coloca o cliente em um papel
passivo e de alguém que não entende a utilidade de toda essa interrogação.
Em função da referida armadilha (e de a EM se confundir com feedback), foi retirado o feedback dos princípios da EM. Está descrito, na
terceira edição, que a avaliação e o feedback não devem ser realizados antes de, pelo menos, 30 minutos de EM livre para que a entrevista
não se transforme em um inquérito. Uma fala possível de ser feita pelo terapeuta seria: “Há uma série de questões que vou precisar lhe
perguntar depois de um tempo, mas primeiro eu gostaria apenas de saber o que o traz aqui hoje e como você espera que possa ser
ajudado”.
Armadilha do especialista
Parte da EM é saber que o profissional não tem as respostas para os clientes sem a sua colaboração, portanto, não vai funcionar o
terapeuta decidir sozinho e prescrever as ações, no sentido da mudança, que os clientes irão fazer. Com relação a essa armadilha, se
estabelece uma relação de poder desigual: o terapeuta sabe e decide tudo e o cliente apenas deve obedecê-lo.
Armadilha da rotulação
Os terapeutas e os clientes podem facilmente ser atrapalhados pela questão da rotulação de um diagnóstico de diagnóstico. Alguns
acreditam que é muito importante para uma pessoa “admitir” seu diagnóstico para fazer uma mudança no seu comportamento. Como esses
rótulos, muitas vezes, carregam um estigma na mente do público, não surpreende que as pessoas com razoável autoestima resistam a eles.
O perigo é que uma discussão pela rotulação evoque discórdia e impeça o progresso terapêutico.
LEMBRAR
Na terceira edição do livro da EM, enfatiza-se que o uso do termo “problema” pode gerar discordância durante a entrevista e deve
ser evitado. Os problemas podem ser totalmente explorados sem se anexar rótulos. A chave é evitar entrar em debates
improdutivos e lutas sobre rótulos. Quando um diagnóstico é necessário para fins administrativos, é possível discutir esse assunto
com o cliente de uma forma colaborativa, explicando o seu processo e o seu propósito.
Armadilha do foco prematuro

O problema básico aqui é que o terapeuta quer estabelecer um foco sem antes promover um engajamento com o cliente, ou seja, ele tenta
resolver o problema antes de ter estabelecido uma aliança terapêutica pela qual a colaboração e os objetivos comuns são negociados. O
terapeuta quer falar sobre um problema particular e o cliente está preocupado com um tema diferente. O ponto é evitar se envolver
precocemente em uma luta de poder a respeito de qual é o tópico adequado para a discussão, e, começando com as preocupações do
cliente, em vez das preocupações do terapeuta, pode-se garantir que isso não aconteça.
Armadilha da culpa
Se houver a preocupação com quem tem a culpa sobre a ocorrência do comportamento-problema, uma abordagem óbvia é tornar essa culpa
irrelevante no contexto da EM. Se esse problema surge, por exemplo, o terapeuta pode dizer: “Parece que você está preocupado com quem
tem a culpa aqui. Devo explicar que o aconselhamento não é sobre decidir de quem é a culpa; isso é o que os juízes fazem, mas não bons
conselheiros. Eu não estou interessado em olhar de quem é a culpa, mas sim o que está incomodando você e o que você pode ser capaz de
fazer sobre isso”.
Armadilha do bate-papo
É possível cair na armadilha de apenas conversar, dando um sentido insuficiente para a conversa. Ter uma “conversa fiada” pode parecer
uma estratégia amigável e, sem dúvida, pode ser um quebra-gelo e funcionar, às vezes. No entanto, não é provável que seja muito útil em
doses maiores. Vários fatores podem influenciar o engajamento do cliente:1
os desejos ou objetivos do cliente;

a importância que ele dá ao aconselhamento;
a positividade (positivity), o quanto ele sentiu-se bem acolhido e avaliou a entrevista de forma positiva;
as expectativas, o que ele achava que aconteceria e como a experiência foi;
a esperança, ter fé no aconselhamento e achar que pode ajudá-lo.
FOCO
O foco ajuda a esclarecer o sentido, o horizonte para o qual se pretende seguir. O processo de engajamento leva a um foco em particular,
uma agenda: o que a pessoa veio para falar. O terapeuta também pode ter agenda, e alguns itens que agendaria podem se sobrepor aos
do cliente; no entanto, outros podem ser diferentes daquilo que o cliente gostaria de falar. Uma pessoa, por exemplo, pode procurar um
médico devido a uma infecção respiratória, querendo alívio sintomático, e o profissional de saúde, verificando que a pessoa é tabagista,
questiona-a sobre a mudança desse comportamento.
O foco é o processo pelo qual se desenvolve e mantém uma direção específica na conversa sobre a mudança. No decorrer das
entrevistas, quando o foco é dirigido para um ou mais objetivos, a conversa sobre a mudança geralmente aparece e, essa, por sua
vez, pode ou não envolver a concretização dessa mudança de comportamento.
Uma das formas que auxilia no estabelecimento do foco é o uso do instrumento denominado ficha de balões, o qual já havia sido descrito
por Rollnick, Miller e Burton,16,17 sendo uma forma de agendar temas para serem conversados. Essa ficha contém balões com assuntos
possíveis de serem discutidos na consulta e balões em branco, nos quais o cliente pode escrever outros assuntos.
A Figura 2 mostra um exemplo de uma “ficha de balões”.
Figura 2 – Ficha de balões para o estabelecimento da agenda.

Fonte: Adaptada de Miller e Rollnick (2013).1
Ainda quanto ao foco, Miller e Rollnick1 descrevem três possibilidades de apresentação do foco na consulta:
foco claro — confirma-se com o cliente sobre o que irão falar;

foco mais ou menos claro — utiliza-se a ficha de agenda;
foco desconhecido — o terapeuta irá orientar o cliente no processo terapêutico, sugerindo pontos a serem debatidos.
Durante a etapa de foco desconhecido, o terapeuta deve utilizar os estilos de comunicação (direcionar, orientar e acompanhar) citados
anteriormente e escolhê-los em função do quanto o foco está ou não definido pelo cliente.
EVOCAÇÃO
O processo envolve evocar as próprias motivações do cliente para a mudança e é o coração da EM. A evocação ocorre quando há um foco
em uma determinada direção e são aproveitadas as ideias do cliente sobre por que e como ele pode fazer a mudança.
A mudança pessoal exige a participação ativa do indivíduo no processo de mudança. A pessoa deve expressar os argumentos para
a mudança, para que a mudança venha de dentro para fora, e não de fora para dentro.
PLANEJAMENTO
Com relação ao processo de planejamento, quando a motivação das pessoas atinge um limite de prontidão, elas começam a falar mais sobre
“quando” e “como” mudar, e menos sobre “se” e “por que” irão fazer isto.
O planejamento engloba tanto o fortalecimento do compromisso com a mudança quanto a formulação de um plano específico de
ação.
Uma conversa sobre o plano de ação pode cobrir uma variedade de tópicos e deve provocar que o cliente busque suas próprias soluções
para suas dúvidas, promovendo a sua autonomia na tomada de decisão. O aconselhamento deve ser usado com moderação, devendo
ser enfatizada a escolha pessoal e oferecido um menu de opções de mudança. Os aconselhamentos devem ser impessoais: “Algumas
pessoas, nesta situação, utilizam esta estratégia... Como seria para você?”
■ METODOLOGIA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Na terceira edição da EM, foram descritas algumas estratégias de comunicação que foram resumidas no acrônimo OARS, em inglês
(Quadro 1).
Quadro 1
ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
O — Open- As perguntas abertas encorajam o cliente a falar o máximo possível, pois não podem ser respondidas com monossílabos ou uma frase
ended simples.
questions
(perguntas
abertas)
A — Affirm Nas afirmações, o reforço positivo pode aparecer na forma de apoio e elogios que o terapeuta oferece.
(afirmações
reforçando
o que está
certo)
R— A reflexão é a principal estratégia na EM, que deve ser muito utilizada durante a fase inicial do tratamento. É normal que a ambivalência
Reflect em relação à mudança predomine e o terapeuta deve trabalhar utilizando as reflexões, porém sempre considerando o que o cliente disse.
(reflexões) A escuta ativa considera ouvir cuidadosamente o cliente, visualizar claramente o que é dito, formular hipótese sem julgamentos por parte
do terapeuta, a fim de não estimular discordância.
S— Os resumos conectam os assuntos que foram discutidos e demonstram que o terapeuta escutou o cliente, ajudando, ainda, na
Summarize organização das ideias trabalhada. Os resumos podem ser utilizados em diversos momentos do tratamento, como, por exemplo, quando o
(resumos) cliente apresenta várias ideias em uma sessão e o terapeuta pode resumir para ajudar no entendimento de uma dada situação. No
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momento em que o sumário está sendo apresentado, a ambivalência pode ser trabalhada. É como um buquê de flores dado ao cliente, em
que cada flor significa uma conversa de mudança que o cliente abordou.
P — PERGUNTAS ABERTAS
As perguntas abertas devem predominar na EM. Se o terapeuta faz perguntas abertas, oportuniza que os clientes mais defensivos falem
com maior facilidade.
Exemplos de perguntas abertas
O que o traz aqui hoje?

Como é que este problema afetou sua vida nodo dia a dia?
Como você espera que a sua vida pode ser diferente daqui a 5 anos?
Onde você acha que este caminho em que se encontra está levando você?
O que você diria que são as cinco coisas que você mais valoriza na vida?
“Como você espera que eu poderia ser capaz de ajudá-lo?
Já as perguntas fechadas podem ser respondidas com sim ou não e encerram o assunto, não permitindo que o cliente explore e não
permitindo que o terapeuta faça reflexões acerca do que foi dito.
Exemplos de perguntas fechadas
Qual é o seu endereço?

Há quanto tempo você vem se sentindo assim?
Quantas chamadas você tem feito?
Você fuma?
Você acha que você pode fazer isso?
Quem mora com você?
Quando você bebeu a sua última cerveja?
A — AFIRMAÇÕES
O foco na afirmação está no cliente e em algum ponto positivo que demonstrou dentro ou fora do setting terapêutico. São exemplos de
afirmações:
Exemplos de afirmações
Você realmente tentou arduamente esta semana!

Sua intenção era boa, mesmo que não tenha saído como você gostaria.
Olhe para isso! Você fez um bom trabalho de manter registros desta semana.
Obrigado por ter vindo hoje e até mesmo chegar cedo!
Então você fez três telefonemas sobre possíveis trabalhos da semana. Bom para você!
R — REFLEXÕES
A escuta reflexiva no início é realmente um desafio, porém, é uma habilidade que pode ser aprendida. Para que se tenha a certeza de que
está sendo executada corretamente, o feedback imediato é muito necessário, uma vez que se trata de uma habilidade complexa.
A reflexão torna-se mais profunda com a prática do terapeuta, o qual sente-se mais confiável para a contínua exploração pessoal do
cliente.
A reflexão é um processo dinâmico, pois, mesmo em uma conversa de 5 a 10 minutos, uma variedade de materiais é oferecida.
Considerando ainda a dinamicidade do processo reflexivo, o terapeuta decide o que reflete ou ignora, enfatiza ou não, e ainda decide quais
palavras usar na captura de significado do que foi dito pelo cliente. Há três habilidades comunicativas básicas: perguntar, escutar e informar.
LEMBRAR
É necessário diferenciar entre ouvir e escutar, pois quem escuta ouve, mas quem ouve não, necessariamente, escuta. Ouvir diz
repeito a perceber as coisas pelo sentido da audição, é um ato involuntário; enquanto escutar é um ato voluntário, pois é preciso
estar atento para escutar. Nem sempre o que se ouve é o que o outro quis dizer, ou seja, nem sempre se entende a mensagem do
outro.17
A escuta e, por sua vez, a comunicação enfrentam obstáculos que podem atrapalhar o que está sendo dito, alterando o julgamento, a análise
e as avaliações de quem está escutando. A falta de concentração, por exemplo, faz pensar em outras coisas e esquecer o que está sendo
dito naquele momento. Se alguém se põe a pensar na lista de compras que fará depois, em vez de escutar o outro, pode deparar-se com os
seus próprios pensamentos.
Escuta ativa
O que estou escutando?
Qual a mensagem?
Empatia.
Sentimento, emoções — Qual a profundidade do que o outro está dizendo?
Aceito o que outro diz sem julgar?
A escuta ativa pressupõe se envolver com a escuta, limpar a sua mente, fazer perguntas, explorar reflexivamente, compartilhar o
óbvio e resumir. Nem sempre o que o cliente pensa e fala expressa realmente o que quer dizer. Nem sempre o terapeuta escuta o
que realmente o cliente está dizendo.
Quando se estabelece a reflexão e ela está correta, o cliente responde: “É isso mesmo!” Mas se está errada, o terapeuta intervém: “Vamos
esclarecer melhor? Explica o que eu não entendi?” O terapeuta deve cuidar para não usar somente a reflexão do tipo “repetir”, pois pode
soar como um papagaio e atrapalhar o vínculo terapêutico.
Resistência
Os autores questionaram o uso do termo resistência, que foi usado em edições anteriores,3,9 por perceberem que esse termo dava uma
ideia de que o problema era localizado no cliente, sem considerar adequadamente os fatores interpessoais, por isso há uma troca, na
terceira edição, pelo termo discordância.
Há uma variação no tamanho do fenômeno anteriormente denominado resistência, conforme a ação do consultor. A conversa de
sustentação do status atual do cliente não é uma demonstração de oposição ou patologia, trata-se apenas de um dos lados da
ambivalência.
Uma observação importante é que, ao ouvir um cliente ambivalente, provavelmente o consultor ouvirá tanto a conversa de sustentação
quanto a conversa de mudança, pois a pessoa usa a conversa de sustentação contra os próprios argumentos ou de outros sobre a mudança.
Tomando-se em conta que essa conversa de sustentação representa uma parcela da ambivalência, o que ocorre é uma mudança na razão
entre a conversa de mudança e a conversa de sustentação.1
Discordância
Quanto à discordância,1 os autores apontam a importância de reconhecer quando há sinal de problemas na aliança de trabalho, o que pode
ser observado por meio das seguintes condutas do cliente:
Defender-se — utilizando culpa (não é minha culpa), minimizando o problema ou justificando. Nota-se, aqui, que o cliente pode estar
sentindo que está pessoalmente ameaçado.
Argumentar — quando o cliente vê o consultor como um adversário. Algumas afirmações do cliente podem soar como um convite a uma
queda de braço, com acusações do tipo: “Você não se importa comigo”; mas é ressaltado que nesse tipo de argumentação o cliente
detém quase todo o poder.
Interromper — o mais importante não é o conteúdo do que o cliente está falando, mas o fato de interromper muito o entrevistador.
Afastar-se — o cliente parece desatento, alheio e ignorando o entrevistador.
Um fator a ser avaliado é se esses sinais de discordância refletem algo do profissional, podendo ocorrer mais quando ele está mais cansado,
distraído ou preocupado com outra situação, dando pouca atenção ao cliente.1
R — RESUMOS
Os resumos são, essencialmente, reflexões que reúnem várias coisas que uma pessoa disse, recordado uma série de itens inter-
relacionados, à medida que se acumulam. Apresenta-se, a seguir, um exemplo de resumo após pergunta aberta:
Terapeuta: “Como você espera que a sua vida esteja a 1 ano?”

Cliente: “Espero ter parado de beber, já ter a perspectiva de ter um filho e ter me mudado para a casa nova”.
Terapeuta: “Então você espera algo diferente a 1 ano — parar de beber, ter um filho e se mudar de casa”.
Após resumir os primeiros itens da lista, perguntar “o que mais?” é um convite para continuar a acrescentar itens à lista. Também
p p ,p g q p
pode ser solicitado que o cliente aponte os pontos fortes que poderiam ajudá-lo a mudar. Provavelmente surgirá uma lista que deverá
ser resumida. Após isso, “quais os outros pontos fortes que você tem?”
O resumo de vinculação inclui a reflexão que pode relacionar a outra coisa que o cliente possa ter dito em uma conversa anterior. O
resumo de transição serve para encerrar uma tarefa ou sessão, puxando junto o que parece importante, ou anunciar uma mudança para
algo novo. O resumo de transição muitas vezes começa com uma declaração de orientação que anuncia que está prestes a amarrar as
coisas em conjunto, como, por exemplo:
“Bem, você lembra que eu disse que tenho algumas perguntas específicas que preciso lhe fazer antes de terminarmos hoje? Mas antes
de eu fazer isso, deixe-me ver se eu entendi o que você está esperando que nós possamos ajudá-lo. Você precisa de alguma ajuda de
emergência com alimentação e moradia segura para você e seus filhos? Você também gostaria de ajuda legal no sentido de obter uma
ordem de restrição? Você já tem um atendimento primário médico, mas você gostaria que os seus filhos consultassem um dentista? Eu
perdi alguma coisa?”
O resumo oportuniza que a ambivalência apareça. Embora o cliente cite vantagens em fazer a mudança, também pode relutar em
fazê-lo, já no instante seguinte.
Miller e Rollnick1 descreveram, no acrônimo DARN (desejo, capacidade, razões e necessidade), alguns itens que devem ser discutidos para
preparar o cliente para a conversa sobre mudança e, no acrônimo CAT (commitment, activation e taking steps), itens para trabalhar a
ambivalência do cliente e motivar para mudança. Nos Quadros 2, 3 e 4, podem ser vistas perguntas que podem ser feitas usando DARN,
CAT e DARNCAT (a integração de ambos) para desencadear o comprometimento com a mudança.
Quadro 2
ACRÔNIMO DARN: EXPRESSA O COMPROMETIMENTO COM A MUDANÇA DE COMPORTAMENTO
D — Desejo Por que deseja parar de beber?
A — Capacidade Caso decida parar de beber, como vai fazer isso?

Será capaz de fazê-lo?
R — Razões Diga três razões para parar de beber.
N — Necessidade Qual a importância de parar de beber?
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Quadro 3
ACRÔNIMO CAT: FALAR SOBRE O QUE VAI FAZER E SE COMPROMETER COM A MUDANÇA
C — Commitment Intenção, decisão, promessa
A — Activation Disposto, pronto
T — Taking steps Dando passos
Quadro 4
ACRÔNIMO DARNCAT
D Por que quer parar de beber?
A Como poderia fazer esta mudança?
R Qual a razão para fazer esta mudança?
N Qual a importância desta mudança e por quê?
C O que pretende fazer?
A Quão disposto está a mudar?
T O que já fez até agora?
O terapeuta pode reconhecer uma conversa sobre mudança analisando se aparecem, na entrevista:
desejo (o cliente diz que deseja mudar seu comportamento);

capacidade (o cliente acredita ter condições de mudar);
p ( ç );
razões (o cliente comenta sobre seus motivos para mudar);
necessidade (o cliente fala a respeito do quanto precisa mudar).
ATIVIDADES
6. Observe as afirmações sobre as três definições da EM.

I — Na definição do leigo, a EM é um estilo colaborativo de conversa para fortalecer a própria motivação de uma pessoa e o seu
compromisso com a mudança.
II — Na definição do praticante, a EM é um estilo de aconselhamento centrado no cliente para lidar com o problema comum de
ambivalência sobre a mudança.
III — Na definição técnica, a EM é um estilo de comunicação colaborativo e focal que dá especial atenção à linguagem de mudança.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
7. Sobre a EM, é correto afirmar que
A) a EM pode ser usada para a fabricação de uma motivação que não estiver presente no indivíduo.
B) a EM é uma parceria de colaboração, que honra e respeita a autonomia do outro, buscando entender a estrutura interna do
cliente.
C) a EM deve ser usada para promover o bem-estar do terapeuta e os seus melhores interesses.
D) a EM foi desenvolvida com a finalidade de ajudar as pessoas a desenvolverem a motivação.
8. Com relação aos elementos do espírito da EM, assinale a alternativa correta.
A) Colaboração, evocação, aceitação e compaixão.

B) Sobreposição, aceitação, compaixão e colaboração.
C) Aceitação, compaixão e colaboração e sobreposição.
D) Compaixão, colaboração, sobreposição e evocação.
9. Sobre os processos de sobreposição, assinale a alternativa que representa “o primeiro degrau da escada”.
A) Evocação.
B) Planejamento.
C) Engajamento.
D) Foco.
10. Qual das armadilhas se refere ao fato de o terapeuta querer que o cliente assuma que têm um diagnóstico?
A) Armadilha da culpa.
B) Armadilha da rotulação.
C) Armadilha do especialista.
D) Armadilha da avaliação.
11. Com relação ao uso da ficha de balões, assinale a alternativa que especifica em que processo a ficha deve ser usada.
A) Engajamento.
B) Evocação.
C) Planejamento.
D) F
D) Foco.
12. “Você fuma?” refere-se a um tipo de intervenção do terapeuta. Assinale a alternativa correta.
A) Pergunta aberta.
B) Afirmação.
C) Evocação.
D) Pergunta fechada.
13. Cliente: “Hoje eu estou extremamente ansioso!” Terapeuta: “Você está ansioso hoje”. Com relação à fala do terapeuta, assinale
que tipo de intervenção foi usada
A) Evocação.
B) Resumo.
C) Reflexão simples.
D) Reflexão complexa.
14. Cliente: “Claro que eu como exageradamente, que tenho quilinhos sobrando, mas não sou nenhuma gorda!!!” Terapeuta: “Você
concorda que tem problemas com a forma como se alimenta, mas não quer ser taxada com qualquer rótulo”. Com relação à fala
do terapeuta, assinale que tipo de intervenção foi usada
A) Reflexão simples.
B) Reflexão complexa.
C) Reflexão amplificada.
D) Reflexão de dois lados.
■ ESTRATÉGIAS INICIAIS PARA DESENCADEAR A CONVERSA SOBRE

MUDANÇA
São estratégias iniciais para desencadear a conversa sobre mudança:1
primeira estratégia — fazer perguntas abertas;

segunda estratégia — reforçar;
terceira estratégia — escutar reflexivamente (repetir, refrasear, parafrasear e resumir);
quarta estratégia — resumir;
quinta estratégia — informar e aconselhar.
Primeira estratégia — fazer perguntas abertas: não podem ser respondidas com sim ou não. O cliente fala mais, o terapeuta o escuta e
encoraja para que se expresse. Em geral, as perguntas abertas iniciam por “até que ponto”, conte-me a respeito”, “ajude-me a entender”...
Diálogo entre o cliente e o terapeuta:
Terapeuta: “Fale sobre o seu uso de álcool...”.

Cliente: “Tudo começou quando eu ainda era criança e tomava vinho com meu tio... não que ele seja o culpado... eu já gostava do
efeito... entende? Não sei muito bem... mas eu precisava beber para me sentir bem. Depois veio a cerveja... os destilados... e aí deu
nisso...”
Segunda estratégia — reforçar: caracteriza-se por encorajar e apoiar o cliente durante o processo terapêutico, com elogios e afirmações,
apreciando, compreendendo e escutando reflexivamente.
Diálogo entre o cliente e o terapeuta:
Cliente: “Hoje foi complicado chegar aqui... muita chuva... estava tudo alagado nos arredores da minha casa... quase nem pude vir...”.
C e te oje o co p cado c ega aqu u ta c u a esta a tudo a agado os a edo es da a casa quase e pude
Terapeuta: “Que bom que veio à consulta, mesmo com toda a dificuldade”.
Terceira estratégia — escutar reflexivamente (repetir, refrasear, parafrasear e resumir): a escuta reflexiva permite que o terapeuta faça
uma inferência quanto ao que o cliente quis dizer. A inferência do terapeuta ocorre na forma de uma afirmação.
Diálogo entre o cliente e o terapeuta
Cliente: “Tudo poderia ser diferente seu eu não bebesse sem nenhum controle”.
Terapeuta: “Você gostaria que o seu momento fosse diferente”.
Quarta estratégia — resumir: ajuda a conectar as ideias que o cliente trouxe. O resumo também demonstra que o terapeuta ouviu
cuidadosamente o que foi dito pelo cliente. Caso o cliente não concorde com algo do resumo, esse é o momento que o terapeuta pode
clarear o que de fato o cliente disse, pedindo que ele explique o que não foi entendido pelo terapeuta. Um resumo funciona como se o cliente
recebesse um buquê de flores, em que cada flor significa uma conversa de mudança que o cliente disse.
Quinta estratégia — informar e aconselhar: a permissão do cliente deve ser solicitada antes que o terapeuta informe ou aconselhe.
Fala do terapeuta:
Terapeuta: “Ficarei feliz em lhe dar ideias, mas você é o especialista em você”.
Para evocar a conversa sobre mudança, Miller e Rollnick1 elencam algumas estratégias.
Fazer perguntas evocativas — são perguntas abertas que servem para que o cliente reflita a respeito de seu comportamento. Sugere-
se utilizar o acrônimo DARN e as sugestões que se encontram na Figura 3 para a elaboração dessas perguntas.
Usar a avaliação da importância e da confiança na mudança — pede-se para o cliente dizer o quanto é importante para ele mudar
seu comportamento em uma escala de 0 a 10 (de nada a muito importante) e o quanto confiante ele está de que consegue mudar,
usando a mesma escala (de não confia nada a confia muito). Pode-se perguntar se a motivação é, por exemplo, 4: “Por que 4 e não
0?” Assim, o cliente trará os argumentos para a mudança. Pode-se perguntar, entretanto, se a confiança é 5: “Por que 5 e não 10?”
Dessa forma, se avaliará o que prejudica a confiança do cliente.
Usar extremos — questiona-se o cliente quanto a uma situação extrema associada às consequências da manutenção do
comportamento-problema, como, por exemplo: “Como seria se continuasse fumando enquanto estivesse grávida?” ou “O que de pior
pode acontecer se continuar a beber?”
Olhar para trás — questiona-se como era a vida do cliente antes de ter o comportamento-problema ou nos períodos em que ficou em
abstinência.
Olhar para frente — perguntar sobre como será sua vida com (ou sem) a realização do comportamento-problema.
Explorar metas e valores — deve-se investigar as metas do cliente e o quanto elas são compatíveis com seu comportamento-
problema. O entendimento dos valores pode ser útil nos processos de foco da EM, pois, quando o cliente percebe uma discrepância
entre a sua situação atual, os seus valores e as suas metas, há um aumento da possibilidade de mudança.
Tendo em vista o que foi exposto, indaga-se:
O que é mais importante?

Quais comportamentos que as pessoas dizem que querem mudar?
Parar de fumar?
Fazer uma dieta?
Existem motivos para querer mudar? Às vezes, por exemplo, o medo de não mudar é por ter mais problemas de saúde. Ou, então, o
receio de perder relacionamentos importantes.
No entanto, sempre que o cliente enfrenta obstáculos para a mudança, deve conhecer a importância de mudar, fortalecendo a sua
capacidade e confiança para mudar, pois muitas vezes já se sente um fracassado, uma vez que já tentou tantas vezes sem sucesso. Sabe-
se que o fumo faz mal à saúde; todavia, apenas saber disso não faz com que as pessoas parem de fumar. Então, o que é necessário?
Evocar as motivações para que a pessoa mude e ainda planeje quais os caminhos da mudança seriam mais compatíveis com os valores da
pessoa pode ajudar.
O que o cliente espera e quer? Como é que ele entende o significado e o propósito de sua vida? Para que se conheça alguém é
fundamental compreender os seus valores, pois somente assim pode-se saber o que o motiva. Quais são as metas a longo prazo
dessa pessoa? Como é que este indivíduo espera que sua vida será em 1 ano a partir de agora ou em 5 anos ou 10 anos?
LEMBRAR
Entender os valores e os objetivos próprios de um cliente é outra maneira de promover o engajamento fornecendo uma base sólida
Entender os valores e os objetivos próprios de um cliente é outra maneira de promover o engajamento, fornecendo uma base sólida
para uma aliança terapêutica de trabalho, representando grande potencial de motivação para a mudança. As discrepâncias tornam-
se aparentes precisamente por meio da reflexão sobre os valores da vida, e perceber essas discrepâncias pode exercer um efeito
poderoso sobre o comportamento.
Para descobrir os valores e as prioridades do paciente, podem ser feitas algumas perguntas.
Diga o que mais gosta na vida? O que mais importa para você?
Como espera que sua vida seja diferente daqui a alguns anos a partir de agora?
Suponha que lhe pedisse para descrever as metas que orientam a sua vida, quais são os valores com os quais tenta viver? O que
diria que são os seus cinco valores mais importantes? Talvez apenas uma palavra para cada para começar. Quais seriam eles?
Se você fosse escrever uma declaração de missão para a sua vida, descrevendo seus objetivos ou seu propósito na vida, o que
escreveria?
Ainda na segunda edição da EM,15 como já salientado, foi citado o trabalho com os valores como um instrumento possível de ser utilizado na
EM; no entanto, isso não foi estruturado. Na terceira edição, está descrito o uso estruturado dos valores por meio dos “cartões de valores”
(Quadro 5).1
Quadro 5
CARTÕES DE VALORES
1. ACEITAÇÃO: ser aceito como eu sou. 51. PAZ INTERIOR: experienciar a paz pessoal.
2. PRECISÃO: ser correto em minhas opiniões e crenças. 52. INTEGRIDADE: viver a minha vida quotidiana de uma forma que é consistente com
meus valores.
3. REALIZAÇÃO: ter realizações importantes. 53. INTELIGÊNCIA: manter minha mente aberta e ativa.
4. AVENTURA: ter experiências novas e emocionantes. 54. INTIMIDADE: compartilhar minhas experiências mais íntimas com os outros.
5. ARTE: apreciar ou me expressar em arte. 55. JUSTIÇA: promover um tratamento justo e igual para todos.
6. ATRATIVIDADE: ser fisicamente atraente. 56. CONHECIMENTO: aprender e contribuir conhecimentos valiosos.
7. AUTORIDADE: ser encarregado de outras pessoas. 57. LIDERANÇA: inspirar e guiar os outros.
8. AUTONOMIA: ser autodeterminado e independente. 58. LAZER: ter tempo para relaxar e desfrutar.
9. BELEZA: apreciar a beleza em torno de mim. 59. AMOR: ser amado por pessoas próximas.
10. PERTENCER: ter um sentimento de pertença, sendo 60. AMÁVEL: dar amor aos outros.
parte.
11. CUIDAR: cuidar de outros. 61. MAESTRIA: ser competente nas minhas atividades diárias.
12. DESAFIO: assumir tarefas e problemas difíceis. 62. MINDFULNESS: viver consciente e consciente do momento presente.
13. CONFORTO: ter uma vida agradável e confortável. 63. MODERAÇÃO: evitar excessos e encontrar um meio-termo.
14. COMPROMISSO: fazer duradouros compromissos 64. MONOGAMIA: ter um relacionamento íntimo e amoroso.
significativos.
15. COMPAIXÃO: sentir e agir em preocupação com os 65. MÚSICA: desfrutar ou me expressar na música.
outros.
16. Complexidade: abraçar as complexidades da vida. 66. NÃO CONFORMIDADE: questionar e desafiar a autoridade e as normas.
17. COMPROMISSO: estar disposto a dar e receber, chegar 67. NOVIDADE: ter uma vida cheia de mudança e variedade.
a acordos.
18. CONTRIBUIÇÃO: fazer uma contribuição duradoura no 68. ACALENTO: incentivar e apoiar os outros.
mundo.
19. COOPERAÇÃO: trabalhar em colaboração com outros. 69. ABERTURA: estar aberto a novas experiências, ideias e opções.
20. CORAGEM: ser corajoso e forte em face da adversidade. 70. ORDEM: ter uma vida que é bem ordenada e organizada.
21. CORTESIA: ser atencioso e educado para com os outros. 71. PAIXÃO: ter sentimentos profundos sobre ideias, atividades ou pessoas.
22. CRIATIVIDADE: criar coisas novas ou ideias. 72. PATRIOTISMO: amar, servir e proteger meu país.
23. CURIOSIDADE: procurar, experienciar e aprender coisas 73. PRAZER: sentir-se bem.
novas.
24. CONFIABILIDADE: ser seguro e confiável. 74. POPULARIDADE: ser bem apreciado por muitas pessoas.
25. DILIGENTE: ser completo e consciente em tudo o que 75. CONTROLE: ter controle sobre os outros.
faço.
26. DEVER: realizar os meus deveres e as minhas 76. PRATICIDADE: concentrar-se no que é prático, prudente e sensato.
obrigações.
27. ECOLOGIA: viver em harmonia com o meio ambiente. 77. PROTEGER: proteger e manter a salvo aqueles que eu amo.
28. EMOÇÃO: ter uma vida cheia de emoções e estimulação. 78. PRESTAÇÃO DE: prever e cuidar da minha família.
29. FIDELIDADE: ser leal e verdadeiro nos relacionamentos. 79. OBJETIVO: ter significado e direção em minha vida.
30. FAMA: ser conhecido e reconhecido. 80. RACIONALIDADE: ser guiado pela razão, lógica e evidência.
31. FAMÍLIA: ter uma família feliz, amando. 81. REALISMO: ver e agir de forma realista e prática.
32. ADEQUAÇÃO: estar fisicamente apto e forte. 82. RESPONSABILIDADE: fazer e executar decisões responsáveis.
33. FLEXIBILIDADE: ajustar-se a novas circunstâncias 83. RISCO: assumir riscos e oportunidades.
facilmente.
34. PERDÃO: perdoar os outros. 84. ROMANCE: ter intenso amor emocionante na minha vida.
35. LIBERDADE: estar livre de restrições e limitações 85. SEGURANÇA: ser segura e protegida.
indevidas.
36. AMIZADE: ter amigos de apoio. 86. AUTOACEITAÇÃO: me aceitar como eu sou.
37. ALEGRIA: brincar e se divertir. 87. AUTOCONTROLE: ser disciplinado em minhas próprias ações.
38. GENEROSIDADE: dar o que eu tenho para os outros. 88. AUTOESTIMA: me sentir bem comigo.
39. AUTENCIDADE: agir de uma forma que é fiel a quem eu 89. AUTOCONHECIMENTO: ter uma compreensão profunda e honesta de mim.
sou.
40. A VONTADE DE DEUS: procurar e obedecer a vontade 90. SERVIÇO: ser útil a serviço dos outros.
de Deus.
41. GRATIDÃO: ser grato e agradecido. 91. SEXUALIDADE: ter uma vida sexual ativa e satisfatória.
42. CRESCIMENTO: manter-se mudando e crescendo. 92. SIMPLICIDADE: viver a vida de forma simples, com necessidades mínimas.
43. SAÚDE: estar fisicamente bem e saudável. 93. SOLIDÃO: ter tempo e espaço onde eu possa ser para além de outros.
44. HONESTIDADE: ser honesto e verdadeiro. 94. ESPIRITUALIDADE: crescer e amadurecer espiritualmente.
45. ESPERANÇA: manter uma perspectiva positiva e 95. ESTABILIDADE: ter uma vida que permanece razoavelmente consistente.
otimista.
46. HUMILDADE: ser modesto e despretensioso. 96. TOLERÂNCIA: aceitar e respeitar aqueles que divergem de mim.
47. HUMOR: ver o lado cômico de mim e do mundo. 97. TRADIÇÃO: seguir padrões respeitados do passado.
48. IMAGINAÇÃO: ter sonhos e ver as possibilidades. 98. VIRTUDE: viver uma vida moralmente pura e excelente.
49. INDEPENDÊNCIA: estar livre de depender dos outros. 99. RIQUEZA: ter muito dinheiro.
50. INDÚSTRIA: trabalhar duro e bem para as minhas tarefas 100. A PAZ NO MUNDO: trabalhar para promover a paz no mundo.
da vida.
“Cartões de Valores” desenvolvidos por William Miller, Janet C’de Baca, Daniel Matthews e Paula Wilbourne.
Fonte: Adaptado de Miller e Rollnik (2013).1
LEMBRAR
Os cartões de valores são impressos em cartões individuais, que as pessoas podem classificar, distribuindo-os em montes a partir
de cinco fichas de cabeçalho: “o mais importante”, “muito importante”, “importante”, “pouco importante” e “não importante”. Vale
fornecer alguns cartões vazios para que as pessoas possam adicionar os valores que não foram mencionados antes. Os cartões
são de domínio público e podem ser copiados, adaptados ou utilizados sem mais permissão. É também possível usar menos de
cinco pilhas para classificação, como “não importante”, “importante” e “mais importante”.
Explorando os 5 ou 10 valores mais importantes das pessoas, pode-se desenvolver uma compreensão do que importa para elas e motivá-
las. Essa exploração, por si só, pode levá-las a refletirem sobre as discrepâncias entre o que valorizam e como estão vivendo suas vidas,
pois, quando um comportamento entra em conflito com um valor, em geral ocorrem mudanças de comportamento.
Araujo e colaboradores2 desenvolveram o inventário de avaliação dos valores pessoais (Quadro 6), que também pode ser utilizado. O
terapeuta solicita que o cliente escolha os três valores que considera mais importantes, que os defina e que faça uma relação desses valores
com o comportamento que pretende mudar.
Quadro 6
INVENTÁRIO DE AVALIAÇÃO DE VALORES PESSOAIS
Marque com um X os três valores que considera mais importantes para a sua vida
( ) Segurança ( ) Ecologia ( ) Tradição

( ) Independência ( ) Excitação ( ) Virtude
( ) Justiça ( ) Fidelidade ( ) Riqueza
( ) Responsabilidade ( ) Fama ( ) Paz mundial
( ) Conhecimento ( ) Família ( ) Prazer
( ) Confiança ( ) Condicionamento físico ( ) Paixão
( ) Compaixão ( ) Flexibilidade ( ) Organização
( ) Criatividade ( ) Amizade ( ) Fidelidade
( ) Humor ( ) Perdão ( ) Equilíbrio
( ) Aceitação ( ) Diversão ( ) Inconformismo
( ) Realização ( ) Generosidade ( ) Disponibilidade
( ) Precisão ( ) Autenticidade ( ) Solidariedade
( ) Aventura ( ) Vontade de Deus ( ) Dinheiro
( ) Autoridade ( ) Crescimento ( ) Cuidado
( ) Autonomia ( ) Saúde ( ) Atenção
( ) Beleza ( ) Honestidade ( ) Satisfação
( ) Proteção ( ) Esperança ( ) Experimentação
( ) Atração ( ) Humildade ( ) Superação
( ) Desafio ( ) Produtividade ( ) Comprometimento
( ) Mudança ( ) Paz interior ( ) Dedicação
( ) Conforto ( ) Intimidade ( ) Eficiência
( ) Racionalidade ( ) Lazer ( ) Domínio
( ) Compromisso ( ) Amor ( ) Perfeição
( ) Cooperação ( ) Controle ( ) Conscientização
( ) Cordialidade ( ) Competência ( ) Outros valores:
( ) Popularidade ( ) Romance
( ) Poder ( ) Autoestima
( ) Objetividade ( ) Sexo
( ) Propósito ( ) Simplicidade
( ) Praticidade ( ) Isolamento
( ) Realismo ( ) Espiritualidade
( ) Risco ( ) Estabilidade
( ) Consideração ( ) Tolerância
Fonte: Araujo, e colaboradores (2013).2
■ BALANÇA DECISÓRIA
A balança decisória é uma estratégia pela qual serão discutidas as vantagens e desvantagens de ter o comportamento disfuncional
e as vantagens e desvantagens de deixar de fazê-lo.2
Se, nas edições anteriores,3,9,15 a balança decisória estava incluída entre as estratégias para desencadear a conversa sobre mudança, na
terceira edição,1 os autores abordam o tema em um tópico à parte, salientando a importância da neutralidade do entrevistador na EM e que
esta não é uma característica pessoal, mas sim que deve ser buscada por meio de uma decisão consciente de evitar influenciar na direção
em que a ambivalência será resolvida.
O Quadro 7 apresenta a balança decisória.
Quadro 7
BALANÇA DECISÓRIA
Vantagens de permanecer como está Vantagens de mudar
Desvantagens de permanecer como está Desvantagens de mudar

( )
■ PLANEJAMENTO
O planejamento abarca o fortalecimento do compromisso com a mudança e o projeto de um plano de ação. O trabalho, nesse ponto, é que o
cliente persiga suas próprias soluções.
O planejamento da ação envolve o conhecimento de que a ambivalência pode reaparecer, mesmo quando o clínico achava que estava
resolvida. É um processo de negociação que engloba as qualidades do clínico e a expertise do cliente, pois, em última análise, é ele quem
levará (ou não) o plano adiante.
LEMBRAR
Uma observação importante a ser feita é que o clínico pode estar equivocado com o estado de prontidão do cliente e propõe o
planejamento antes que o cliente esteja preparado para isso, o que pode provocar uma queda no comprometimento do cliente.
Miller e Rollnick1 sugerem alguns sinais a serem observados como pistas de que o cliente está pronto para seguir para o planejamento:
aumento nas conversas sobre mudança — o cliente fala mais sobre seus desejos e suas habilidades para a mudança, bem como as
razões e necessidade para que ela ocorra;
subindo degraus — o cliente pode conseguir subir apenas alguns degraus, sem relevância quando tomado em perspectiva com tudo o
que ele está decidido a fazer, mas qualquer degrau na direção escolhida é motivo para otimismo e envolvimento curioso;
diminuição da conversa de sustentação — o cliente passa a defender menos o status quo;
resolução — seria um “estado de quietude”, resignação, aceitação que envolve o cliente, antes do aparecimento forte da conversa de
mudança;
prefiguração — o cliente está vendo como o futuro será e perguntando-se como as coisas serão depois da mudança;
perguntas sobre a mudança — o cliente começa a questionar como fará a mudança.
Quando o cliente apresentar os sinais de estar pronto para a mudança, deve ser feita uma recapitulação, na qual o clínico fará um sumário
das conversas sobre mudança do cliente, usando os próprios argumentos do cliente a favor da mudança. Aqui os autores fazem uma
comparação da recapitulação com um buquê de flores: deve-se juntar as “flores” da conversa sobre mudança (indicações do cliente querer
mudar e resumir a motivação para mudança). Não se deve incluir muitas “falas de sustentação”, somente se houver algum ponto particular
enfatizado pelo cliente (devem ser poucas folhas no buquê).1
Não é adequado tomar notas durante as conversas, mas, caso seja necessário, que seja feito rapidamente, anotando apenas algumas
palavras, para não perder o contato visual, nem se distanciar do que está ocorrendo na relação, para tomar notas.1 Os cenários para o
planejamento podem ser divididos da seguinte forma:1
cenário 1 — mais simples é quando um plano claro já existe;

cenário 2 — há várias opções claras e a tarefa é a de escolher entre elas;
cenário 3 — há um objetivo claro, mas não é de todo aparente, como chegar lá, pois requer o desenvolvimento de um plano a partir do
zero.
No cenário 1, é importante resumir claramente o plano para que o paciente e o terapeuta tenham um bom entendimento. Nesse ponto,
podem ser utilizadas as seguintes estratégias:1
evocar conversa ativação — “O quanto você está pronto para fazer isso?”;
perguntar sobre compromisso — “É isso o que você pretende fazer?”;
ser mais específico — “Como você pode se preparar?”;
definir uma data — “Quando você pode fazer isso?”;
preparar — “O que seria um primeiro passo?”;
solucionar problemas — “O que poderia dar errado?” “Quais são os possíveis obstáculos ou dificuldades inesperadas que podem surgir?”.
No Quadro 8, pode-se observar um exemplo de escala para a realização de metas que pode ser elaborada com o cliente na sessão
terapêutica. Coloca-se no valor 0 a situação atual do cliente frente a cada meta que pretende alcançar e, no valor +3, o resultado ideal. Vai
sendo discutida uma escala de aproximação ou distanciamento quanto à aproximação do resultado ideal.1
Quadro 8
ESCALA PARA A REALIZAÇÃO DE METAS
Meta 1: Mais exercícios físicos Meta 2: Mais quantidade do sono Meta 3: Diminuir consumo do álcool
+3 200min ou mais 8–9 horas 0–2 garrafas de cerveja
+2 131–199min 6–7 horas 3–5 garrafas de cerveja
+1 61–130min 4–5 horas 6–13 garrafas de cerveja
0 50–60min (esta semana) 3 horas por noite (esta semana) 14 garrafas de cerveja por semana
-1 31–49min 2 horas 15–16 garrafas de cerveja

1 31 49min 2 horas 15 16 garrafas de cerveja
-2 11–30min 1 horas 17–18 garrafas de cerveja
-3 10min ou menos 1 horas ou menos 19 garrafas ou mais
Fonte: Adaptado de Miller e Rollnick (2013).1
No cenário 2, por sua vez, deve-se:1
confirmar a meta e submetas ao longo do caminho e relacionar as opções que estão disponíveis ou foram discutidas, e, com a
autorização do cliente, pode-se oferecer o menu, com base, aqui, no seu conhecimento, guidelines etc.;
analisar palpites/preferências do cliente quanto ao melhor caminho a seguir, como, por exemplo, “Entre estes caminhos diferentes, qual o
que é mais atrativo para você? Quais são os pontos fortes/fracos em cada uma das opções?”;
resumir o plano e fortalecer o compromisso;
resolver problemas, levantar quaisquer possíveis obstáculos que possam aparecer e tentar ver com o cliente como resolvê-los, cuidando
para não mudar para um estilo diretivo ou prescritor.
No cenário 3, não existem as opções observadas no cenário 2. A dupla vai colaborar na criação das opções. Em resumo, a pergunta
apresentada a seguir pode ser feita ao cliente:1
Terapeuta: “Qual o próximo passo?”

Cliente: “Não sei...”
Devem ser geradas alternativas, fazendo o brainstorming tradicional, uma vez que as opções vistas no cenário 2 não existem aqui. Quando
as alternativas surgem, configura o cenário 2. Se der sugestões, deve-se pedir permissão e dar menu de opções (conjunto de alternativas).
Após as etapas, deve-se prosseguir com os passos do cenário 2, resumindo o plano e avaliando como resolver possíveis dificuldades com a
mudança.
Há uma diferença entre um plano de mudança e um plano de tratamento. O “tratamento”, na maioria das vezes, representa apenas
uma parte do plano de uma pessoa para mudar, e muitas vezes uma pequena parte. A maioria das mudanças acontece sem
qualquer tratamento formal. Um plano de mudança é mais abrangente, abordando como uma pessoa vai proceder e como a
mudança vai caber em sua vida. Que contribuição (se houver) vai acontecer por meio do tratamento é apenas uma parte da
mudança.1
■ IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE MUDANÇA

Desenvolver o plano não é o final, mas o início de um processo. A implementação do plano de mudança1 envolve não só ter o plano, mas a
intenção e o compromisso de seguir em frente, de realizá-lo. O estilo da EM pode ajudar a fortalecer o compromisso com o plano de
mudança e tornar esse compromisso público, e ter um suporte social e se automonitorar podem reforçar mais as intenções. Se o paciente
não estiver pronto para a ação, não se deve pressionar, mas mostrar-se disponível.
ATIVIDADE
15. Com relação à terceira estratégia inicial para desencadear a conversa sobre mudança, assinale a alternativa correta.
A) Reforçar.
B) Fazer perguntas abertas.
C) Resumir.
D) Escutar reflexivamente.
16. Miller e Rollnick utilizam uma metáfora para explicar como deve ser feita a recapitulação antes de ser elaborado o plano de
mudança. Sobre a metáfora apresentada, assinale a alternativa correta.
A) Caixa de ferramentas.
B) Arco-íris.
C) Ondas do mar.
D) Buquê de flores.
17. Segundo Miller e Rollnick, para evocar a conversa sobre mudanças, uma das estratégias é fazer perguntas evocativas. Para isso,
qual o acrônimo indicado?
A) EM
A) EM.
B) DARN.
C) OARS.
D) FRAMES.
18. Com relação à estratégia pela qual são discutidas as vantagens e desvantagens de ter ou mudar o comportamento problema,
assinale a alternativa correta.
A) Escuta reflexiva.
B) Balança decisória.
C) Reflexão de dois lados.
D) Reflexão simples.
19. Com relação ao sinal de prontidão para mudança, assinale a alternativa correta.
A) Prefiguração.
B) Perguntas abertas.
C) Escuta reflexiva.
D) Conversa de sustentação.
20. A escala para a realização de metas deve ser utilizada
A) na entrevista inicial.
B) quando o cliente está pré-contemplativo.
C) ao ser elaborado o plano de mudança.
D) no estágio da contemplação.
21. Sobre a implementação do plano de mudança, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Desenvolver o plano de mudança é o final de um processo.
( ) A implementação do plano de mudança envolve não só ter o plano, mas a intenção de seguir em frente, de realizá-lo.
( ) O estilo da EM pode ajudar a fortalecer o compromisso com o plano de mudança.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F
B) V — F — V
C) F — V — F
D) F — F — V
■ EXEMPLO CLÍNICO
A seguir, são apresentadas estratégias de reflexões avançadas para lidar com a conversa de sustentação e os seus exemplos em
um caso clínico (M., 30 anos, alcoolista).
Reflexão simples ou complexa: Na reflexão simples, o terapeuta repete o que o cliente disse com as mesmas palavras ou deve
refrasear de modo ligeiramente diferente o que o cliente disse:
Cliente: “Estou me sentindo deprimido hoje”.
Terapeuta: “Está deprimido hoje”.
Na reflexão complexa, por sua vez, sem usar as palavras que o cliente utilizou, o terapeuta pode refletir quanto ao significado
implícito do que foi dito e dizer o que acha que o cliente tentou lhe dizer, utilizando a técnica “parafrasear”;19 pode incluir, na
conversa, os sentimentos do paciente, fazendo uma “reflexão dos sentimentos”;3 pode utilizar uma “metáfora”19 na reflexão; ou pode,
ainda, utilizar a técnica “continuando o parágrafo”,3 um tipo de escuta reflexiva em que o conselheiro oferece o que poderia ser a
próxima (ainda não dita) frase do cliente. A seguir, são apresentados exemplos de cada um dos tipos de reflexão complexa:
parafrasear:
Cliente: “Minha colega de trabalho está sempre atrás de mim para ver se estou bebendo”.
Terapeuta: “Sua colega lhe persegue e quer lhe prejudicar no trabalho”.
reflexão de sentimentos:
Cliente: “Meus últimos resultados do teste foram bons. Ele só me assusta quando eu sinto dor”.
Terapeuta: “A dor lembra de seu ataque cardíaco e você fica com medo de morrer”.
metáfora:
Cliente: “Eu sinto que todo mundo fica querendo limitar a minha vida e me vigiar”.
Terapeuta: “Se sente como um passarinho na gaiola”.
continuando o parágrafo:
Cliente: “Eu queria me sentir melhor”.
Terapeuta: “E tem algumas ideias de como fazê-lo”.
Reflexão amplificada: Amplia ou exagera o que o paciente disse, sem usar sarcasmo, o que pode aumentar a resistência:
Cliente: “Para mim é barbada controlar a bebida”.
Terapeuta: “Quer dizer que não corre nenhum risco. A bebida não é um problema para você”.
Reflexão de dois lados: Acrescenta ao que o paciente disse o outro lado de sua ambivalência:
Cliente: “Admito que tenho problemas com o álcool, mas nem por isso sou um alcoólatra”.
Terapeuta: “Você assume seus problemas com o álcool, mas não aceita qualquer rótulo neste sentido”.
Running head start/mudar o foco/voltar atrás: Muda a abordagem de um provável bloqueio para o tratamento do paciente. A
estratégia, aqui, é começar ouvindo as motivações para a manutenção do status atual. Os autores não recomendam que isso seja
feito como uma rotina, mas que pode ser útil nos casos em que o cliente parece relutante para discutir razões para a mudança, e
salientam que algumas vezes a ausência de conversa sobre a mudança pode significar que o cliente não está ambivalente. Segue
uma exemplo dessa estratégia:
Cliente: “Se eu parar de beber vou virar um santinho, um careta. É isso que quer, mas não o que eu quero”.
Terapeuta: “Recém começamos a conversar. Preciso saber mais de você. Vamos em frente. Poderia falar sobre o que faz para se
divertir?”
Concordar com alguma mudança de direção: Tem-se como exemplo:

Cliente: “Todos implicam com meu modo de beber, mas não enxergam seus próprios defeitos”.
Terapeuta: “Verdade! O álcool faz parte da sociedade em geral e seus prejuízos sempre aparecem”.
Reinterpretar/reformular: O terapeuta recontextualiza o que o paciente disse:

Cliente: “No passado eu tentei parar de beber. Estou cansado disso”.
Terapeuta: “Pode ser que consiga agora o que não conseguiu no passado”.
Enfatizar a escolha e o controle pessoal (ênfase na autonomia): No momento de enfatizar a escolha e o controle pessoal, a
responsabilidade pela mudança é do cliente. Tem-se como exemplo:
Terapeuta: “No final de tudo quem decide a respeito de seu uso de álcool é você”.
Coming alongside/ir ao lado/acompanhar: Quando as outras estratégias falharem, pode ser útil concordar sem fazer mudança. O
objetivo do profissional é colocar o paciente em uma posição na qual a oposição ao terapeuta resulte em movimento na direção
benéfica.
Apesar de Miller e Rollnick1 terem excluído a técnica do paradoxo terapêutico descrita na primeira edição,3 em função de os
terapeutas a interpretarem como uma forma de “manipular” o cliente, essa técnica parece ter sido mantida com a mudança de nome
para comming alongside, a qual enfatizaria, segundo os autores, não o “jogo de xadrez” terapêutico do paradoxo, mas sim uma forma
de argumentar a respeito da mudança.9 Exemplo:
Terapeuta: “Parece estar muito feliz com seu padrão antigo de beber, pelo menos quando o compara com qualquer alternativa de
mudança. Portanto, não faz sentido passar por todo o esforço de mudar se o que realmente quer é ficar como está”.
ATIVIDADE
22. Com relação ao exemplo clínico apresentado e o estágio de motivação o cliente, assinale a alternativa correta.
A) Pré-contemplação.
B) Ação.
C) Determinação.
D) Manutenção.
■ CONCLUSÃO
A EM é aplicável em todos os estágios motivacionais para facilitar o encaixe, o foco e a motivação, e ajustar o planejamento em resposta a
desafios que surjam durante o processo terapêutico. Os métodos para integrar a EM com outras abordagens terapêuticas ainda estão em
estágios relativamente iniciais de desenvolvimento, mas é algo fundamental, pois a EM não deve ser usada como uma alternativa
independente de tratamento que possa competir com outras abordagens.1 O uso da EM em combinação com a TCC pode ser muito útil no
processo terapêutico, aumentando a adesão e as taxas de efetividade no tratamento de diversos transtornos mentais.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIO

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A EM surgiu da experiência de William Miller, psicoterapeuta centrado no cliente e no tratamento que oferecia a alcoolistas.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: As primeiras manifestações da EM são do início da década de 1980, em Berger, Noruega, quando Miller ministrava um
seminário a profissionais da área da saúde que questionavam como o terapeuta deveria agir quando o paciente não reconhecia os
problemas ligados ao uso excessivo do álcool. As respostas de Miller eram muito diferentes da prática clínica da maioria dos que
trabalhavam no tratamento de dependência química naquela época, em especial na América do Norte.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: A EM é um estilo de comunicação com foco na resolução da ambivalência, não faz parte das TCCs, nem do modelo
transteórico.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: Há três conceitos que são utilizados e que devem ser esclarecidos para a compreensão da EM: prontidão, ambivalência e
resistência.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: Na primeira edição do livro, a EM era destinada apenas a clientes com transtornos adictivos e os autores apresentam os
princípios gerais (expressar empatia, desenvolver discrepância, evitar argumentação, acompanhar resistência e promover autoeficácia).
Também são descritos princípios ativos de uma intervenção breve eficaz e que foram reunidos no acrônimo FRAMES: devolução (feedback),
responsabilidade (responsability), recomendações (advices), inventário (menu), empatia (empathy) e autoeficácia (self-efficacy).
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: São descritas três definições da EM a partir do seu grau de complexidade: definição do leigo — a EM é um estilo colaborativo
de conversa para fortalecer a própria motivação de uma pessoa e o seu compromisso com a mudança; definição do praticante — a EM é um
estilo de aconselhamento centrado no cliente para lidar com o problema comum de ambivalência sobre a mudança; definição técnica — a
EM é um estilo de comunicação colaborativo e focal que dá especial atenção à linguagem de mudança, sendo projetada para reforçar a
motivação pessoal e o compromisso com um objetivo específico, evocando e explorando as razões da própria pessoa para a mudança,
dentro de uma atmosfera de aceitação e compaixão.
Atividade 7
Resposta: B
Resposta: B
Comentário: A EM não pode ser usada para a fabricação de uma motivação que não estiver presente no indivíduo. A EM deve ser usada
para promover o bem-estar dos clientes e seus melhores interesses, e não os do terapeuta. Durante a EM, podem ser utilizados alguns
estilos de comunicação que se encontram em um continuum: direcionar — orientar — acompanhar. O terapeuta deve ficar em um meio-
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20/04/2019 Portal Secad

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EM DIFERENTES

identificar o conceito e as aplicações da EM;

■ CONCEITOS RELACIONADOS À ENTREVISTA MOTIVACIONAL

fase 1, na qual se trabalha a motivação para mudança, resolvendo a ambivalência;

1. A EM surgiu das experiências de

2. As primeiras manifestações da EM ocorreram na década de................

A) uma técnica que motiva os clientes para a mudança.

A) Prontidão, ambivalência e resistência.

5. No acrônimo FRAMES, a letra R significa

■ ENTREVISTA MOTIVACIONAL — TERCEIRA EDIÇÃO

SIGNIFICADO DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL

não é apenas ser gentil com as pessoas;

não é fácil de aprender;

ESPÍRITO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Figura 1 – O espírito da EM.

■ PROCESSOS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Algumas armadilhas que atrapalham o engajamento

Armadilha do foco prematuro

os desejos ou objetivos do cliente;

Figura 2 – Ficha de balões para o estabelecimento da agenda.

foco claro — confirma-se com o cliente sobre o que irão falar;

■ METODOLOGIA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Fonte: Miller e Rollnick (2013).1

Exemplos de perguntas abertas

O que o traz aqui hoje?

Exemplos de perguntas fechadas

Qual é o seu endereço?

Você realmente tentou arduamente esta semana!

Terapeuta: “Como você espera que a sua vida esteja a 1 ano?”

ACRÔNIMO DARN: EXPRESSA O COMPROMETIMENTO COM A MUDANÇA DE COMPORTAMENTO

D — Desejo Por que deseja parar de beber?

A — Capacidade Caso decida parar de beber, como vai fazer isso?

R — Razões Diga três razões para parar de beber.

N — Necessidade Qual a importância de parar de beber?

Fonte: Elaborado pelas autoras.

C — Commitment Intenção, decisão, promessa

A — Activation Disposto, pronto

T — Taking steps Dando passos

Fonte: Elaborado pelas autoras.

D Por que quer parar de beber?

A Como poderia fazer esta mudança?

R Qual a razão para fazer esta mudança?

N Qual a importância desta mudança e por quê?

C O que pretende fazer?

A Quão disposto está a mudar?

T O que já fez até agora?

Fonte: Elaborado pelas autoras.

desejo (o cliente diz que deseja mudar seu comportamento);

6. Observe as afirmações sobre as três definições da EM.

7. Sobre a EM, é correto afirmar que

8. Com relação aos elementos do espírito da EM, assinale a alternativa correta.

A) Colaboração, evocação, aceitação e compaixão.

■ ESTRATÉGIAS INICIAIS PARA DESENCADEAR A CONVERSA SOBRE

primeira estratégia — fazer perguntas abertas;

Diálogo entre o cliente e o terapeuta:

Terapeuta: “Fale sobre o seu uso de álcool...”.

Diálogo entre o cliente e o terapeuta:

Diálogo entre o cliente e o terapeuta

Tendo em vista o que foi exposto, indaga-se: