ABORDAGEM COGNITIVA DA ANSIEDADE

PRINCIPIO FUNDAMENTAL

As emoções são experimentadas como um resultado do modo no qual eventos são interpretados
ou apreciados. É o significado dos eventos que desencadeia as emoções mais do que os próprios eventos.

CONCEITO DA TERAPIA COGNITIVA

Para a terapia cognitiva não se refere necessariamente a pensar mais positivament. A ideia central
é que podem existir diversas formas alternativas de encarar uma determinada situação.

Pessoas que sofrem de problemas emocionais geralmente estão presas a uma forma negativa e
inútil de olhar para a sua situação e só conseguem ver essa forma de interpretá-la.

PAPEL DA TERAPIA COGNITIVA

O papel do terapeuta cognitivo é auxiliar as pessoas a explorar se podem ou não existir formas
alternativas de avaliar a sua situação, e ajuda-las a avaliar os méritos e precisão dessas alternativas em
comparação com suas experiências do passado, presente e futuro.

Objetivo do terapeuta: não é persuadir ao paciente de que a maneira delas olharem a situação é
errada, irracional ou negativa, mas ao invés disso, é permitir-lhes identificar onde elas podem ter caído
em uma armadilha e ter ficado encalhadas em sua forma de pensar e permitir-lhes descobrir outras
formas de encarar a sua situação.

TERAPIA COGNITIVA E OS OBSTÁCULOS

Uma vez feito isso, o terapeuta ajuda a pessoa identificar quais os obstáculos que as impede de
pensar e agir desta forma nova e mais funcional.

Desta forma, a TC busca libertar os pacientes para escolham outras formas de interpretar e reagir
às situações. Assim, o terapeuta capacita os pacientes, expandindo as escolhas que eles podem fazer
sobre a forma como reagem à situação, ajudando-os a descobrir informações que lhe permitam decidir
entre as alternativas disponíveis de uma maneira fundamentada.

O PAPEL DA AVALIAÇÃO DA AMEAÇA

A pessoa que experimenta ansiedade acredita está sendo ameaçada por um dano físico ou social.
Se este dano que ela teme está ou não objetivamente presente, é irrelevante para a experiência da
ansiedade.
 Desta forma, é a interpretação de uma situação como um sinal de ameaça que é essencial para a
experiência da ansiedade. Ex. a experiência do paciente de pânico que erroneamente acredita que está
tendo um ataque cardíaco é muito similar a da pessoa que realmente está tendo esta experiência.

Essa visão normalizadora pode ser usada para fortalecer o paciente, reduzindo a baixa auto-estima
que acompanha um diagnóstico psiquiátrico de doença mental. Também pode libertar o paciente do
sentimento de desamparo que ele sente frente à explicação de uma “doença” incontrolável e a acusação
de fraqueza moral e pessoal por conta de uma sensibilização irracional.

O terapeuta mostra que qualquer um que tivesse as mesmas crenças, reagiria de maneira
semelhante.

APLICAÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA

O modelo da TC pode ser aplicado tanto para as percepções verdadeiras de ameaça quanto para
as percepções equivocadas, tornando assim um componente importante para a própria terapia.

FATORES PROMOTORES DE ANSIEDADE

São as situações, sob as quais, os processos cognitivos, podem tornar-se paralisados, resultando
em níveis excessivos e incapacitadores de ansiedade. Os fatores envolvidos na ocorrência de ansiedade
mais severa e persistente são de duas categorias: (1) FATORES QUE LEVAM PESSOAS A EXPERIMENTAR
NÍVEIS ALTOS DE ANSIEDADE; e (2) FATORES ENVOLVIDOS NA MANUTENÇÃO DOS ALTOS NÍVEIS DE
ANSIEDADE

1. Fatores que levam a pessoa experimentar altos níveis de ansiedade

1. As crenças:

A razão da pessoa interpretar as situações como mais perigosas do que elas realmente são as
pressuposições ou crenças particulares que elas aprenderam durante um período inicial de suas vidas.

2. A avaliação da ameaça:

As pessoas que sofrem de ansiedade tendem a superestimar a probabilidade da ameaça.

Entretanto a probabilidade interage com o significado específico que a pessoa atribui ao perigo em
referência. Estes dois fatores são multiplicativos e sinérgicos a ansiedade. Ex.: algumas pessoas acreditam
que é muito provável que elas venham a desmaiar em usa dada situação. Mas elas não se sentiriam
ansiosas, se elas não sentissem que desmaiar é algo muito ruim ou perigoso (isto é, resultar em rejeição
por parte das pessoas ou ser sufocada pelo seu próprio vômito).

Risco + custo = ansiedade

3. Capacidade de suportar

A ansiedade também é elevada a um nível alto quando se leva em consideração a capacidade de

suportar ou não o perigo caso venha a se materializar.

4. Ajuda de terceiros

A ansiedade se eleva ao se pensar na ajuda de terceiros para enfrentamento do problema. Será

que terei ajuda?

FATORES ENVOLVIDOS NA MANUTENÇÃO DA ANSIEDADE

Para a terapia cognitiva existem três fatores mantenedores da ansiedade: (1) a atenção seletiva;
(2) Alteração fisiológica; (3) Mudanças no comportamento;

1) A atenção seletiva

Aqueles que acreditam estar em perigo tendem a se tornar sensíveis a percepção dos estímulos
consistentes com o perigo temido. Ex. o fóbico de aranhas, examina o ambiente a procura de sinais de
teias de aranha.

2) Alteração fisiológica

A ansiedade tem efeitos diretos e indiretos. As pessoas que se percebem em perigo podem sentir
os efeitos da liberação da adrenalina. Se a fonte do perigo for ligada a sensações corporais, então a
sensação de perigo é aumentada, crescendo em espiral até um ataque de pânico. Ex.

3) Mudança no comportamento

A percepção de perigo aumenta o comportamento de evitação e o comportamento de evitação

aumenta a preocupação com a ameaça e acaba por se constituir um terceiro circulo vicioso envolvido na
manutenção da ansiedade.

Como desarmar o pânico de ansiedade?

1. É preciso evitar os comportamentos de esquiva.

Os comportamentos de esquiva são comportamentos de busca de segurança, através dos quais a

pessoa envolvida numa suposta situação de ameaça de perigo, é impedida de descobrir que os seus
medos são infundados.

Desta forma, o paciente que buscava desnecessariamente um comportamento de evitação, passa

a acreditar que eles tiveram no limiar da catástrofe, mas que conseguiram evitar por meio de uma atitude
de esquiva.

São três tipos de comportamentos de esquiva: (1) evitação de situações que o paciente acredita
que possam provocar pânico (por exemplo, evitar supermercados); (2) fuga de uma situação quando um
ataque de pânico ocorre (por exemplo, sair de uma loja quando começam os sintomas de pânico); e (3)
comportamento de busca de segurança executados durante o pânico, com a intenção de ativamente de
evitar a catástrofe temida (por exemplo, quando a tontura leva ao pensamento “vou desmaiar”, segura-se
em outra pessoa).

Esses comportamentos de esquiva tem o poder de manter as crenças relacionadas ao pânico. Os

pacientes concluem que eles evitaram a catástrofes por causa dos seus comportamentos.

2. Tratamento de exposição

A exposição do paciente à situação temida permite ao paciente aprender que as coisas que eles
temem não acontecem de fato, e assim, eles experimentam a desconfirmação de seus temores.

Regras:

1. Otimizar os efeitos da exposição:

2. Experimentos comportamentais que não tem perigos reais para o paciente.

3. Cuidar para que o paciente não se distraia durante a experiência. Os pacientes podem usar de
fuga pela distração por acreditar que a ansiedade mesmo pode lhes causar mal.

4. Focalizar nos pensamentos negativos. Ao invés de tentar controlar a ansiedade, solicita-se ao

paciente que focalizem sua atenção nos pensamentos assustadores, de forma a elevar o seu nível de
ansiedade além do que eles considerem seguro, e desta forma testar a sua crença. Ex.: a pessoa tem
medo de machucar alguém com faca. O terapeuta pede que a pessoa focalize nesses pensamentos,
enquanto segura uma faca na presença do terapeuta.

5. Comportamento de busca de segurança aumentam os sintomas. Um comportamento de busca

de segurança pode não apenas evitar a desconfirmação, mas também aumentar os sintomas que foram
fonte inicial da ansiedade. O paciente com TOC que tenta neutralizar ou suprimir os pensamentos
intrusivos que ocorrem, acabam por aumentar a ocorrência destes pensamentos. Ex.: quanto mais tenta
não pensar em girafas, mas ele vai pensar em girafas. A razão é porque a pessoa está dando atenção a
ideia de girafas. No caso da saúde. O paciente com medo de câncer, fica apalpando para certificar que
não tem nenhum caroço, que acaba machucando os gânglios até que eles incham.

3. Estratégia do terapeuta

(1) fornecimento de uma formulação cognitiva que seja compreensível e abrangente, e (2) uma
demonstração clara do modo pelo qual os fatores de manutenção da interpretação errônea tendem a
aumentar tanto a má interpretação como os sintomas; e (3) no caso do TOC e da hipocondria, (que veem
a ameaça como algo provável de acontecer no futuro) não basta a estratégia de desconfirmação, é
preciso entender como o problema do paciente opera e ajudar o paciente a elaborar uma interpretação
alternativa menos ameaçadora.
 TERAPIA COGNITIVA DO TRANSTORNO OBSESSIVO E COMPULSIVO

1. Proposição

O pensamento obsessivo tem sua origem em cognições intrusivas normais. As cognições intrusivas
são ideias, pensamentos, imagens ou impulsos que invadem no sentido de que eles interrompem o fluxo
corrente de consciência de uma pessoa, que os considera perturbadores, inaceitáveis ou de alguma forma
desconfortáveis.

2. Diferença entre cognições normais e intrusivas:

A diferença entre cognições intrusivas normais e as cognições intrusivas obsessivas não está na
ocorrência ou mesmo no controle (ou falta de controle) das intrusões em si, mas ao invés disso, na
interpretação feita pelos pacientes obsessivos da ocorrência, e no conteúdo das intrusões. A avaliação
está totalmente focada no dano ou na perda, a reação emocional é de ansiedade ou depressão.

Quando as cognições intrusivas são interpretadas como uma indicação de que a pessoa é
responsável por um dano a si mesmo ou a outras pessoas, isto se vincula aos comportamentos
neutralizadores - (compulsivo) sejam secretos ou públicos.

3. Esquema do TOC

É a mesma do transtorno de ansiedade. Uma situação não ameaçadora se torna foco de

preocupação como resultado de crenças referente a perigo e ameaça. Ex. ataque de pânico = má
interpretação de sensações físicas normais, particularmente as sensações de ansiedade normal. A
ansiedade está focalizada na catástrofe resulta (1) aumento percebido nos sintomas, que foram foco da
preocupação inicial; (2) nos comportamento de busca de segurança, que têm efeito de evitar que as
pessoas descubram que as coisas que elas temem não acontecem; (3).

O TOC começa com os pensamentos intrusivos, impulsos, imagens e as dúvidas que fazem parte
da experiência normal do dia-a-dia das pessoas, mas para as pessoas que têm uma tendência permanente
de interpretar a sua própria atividade mental como indicação de “responsabilidade pessoal”, estas
experimentarão o padrão de desconforto e de neutralização característico do transtorno obsessivo-
compulsivo. Os efeitos da emoção eliciada e dos comportamentos de busca de segurança serão de
manter e aumentar o padrão de preocupação.

Ex.: uma paciente que acredita que a ocorrência do pensamento “eu poderia matar meu bebê”
significa que existe um risco de que ela vá cometer a ação a menos que ela faça alguma coisa para evitá-la
– como evitar ficar sozinha com a criança. Ela procuraria a reafirmação das pessoas ao seu redor e
tentaria evitar ou escapar de seus pensamentos intrusivos, ou tentaria pensar em pensamentos positivos
para compensar os negativos (neutralizá-los).

Esquema:

Pensamento intrusivo – interpretação em termos responsabilidade pessoal – (1) aumento de

desconforto, ansiedade e depressão – (2) aumento da atenção focalizada nessas intrusões – (3) maior
acessibilidade ao pensamento original e a outras ideias relacionadas – (4) tentativas ativas e geralmente
contraproducentes de reduzir os pensamentos e diminuir ou descartar a responsabilidade que é
percebida como relacionada aos mesmos, incluindo respostas comportamentais e cognitivas
“neutralizadoras – (5) confirmação da crença inicial.

Os obsessivos tentam exercer controle sobre sua própria função cognitiva, sobre ocorrência de
pensamentos, sobre sua memória, sobre os detalhes de como eles executam as suas ações no dia-a-dia.

E o desconforto vem em razão da avaliação que o paciente faz da ocorrência e do conteúdo dos
pensamentos intrusivos. A avaliação destes dois elementos leva a pessoa a uma avaliação aumentada da
responsabilidade. Ex. (1) – um paciente que era incapaz de se livrar de pensamentos bizarros
desagradáveis interpretou essa aparente resistência aos seus esforços de os controlar como um sinal de
que estava correndo o risco de perder o controle e comportar-se de modo imprevisível e violento. Neste
caso foi a ocorrência das intrusões que foi mal interpretada. Ex. (2) – uma paciente repetidas e vívidas de
si mesma morta frente a uma loja, e de sua família em torno do caixão no qual ela estava deitada. Ela
interpretou a ocorrência dessas imagens como uma previsão do futuro e ficou perturbada de que as
imagens representavam lugares e pessoas reais. Aqui o conteúdo das intrusões foi de maior importância.

Conclusão: quando um tipo de ocorrência de um tipo de pensamento é tomado como indicação

que o indivíduo é responsável por evitar danos para si mesmo e para os outros, então a ocorrência e o
conteúdo dos pensamentos intrusivos tornam-se tanto uma fonte de desconforto quanto um sinal
imperativo para agir direcionado para neutralizar o pensamento e suas consequências potencialmente
danosas, bem como para evitar ou controlar a sua ocorrência posterior.

Consequência: com o objetivo de evitar a ocorrência de intrusões e limitar as implicações da

responsabilidade, o paciente obsessivo passa a dar cuidadosa atenção a seu processo mental. A estratégia
de esforço e de atenção para controlar a atividade mental leva a fenômenos que contribuem a
experiência e manutenção de sintomas obsessivos. Ex.: certificar-se da precisão da própria memória,
assumir responsabilidade por todos os fatores envolvidos nas suas decisões, evitar a ocorrência de fatos
inaceitáveis, garantir que um resultado seja atingido, quando a diferença entre atingi-lo ou não é
imperceptível.

Estratégia: a estratégia de neutralização é feita a partir da perspectiva de busca de segurança. O

paciente reagirá através dos modos que ela acredita serem a maneira mais fácil de reduzir a ameaça da
responsabilidade por um dano que pode ser evitado.

Comportamentos de segurança: é aquele direcionado para evitar danos ou a responsabilidades

pelos danos. Se alguém aceita a possibilidade de ser capaz de evitar um dano, então a responsabilidade
percebida pode ser aumentada por esse conhecimento com base em que se uma pessoa pode influenciar
um evento, então essa pessoa assume alguma responsabilidade pelos possíveis resultados.

Pressuposições: todo paciente com Transtorno obsessivo fazem a interpretação por

pressuposições (crenças) aprendidas durante por longos períodos com iniciam na primeira infância.
 Essas crenças são:

1. Ter um pensamento sobre uma ação é como executar uma ação;

2. Não evitar (ou não tentar evitar) um dano a si mesmo ou aos outros, é o mesmo que ter
causado o dano;
3. A responsabilidade não é reduzida por outros fatores, tais como o fato de alguma coisa ser
improvável;
4. Não neutralizar quando uma intrusão tenha ocorrido, é similar ou equivalente a buscar ou
querer que o dano relacionado a intrusão aconteça.;

A terapêutica holística comtempla todas as estruturas psíquicas da pessoa e os efeitos operantes que elas
produzem. Por trás de todos os sintomas existem perdas egoicas, que por sua vez levam a crenças nucleares, que
levam a crenças intermediárias, que levam a pensamentos automáticos, que levam a emoções desadaptativas que
levam a comportamentos disfuncionais, que levam a reações fisiológicas severas ou não. Pois bem, que parte do
problema do seu cliente você como psicólogo vai "por a mão"? Em que parte você como psicólogo acha que resolve
o todo? Mexer só com os pensamentos automáticos? Eles são causa ou efeito das crenças limitantes? Quem sabe
tentar apenas nas emoções? Não é isso (com todo respeito) que a psiquiatria faz com os receptadores inibidores de
serotonina? E funciona? O que às vezes pode ser vista como colcha de retalho deveria ser vista como uma grande
rede em que todos os nós precisam ser refeitos sob pena de que um dos nós perdidos venha a comprometer toda a
tessitura. Muitas vezes é mais comodo querer que o paciente se encaixe em nossos sistemas já pré-moldados,
enquanto deveria ser o contrário. A terapêutica tem que ser um pacote de presente apresentado a partir da
idiossincrasia de cada um